護(hù)理病案分析(共31頁(yè))

1、呼吸系統(tǒng)(h x x tn)病案分析【病例(bngl)一】入院時(shí)一般(ybn)資料：患者王，男性，62歲，退休工人。病史：主訴：咳嗽、咳痰伴氣促20年，心悸、氣短3年，加重1周。現(xiàn)病史：反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣促20年，冬季易發(fā)作，每年持續(xù)23個(gè)月?？人砸栽缤碇乜劝咨程?，有時(shí)為黃痰，不易咳出。經(jīng)常服用抗生素和止咳、化痰藥物，23年來(lái)癥狀加重，發(fā)作時(shí)出現(xiàn)心悸、呼吸困難，夜間不能平臥，自服抗生素不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。1周前著涼后出現(xiàn)發(fā)熱，氣短加劇而入院。既往史 吸煙史30年，每日10支，否認(rèn)飲酒史。家族史 無(wú)過(guò)敏史 無(wú)體格檢查：T 38，P 120次分，BP10560mmHg，R18次分。慢性病容，營(yíng)養(yǎng)中等，神志

2、清楚，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，肋間隙增寬，兩肺叩診過(guò)清音，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在較多干濕啰音，心尖搏動(dòng)位于劍突下，律齊，心音遙遠(yuǎn)，三尖瓣區(qū)聞及2級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，P2A2。腹軟，全腹無(wú)壓痛，肝肋下2cm，劍突下5cm，質(zhì)軟、光滑，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，脾肋下末觸及，雙下肢凹陷性水腫。無(wú)杵狀指（趾）。輔助檢查： 血常規(guī)：血紅蛋白156gL，紅細(xì)胞4.8109L，白細(xì)胞14109L，中性粒細(xì)胞0.86，淋巴細(xì)胞0.14。血鉀4.2mmolL，血鈉136mmolL，血氯100mmolL。X線胸片：兩肺透亮度增高，紋理多呈網(wǎng)狀肋間隙增寬，右下肺動(dòng)脈干橫徑18mm，右前斜位肺動(dòng)脈圓錐

3、突起。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，肺型P波，電軸右偏+120。動(dòng)脈血?dú)猓篜H 735，PaCO2 54mmHg，PaO2 45mmHg。提問(wèn)：1本病例臨床特點(diǎn)有哪些？答：（1）老年男性，反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣促20年，近23年來(lái)伴雙下肢水腫，加重10天。吸煙史30年。（2）口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，有肺氣腫體征，兩肺聞及散在較多干濕性啰音，心尖搏動(dòng)位于劍突下，心率120次分，三尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及2級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，P2A2，肝大，肝頸回流征陽(yáng)性，雙下肢水腫。（3）血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，胸片示兩肺透亮度增高，紋理多呈網(wǎng)狀，肋間隙增寬右下肺動(dòng)脈干橫徑18mm，右前斜位肺動(dòng)脈圓錐突起。（4）心電圖 竇

4、性心動(dòng)過(guò)速，肺型P波，電軸右偏+120。（5）動(dòng)脈血?dú)?pH 7.35，PaCO2 54mmHg，PaO2 45mmHg。2該患者的臨床診斷是什么？答：根據(jù)上述特點(diǎn)，可診斷為慢性支氣管炎（喘息型）急性發(fā)作期、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、心功能IV級(jí)、型呼吸衰竭。3該病的鑒別診斷(zhndun)有哪些？答：（1）冠心?。郝苑卧葱孕呐K病和冠心病都見(jiàn)于老年患者，且均可發(fā)生心臟擴(kuò)大、心律失常、心力衰竭，但冠心病可有心絞痛表現(xiàn)，常伴有高血壓、肥胖和高脂血癥，平靜或運(yùn)動(dòng)心電圖顯示缺血型sT段壓低，以左心增大(zn d)為主，常無(wú)基礎(chǔ)肺部疾患。（2）原發(fā)性擴(kuò)張型心肌?。涸l(fā)性擴(kuò)張型心肌病心臟(xn

5、zng)廣泛增大，無(wú)肺部基礎(chǔ)疾患。（3）風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴二尖瓣關(guān)閉不全與肺源性心臟病一樣都是引起肺動(dòng)脈高壓和右心肥大的常見(jiàn)原因，但風(fēng)濕性心臟病病人可有關(guān)節(jié)炎或心肌病病史，心臟雜音與本例不同，心電固有二尖瓣型P波，x線或超聲心動(dòng)圖顯示左心房擴(kuò)大。4該患者是否存在并發(fā)癥？并發(fā)癥是什么？答：本例的基礎(chǔ)疾病為慢性支氣管炎，并由此引起阻塞性肺氣腫和慢性肺源性心臟病，肺氣腫和肺心病可引起一系列并發(fā)癥。本病例有右心衰竭和呼吸衰竭并發(fā)癥存在，此外還可能出現(xiàn)上消化道出血、肺性腦病、酸堿平衡失調(diào)等并發(fā)癥。5該患者治療要點(diǎn)有哪些？答：（1）控制誘因：本例誘因?yàn)榉尾扛腥荆蕬?yīng)

6、用抗生素控制感染，先以靜脈滴注為主，藥物選擇應(yīng)參考痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。（2）控制并發(fā)癥：呼吸衰竭行解痙、平喘、化痰處理，同時(shí)給予呼吸支持，予以氧療，吸氧濃度在30以下，以PaO260mmHg為目標(biāo)。右心衰竭給利尿劑并輔以血管擴(kuò)張劑以減輕右心負(fù)荷。6該患者的主要護(hù)理診斷有哪些？答：（1）氣體交換受損 與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關(guān)；（2）清理呼吸道無(wú)效 與呼吸道感染、痰過(guò)多黏稠有關(guān)；（3）活動(dòng)有無(wú)耐力 與心肺功能減退有關(guān)；（4）體液過(guò)多 與心輸出量減少、腎血流灌注量減少有關(guān)；（5）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與水腫、長(zhǎng)期臥床有關(guān)；（6）潛在并發(fā)癥：肺性腦病。7.該患者主要的護(hù)理措施有哪些？答

7、：（1）一般護(hù)理：休息與活動(dòng)：提供安靜舒適的休息環(huán)境，室內(nèi)保持溫度和濕度適宜。宜臥床休息，取半坐臥位。病情緩解可適當(dāng)活動(dòng)。注意加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理。飲食宜給予清淡、易消化、富營(yíng)養(yǎng)、含纖維素豐富的食物。給氧：給予持續(xù)低流量、低濃度供氧，嚴(yán)重呼吸困難進(jìn)行機(jī)械通氣。（2）用藥護(hù)理：醫(yī)囑給予抗感染、解痙、平喘、化痰、抗心衰藥物治療。用藥過(guò)程中觀察療效并注意其不良反應(yīng)。（3）病情觀察：注意監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化，觀察咳嗽、咳痰情況，觀察有無(wú)呼吸困難及程度，注意有觀察心悸、胸悶、尿量、水腫情況，注意監(jiān)測(cè)24h出入量，定期監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龅淖兓?，注意患者神志、精神狀態(tài)的變化，有無(wú)肺性腦病的征象，有無(wú)其他并發(fā)癥的表

