耐多藥結(jié)核病基礎知識

1、耐多藥結(jié)核病基礎知識 蜜月旅行變逃亡 2007年5月12日,美國佐治亞州一名31歲的律師Andrew與新婚妻子乘坐飛機開始了蜜月旅行,但這場本該甜蜜的旅行卻成了很多人的噩夢。Andrew在離境前已被診斷為結(jié)核并接受抗結(jié)核治療,但是治療結(jié)果顯示,該患者對一線和二線抗結(jié)核藥均耐藥。該患者與醫(yī)師交流,雙方同意在患者蜜月之后開始進一步的治療。 在沒有被明確制止的情況下, Andrew與妻子按計劃啟程,從美國亞特蘭大飛往法國巴黎,接著飛往了希臘雅典和意大利羅馬。在羅馬逗留期間,即2007年5月23日, Andrew接到了美國CDC的電話,說他被證實患有廣泛耐藥結(jié)核, 不適宜乘坐商用客機飛行,要求他向意大

2、利當?shù)匦l(wèi)生部門“自首”,并留在意大利接受長時間的隔離治療。由于害怕在陌生國家里接受無期限的隔離治療,并且不信任當?shù)氐闹委熕剑?Andrew從羅馬飛到了捷克布拉格,接著飛到加拿大蒙特利爾,并在那里租車回到了美國紐約市。2由于美國CDC的干預，Andrew的蜜月旅行草草告終，當他無視CDC的警告，悄悄乘飛機回到美洲大陸時，絲毫沒有預料到他將因此而舉世聞名。3 Andrew夫婦歐洲蜜月旅行引發(fā)全球的恐慌，美國CDC向許多國家發(fā)出了協(xié)助篩查同機乘客的通知。 該事件促進臺灣衛(wèi)生部門出臺了對結(jié)核病人限制搭乘飛機的規(guī)定 ：從2007年月日起，罹患傳染性肺結(jié)核的病人不應搭乘航程小時以上的國際航班，而患有“耐

3、多藥肺結(jié)核”的病人，則不能搭乘飛機旅行（和WHO出版的結(jié)核病與航空旅行預防和控制指南規(guī)定一致），違者可被處以新臺幣萬元以上萬元以下罰款。 45千里追蹤 2007年月21日，一對臺灣夫妻從高雄出發(fā)，搭乘香港港龍航空KA145航班前往香港，隨后轉(zhuǎn)乘港龍KA810航班，到達江蘇南京，他們這次旅行的目的是到蘇北探親。 月25日，中國疾病預防控制中心接到臺灣方面通報，得知這對夫妻中丈夫患有耐多藥結(jié)核病，妻子是普通肺結(jié)核患者。衛(wèi)生部隨即責成江蘇省衛(wèi)生部門迅速查找患者。 7月26日下午，臺灣疾控專家抵達南京，月27日凌晨，這對臺灣夫妻在江蘇北部被找到，衛(wèi)生部門立即對他們進行了醫(yī)學隔離，并將兩位病患由專用救護

4、車輛轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院治療。678 為什么幾位耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病患者乘飛機旅行會引起如此的反響？令人生畏的耐多藥/廣泛耐多藥結(jié)核病離我們有多遠？9內(nèi) 容 相關概念 耐藥結(jié)核病產(chǎn)生原因 全球耐多藥結(jié)核病流行現(xiàn)狀 耐多藥結(jié)核病的控制措施10相 關 概 念 耐藥結(jié)核?。航Y(jié)核病患者感染的結(jié)核菌在體外被證實對任何一種抗結(jié)核藥物具有耐藥性。11傳統(tǒng)抗結(jié)核藥物的分類 一線藥物（主要抗結(jié)核藥物），療效好，價廉，不良反應?。寒悷熾?、利福平（利福噴?。㈡溍顾?、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。 二線藥物（次要抗結(jié)核藥物）：對氨基水楊酸鈉、卡那霉素、丁胺卡那霉素、卷曲霉素、氟喹諾酮類（氧氟沙星、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星等

