糖尿病腎病病例理論

1、糖尿病腎病病例理論病例分析患者李x，男，51歲，漢族主訴：查體發(fā)現(xiàn)血糖高2年，肌酐升高半年余。現(xiàn)病史：患者2年前查體發(fā)現(xiàn)血糖高，空腹血糖12.88mmol/l,尿蛋白陽性，尿素氮、肌酐無明顯異常，后以“2型糖尿病”就診于我院內(nèi)分泌科，尿常規(guī)示：尿蛋白3+，尿比重，尿潛血+-；24h尿蛋白定量；血生化示：白蛋白27.4g/l,尿素氮4.43mmol/l,肌酐89umol/l。神經(jīng)傳導(dǎo)速度示：雙側(cè)正中神經(jīng)傳導(dǎo)減慢，雙側(cè)脛神經(jīng)傳導(dǎo)減慢。眼底檢查示：雙眼可見硬性滲出及出血點。行腎臟穿刺活檢術(shù)，腎穿病理“彌漫性結(jié)節(jié)硬化型糖尿病性腎病”，給予降壓、控制血糖、調(diào)脂及保腎等藥物治療后好轉(zhuǎn)出院。22020/12

2、/1病例分析出院后患者定期門診復(fù)查，半年余前復(fù)查腎功血肌酐升高，尿中帶泡沫，無肉眼血尿，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹，無頭痛、頭暈，近半年來血肌酐呈持續(xù)緩慢升高趨勢，2015-3-17于萊陽市中醫(yī)醫(yī)院門診查肌酐207umol/l,未行特殊治療，現(xiàn)患者為行進(jìn)一步治療來我院?；颊呓鼇盹嬍场⑺呖?，大便正常小便次數(shù)及尿量無異常，體重?zé)o明顯變化。糖尿病病史2年，空腹血糖最高達(dá)18mmol/l,平素皮下注射甘舒霖30胰島素治療，早晚分別為10U、8U，血糖控制在之間。高血壓病史2年，血壓最高達(dá)190/90mmHg，平素口服硝苯地平緩釋片20mg tid，血壓控制在140-160/70-90mmHg.320

3、20/12/1病例分析既往史（）個人史：吸煙30余年，40支/天；飲酒20余年，白酒半斤/天，否認(rèn)其他不良嗜好婚育史：22歲結(jié)婚，育有1子，配偶及兒子均體健。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。體格檢查：T ： ,P：64次/min，R：17次/分，BP：158/73mmHg，體重:72kg，身高170cm。雙下肢輕度水腫。42020/12/1病例分析輔助檢查2013-6-27 尿常規(guī)：尿酮體+，尿蛋白3+，尿糖2+；2013-6-27 血生化：血糖，總膽固醇，尿素氮，肌酐。（萊陽市中醫(yī)醫(yī)院）2013-7-224h尿蛋白定量：；血生化：白蛋白27.4g/l,尿素氮4.43mmol/l,肌酐89umol

4、/l。糖化血紅蛋白：10.8%2013-7-3尿常規(guī)示：尿蛋白3+，尿比重，尿潛血+-；神經(jīng)傳導(dǎo)速度示：雙側(cè)正中神經(jīng)傳導(dǎo)減慢，雙側(cè)脛神經(jīng)傳導(dǎo)減慢。眼底檢查示：雙眼可見硬性滲出及出血點。2013-7-6 泌尿系超聲：1.左腎囊腫；2.前列腺增生2013-7-18腎穿病理：彌漫性結(jié)節(jié)硬化型糖尿病性腎病（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）52020/12/1病例分析62020/12/1病例分析13年治療糖尿病飲食；低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食測血壓qd；測血糖qid門冬胰島素30 ；二甲雙胍（格華止）奧美沙坦胰激肽原酶硫辛酸前列地爾金水寶膠囊72020/12/1病例分析輔助檢查2015-3-17 （萊陽市中醫(yī)醫(yī)院）尿常規(guī)：

5、尿蛋白3+，尿糖+；血生化：總膽固醇，尿素氮，肌酐207umol/l。2015-3-24（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）尿常規(guī)：尿蛋白2+，尿糖+，尿潛血+；尿總蛋白 ，尿白蛋白1560mg/l，尿總蛋白肌酐比值；腎小管功能檢查：尿免疫球蛋白G 241mg/l，尿微量白蛋白 1560mg/l，尿液 微球蛋白，尿微球蛋白10mg/l；糖化血紅蛋白6%；血常規(guī)：HGB 101g/l。血生化：白蛋白；尿素氮，肌酐181umol/l，尿酸533umol/l。甲狀旁腺素。82020/12/1病例分析初步診斷：型糖尿病糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病周圍神經(jīng)病變2.高血壓病（3級 ，極高危）92020/12/1病例分