8、現(xiàn)。8簡(jiǎn)述對(duì)該患者的健康(jinkng)教育。答：（1）加強(qiáng)疾病知識(shí)的宣教，介紹本病發(fā)生、發(fā)展等有關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患者(hunzh)積極預(yù)防原發(fā)病。（2）居室安靜(njng)、通風(fēng)，注意保暖。（3）飲食宜少食多餐，細(xì)嚼慢咽，多食高蛋白、豐富維生素、易消化的食物，多食蔬菜、水 果，避免高熱量飲食，保證足夠的飲水量，控制鹽的攝入。 （4）堅(jiān)持康復(fù)治療，如腹式呼吸、縮唇呼氣、呼吸肌負(fù)荷訓(xùn)練等，也可應(yīng)用中西藥物提高免疫力。緩解期Pa0255mmHg者應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期家庭氧療。（5）自我病情監(jiān)測(cè)：如出現(xiàn)呼吸困難加重，咳嗽劇咳痰不暢，尿量減少，水腫明顯或是出現(xiàn)發(fā)紺加重、神志淡漠或興奮不安、睡眠紊亂等均提示病情加重，

9、需及時(shí)就醫(yī)診治。病情發(fā)展：如患者入院當(dāng)晚出現(xiàn)頭痛，煩躁不安，表情淡漠，神志恍惚，嗜睡等表現(xiàn)，體格檢查：可見(jiàn)撲翼樣震顫，視盤(pán)水腫。動(dòng)脈血?dú)?pH 7.30，PaCO2 70mmHg，PaO2 40mmHg。9. 此時(shí)應(yīng)考慮患者的診斷是什么？答：繼發(fā)肺性腦病。10. 此時(shí)患者的治療要點(diǎn)有哪些？答：（1）消除腦水腫：可使用20甘露醇125ml快速靜點(diǎn)，每日二次；（2）激素應(yīng)用：可使用琥珀酸氫化可的松200400mg日，也可使用地塞米松1020mg日，療程3-5天；（3）腦細(xì)胞代謝藥物：二磷酸果糖（FDP）5.0靜脈注射，每日12次。三磷酸腺苷（ATP）2040mg日，輔酶A 50100U日，靜脈滴入

10、；（4）呼吸中樞興奮劑：尼可剎米0.3753支加入5葡萄糖液靜脈輸液，輸液速度宜慢，使用時(shí)注意保持呼吸道通暢； （5）機(jī)械通氣。11此時(shí)該患者的主要護(hù)理措施有哪些？答：（1）休息和安全：病人絕對(duì)臥床休息，予床欄及約束帶進(jìn)行安全保護(hù)，必要時(shí)專(zhuān)人護(hù)理；（2）病情觀察：定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觯芮杏^察神志、呼吸、脈搏、血壓的變化，觀察患者震顫與視盤(pán)水腫及其他病情變化；（3）吸氧護(hù)理：持續(xù)低流量、低濃度給氧，氧流量12Lmin，濃度在2529。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予機(jī)械通氣；（4）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑治療，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，出現(xiàn)心悸、嘔吐、驚厥等癥狀，立即通知醫(yī)生。循環(huán)系統(tǒng)病案分析【病例(b

11、ngl)】入院時(shí)一般(ybn)資料：患者(hunzh)，謝，男性，52歲，貨物搬運(yùn)工。病史：主訴：突發(fā)胸痛三小時(shí)現(xiàn)病史：患者三小時(shí)前因搬運(yùn)貨物時(shí)突發(fā)胸痛，位于胸骨后，向左上肢放射，程度劇烈，休息后不緩解，伴大汗。為進(jìn)一步治療收至我院。入院后，飲食可，二便正常，睡眠尚可，體重?zé)o變化。既往史：曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查心電圖提示下壁心肌梗死，含服硝酸甘油片不能緩解；既往有高血壓、高膽固醇病史5年，未重視治療；吸煙史30年，3000支年；飲酒史30年，白酒200g天,煙酒均未戒。家族史：無(wú)過(guò)敏史：無(wú)體格檢查：T 38.0，P 68次min，R 20次min，BP 9860 mmHg，表情自然，情緒焦慮，體型正常

12、，雙肺叩診清音，未聞及干濕性啰音，心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm,心界正常，律齊，各瓣膜區(qū)聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC：12.7109L；心超：下壁節(jié)段性活動(dòng)減弱。ECG：II、III、aVF 導(dǎo)聯(lián)ST弓背樣向上抬高1.21.5mV，T波倒置。提問(wèn)：1該患者最可能的疾病是什么？答：冠心?。杭毙韵卤谛募」Ｋ?。2其依據(jù)是？答：診斷依據(jù)（1）52歲男性患者；（2）在勞累后突發(fā)胸痛，向左上肢放射，疼痛劇烈，休息不可緩解，伴大汗淋漓；（3）體溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加（WBC：12.7109L）；（4）心肌酶譜示：CK 386UL，C

13、K-MB 401UL；心梗全套示：肌鈣蛋白（+）；心超示：下壁節(jié)段性活動(dòng)減弱。ECG： II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背樣向上抬高1.21.5mV，T波倒置；（5）有高血壓、高膽固醇史5年，有煙酒史30年。3該疾病應(yīng)與哪些疾病相鑒別？答：（1）心絞痛；（2） 急性肺動(dòng)脈栓塞、急腹癥；（3） 主動(dòng)脈夾層。 4. 為明確診斷，應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查？答：（1）檢測(cè)心肌酶譜；（2）監(jiān)測(cè)心電圖。5. 目前(mqin)針對(duì)該患者的治療原則應(yīng)為？答：盡快恢復(fù)心肌的血液灌注（到達(dá)醫(yī)院30min內(nèi)開(kāi)始溶栓或90min內(nèi)開(kāi)始PCI治療），以挽救瀕死的心肌，防止梗死范圍擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，保護(hù)(boh)和維持心

14、臟功能，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使病人不但能度過(guò)急性期，且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌。6. 該患者目前的主要(zhyo)護(hù)理問(wèn)題有哪些？答：（1）舒適的改變 與心肌缺血、缺氧有關(guān)。（2）活動(dòng)無(wú)耐力 與氧的供需失調(diào)、虛弱疲勞有關(guān)。（3）焦慮 與擔(dān)心梗死再次發(fā)生、工作及勞動(dòng)能力下降等原因有關(guān)。（4）有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食減少，活動(dòng)少，不習(xí)慣床上排便有關(guān)。7. 簡(jiǎn)述針對(duì)該患者的護(hù)理：答：目前患者的首要問(wèn)題為胸痛，其措施為：（1）臥床休息，協(xié)助滿足生活需求；（2）給予低流量持續(xù)吸氧，流量為24Lmin；（3）連接心電監(jiān)護(hù)儀，嚴(yán)密觀察血壓、心率、心律等變化，注意有無(wú)惡

