肝功能不全2012護(hù)理學(xué)

1、肝功能不全2012護(hù)理學(xué)消化系統(tǒng)digestive system由消化管和消化腺兩大局部組成。消化管包括口腔、咽、食管、胃、小腸(十二指腸、空腸、回腸)和大腸(盲腸、結(jié)腸、直腸、肛管)等部。消化腺有小消化腺和大消化腺兩種。小消化腺散在于消化管各部的管壁內(nèi)，大消化腺有三對(duì)唾液腺(腮腺、下頜下腺、舌下腺)、肝和胰。 肝臟的功能三大物質(zhì)代謝的重要場(chǎng)所：糖，脂肪，蛋白質(zhì)合成：血漿蛋白質(zhì)白蛋白, 凝血因子, 纖維蛋白原分泌：膽汁酸鹽，膽紅素生物轉(zhuǎn)化：解毒氨毒，藥物)，泳裝品牌滅活激素免疫：合成和分泌免疫球蛋白 病因和分類(lèi)環(huán)境因素肝損傷肝臟病變遺傳因素肝炎病毒酒精化學(xué)物質(zhì)好轉(zhuǎn)、痊愈重型遷延進(jìn)展廣泛肝細(xì)胞壞

2、死肝硬變肝功能不全肝功能衰竭肝性腦病肝腎綜合癥肝功能衰竭慢性肝功能不全急性肝功能不全黃疸主要內(nèi)容：肝功能不全黃疸肝性腦病第一節(jié) 肝功能不全 hapatic insufficiency一、肝功能不全的概念： 各種因素引起肝細(xì)胞受損，導(dǎo)致肝臟代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，機(jī)體常出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、腦病等一系列臨床綜合征肝功能衰竭：一般指肝功能不全的晚期階段二、肝功能不全綜合征機(jī)體的功能代謝變化1.物質(zhì)代謝障礙糖代謝：血糖易高易低脂肪代謝：高血脂，脂肪瀉，厭油膩蛋白質(zhì)：腹水，貧血，出血2.激素代謝障礙3.膽汁代謝障礙雌激素水平增高黃疸4.凝血功能障礙出血，DIC5

3、.生物轉(zhuǎn)化功能障礙肝性腦病，藥物中毒6.水、電解質(zhì)和酸堿平衡障礙水腫、低鈉、低鉀、堿中毒7.肝性腹水hepatic ascites) 第二節(jié) 黃疸 ( jaundice)一、黃疸的定義：是指血漿膽紅素濃度增高所引起的皮膚、粘膜和鞏膜等黃染。黃疸 正常隱性黃疸血 清 膽 紅 素 濃 度34. 418. 85.13(mol/L)分類(lèi)：生理性黃疸病理性黃疸一、分類(lèi)：按發(fā)病學(xué)原因可分為：溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸二、病因及發(fā)病機(jī)制(一) 溶血性黃疸糞便淺檸檬黃色皮膚顏色加深顏色不變尿液急性溶血時(shí), 尿呈醬油色 慢性溶血 貧血和脾大全身表現(xiàn): 急性溶血 高熱、頭痛及腰背痛， 貧血，可發(fā)生腎衰

4、:/(二) 肝細(xì)胞性黃疸淺黃或深黃皮膚顏色不變或變淺糞便顏色加深尿液 肝區(qū)不適 肝功能減退的表現(xiàn).全身表現(xiàn):(三) 膽汁淤積性黃疸暗黃或黃綠皮膚顏色變淺糞便顏色加深尿液 有皮膚瘙癢和出血傾向. 完全梗阻為白陶土色全身表現(xiàn):第三節(jié) 肝性腦病hepatic encephalopathy肝昏迷Hepatic Coma典型病例 患者，男，52歲。3天前進(jìn)食牛肉，此后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚、煩躁而急診入院。 患者患慢性肝炎十余年，4年前病癥加重，4個(gè)月來(lái)，進(jìn)展性消瘦，無(wú)力，憔悴，黃疸，鼻和齒齦易出血。 體檢：神志恍惚，步履失衡，煩躁不安，皮膚、鞏膜深度黃染，肝肋下恰可觸及、質(zhì)硬、邊鈍，脾左肋下3橫指，

