急性尿潴留病歷模板書寫規(guī)范范文

1、 （ ）XX市XX醫(yī)院住院病程記錄表姓名： 陳XX 住院號： 371430 20XX-3-17 11：00 首次病程記錄患者陳XX，男性，65歲，XX鎮(zhèn)人，因“排尿困難3天”收入我科。（一）、 病例特點:1、老年男性患者，急性病程。2、既往有“高血壓病”病史多年，具體不詳。3、患者于3天前無明顯誘因出現(xiàn)排尿困難，排尿次數(shù)多，但排尿量少，自訴有膀胱充盈感，在當?shù)卦\所就治，具體用藥不詳，療效欠佳，遂來診，現(xiàn)擬為“急性尿潴留”收入本區(qū)，作進一步診治。起病以來，無意識障礙，無發(fā)熱畏寒，無腹痛腹瀉，精神疲，胃納、睡眠差，大便正常。 4、體查: T：36.5 P：68次/分 R：20 次/分 BP：142

2、/84mmHg 急性病容，神清，呼吸平順，自主體位。頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率68次/分，律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，膀胱充盈，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性。雙下肢未見凹陷性水腫。 5、輔助檢查：MBS示：5.9mmol/L。（二）、診斷及鑒別診斷: 1.初步診斷: 急性尿潴留 前列腺增生 高血壓病 2.診斷依據(jù)：老年男性患者，急性病程。有“高血壓病”病史多年。因“排尿困難3天”收入我科。BP：142/84mmHg 雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率68次/分，律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，膀胱充盈，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰

3、性。MBS示：5.9mmol/L。 3.鑒別診斷：膀胱腫瘤 可有消瘦血尿尿頻尿急等癥狀，查泌尿系B超等鑒別。 （三）、診療計劃： 1.完善相關(guān)檢查，如腫瘤標志物等。 2. 消炎、堿化尿液及對癥支持治療。 3.維持水電解質(zhì)酸堿平衡。 張三XXXX市XX醫(yī)院住院病程記錄表姓名： 陳XX 住院號： 371430 20XX-3-18 患者訴癥狀較前好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱畏寒，無胸悶心悸，一般情況好轉(zhuǎn)。查體： BP：136/78mmHg，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率68次/分，律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性。雙下肢未見凹陷性水腫。尿管引流通暢。

4、血常規(guī)示：WBC 9.1109/L，GRAN 73.7%，HB 137g/L，PLT 195109/L。胸片示：未排高冠心。腫瘤標志物示：未見異常。結(jié)合患者病史查體及輔助檢查結(jié)果，同意目前診斷，方案上同前處理，注意觀察。 張三XX20XX-3-19 陳德俊副主任醫(yī)師查房記錄 患者訴癥狀較前好轉(zhuǎn)，右足關(guān)節(jié)酸痛，無發(fā)熱畏寒，無胸悶心悸，一般情況良好。查體： BP：144/83mmHg，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率74次/分，律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性。左足稍腫脹。尿管引流通暢。生化全套示：K 3.40mmol/L，URIC

5、505umol/L，ALT120IU/L，AST 50IU/L，TP 60.2g/L，ALB 34.6g/L，CHOL 6.22mmol/L，CRPC 2.24mg/dl。肝膽脾胰B超示：肝膽脾胰未見異常。血凝常規(guī)示：未見異常。糖化血紅蛋白6.6%。HIV、USR陰性。尿常規(guī)示：未見異常。大便常規(guī)示：未見異常。肝炎標志物示：未見異常。陳德俊副主任醫(yī)師查房后示：結(jié)合患者病史查體及輔助檢查結(jié)果，同意目前診斷，患者尿酸高，右足關(guān)節(jié)酸痛，稍腫脹，考慮類風濕性關(guān)節(jié)炎可能性大，予止痛處理，余治療方案大致同前，注意觀察。 張三X2015-3-22患者昨日拔除尿管后，無訴排尿困難，右足關(guān)節(jié)酸痛較前緩解，無發(fā)熱

6、畏寒，無惡心嘔吐，一般情況良好。查體：BP：143/88mmHg，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率66次/分，律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性。左足稍腫脹?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，能自行排尿，治療方案大致同前，注意觀察。 陳奕彬2015-3-25患者無訴排尿困難，無發(fā)熱畏寒，無惡心嘔吐，無肢體酸痛，一般情況良好?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，要求出院，予辦理出院，囑不適隨診。 陳奕彬 腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性。尿袋引流出淺黃色尿液。前，監(jiān)測血糖、血壓。擬邀請泌尿外科大夫會診協(xié)助診治。 陳奕彬 XX市XX醫(yī)院住院病程記錄表姓名： 陳伍琴 住院號： 362099 頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率70次/分，律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性。尿袋引流出淺黃色尿液。膀胱B超示：膀胱壁內(nèi)稍高回聲團塊，結(jié)合臨床，排尿后殘余尿量約713ml。下腹部CT示：前列腺增大，膀胱、精囊腺未見明確病變征象?；颊咔傲邢僭龃笾录毙阅蜾罅?，將病