15、心、嘔吐；（4）遵醫(yī)囑給予藥物止痛，定時(shí)給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯止痛，并了解藥物用后效果；（5）心肌梗死6小時(shí)內(nèi)的患者，可遵醫(yī)囑溶栓或PCI治療，并給予相關(guān)護(hù)理。8. 簡(jiǎn)述對(duì)該患者的健康教育： 答：（1） 改變不良的生活方式：保持生活規(guī)律，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，戒煙戒酒，保持理想體重，減少食物含鹽量，食用低熱量、低脂肪、低膽固醇的飲食，保持大便通暢。（2）避免誘發(fā)因素：過(guò)度勞累、情緒緊張、飽餐、寒冷刺激、運(yùn)動(dòng)過(guò)度。 （3）堅(jiān)持治療：指導(dǎo)患者掌握正確的藥物使用方法，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；為患者制定服藥計(jì)劃；強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持正規(guī)降壓降脂治療的重要性等。（4）康復(fù)鍛煉：活動(dòng)需循序漸進(jìn)，以不引起不適癥狀為宜；避免重體

16、力勞動(dòng)，減輕精神負(fù)擔(dān)；心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)停止活動(dòng)就地休息；鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行體力勞動(dòng)及身體鍛煉，促進(jìn)冠脈側(cè)支循環(huán)的建立。具體可參見(jiàn)心肌梗死病人活動(dòng)的指導(dǎo)。（5）定期復(fù)查：教會(huì)患者識(shí)別病情變化和緊急自救措施；警惕心梗再次發(fā)作，如有突發(fā)胸痛，疼痛時(shí)間延長(zhǎng)，部位改變，不能忍受，休息或含服硝酸甘油片不能緩解等情況，需及時(shí)就醫(yī)。 病情發(fā)展：入院后的心肌酶譜示：CK 386 UL, CK-MB 401UL。心梗全套示：肌鈣蛋白（+），故給予溶栓治療。溶栓治療后40 min患者主訴心悸，心電圖示室性期前收縮。9. 此時(shí)應(yīng)考慮病人出現(xiàn)了什么問(wèn)題？答：再灌注心律失常（室性期前收縮）。10. 此時(shí)該患者(hunzh)的

17、主要護(hù)理診斷是什么？答：（1）知識(shí)(zh shi)缺乏：缺乏再灌注相關(guān)知識(shí) 再灌注心律失常屬于治療后的正常反應(yīng)，知識(shí)點(diǎn)比較復(fù)雜，病人常常不能理解。 （2）舒適(shsh)的改變 與心悸有關(guān)。11.溶栓后的主要護(hù)理措施有哪些？答：（1）治療后應(yīng)監(jiān)測(cè)溶栓是否成功的間接指標(biāo)如胸痛改善、ST段回降、再灌注性心律失常及心肌酶的變化情況。（2）同時(shí)密切監(jiān)測(cè)溶栓后的不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)，應(yīng)匯報(bào)醫(yī)生緊急處理： 出血，包括皮膚黏膜出血、血尿、便血、咯血、顱內(nèi)出血等。 過(guò)敏反應(yīng)：表現(xiàn)為皮疹、發(fā)熱等。 低血壓（收縮壓90mmHg）。（3）告知病人室性期前收縮與冠脈再通的治療有關(guān)，此現(xiàn)象的出現(xiàn)說(shuō)明治療有效，讓病人放心。

18、（4）心悸癥狀不嚴(yán)重不必處理，必要時(shí)可遵醫(yī)囑用受體阻滯劑等治療。消化系統(tǒng)病案分析【病例(bngl)一】入院(r yun)時(shí)一般資料：患者(hunzh)，劉某，男性，68歲，工人。病史：主訴：間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時(shí)?，F(xiàn)病史：10余年前開(kāi)始無(wú)明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時(shí)明顯，持續(xù)23小時(shí)，可自行緩解。2周來(lái)加重，缺乏食欲，服中藥后無(wú)效。6小時(shí)前突覺(jué)上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來(lái)無(wú)眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺(jué)近期體重略下降。 既往史：既往30年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)

19、保肝治療后恢復(fù)正常。家族史：無(wú)。 過(guò)敏史：無(wú)。體格檢查：T36.7，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無(wú)出血點(diǎn)和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，心肺無(wú)異常。腹平軟，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無(wú)肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征（-），腸鳴音10次/分，雙下肢不腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb：82g/L，WBC：5.5109/L，分類(lèi)N：69%，L：28%，M：3%，plt：300109/L。大便隱血強(qiáng)陽(yáng)性。提問(wèn)：1該患者最可能的疾病是什么？答：（1）胃潰瘍，合并出血；（2）失血性貧血，休克早期。2其依據(jù)是？答：（1）周期性

20、、節(jié)律性上腹痛； （2）嘔血、黑便，大便隱血陽(yáng)性； （3）查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變??； （4）Hb82g/L（105/ml，為大腸桿菌。血常規(guī)：Hb130g/L，WBC12.6109/L，以中性粒細(xì)胞為主。糞常規(guī)（-）。肝腎功能均正常。提問(wèn)：1該患者所患疾病最可能的是什么？答：急性膀胱炎。2其依據(jù)是？答：（1）局部尿路刺激征（+）明顯，且無(wú)全身異常癥狀。（2）尿常規(guī)可見(jiàn)白細(xì)胞數(shù)升高，尿培養(yǎng)（+），血WBC數(shù)增高，以中性粒細(xì)胞比例增高為主。3在對(duì)該患者進(jìn)行問(wèn)診時(shí)，應(yīng)特別注意哪些內(nèi)容？答：（1）自主癥狀即自我感覺(jué)不舒服的表現(xiàn)；（2）患者目前的生活習(xí)慣與一般情況，如詢問(wèn)衛(wèi)生習(xí)慣和性生活習(xí)慣，

21、有助于判斷和排除泌尿系統(tǒng)疾病，詢問(wèn)飲食和大便情況來(lái)判斷疾病的嚴(yán)重程度以及是否影響到消化系統(tǒng)；（3）患者個(gè)人情況，如性別、年齡等。育齡女性為本病高發(fā)人群之一；（4）過(guò)去是否有出現(xiàn)與現(xiàn)在相同的癥狀的情況，是否診斷和治療(zhlio)，是否治愈。4. 尿培養(yǎng)的標(biāo)本是什么？如何指導(dǎo)患者正確(zhngqu)留取尿培養(yǎng)標(biāo)本？答：（1）清潔(qngji)中段尿，以清晨第一次尿液為佳；（2）尿培養(yǎng)標(biāo)本留取的正確留取方法：在使用抗菌藥之前或停用抗菌藥五天后留取標(biāo)本。嚴(yán)格無(wú)菌操作，在充分清潔外陰、消毒尿道口后進(jìn)行。標(biāo)本在1小時(shí)內(nèi)送檢，否則需要冷藏保存。避免污染標(biāo)本容器。5. 目前針對(duì)該患者的治療原則應(yīng)為？答：（1