5、質(zhì)硬，有腹水征。吞鋇X線提示食道下靜脈曲張。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能明顯異常，蛋白質(zhì)球白倒置，血氨增高。 入院后經(jīng)靜脈輸注葡萄糖、谷氨酸鈉、酸性溶液灌腸等，病情好轉(zhuǎn)。第5天大便時(shí)患者突覺(jué)頭暈、虛汗、心跳乏力，昏厥于廁所內(nèi)。臉色蒼白、脈細(xì)速，四肢冷濕，第6天再度神志恍惚，煩躁尖叫，撲翼樣震顫，解柏油樣大便，泳裝品牌繼而昏迷。經(jīng)降氨后病癥無(wú)改善，乃靜脈滴注L-多巴1周，神志轉(zhuǎn)清醒，住院47天，病癥根本消失出院。請(qǐng)分析2次“神志恍惚的誘因、發(fā)生機(jī)制及治療情況肝性腦病的概念： 繼發(fā)于急性肝功能衰竭或嚴(yán)重慢性實(shí)質(zhì)性肝臟疾病的一種精神和神經(jīng)綜合癥。臨床上又稱(chēng)肝昏迷。什么是昏迷？1. 大腦皮層功能正常2. 腦干上

6、行激活系統(tǒng)網(wǎng)狀構(gòu)造，乙酰膽堿 遞質(zhì)系統(tǒng)功能正常維持人意識(shí)清醒的條件是什么？病人發(fā)生昏迷，說(shuō)明上述功能發(fā)生障礙意識(shí)喪失，神經(jīng)反射減弱或消失分期：輕微的神經(jīng)精神病癥二期昏迷前期 神經(jīng)精神病癥加重，撲翼樣震顫三期昏睡期 明顯的神經(jīng)精神病癥，昏睡四期昏迷期神志喪失，不能喚醒一期前驅(qū)期肝性腦病的發(fā)病機(jī)制肝功損傷毒物產(chǎn)生增多有毒物質(zhì)入腦，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制肝細(xì)胞物質(zhì)代謝障礙，解毒功能減退，中樞？What?How? Why?肝性腦病的發(fā)病機(jī)制說(shuō)明發(fā)病機(jī)制就必須答復(fù)以下問(wèn)題： What什么毒物？ How怎樣產(chǎn)生-肝性腦病時(shí)為什么會(huì)增多？ Why如何作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起精神神經(jīng)綜合征？ 一氨中毒學(xué)說(shuō)二假性

7、神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)三血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)四GABA 學(xué)說(shuō)五其它毒物的協(xié)同作用一氨中毒學(xué)說(shuō)依據(jù)：肝硬化患者食入含氮物質(zhì)后，血氨升高，出現(xiàn)病癥80%的肝性腦病患者發(fā)病時(shí)血氨增高，與病情一致動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)試驗(yàn)性降氨治療，有效先天性高血氨癥，常發(fā)生腦病和昏迷血氨與肝臟的關(guān)系：生成與去除保持動(dòng)態(tài)平衡 當(dāng)肝功能?chē)?yán)重受損時(shí)，尿素合成障礙，致使血氨水平升高，并通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦組織，引起腦功能障礙氨中毒學(xué)說(shuō)NH3NH3 尿素尿素尿素NH3鳥(niǎo)氨酸循環(huán)尿素 尿素尿素去除生成肝性腦病血氨血氨1. 血氨升高的原因尿素合成減少氨去除缺乏肝內(nèi)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)障礙2 NH33ATP酶鳥(niǎo)氨酸1 尿素 酶系統(tǒng)受損 底物缺乏 ATP缺乏氨生成過(guò)

8、多胃腸道淤血，食物消化障礙，腸菌活潑尿素排出減少，返回腸道能量分解增強(qiáng)，氨釋放增加 NH3 NH4 門(mén)靜脈高壓肝腎綜合征肌肉活動(dòng)增強(qiáng)堿中毒時(shí)腎臟排氨減少、腸道吸收增加H+消化道出血血中蛋白質(zhì)進(jìn)入腸道2. 氨對(duì)腦的毒性作用葡萄糖丙酮酸乳酸乙酰輔酶ANADNADH膽堿乙酰膽堿草酰乙酸檸檬酸-酮戊二酸琥珀酸NADHNAD谷氨酸谷氨酰胺ATP- 氨基丁酸NADNADHATPNH3NH3NH3NH3NH3血氨增多血腦屏障通透性增高1干擾腦細(xì)胞的能量代謝2改變腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的含量興奮性遞質(zhì)減少抑制性遞質(zhì)增加3干擾神經(jīng)細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)，導(dǎo)致膜電位改變和興奮性異常Na-K -ATP酶活性改變與K 競(jìng)爭(zhēng)氨中毒學(xué)說(shuō)不