5、）、TB1、1321TH。12 目前抗結(jié)核藥品分類藥品分組藥品名稱（中）藥品分組藥品名稱（中）第1組一線口服抗結(jié)核藥品異煙肼第4組口服抑菌二線抗結(jié)核藥品乙硫異煙胺利福平丙硫異煙胺乙胺丁醇環(huán)絲氨酸吡嗪酰胺特立齊酮第2組注射用抗結(jié)核藥品鏈霉素對氨基水楊酸卡那霉素氨硫脲丁胺卡那霉素第5組療效不確切的抗結(jié)核藥品（未被WHO推薦為MDR-TB常規(guī)藥品）氯法齊明卷曲霉素阿莫西林/克拉維酸紫霉素克拉霉素第3組氟喹諾酮類藥品環(huán)丙沙星利奈唑胺氧氟沙星左氧氟沙星莫西沙星加替沙星13WHO耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南2008年版中，根據(jù)結(jié)核病患者感染的結(jié)核菌在體外被證實耐藥的種類而分為：141單耐藥：結(jié)核病患者感染的結(jié)核

6、桿菌體外被證實對一種一線藥物抗結(jié)核藥物耐藥耐藥結(jié)核病的相關定義2多耐藥：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實對不同時包括異煙肼、利福平在內(nèi)的一種以上的一線抗結(jié)核藥物耐藥153耐多藥（MDRTB）：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實至少對異煙肼、利福平耐藥 4嚴重耐多藥（XDRTB）：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實除了至少對兩種主要一線抗結(jié)核藥物異煙肼、利福平耐藥外，還對任何氟喹諾酮類抗生素（如：氧氟沙星）產(chǎn)生耐藥，以與三種二線抗結(jié)核注射藥物（如：卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）中的至少一種耐藥耐藥結(jié)核病的相關定義161超級耐藥結(jié)核是耐多藥結(jié)核中更為嚴重的一種，即不僅對抗結(jié)核一線藥物、而且

7、對6種主要二線抗結(jié)核藥物中的至少3種也耐藥2美國CDC與世界衛(wèi)生組織合作進行的一項對全球結(jié)核病實驗室網(wǎng)絡菌株調(diào)查發(fā)現(xiàn)，20002004年17690例菌株中，有20為耐多藥結(jié)核，其中2為超級耐藥結(jié)核超級耐藥結(jié)核病的相關定義17耐藥結(jié)核多耐藥結(jié)核MDR-TBXDR-TB結(jié)核患者18耐多藥結(jié)核病威脅1耐藥結(jié)核病是指結(jié)核病人體內(nèi)的結(jié)核菌（即引起結(jié)核病的病原菌）對一種一線抗結(jié)核藥物（即異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺以及鏈霉素）發(fā)生耐藥2耐多藥結(jié)核病是指至少對異煙肼和利福平耐藥3由于異煙肼和利福平對結(jié)核菌的殺傷作用最強，因此，耐多藥結(jié)核病是一種更為嚴重的結(jié)核病耐藥類型19耐多藥結(jié)核病威脅人們發(fā)現(xiàn)，耐多

8、藥結(jié)核病威脅已近在眼前1992年6月，美國疾控中心同時發(fā)表了三篇有關耐多藥結(jié)核病的文章201普通結(jié)核病人，診斷僅需3個痰標本，至多再需要一張胸部X線片，23天即可作出診斷而耐多藥結(jié)核病診斷完全依賴實驗室2判斷結(jié)核病人是否是耐多藥結(jié)核病，痰涂片后需繼續(xù)做痰培養(yǎng)，痰培養(yǎng)陽性后還需做藥物敏感試驗，總時間需23個月且培養(yǎng)和藥物敏感試驗均需特殊設備3普通結(jié)核病人，治療周期為6個月，耐多藥結(jié)核病人治療周期1824個月，甚至36個月，是普通結(jié)核病人的36倍耐多藥結(jié)核病威脅診斷復雜211治療藥物多，不良反應發(fā)生率高2治療普通結(jié)核病人的一線藥物約為45種，不良反應率不高3而耐多藥結(jié)核病人治療藥物至少56種，且是

9、不良反應率較高的二線抗結(jié)核藥物，如卷曲霉素，環(huán)絲氨酸，丙硫異煙胺等耐多藥結(jié)核病威脅221目前，普通結(jié)核病人治愈率多在85以上，我國已超過90耐多藥結(jié)核病威脅治愈率低2耐多藥結(jié)核病人最高的治愈率只有5060左右，現(xiàn)有條件下將有一半的耐多藥結(jié)核病人無法得到治愈23耐多藥結(jié)核病威脅 藥品費用昂貴據(jù)估計，我國一名普通結(jié)核病人6個月治療藥品總費用在150元左右，而一名耐多藥結(jié)核病人 24 個月治療藥品總費用接近2萬元，是普通結(jié)核病人的130倍，若加上各項檢查、培訓等費用，則將超過200倍。24 治療藥物資源有限：公認的治療耐多藥結(jié)核病有效藥物均是我們現(xiàn)在或以前使用過的藥物，在選擇病人治療方案時經(jīng)常遇到難