22、）抗感染：抗生素；（2）對(duì)癥治療；（3）配合中藥治療。6. 該患者目前主要的護(hù)理問(wèn)題是什么？答：排尿障礙：尿頻、尿急、尿痛 與泌尿系統(tǒng)感染所致膀胱激惹狀態(tài)有關(guān)。7. 簡(jiǎn)述對(duì)該患者尿頻、尿急、尿道口燒灼感的護(hù)理。答：（1）病情觀察：觀察尿液性狀的變化，有無(wú)腰痛加劇，若高熱持續(xù)不退，且出現(xiàn)腰痛加劇等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮可能出現(xiàn)腎周膿腫、腎乳頭壞死等并發(fā)癥，需及時(shí)通知醫(yī)生；（2）起居護(hù)理：癥狀明顯時(shí)臥床休息，可取屈曲位以減輕不適感，盡量減少站立或坐直。養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，選擇透氣性好、吸濕性強(qiáng)的純棉內(nèi)褲，每晚睡前用溫開(kāi)水清洗外陰；（3）飲食護(hù)理：清淡、營(yíng)養(yǎng)、易消化，高熱者在無(wú)禁忌證的情況下，鼓勵(lì)患者多

23、飲水，保證每日飲水量在2500mL以上，使尿量增加，起到稀釋尿液、沖刷膀胱、利于引流的作用，減少細(xì)菌進(jìn)入尿道的機(jī)會(huì)。注意營(yíng)養(yǎng)的均衡搭配以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；（4）對(duì)癥護(hù)理：保持心情舒暢，緩解緊張情緒，可從事一些感興趣的活動(dòng)以轉(zhuǎn)移患者的注意力，減輕尿頻癥狀。（5）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗菌藥物和口服碳酸氫鈉，注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。囑患者按時(shí)、按量、按療程服藥，勿隨意停藥。使用復(fù)方磺胺甲噁唑期間注意多飲水，并同時(shí)服用碳酸氫鈉，以增強(qiáng)療效和減少磺胺結(jié)晶形成； （6）心理護(hù)理：給予充分的理解、尊重、關(guān)心與幫助，建立相互信任的護(hù)患關(guān)系。過(guò)分緊張可加重尿頻，故應(yīng)保持心情舒暢。從事一些感興趣的活動(dòng)，以分散

24、患者的注意力，減輕焦慮，緩解尿路刺激征。8. 簡(jiǎn)述對(duì)該患者的健康教育。答：（1）保持規(guī)律生活，避免勞累，堅(jiān)持體育鍛煉，增強(qiáng)抵抗力；（2）多飲水、勤排尿，尿量1500ml/d，是預(yù)防尿路感染最簡(jiǎn)便而有效的方法；（3）注意個(gè)人衛(wèi)生，尤其是會(huì)陰部及肛周皮膚的清潔，應(yīng)教會(huì)患者正確清潔外陰部的方法；（4）性生活后立即排尿，并服抗菌藥預(yù)防；（5）遵醫(yī)囑服藥，觀察療效和不良反應(yīng)，定期(dngq)隨訪，教會(huì)識(shí)別(shbi)尿感的表現(xiàn)。 病情發(fā)展：如患者于門(mén)診(mnzhn)治療后原有癥狀改善不明顯，并出現(xiàn)發(fā)熱、體溫38.5，頭身困重、疲乏無(wú)力、伴腰痛、惡心、嘔吐、食欲減退，尿常規(guī)可見(jiàn)白細(xì)胞管型，尿培養(yǎng)仍為陽(yáng)性。

25、9. 此時(shí)應(yīng)考慮其診斷是什么？答：急性腎盂腎炎。10. 隨著病情的進(jìn)展，治療方面應(yīng)做哪些方面的調(diào)整？答：（1）延長(zhǎng)用藥療程、仍然無(wú)效改用敏感藥物；（2）給藥途徑改為肌注或靜脈給藥；（3）若病情仍然加重視病情允許做影象學(xué)檢查，以確定是否存在尿路梗阻。血液系統(tǒng)病案分析【病例一】入院時(shí)一般資料：患者，張某，女性，32歲，職員。病史：主訴：反復(fù)頭暈、心慌7年多，加重一年。現(xiàn)病史：患者7年前開(kāi)始感頭暈、頭部空虛，久蹲直立時(shí)眼前發(fā)黑，乏力，說(shuō)話氣短。近1年來(lái)病情加重，頭暈、氣短，吞咽時(shí)胸內(nèi)燒灼感，不能堅(jiān)持工作。自初潮起，經(jīng)行規(guī)律，但經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量較多，近一年來(lái)量又有所增加。既往史：無(wú)。家族史：無(wú)。 過(guò)敏史

26、：無(wú)。體格檢查：T：37.2， P：75次分，R：18次分，BP：11075mmHg。發(fā)育正常，中度貧血貌，皮膚及黏膜無(wú)出血，心律齊，雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕性啰音，腹部平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫，雙手指甲平坦，并呈淺凹形，手無(wú)震顫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。婦科檢子宮附件、位置正常。輔助檢查：血象：WBC 8.7109L，Hb：80gL，RBC：3.25109L，HCT：22.1，MCV：77.4fl，MCHC29.4，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.9，PLT 310109L；血清鐵：8.1molL，血清鐵蛋白9gL，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度10；紅細(xì)胞：形態(tài)體積小，中心淡染區(qū)增大；骨髓象：增生明顯活

27、躍，粒：紅系28.4，中、晚幼紅細(xì)胞為主；尿常規(guī)（-），便常規(guī)（-），潛血（-）。提問(wèn)(twn)：1該患者最可能的疾病(jbng)是什么？答：缺鐵性貧血(pnxu)。2其依據(jù)是？答：（1）Hb 80gL，RBC 3.25109L ，HCT 22.1；（2）患者存在頭暈、心慌、失眠、乏力、面色蒼白等表現(xiàn)；（3）血清鐵8.1molL，血清鐵蛋白9gL，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度10。3該疾病目前的嚴(yán)重程度如何？答：中度。4該疾病具體為那種類(lèi)型及其依據(jù)？答：該患者為小細(xì)胞低色素性貧血。依據(jù)為，成熟紅細(xì)胞中心染色過(guò)淺，MCV及MCHC減少。5該疾病應(yīng)與哪些疾病相鑒別？答：（1）鐵粒幼細(xì)胞性貧血；（2）地中海貧血；

28、（3）慢性病性貧血；（4）轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥。 6.該疾病最可能的原因?yàn)椋看穑涸陆?jīng)過(guò)多。7. 目前針對(duì)該患者的治療原則應(yīng)為？答：（1）病因治療；（2）補(bǔ)充鐵劑。病情發(fā)展：患者入院積極治療。在服用藥物的過(guò)程中，患者主訴排出黑色大便，不斷向護(hù)士詢問(wèn)原因。8. 該患者目前的主要護(hù)理問(wèn)題有哪些？答：（1）活動(dòng)無(wú)耐力 與貧血引起全身組織缺氧有關(guān)； （2）營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與鐵攝入不足或吸收不良有關(guān)；（3）知識(shí)缺乏 與缺乏相關(guān)防治知識(shí)有關(guān)。9.該患者飲食護(hù)理措施有哪些？答：（1）糾正不良飲食習(xí)慣：注意指導(dǎo)患者均衡膳食，養(yǎng)成定時(shí)、定量、細(xì)嚼慢咽的飲食習(xí)慣。改掉偏食挑食、進(jìn)食速度過(guò)快、囫圇吞棗等不良飲食習(xí)慣

