肥胖及睡眠性呼吸暫停綜合征病人麻醉

1、肥胖及睡眠性呼吸暫停綜合征病人麻醉定義體重指數(shù)和標準體重： 理想體重 （Kg） IBW 身高（cm）100（男性） 理想體重 （Kg） IBW 身高（cm）105（女性） 體重指數(shù)（BMI）體重（Kg）身高（m）2 （ 正常值約24）肥胖（obese)定義：obese20%理想體重（IBW）或BMI28morbid obesity體重2倍的IBW或BMI35 體重 BMI正常超重肥胖 （25） （2629） （30） 100%） Pickwickian syndrome 單純肥胖危險性對病死率和并發(fā)率的影響 病理性肥胖患者的死亡率是非肥胖 患者的3.9倍。肥胖本身的并發(fā)癥病理生理1、心血管系統(tǒng)

2、 過大的體重機體代謝需求心排量 絕對血容量（血容量占體重的百分比45cc/Kg） 每搏指數(shù)（SVI）和每搏功指數(shù)（SWI）與非肥胖患者相當(dāng)，這就意謂著患者的SV和SW占體重的百分比是增加的；SV和SW的增加會導(dǎo)致左室擴張和肥厚。心血管系統(tǒng)低氧血癥/高碳酸血癥肺血管收縮慢性肺動脈高壓右心衰心律失常的發(fā)生率增加 誘發(fā)因素： 心肌肥厚、低氧血癥、心肌缺血 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的脂肪沉積 利尿劑所致的低鉀血癥 兒茶酚胺增加、睡眠呼吸暫停綜合征等2、呼吸系統(tǒng)脂肪代謝活性肌肉負荷 氧耗、二氧化碳產(chǎn)生 呼吸功 、呼吸效率（肺的擴張將消耗更多的呼吸功以抬起增加的胸壁重量）FRC ，麻醉誘導(dǎo)后進一步降低呼吸系統(tǒng)誘導(dǎo)后F

3、RC的降低可通過以下公式估計 FRC（占麻醉前%）137.7-164.4（體重/身高）FRC可降至低于CC通氣血流比例失調(diào)，導(dǎo)致誘導(dǎo)后低氧血癥3、胃腸系統(tǒng) 胃食道返流和疝脫落的危險性增加，腹內(nèi)壓增加誤吸的發(fā)生率顯著上升 肝臟脂肪代謝紊亂，但肝功能檢查不能反映出來。4、代謝脂肪增加胰島素反應(yīng)抵抗糖尿病發(fā)生率脂肪增加高膽固醇和高甘油三酯血癥藥理學(xué)改變分布容積清除半衰期延長 腎小球濾過率 藥物原型排泄脂肪含量 使脂溶性藥物的用量 及清除時間 特定藥物的用藥原則按公斤體重計算劑量 琥珀膽堿（也可采用120-140mg的絕對劑量）、泮庫溴銨、卡肌寧、芬太尼、苯二氮卓類、靜脈用利多卡因按理想體重計算劑量

4、維庫溴銨（恢復(fù)時間延長）、阿芬太尼特定藥物的用藥原則其他 硫噴妥鈉：高脂溶性，用較高的絕對劑量，作用時間延長 硬膜外/腰麻用局麻藥：按公斤體重計算，但總劑量減20-25%。 吸入麻醉藥：吸入麻醉藥的代謝較非肥胖患者增加。安氟醚和甲氧氟烷的氟化物增加，氟烷肝炎的發(fā)生率可能會上升。麻醉管理手術(shù)前注意插管條件避免使用阿片藥和鎮(zhèn)靜劑使用H2受體阻滯劑和滅吐靈因吸收時間難以預(yù)計，故肌肉注射應(yīng)盡量避免心電圖主要觀察：缺血、心律失常、心肌肥大胸片：觀察心臟大小和肺血管（有無肺動脈高壓） 術(shù)中考慮盡量復(fù)合或單用神經(jīng)阻滯麻醉 無創(chuàng)壓力袖帶大小應(yīng)合適。如果過短，則測值偏高（長度應(yīng)大于手臂周徑的20%）體位：對仰臥

5、位的耐受性較差；側(cè)臥位較好，可避免體重對胸壁的過度壓迫麻醉誘導(dǎo)要做好面罩通氣困難和插管困難的準備麻醉誘導(dǎo)可引起氣管塌陷導(dǎo)致上呼吸道梗阻為避免氣道塌陷，可考慮使用清醒插管隨時做好緊急氣管切開的準備麻醉維持全麻復(fù)合硬膜外麻醉可減少全麻藥物的用量考慮使用平衡麻醉減少每一種藥物的總用量，利于術(shù)后蘇醒盡量選用短效藥物通氣：選用較大的潮氣量-按理想體重計算，15-20ml/Kg選擇合適的PEEP以維持足夠的氧合術(shù)后死亡率增加：6.6%比2.7%（非肥胖患者）PCA可提供患者理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛肺容量的下降可持續(xù)至術(shù)后5天有睡眠呼吸暫停綜合征的患者易發(fā)生急性呼吸道梗阻深靜脈血栓和肺栓塞的可能性是非肥胖患者的2倍切