9、能完全解釋肝性腦病的發(fā)病 1. 20%肝性腦病病人血氨正常；血氨高的病人 不一定發(fā)生腦病。 2. 昏迷程度與血氨濃度無(wú)關(guān)。 3. 血氨升高的昏迷病人在血氨恢復(fù)后泳裝昏迷無(wú)改善。 4. 爆發(fā)性肝炎病人的血氨水平與其臨床昏迷表現(xiàn) 無(wú)相關(guān)性。因此有其它學(xué)說(shuō)來(lái)解釋肝性腦病的發(fā)生機(jī)制二假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)學(xué)說(shuō)內(nèi)容 由于肝功能障礙，使體內(nèi)假性神經(jīng)遞質(zhì)在網(wǎng)狀構(gòu)造的神經(jīng)突觸部位堆積，使神經(jīng)突觸部位沖動(dòng)傳遞障礙，而引起神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，最后出現(xiàn)昏迷。假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成蛋白質(zhì)分解苯丙氨酸酪氨酸苯乙胺酪胺轉(zhuǎn)化苯乙胺酪胺-羥 化酶苯乙醇胺 羥苯乙醇胺細(xì)菌脫羧酶腦干神經(jīng)細(xì)胞MAO(false neurotransmitte

10、r hepothesis) 苯乙醇胺和羥苯乙醇胺的化學(xué)構(gòu)造與真性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素和多巴胺極為相似，但不能完成真性神經(jīng)遞質(zhì)傳遞信息的生理功能很差，故稱(chēng)為假性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素多巴胺苯乙醇胺 羥苯乙醇胺苯乙醇胺羥苯乙醇胺羥苯乙醇胺苯乙醇胺CCNH2OHHHHNH2OHHHHCCHONH2 OHHHHCCHOHO去甲腎上腺素多巴胺NH2HHHHCCHOHO對(duì)腦功能的影響干擾網(wǎng)狀構(gòu)造及中腦的功能意識(shí)、運(yùn)動(dòng)障礙覺(jué)醒狀態(tài)協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)肝功能障礙時(shí)，假性遞質(zhì)生成增多腸道淤血，產(chǎn)胺增加肝解毒功能降低側(cè)枝循環(huán)去甲腎上腺素多巴胺二、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)毒物(what)： 羥苯乙醇胺、苯乙醇胺伴有正常興奮性神經(jīng)遞質(zhì)合成

11、減少。毒性(how)：與兒茶酚胺構(gòu)造相似，但生物效應(yīng)微弱。產(chǎn)生(why)：苯乙胺和酪胺未經(jīng)肝臟處理經(jīng)血入腦，羥化而成 血漿氨基酸分類(lèi)： 支鏈氨基酸branch chain amino acid, BCAA) 芳香氨基酸aromatic amino acid, AAA) 三血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)Amino acid imbalance hypothesis 血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)支鏈氨基酸BCAA:芳香族氨基酸(AAA)3：1支鏈氨基酸(BCAA):芳香族氨基酸(AAA)1.2:1血漿氨基酸失衡的原因胰島素升高胰高血糖素升高芳香族氨基酸增多氨基酸失衡肌肉利用支鏈氨基酸增多芳香族氨基酸增多的毒性作用BCA