29、； （2）給予豐富含鐵食物：應(yīng)進(jìn)食高蛋白、高維生素、含鐵豐富的食物，如動(dòng)物肝、瘦肉、動(dòng)物血、紫菜、海帶、香菇、木耳、豆類(lèi)等，同時(shí)食用含維生素C豐富的食物，有助于鐵的吸收； （3）合理(hl)飲食搭配：飲食要注意葷（含鐵）素（含維生素C）搭配，避免進(jìn)餐(jn cn)后立即食用或飲用減少鐵劑吸收的食物或飲料，如乳類(lèi)和茶等。10. 該患者(hunzh)出現(xiàn)黑色大便的原因是什么？ 答：黑便是鐵與腸內(nèi)硫化氫作用生成黑色的硫化亞鐵所致。11. 該患者的服藥注意事項(xiàng)有哪些？答：（1）指導(dǎo)病人餐后小劑量服用鐵劑，以減輕胃腸道的刺激癥狀；（2）與維生素C同服，促進(jìn)鐵的吸收；（3）避免與濃茶、咖啡、蛋類(lèi)、牛奶等同

30、服，因茶中含有鞣酸，易與鐵形成不易吸收的物質(zhì)隨糞便排出，牛奶含磷較高影響鐵的吸收；（4）避免同時(shí)服用H2受體拮抗劑等，這些藥物均可抑制鐵的吸收；（5）口服液體鐵時(shí)，須用吸管，避免損傷牙釉質(zhì)，染黑牙齒。病情發(fā)展：經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療，患者復(fù)查血象時(shí)Hb已恢復(fù)正常，但醫(yī)生仍讓患者繼續(xù)服藥，患者表示不解，前來(lái)詢問(wèn)護(hù)士。12. 讓患者繼續(xù)服藥的原因是什么以及還需堅(jiān)持服藥的時(shí)間是多少？答：原因是補(bǔ)足貯存鐵。堅(jiān)持服藥的時(shí)間為鐵劑治療至血紅蛋白恢復(fù)正常后，仍需繼續(xù)服用鐵劑1個(gè)月，6個(gè)月時(shí)再服鐵劑1個(gè)月，或血紅蛋白正常后再連用鐵劑36個(gè)月。13. 該患者出院時(shí)的健康指導(dǎo)有哪些？答：（1）知識(shí)宣教：向患者介紹缺鐵

31、性貧血的基本知識(shí)，說(shuō)明貧血的病因及積極根治貧血的重要意義。（2）預(yù)防感染：預(yù)防腸道鉤蟲(chóng)感染，注意個(gè)人衛(wèi)生。（3）生活起居：注意保暖，建議患者和家屬用鐵鍋炒菜、煮飯，可增加一定量的無(wú)機(jī)鐵。另外，多進(jìn)食一些含鐵豐富的食物，如動(dòng)物肝、瘦肉、動(dòng)物血、紫菜、海帶、香菇、木耳、豆類(lèi)等?！静±咳朐簳r(shí)一般資料：患者，李某，男性，29歲，制鞋廠工人。病史：主訴：漸進(jìn)性面色蒼白、心悸半月，皮下紫癜10天?，F(xiàn)病史：患者于半月前無(wú)原因逐漸出現(xiàn)面色蒼白，心悸，頭暈，近10天發(fā)現(xiàn)下肢出血點(diǎn)，偶有鼻衄，低熱，在某醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)全血細(xì)胞減少，懷疑“血液病”。經(jīng)輸血400ml后，入院進(jìn)一步診療?；颊邿o(wú)咯血、嘔血、黑糞等，不伴

32、醬油色小便。既往史：無(wú)。家族史：無(wú)。 過(guò)敏史：無(wú)。體格檢查：T37.5， P84次分，R20次分，BP9060mmHg。輕度貧血貌，皮膚及鞏膜無(wú)黃染，雙下肢皮膚散在出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，咽部（-），胸骨下段輕度壓痛，心肺（-），腹軟，肝脾未及，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。輔助(fzh)檢查：血象(xuxing)：WBC1.2109L， 分類(lèi)(fn li)中可見(jiàn)異常早幼粒細(xì)胞，Hb90gL，PLT17109L；肝腎功能正常；凝血時(shí)間：PT12s，APTT38s；骨髓象：增生明顯活躍，粒系增生明顯，以異常早幼粒細(xì)胞增生為主，占82，其中可見(jiàn)Auer小體；尿常規(guī)（-），便常規(guī)（-）。提問(wèn)：1該患者最

33、可能的疾病是什么？答：急性白血?。毙栽缬琢＜?xì)胞白血病可能性大）2其依據(jù)是？答：（1）患者為青壯年男性；（2）主要表現(xiàn)為貧血、皮下出血、低熱；（3）胸骨輕度壓痛，淺表淋巴結(jié)及肝脾未觸及腫大；（4）外周全血細(xì)胞減少，分類(lèi)可見(jiàn)異常早幼粒細(xì)胞；凝血象（-）；（5）骨髓增生明顯活躍，異常早幼粒細(xì)胞為主，占82。3該疾病應(yīng)與哪些疾病相鑒別？答：（1）骨髓增生異常綜合征；（2）巨幼細(xì)胞貧血；（3）急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期。4. 目前針對(duì)該患者的治療原則應(yīng)為？答：（1）化學(xué)治療；（2）支持治療；（3）造血干細(xì)胞移植。5. 該患者目前的主要護(hù)理問(wèn)題有哪些？答：（1）有損傷的危險(xiǎn)：出血 與血小板減少、白血病細(xì)胞浸

34、潤(rùn)有關(guān)； （2）體溫增高 與感染和（或）腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)有關(guān)；（3）有感染的危險(xiǎn)：與正常粒細(xì)胞減少、化療有關(guān)；（4）潛在并發(fā)癥 化療藥物不良反應(yīng)。6.該患者預(yù)防感染的護(hù)理措施有哪些？答：（1）預(yù)防呼吸道感染：定期進(jìn)行病室空氣、地面和家具的消毒，每周23次。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌操作。天氣轉(zhuǎn)涼時(shí)，注意保暖。減少探視，盡量避免接觸上呼吸道感染者。 （2）預(yù)防口腔感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理。囑患者在晨起、餐前、餐后及睡前使用生理鹽水、氯已定、口靈或朵貝液交替漱口。（3）預(yù)防肛周感染：保持大便通暢，建立良好的排便習(xí)慣。睡前、便后用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴，每次1520min。（4）預(yù)防(yfng)皮膚感染：注意