10、以選擇的尷尬，作為最有效的口服二線藥物之一，氟喹諾酮類藥物在許多地區(qū)被無限制的濫用，如果不有效控制，不久對付耐多藥結(jié)核病的有效武器也會失靈。耐多藥結(jié)核病威脅25嚴重耐多結(jié)核病（XDR）的出現(xiàn)2006年起，一種更為嚴重的結(jié)核?。╔DR，即嚴重耐多結(jié)核?。┍惶岢?，據(jù)調(diào)查，XDR占耐多藥結(jié)核病的1/10。XDR的治療基本上已是無高效藥物可選。HIV合并耐多藥結(jié)核病的出現(xiàn)耐多藥結(jié)核病威脅26耐藥結(jié)核病產(chǎn)生原因 微生物因素基因突變 不適當?shù)闹委焼为毷褂糜行幬锱R床因素不合適的治療方案控制規(guī)劃和管理未真正實施有效的規(guī)律治療抗結(jié)核化學治療的原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程27微生物因素是造成耐藥結(jié)核病的基

11、礎；治療方案的不合理促進了耐藥結(jié)核病的發(fā)生；控制規(guī)劃和治療管理中的問題是發(fā)生耐藥結(jié)核病的主要原因。耐藥主要是人為造成的結(jié)果，大部分耐藥結(jié)核病的發(fā)生是可以預防的。28全球結(jié)核病流行現(xiàn)狀29估算發(fā)病/患病人數(shù)估算死亡人數(shù)150萬(15/10萬)900萬 (126/10萬)21萬 48萬（患?。└鞣N類型結(jié)核病 亞洲的發(fā)病人數(shù)最多非洲的發(fā)病率最高耐多藥結(jié)核病 （MDR-TB）廣泛耐藥結(jié)核?。╔DR-TB）?艾滋病合并結(jié)核病110萬 (13%)36萬全球結(jié)核病疫情估計 - 2014年萬30全球結(jié)核病疫情特點2014東南亞區(qū)和西太區(qū)的發(fā)病數(shù)超過了50%，非洲區(qū)的發(fā)病數(shù)幾乎占1/4,非洲區(qū)結(jié)核病的發(fā)病率最高

12、，為280/10萬，約為全球平均水平的2倍。印度、印度尼西亞和中國的發(fā)病數(shù)最多，分別占全球發(fā)病數(shù)的22.9%、10.4%和9.7%男性的發(fā)病數(shù)約占56.3%。兒童和婦女的發(fā)病數(shù)分別為100萬（10.4%）和320萬（33.3%）。結(jié)核病發(fā)病呈緩慢下降趨勢。312010-2014年WHO估算中國的發(fā)病情況區(qū)劃20102011201220132014發(fā)病率(1/10萬)發(fā)病數(shù)(萬)發(fā)病率(1/10萬)發(fā)病數(shù)(萬)發(fā)病率(1/10萬)發(fā)病數(shù)(萬)發(fā)病率(1/10萬)發(fā)病數(shù)(萬)發(fā)病率(1/10萬)發(fā)病數(shù)(萬)中國97130781007510073100709822個高負擔國家177760166720

13、163710159700165740西太區(qū)10619093170921708716087160全球13894012888012587012286012690032全球耐藥疫情20142013年，36個結(jié)核病/耐多藥結(jié)核病高負擔國家中有6個完成了耐藥監(jiān)測，為阿塞拜疆、緬甸、巴基斯坦、菲律賓、泰國和越南。在2014年中期，還有5個國家要進行耐藥監(jiān)測，包括中國、印度、肯尼亞、南非和烏克蘭。全球結(jié)核病新患者中耐多藥比例為3.5%（95%可信區(qū)間2.24.7%），復治患者中患耐多藥比例為20.5%（95%可信區(qū)間13.627.5%。據(jù)此估算，2013年新發(fā)耐多藥結(jié)核病48萬例，大約21萬死于耐多藥結(jié)核病