6、析低鹽低脂糖尿病飲食優(yōu)質(zhì)蛋白飲食測血壓bid；測血糖qid甘舒霖30阿托伐他汀 20mg po qn纈沙坦氨氯地平 1片 po qd前列地爾 4ml ivdrip qd硫辛酸 0.6g ivdrip qd復(fù)方-酮酸 200mg po tid鈣爾奇D 600mg po qd阿司匹林 100mg qd po海坤腎喜膠囊 2粒 tid po托拉塞米 20mg ivdrip qd多糖鐵復(fù)合物150mg po qd重組人促紅素 1完iu ih102020/12/1引子：糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病腎病最主要的微血管并發(fā)癥之一是目前引起終末期腎病ESRD的首要原因ESRD112020/12/1糖尿病腎病-概述

7、DKD:糖尿病慢性腎病DKD（diabetic kidney disease）：是指由糖尿病引起的慢性腎病，主要包括腎小球濾過率（GFR）低于 60 mlmin-11.73 m2 或尿白蛋白 / 肌酐比值（ACR）高于 30 mg/g 持續(xù)超過 3 個月。臨床上早期表現(xiàn)為GFR升高，隨后出現(xiàn)微量白蛋白尿，出現(xiàn)顯性蛋白尿后病情多不斷進(jìn)展，直至發(fā)展為腎衰竭。122020/12/1發(fā)病機(jī)制1、高血糖及相關(guān)的糖代謝紊亂2、血流動力學(xué)改變 腎小球：高血糖、胰島素樣生長因子、AngII、ANP。NO、PG等作用 入球小動脈擴(kuò)張腎小球內(nèi)高血壓、高灌注、高濾過 腎小管：Glu和水鈉重吸收水鈉潴留、高血壓3、遺

8、傳和環(huán)境因素 遺傳：家族聚集性/ACE基因多態(tài)性 后天：肥胖、高血壓、高脂血癥、吸煙、男性均為危險因素132020/12/1142020/12/1病理1.腎小球病變（主要）早期：腎小管基底膜增厚，間質(zhì)增多晚期：腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化小動脈管壁透明樣物質(zhì)沉積152020/12/1病理1.腎小球病變（主要）早期：基底膜增厚，系膜基質(zhì)增多晚期：腎小球硬化性變彌漫性腎小球硬化，常見但無特異性結(jié)節(jié)性腎小球硬化（K-W結(jié)節(jié)），少見但特異性較高滲出性病變沉積在毛細(xì)血管袢的纖維素帽沉積在腎小囊內(nèi)側(cè)的腎小囊滴162020/12/1病理1.腎小球病變（主要） K-W結(jié)節(jié)172020/12/1臨床表現(xiàn)182020/

9、12/1臨床表現(xiàn) 型糖尿病DKD192020/12/1臨床表現(xiàn)2型糖尿病DKD與1型相似，起病更加隱匿高血壓常見且發(fā)生更早胰島素抵抗并發(fā)癥，早期非腎病導(dǎo)致就診時常已經(jīng)存在GFR顯著下降和顯性蛋白尿糖尿病腎小管損害高鉀血癥，型腎小管酸中毒（高血鉀性RTA，醛固酮相對缺乏）202020/12/1臨床表現(xiàn)合并癥1.原發(fā)性腎小球病變：以膜性腎病居多2.腎乳頭壞死：腎絞痛，反復(fù)尿路感染，鏡下血尿和中度蛋白尿3.腎血管病變（糖尿病大血管并發(fā)癥）4.急性腎盂腎炎：可引起周圍膿腫或敗血癥5.腎結(jié)核：發(fā)病率在DM中增加，治療反應(yīng)差6.藥物毒性：NSAIDs，造影劑，氨基糖苷類藥物。212020/12/1診斷腎臟