35、個(gè)人衛(wèi)生。正確處理蚊蟲(chóng)(wn chn)叮咬處，避免(bmin)抓傷皮膚。進(jìn)行各種侵入性穿刺，應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行局部皮膚消毒。病情發(fā)展：該患者入院后，接受聯(lián)合化療，先后出現(xiàn)一些不良反應(yīng)。其中，口腔潰瘍較為嚴(yán)重，經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)為真菌感染。7. 簡(jiǎn)述化療的主要不良反應(yīng)？答：（1）局部反應(yīng)；（2）骨髓抑制；（3）消化道反應(yīng)；（4）口腔潰瘍；（5）肝腎功能損害。8.該患者的口腔潰瘍的護(hù)理措施有哪些？答：（1）加強(qiáng)口腔護(hù)理。每日2次。（2）選用14碳酸氫鈉溶液、2.5制霉菌素溶液、1:2000氯己定溶液或口泰溶液?？稍谑谝褐屑尤?利多卡因止痛，每次含漱1520min，每日3次。（3）促進(jìn)潰瘍愈合。三餐后及睡前用漱口

36、液含漱后，涂藥于潰瘍處，涂藥后23h方可進(jìn)食或飲水。常用的藥物有12碘甘油；碘甘油10ml，十六角蒙脫石1包與地塞米松5mg，調(diào)成糊狀；潰瘍貼膜等。病情發(fā)展：患者與其同胞哥哥進(jìn)行配型成功，擬行骨髓移植術(shù)，目前正接受預(yù)處理。9. 解釋患者實(shí)施預(yù)處理的目的？答：（1）抑制受者免疫功能，以免排斥移植物：通過(guò)殺滅受者外周血液和（或）骨髓中的免疫活性，使之失去排斥外來(lái)細(xì)胞的能力，從而允許供者造血干細(xì)胞植入而重建骨髓造血功能； （2）清除基礎(chǔ)疾病：預(yù)處理可消滅受者體內(nèi)的異常細(xì)胞（如白血病細(xì)胞等），也起到一定的治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。10. 患者進(jìn)入無(wú)菌層流室后的生活護(hù)理有哪些？答：（1）各種食物均需消毒處理

37、后方可食用，如飯菜經(jīng)微波消毒，水果需經(jīng)0.5氯已定浸泡15分鐘消毒并削皮處理；（2）進(jìn)食前后使用0.05氯已定和3碳酸氫鈉交替漱口，每日34次口腔護(hù)理；（3）鼻前庭及外耳道使用0.05氯已定或0.05碘附擦拭，眼部用0.5慶大霉素或卡那霉素、0.1利福平等交替滴入，每日23次；（4）便后用1氯已定擦洗肛周。女性受者每日沖洗會(huì)陰1次；（5）全身每日用0.05氯已定擦浴1次。11. 簡(jiǎn)述患者移植后常見(jiàn)的并發(fā)癥？答：（1）感染；（2）出血；（3）GVHD內(nèi)分泌系統(tǒng)病案(bng n)分析【病例(bngl)一】入院(r yun)時(shí)一般資料：患者，李小蘭，女性，33歲，電子廠工人。病史：主訴：頸前結(jié)塊腫大

38、，伴多食、消瘦、心慌半年?，F(xiàn)病史：患者半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頸前喉結(jié)旁結(jié)塊腫大伴易饑多食，心慌。初未重視，后上述癥狀、體征逐漸加重，伴手抖、消瘦、眼突等。半年體重下降30斤左右，為進(jìn)一步診治，今來(lái)我院由門(mén)診收入院，可見(jiàn)：頸前結(jié)塊腫大，心慌手抖，易饑多食，易出汗，面部灼熱，情緒急躁，眼稍外突，大小便正常，口干、口苦，欲飲水。無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐、胸痛等，無(wú)下肢脛前水腫，精神尚可。既往史：有過(guò)敏性鼻炎病史4年，平素間斷鼻塞流涕、打噴嚏。無(wú)肝炎、結(jié)核病史。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史，父、兄為糖尿病。過(guò)敏史：無(wú)藥物過(guò)敏史。體格檢查：T36.8， P98次分，R20次分，Bp14080mmHg.發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)

39、中等，神清，應(yīng)答切題。甲狀腺I(mǎi)I度腫大，質(zhì)軟，甲狀腺未見(jiàn)明顯雜音。無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽部充血，扁桃體不大，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，胸廓無(wú)畸形，呼吸平穩(wěn)，肺（-），心界不大，心率98次分，律齊，無(wú)雜音，腹軟，肝脾未及。輔助檢查：血常規(guī)：Hb132gL， WBC6.4109L，RBC4.78109L，血小板220109L。尿常規(guī)（-），便常規(guī)（-），血清游離甲狀腺激素（FT4）：22.2pmolL，（正常范圍：2.36.3 pmolL）游離三碘甲腺原氨酸（FT3）：71.4 pmolL，（正常范圍：8.3729.6 pmolL）。ECG：竇速，102次分。彩超：甲狀腺?gòu)浡?/p>

40、病變：右葉2.12.25.3cm，左葉2.52.25.3cm，峽部厚0.4cm。提問(wèn)：1該患者最可能的疾病是什么？答：甲狀腺功能亢進(jìn)； Graves病。2其依據(jù)是？答：（1）頸前結(jié)塊腫大伴易饑多食，心慌伴手抖、消瘦、眼突等；（2）FT4 、FT3增高。（3）彩超：甲狀腺?gòu)浡圆∽儭?3該疾病應(yīng)與哪些疾病相鑒別？答：（1）單純性地方性甲狀腺腫；（2）甲狀腺炎導(dǎo)致的甲狀腺功能亢進(jìn)； 4. 為明確(mngqu)診斷，應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查？答：（1）血糖(xutng)、血脂、糖化血紅蛋白測(cè)定；（2）促甲狀腺激素(j s)（s-TSH） 測(cè)定。5. 目前針對(duì)該患者的治療原則應(yīng)為？答：（1）抗甲狀腺藥物治療

41、；（2）無(wú)碘飲食飲食、對(duì)癥治療。6. 該患者目前的主要護(hù)理問(wèn)題有哪些？答：（1）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與機(jī)體高代謝率和消化吸收不良有關(guān)； （2）活動(dòng)無(wú)耐力 與蛋白質(zhì)分解增加、竇性心動(dòng)過(guò)速有關(guān)；（3）自我形象紊亂 與消瘦、突眼有關(guān)。7. 簡(jiǎn)述對(duì)該患者突眼的護(hù)理：答：（1）注意保護(hù)眼睛，配戴太陽(yáng)鏡以防光線刺激、灰塵和異物的侵害。 （2）患者眼睛有異物、刺痛或流淚時(shí)，不要用手揉搓眼睛。經(jīng)常用眼藥水濕潤(rùn)眼睛，避免過(guò)度干燥。 （3）睡覺(jué)時(shí)抬高頭部，使眼眶內(nèi)液回流減少，減輕球后水腫。8. 用藥期間要特別注意:答：（1）囑患者遵醫(yī)囑用藥，并注意觀察藥物的療效及其副作用。（2）定期復(fù)查血象，監(jiān)測(cè)粒細(xì)胞，在