6、口感染的可能性增加避免呼吸系統(tǒng)并發(fā)征的方法：患者保持斜坡臥位（30-45度）氣體應(yīng)充分濕化如患者有睡眠呼吸暫停綜合征，夜間應(yīng)經(jīng)鼻使用CPAP10-15cmH2O完全清醒后拔管，并做好緊急氣管切開的準備阻塞性睡眠性呼吸暫停綜合征麻醉1 定義 OSA：指患者睡眠中在努力通氣的情況下，呼吸氣流停止超過10s，且每小時發(fā)作5次以上，并伴有SaO2下降超過4%。 阻塞性睡眠性呼吸過淺過慢（OSH）：指睡眠中呼吸氣流下降50%以上，持續(xù)超過10s，且每小時發(fā)作15次以上，通常伴有打鼾，也可能伴有SaO2下降超過4%。2OSA的病理生理學(xué)改變 2.1咽部的病理變化 肥胖引起OSA或OSH的原因： 咽部的面積

7、與肥胖呈反比 咽壁塌陷決定于跨壁壓和咽壁順應(yīng)性 (肥胖病人頸部和下頜部脂肪組織較厚，使口咽部和喉咽部的腔外壓增高，即可出現(xiàn)上氣道受壓的表現(xiàn))。 2.2 睡眠覺醒 呼吸暫停PaO2、PaCO2、呼吸作功 激活上行網(wǎng)狀系統(tǒng)的神經(jīng)傳入病人覺醒通氣改善睡眠重新開始，進入下一次循環(huán)。反復(fù)的覺醒影響患者的睡眠質(zhì)量，引起一系列的病理生理改變：白天嗜睡、疲勞、頭痛、出汗、夜間遺尿、認知及智力下降和性格異常等。2.3 全身病理生理變化 PaO2各種心律失常、夜間心絞痛和心肌梗死的危險。 PaO2、 PaCO2交感神經(jīng)張力 肺動脈高壓和高血壓心室肥大和心功能障礙。3 OSA的診斷OSA的臨床初步診斷：肥胖、睡眠時

8、打鼾和（或）呼吸暫停、周期性鼻鼾音和明顯的睡眠覺醒、白天嗜睡、疲勞等。OSH的確診：取決于對患者睡眠狀況的檢查。 檢查方法包括： EEG、EOG、口或鼻氣流傳感器、呼氣末CO2監(jiān)測、肌電圖、SpO2、BP和ECG等。其中呼吸力和呼吸氣流的監(jiān)測有助于鑒別阻塞性呼吸暫停。定量表述OSA嚴重程度的指標：呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI），輕度、中度和重度：AHI分別為620、2150和50總覺醒指數(shù)（TAI）呼吸干擾指數(shù)（RDI）為AHI與TAI之和4、麻醉對OSA肥胖患者氣道的影響 中樞抑制藥抑制咽部擴張肌群的運動 咽壁塌陷的可能性 阿片類氣道梗阻、機體對低氧和高碳 酸血癥的通氣反射 術(shù)后： 術(shù)后前三日

9、：疼痛鎮(zhèn)痛藥的需求 致命性呼吸暫停的可能性 在隨后3日中：快速動眼相（NEM）時間反常性 深睡眠引起呼吸暫停的危險性5 OSA肥胖患者氣道處理和麻醉管理 5.1 術(shù)前評估和準備 了解病史，明確是否患有OSA及其嚴重程度。 手術(shù)擬在全麻下進行，具備必要的技術(shù)和設(shè)備。 病人能耐受手術(shù)體位和局部麻醉，可考慮采用局部麻醉。但要做好控制氣道的充分準備，而且麻醉實施沒有技術(shù)困難。 局部麻醉宜避免術(shù)中和術(shù)后使用鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥。5.2 氣管內(nèi)插管 研究表明：接受上腹部手術(shù)的OSA患者全麻氣管內(nèi)插管困難的發(fā)生率高達24%，而需清醒氣管內(nèi)插管的比例為8%。5.2 氣管內(nèi)插管術(shù)前評估高度懷疑插管困難的患者，應(yīng)遵守A

10、SA困難氣道的處理原則，插管和拔管都需在清醒的情況下施行。這類患者使用術(shù)前藥可引起完全性氣道梗阻。采用纖支鏡是一種減少插管損傷和意外的可靠方法之一。采用靜脈誘導(dǎo)插管，預(yù)先充分給氧是非常重要的。5.3 拔管OSA患者拔管后發(fā)生氣道阻塞的危險增高。一項回顧性的研究表明：135例OSA患者發(fā)生致命性拔管后氣道梗阻的發(fā)生率為5%。除了可導(dǎo)致死亡外，氣道梗阻可使氣道負壓明顯增加，因而負壓性肺水腫的發(fā)生率也顯著增加5.3 拔管手術(shù)后的OSA患者通常需清醒拔管或帶管進行一段時間機械通氣。是否需要呼吸支持應(yīng)考慮： 插管時面罩通氣和氣管插管的難易程度 手術(shù)的時間和種類 患者的BMI及OSA的嚴重程度等5.3 拔管采用反屈氏位或半臥位拔管可減輕腹腔內(nèi)容物引起的膈肌壓迫。拔管時應(yīng)準備口咽或鼻咽通氣管，并做好雙人面罩通