12、A/AAA比值下降，AAA苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸進(jìn)入腦組織增多苯丙氨酸、酪氨酸經(jīng)干果批發(fā)市場(chǎng)脫羧酶和羥化酶作用分別生成苯乙醇胺和羥苯乙醇胺色氨酸在脫羧酶和羥化酶的作用下生成抑制性神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺肝病時(shí)腦內(nèi)GABA為什么會(huì)增加(why)？ 1. 肝臟不能去除GABA，血中濃度增加 2. 血腦屏障對(duì)GABA泳裝通透性增加 (?) 3. GABA高親和力受體增加四-氨基丁酸學(xué)說(shuō)毒物(what)：-氨基丁酸GABA抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，正常時(shí)由神經(jīng)原細(xì)胞產(chǎn)生， 血中GABA不能或極少通過(guò)血腦屏障。 How? 作為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，GBBA作用 的增強(qiáng)將導(dǎo)致CNS的功能抑制。 四 -氨基丁酸學(xué)說(shuō)神經(jīng)元呈超極

13、化狀態(tài)，而使突觸前膜內(nèi)氯離子外流，產(chǎn)生去極化，突觸前后抑制，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙突觸后膜三 肝性腦病的發(fā)病根底和誘發(fā)因素血腦屏障功能的下降使毒物易于進(jìn)入大腦 LPS、缺氧、腦血流減少，損傷血管內(nèi)皮和星型膠質(zhì)細(xì)胞 膽酸為外表活性劑，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞膜。 毒物抑制Na+-K+-ATP酶活性。 毒物直接損害內(nèi)皮和星型膠質(zhì)細(xì)胞。 酸中毒可增加血腦屏障的通透性 。一、發(fā)病根底1. 各種毒物生成的增多二、誘發(fā)因素 在有肝功能?chē)?yán)重障礙的前提下，某些情況的出現(xiàn)可誘發(fā)肝性腦病。一上消化道出血 血液進(jìn)入消化道，經(jīng)細(xì)菌作用生成大量氨；出血造成低血容量、缺氧、休克，損害肝、腦、腎功能，促進(jìn)尿素的腸肝循環(huán)。二利尿劑

14、 降低血容量，損害腎功能，造成低鉀性鹼中毒，利于氨的生成與吸收。 三藥物使用不當(dāng)，增加腦的敏感性 五其它 攝入過(guò)量蛋白質(zhì)，腸內(nèi)產(chǎn)氨增加；腎衰：排氨和尿素減少；便秘：氨和其它含氮物質(zhì)產(chǎn)生和吸收增加 四感染 肝實(shí)質(zhì)損傷加重；分解代謝增強(qiáng)，氨的產(chǎn)生增多；腦能量消耗，敏感性增加。 肝性腦病的防治原那么防止誘因減少氮負(fù)荷；防止消化道出血防止便秘；用藥慎重降低有毒物質(zhì)產(chǎn)生降低腸道pH；應(yīng)用谷氨酸精氨酸；糾正堿中毒；口服抗生素改善肝細(xì)胞功能肝移植補(bǔ)充正常介質(zhì)本章小結(jié)肝性腦病、假性神經(jīng)遞質(zhì)的概念；氨中毒學(xué)說(shuō)的主要內(nèi)容血氨的變化及對(duì)腦細(xì)胞的毒性作用熟悉假性神經(jīng)遞質(zhì)的生成及對(duì)腦細(xì)胞的影響血漿氨基酸失衡的特點(diǎn)、原因

15、和對(duì)腦的影響了解肝性腦病發(fā)病機(jī)制的其他學(xué)說(shuō)肝性腦病的誘因掌握典型病例 患者，男，52歲。3天前進(jìn)食牛肉，此后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚、煩躁而急診入院。 患者患慢性肝炎十余年，4年前病癥加重，4個(gè)月來(lái)，進(jìn)展性消瘦，無(wú)力，憔悴，黃疸，鼻和齒齦易出血。 體檢：神志恍惚，步履失衡，煩躁不安，皮膚、鞏膜深度黃染，肝肋下恰可觸及、質(zhì)硬、邊鈍，脾左肋下3橫指，質(zhì)硬，有腹水征。吞鋇X線提示食道下靜脈曲張。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能明顯異常，蛋自質(zhì)球白倒置，血氨可增高。 入院后經(jīng)靜脈輸注葡萄糖、谷氨酸鈉、酸性溶液灌腸等，病情好轉(zhuǎn)。第5天大便時(shí)患者突覺(jué)頭暈、虛汗、心跳乏力，昏厥于廁所內(nèi)。臉色蒼白、脈細(xì)速，四肢冷濕，第6天再度神志恍惚，煩躁尖叫，撲翼樣震顫，解