42、用藥的第一個(gè)月，每周查1次白細(xì)胞，一個(gè)月后每?jī)芍懿?次白細(xì)胞。（3）因需長(zhǎng)期用藥，囑患者不要任意間斷、變更藥物劑量或停藥。9. 簡(jiǎn)述對(duì)該患者的健康教育： 答：（1）疾病監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：每日清晨起床前自測(cè)脈搏，定期測(cè)量體重。脈搏減慢、體重增加是治療有效的標(biāo)志。遵醫(yī)囑定期復(fù)查。監(jiān)測(cè)病情變化。 （2）疾病知識(shí)指導(dǎo)：囑患者保持身心愉快，避免過(guò)度勞累和精神刺激。教導(dǎo)患者保護(hù)眼睛的方法。上衣領(lǐng)口寬松，避免壓迫甲狀腺，嚴(yán)禁用手?jǐn)D壓甲狀腺以免甲狀腺激素分泌過(guò)多，加重病情。 （3）飲食指導(dǎo)：給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化無(wú)碘飲食，減少甲狀腺激素的合成，滿足機(jī)體高代謝的需要。避免攝入咖啡、濃茶等刺激性飲料。多飲水

43、，每日20003000毫升，以補(bǔ)足出汗、呼吸加快等水分丟失?！静±咳朐簳r(shí)一般資料：患者，王偉，男性，32歲，干部。病史：主訴：血糖升高3年余，伴乏力、口干、多飲、多尿2周余?，F(xiàn)病史(bn sh)：患者于2008年單位體檢時(shí)，測(cè)空腹(kngf)血糖8.8mmolL，無(wú)乏力(f l)、口渴、多飲、多尿伴隨癥狀，自行控制飲食，空腹血糖控制在7 mmolL左右。2009年9月因外傷在某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院住院期間，經(jīng)二甲雙胍片治療，血糖控制良好，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖。近2周來(lái)患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、口干、多尿、多飲癥狀，晨起視物模糊，空腹血糖在10 mmolL左右，昨日患者乏力倦怠、口干癥狀加重，測(cè)空腹血糖

44、12.6mmolL，為系統(tǒng)治療，來(lái)院治療?；颊呶鼰?0余年，15支日，否認(rèn)酗酒。既往史：2009年9月車(chē)禍小腿骨折，后痊愈。家族史：否認(rèn)家族傳染病史。 過(guò)敏史：否認(rèn)藥物過(guò)敏史。體格檢查：T36.5，P74次分，R21次分，Bp140100mmHg，身高1.75m，體重84kg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)偏中上等，查體合作，步入病區(qū)，全身皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無(wú)充血，扁桃體不大，心肺檢查（-），腹軟，肝脾未及。雙眼、神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在。輔助檢查：血常規(guī)：Hb162gL，WBC8.7109L，RBC5.43109L，血小板201109L。血沉（ESR）10m

45、mh正常，膽固醇5.93mmolL（正常值：3.294.99 mmolL），極低密度脂蛋白1.2 mmolL（正常值：0.30.7mmolL），血流變學(xué)檢測(cè)動(dòng)態(tài)分析：全血黏度升高。尿微量蛋白49mgL（正常30mgL），甲狀腺正常，彩超：脂肪肝。血糖耐量試驗(yàn)：空腹13.5mmolL，OGTT60，17.1mmolL，OGTT120，16.8mmolL，OGTT180，16.4mmolL。便常規(guī)（-）。 提問(wèn)：1該患者最可能的疾病是什么？答：2型糖尿??； 脂肪肝； 高脂血癥； 高血壓3級(jí)：極度危險(xiǎn)組。2其依據(jù)是？答：（1）病史；（2）無(wú)明顯誘因乏力、口干、多尿、多飲癥狀，晨起視物模糊，空腹血糖明

46、顯升高； （3）化驗(yàn)血膽固醇、全血黏度升高?？崭?、血糖耐量試驗(yàn)明顯升高。 3該疾病應(yīng)與哪些疾病相鑒別？答：（1）甲狀腺功能亢進(jìn)；（2）非葡萄糖糖尿；（3）急性應(yīng)急狀態(tài)一過(guò)性血糖生高。 4. 為明確診斷，應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查？答：（1）胰島素水平測(cè)定；（2）完善尿、糞常規(guī)檢查；（3）X線胸片檢查；（4）糖尿病并發(fā)癥檢查(jinch)。5. 目前針對(duì)(zhndu)該患者的治療原則應(yīng)為？答：（1）糖尿病飲食(ynsh)；（2）西醫(yī)降血糖，降血脂，對(duì)癥治療；（3）中醫(yī)辨證施治。6. 二甲雙胍片治療要特別注意：答：（1）二甲雙胍應(yīng)餐前或餐中口服，以減少胃腸道反應(yīng)。其副作用主要是腹部不適、口中金屬味、惡心、

47、畏食。（2）二甲雙胍促進(jìn)無(wú)氧糖酵解，產(chǎn)生乳酸，在肝、腎功能不全、休克或心力衰竭時(shí)可誘發(fā)乳酸性酸中毒。因此有以上情況時(shí)是禁用。7. 該患者目前的主要護(hù)理問(wèn)題有哪些？答：（1）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量 與胰島素分泌相對(duì)不足導(dǎo)致代謝紊亂、脂肪肝有關(guān)；（2）有感染的危險(xiǎn) 與代謝紊亂及微循環(huán)障礙有關(guān)；（3）焦慮 與血糖控制不佳有關(guān)；（4）知識(shí)缺乏 缺乏糖尿病血糖監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥防護(hù)知識(shí)。8. 糖尿病患者治療期間，你如何指導(dǎo)他作好血糖療效的自我監(jiān)測(cè)？ 答：（1）先測(cè)尿糖（晨第一次尿，三餐后2小時(shí)尿）如陽(yáng)性要調(diào)整治療，如陰性則查血糖。 （2）查血糖（晨，三餐后2小時(shí)）如高則調(diào)整治療，如正常則查糖化血紅蛋白。 （

48、3）糖化血紅蛋白三個(gè)月查一次，如超過(guò)7則調(diào)整治療。9. 簡(jiǎn)述對(duì)該患者的健康教育： 答：（1）患者對(duì)糖尿病血糖監(jiān)測(cè)重要性認(rèn)識(shí)不夠，為其講解，使認(rèn)識(shí)到糖尿病是一種慢性終身疾病，其預(yù)后取決于血糖控制與否及有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。使患者重視血糖控制情況。（2）幫助患者戒煙，尋找簡(jiǎn)單有效的戒煙手段，讓患者家屬參與共同幫助戒煙。（3）幫助患者調(diào)整飲食，減少熱量、膽固醇攝入，改善脂肪肝、高血脂，避免肥胖。（4）保持生活規(guī)律，情緒穩(wěn)定，注意保持清潔衛(wèi)生，防止皮膚損傷及感染，特別是足部護(hù)理；隨身攜帶疾病卡，并帶糖果，以備低血糖時(shí)迅速食用。 （5）一般每23個(gè)月復(fù)查GHb，每3周復(fù)查FA，以了解病情控制情況，及時(shí)調(diào)整藥