14、。2013年在已發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者中，約有30萬例耐多藥肺結(jié)核。超過一半的病人在印度、中國和俄羅斯聯(lián)邦。33耐多藥結(jié)核病高負擔國家結(jié)核病患者中耐多藥比例 2014國名新患者中耐多藥的比例95%可信區(qū)間復治患者中耐多藥比例95%可信區(qū)間中國5.74.57.0262230印度2.21.92.6151119俄羅斯191425494059南非1.81.42.36.75.48.2耐多藥結(jié)核病高負擔國家42.35.7221331全球平均3.52.24.721142834估算的2013年可發(fā)現(xiàn)病例數(shù)，實際發(fā)現(xiàn)數(shù)、發(fā)現(xiàn)率，納入治療數(shù)，2011年隊列報告治療轉(zhuǎn)歸2014國名2013年已發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核中耐多藥病例201

15、3年發(fā)現(xiàn)的耐多藥/單耐利福平病例2013年納入治療病例2011年病例中有治療轉(zhuǎn)歸病例的比例數(shù)可信區(qū)間數(shù)耐藥比例%數(shù)納入比例%數(shù)占全部隊列數(shù)比例%中國5400048000-6100041837.7218452107067印度6200050000-7400035385572076359337880俄羅斯4100035000-4800013521332037210015896100南非69005700-8000260231001066341652365耐多藥結(jié)核病高負擔國家250000180000-3300001226374986828714479885全球平均300000230000-380000

16、136412459661771522068435金磚五國耐多藥結(jié)核病估算、登記情況2014國家估算的MDR數(shù)登記的MDR數(shù)登記患者占估算患者比例（%）巴西178070640俄羅斯410001352133印度610003538558中國5420041838南非68002602338336金磚五國耐多藥結(jié)核病納入治療和轉(zhuǎn)歸情況2014國家登記的MDR數(shù)接受治療的MDR數(shù)接受治療率（%）治療成功率（%）巴西70671710256俄羅斯135212037215137印度35385207635950中國418321845250南非2602310663414537 耐多藥結(jié)核病的控制措施“蓄勢待發(fā)的流行病

17、（傳染源數(shù)量龐大）” “不受邊界限制的致命傳染?。ㄋ腥硕伎赡芨腥窘Y(jié)核菌，目前對XDR-TB幾無有效治療藥物）”38 傳染病流行的包括三個環(huán)節(jié)：存在傳染源、有合適的傳播途徑、有易感人群。所以對傳染病流行控制就是采取包括消滅傳染源、切斷傳播途徑和保護易感人群的綜合措施。39 肺結(jié)核是一種由結(jié)核桿菌引起的慢性呼吸道傳染病，由于人群對結(jié)核菌普遍易感、傳染源數(shù)量龐大、傳播途徑易于實現(xiàn)與結(jié)核病本身的特點，又沒有有效的疫苗可預防結(jié)核感染或發(fā)病，使得對非耐藥結(jié)核病流行的控制主要表現(xiàn)為消滅傳染源及時發(fā)現(xiàn)并有效地治療活動性肺結(jié)核患者使其喪失傳染性。40對耐多藥流行的控制 由于治療MDR-TB的二線抗結(jié)核藥品種類

18、缺乏且價格昂貴、治療時間長、治療失敗率較低、可能導致XDR-TB；如果感染控制不力還可將MDR-TB和XDR-TB傳播給其他患者、醫(yī)務人員和工作在聚集性場所與大型社區(qū)的人員，尤其在HIV高流行區(qū)域。 因此對于MDR-TB流行的控制，是包括如何防止MDR-TB的發(fā)生、控制傳染源治療MDR-TB患者、感染控制切斷傳播途徑和保護易感人群的綜合措施。41MDR-TB的預防對新發(fā)涂（十）病人采用DOTS來阻止新的MDR-TB發(fā)生，采用二線抗結(jié)核藥物，在DOT管理下治療巳有的MDR-TB解決MDR-TB 主要有兩大途徑無治療管理措施情況下使用二線抗結(jié)核藥物治療MDR-TB，將導致更多耐二線抗結(jié)核藥的嚴重耐藥結(jié)核（XDR-TB）產(chǎn)生，并傳播更多耐藥菌到健康人群422015年后全球結(jié)核病策略概述愿景無結(jié)核病的世界結(jié)核病不再導致死亡、疾病和痛苦總目標終止全球結(jié)核病流行2025年里程碑結(jié)核病死亡比201