10、病理(金標(biāo)準(zhǔn)) 主要依據(jù):腎小球病變，表現(xiàn)為腎小球系膜增生、基底膜增厚和 K-W結(jié)節(jié)等 輔助指標(biāo):糖尿病還可引起腎小管間質(zhì)、腎微血管病變222020/12/1診斷臨床診斷 尿白蛋白 (尿白蛋白排泄率（UAE/AER）或ACR) 糖尿病視網(wǎng)膜病變 腎功能 (GFR) 232020/12/1診斷診斷時，出現(xiàn)以下情況之一的應(yīng)考慮其CKD是由其他原因引起的（1）無糖尿病視網(wǎng)膜病變；（2）GFR較低或迅速下降；（3）蛋白尿急劇增多或有腎病綜合征；（4）頑固性高血壓；（5）尿沉渣活動表現(xiàn)；（6）其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；（7）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類藥物開始治

11、療后23個月內(nèi)腎小球濾過率下降超過30%。242020/12/1鑒別診斷原發(fā)性腎小球疾?。禾卣餍愿淖儯缪蚰I淀粉樣變性:有腎小球系膜區(qū)結(jié)節(jié)性硬化，剛果紅染色陽性高血壓腎損害：腎小球動脈硬化主要累及入球小動脈輕鏈沉積病:有結(jié)節(jié),血清中存在異常單克隆免疫球蛋白必要時做腎穿刺活組織病理檢查糖尿病合并原發(fā)腎病？252020/12/1預(yù)后和治療1.生活方式的指導(dǎo)(飲食、運(yùn)動、戒煙）2.控制血糖3.控制血壓4.糾正脂質(zhì)代謝紊亂5.腎臟替代治療6.其他262020/12/1預(yù)后和治療控制血糖1.血糖控制目標(biāo)：糖化血紅蛋白（HbA1c）不超過7%；對中老年患者，HbA1c控制目標(biāo)適當(dāng)放寬至不超過7%9%。（

12、個體化治療）藥物的選擇：包括雙胍類、磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類、-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶（DPP-4）抑制劑、胰高血糖素樣肽1（GLP-1）類似物及胰島素。可引起低血糖等不良反應(yīng)，這些藥物在GFR低于60 mlmin-11.73 m-2時需酌情減量或停藥272020/12/1預(yù)后和治療控制血壓目標(biāo)： 糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)為140/90 mmHg，對年輕患者或合并腎 病者的血壓控制目標(biāo)為130/80 mmHg2.降壓藥物的選擇：ACEI或ARB是治療糖尿病腎病的一線藥物。 （控制血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能進(jìn)展）ACEI或ARB降壓效果不理想時，可聯(lián)合使用鈣通道阻滯劑（CCB）、噻嗪類

13、或袢利尿劑、受體阻滯劑等降壓藥物。282020/12/1降壓藥（3）CCB：非二氫吡啶類鈣拮抗：地爾硫卓和維拉帕米二氫吡啶類鈣拮抗劑：硝苯地平、氨氯地平（4）利尿劑（托拉塞米、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯）多數(shù)糖尿病腎病合并高血壓的患者，尤其血壓高于130/80mmHg者需要一種以上藥物控制血壓，故推薦噻嗪類或袢利尿劑作為聯(lián)合用藥。（5）受體阻滯劑（6）其他腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）阻斷劑：（7）聯(lián)合用藥： 已在聯(lián)合使用ACEI和ARB，則需要檢測和隨訪血鉀和腎功能。292020/12/1預(yù)后和治療糾正脂質(zhì)代謝紊亂1.血脂控制目標(biāo)值：糖尿病腎病患者血脂干預(yù)治療切點：血LDL-C3.38 mmol/L（

14、130 mg/dl），甘油三酯（TG）2.26 mmol/L（200mg/dl）。治療目標(biāo)：LDL-C水平降至2.6 mmol/L以下（并發(fā)冠心病將至1.86 mmol/L以下），TG降至1.5 mmol/L以下。2.降脂藥物的選擇：建議所有糖尿病患者均應(yīng)首選口服他汀類藥物，以TG升高為主時可首選貝特類降脂藥。除非特別嚴(yán)重的混合性血脂異常，一般應(yīng)單藥治療302020/12/1預(yù)后和治療腎臟替代治療GFR低于15 mlmin-11.73 m-2的糖尿病腎病患者在條件允許的情況下可選擇腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析和腎臟移植等。血液透析：有利于血糖和血脂的控制，但不利于心力衰竭、高血壓等心血管并發(fā)癥的控制，且常因動靜脈瘺的建立而較困難腹膜透析：較難控制血糖312020/12/