49、物劑量，每年定期全身檢查，了解血糖、尿糖及血壓、血脂、腎功能及眼底情況，以盡早防止慢性并發(fā)癥。 風(fēng)濕系統(tǒng)病案分析【病例一】入院時(shí)一般(ybn)資料：患者，王某，女性(nxng)，45歲，工人。病史(bn sh)：主訴：多關(guān)節(jié)腫痛4月余。 現(xiàn)病史：4個(gè)月前出現(xiàn)右手近端指間關(guān)節(jié)（PIP）（4、5）、掌指關(guān)節(jié)（MCP）（1、2）腫痛，晨僵10分鐘。此后右膝關(guān)節(jié)腫痛，逐漸加重，伸屈明顯受限，局部皮溫增高，抗感染治療無(wú)效。2個(gè)月前雙腕、右踝及右足跖趾關(guān)節(jié)（MTP）腫痛，伴雙肩、左足MTP、左手PIP（3）及頸部疼痛。無(wú)皮下結(jié)節(jié)、光過(guò)敏、雷諾現(xiàn)象及口眼干。發(fā)病以來(lái)睡眠飲食可，大小便正常。既往史：無(wú)。家族史

50、：無(wú)。 過(guò)敏史：無(wú)。體格檢查：T36.7，P88次分，R20次分，Bp9575mmHg，一般狀況可，心、肺及腹部未見(jiàn)異常。雙腕關(guān)節(jié)腫（+），壓痛（+），背伸受限；右手PIP（4、5）、左手PIP（3）關(guān)節(jié)腫（+），壓痛（+）；右手MCP（1、2）關(guān)節(jié)壓痛（+）；右膝關(guān)節(jié)腫（+），壓痛（+），伸屈受限；右踝關(guān)節(jié)腫（+），壓痛（+）；右足MTP關(guān)節(jié)（+），壓痛（+）。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功正常；ESR 97mmh；CRP 13.8mgdl；RF 265.1Uml。提問(wèn)：1該患者最可能的疾病是什么？答：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2其依據(jù)是？答：（1）中老年女性，慢性病程，隱匿起?。唬?）患者多關(guān)節(jié)對(duì)稱性

51、、持續(xù)性腫脹、疼痛4個(gè)月，主要累及手足小關(guān)節(jié)； （3）既往無(wú)皮下結(jié)節(jié)、光過(guò)敏、雷諾現(xiàn)象及口眼干； （4）查體多關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，主要累及手足小關(guān)節(jié)； （5）輔助檢查RF明顯升高，ESR、CRP明顯升高。3該疾病應(yīng)與哪些疾病相鑒別？答：（1）骨性關(guān)節(jié)炎:主要累及膝、髖等負(fù)重關(guān)節(jié)，手以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性膨大為特點(diǎn)，ESR、CRP增高不明顯，RF陰性。 （2）系統(tǒng)性紅斑狼瘡：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)較突出，血清抗核抗體、抗ds-DNA、抗ANA抗體陽(yáng)性。 （3）強(qiáng)直性脊柱炎：多見(jiàn)于青年男性，常有家族史，以脊柱炎和骶髂關(guān)節(jié)炎為特點(diǎn)，血清RF陰性。 4. 為明確(mngqu)診斷，應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查？答：（1）抗核周因子

52、(ynz)、抗環(huán)狀瓜氨酸抗體。 （2）關(guān)節(jié)(gunji)X線檢查。 （3）關(guān)節(jié)液檢查。5. 目前針對(duì)該患者的治療原則應(yīng)為？答：（1）一般治療：關(guān)節(jié)腫痛明顯時(shí)應(yīng)注意休息與制動(dòng)，緩解期應(yīng)注意功能鍛煉。 （2）藥物治療：非甾體抗炎藥；緩解病情抗風(fēng)濕藥及免疫抑制劑。6. 該患者目前的主要護(hù)理問(wèn)題有哪些？答：（1）疼痛 與慢性炎性反應(yīng)，關(guān)節(jié)退變有關(guān)。（2）有廢用綜合征的危險(xiǎn)（關(guān)節(jié)僵硬） 與關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、疼痛和關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞有關(guān)。（3）自理缺陷 與關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)僵硬，關(guān)節(jié)功能改變等有關(guān)。（4）預(yù)感性悲哀 與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致殘、影響生活質(zhì)量有關(guān)。7. 簡(jiǎn)述對(duì)該患者的對(duì)癥護(hù)理：答：（1）晨僵護(hù)理：鼓勵(lì)

53、患者早晨起床后行溫水浴，或用熱水浸泡僵硬的關(guān)節(jié)，而后活動(dòng)關(guān)節(jié)。夜間睡眠戴彈力手套保暖，可減輕晨僵程度。（2）預(yù)防關(guān)節(jié)廢用：為保持關(guān)節(jié)功能，防止關(guān)節(jié)畸形和肌肉萎縮，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者鍛煉，做到勤指導(dǎo)、勤協(xié)助和勤督促。癥狀基本控制后，鼓勵(lì)患者及早下床活動(dòng)，必要時(shí)提供輔助工具，避免長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)。肢體功能鍛煉由被動(dòng)向主動(dòng)漸進(jìn)，活動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)以患者能承受為限，可作肢體屈伸、手部抓握、散步、提舉等活動(dòng)，也可配合按摩、理療，以增加局部血液循環(huán)、松弛肌肉、活絡(luò)關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)廢用。8. 簡(jiǎn)述對(duì)該患者的健康教育： 答：（1）知識(shí)宣教：幫助患者及家屬了解疾病的性質(zhì)、病程和治療方案。 （2）生活指導(dǎo)：注意保暖和休息，避免感染

54、、寒冷、潮濕、過(guò)勞等各種誘因。 （3）休息與活動(dòng)：強(qiáng)調(diào)休息和治療性鍛煉的重要性，養(yǎng)成良好的生活方式和持續(xù)性鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，防止廢用。（4）用藥指導(dǎo)：自覺(jué)遵醫(yī)囑服藥，指導(dǎo)用藥方法和注意事項(xiàng)，不要隨便停藥、換藥、增減藥量。堅(jiān)持治療，減少?gòu)?fù)發(fā)。（5）定期隨訪：病情復(fù)發(fā)時(shí)，應(yīng)及早就醫(yī)，以免重要臟器受損。定期復(fù)查。 病情發(fā)展：患者經(jīng)治療后，關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)。半年后，患者自覺(jué)口干眼干明顯。吞咽餅干等食物時(shí)需飲水。眼部有揉砂感。9. 此時(shí)應(yīng)考慮其診斷(zhndun)是什么？答：干燥(gnzo)綜合征。10. 為明確診斷(zhndun)，應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查？答：（1）腮腺造影。（2）淚流量

55、、唾液流量測(cè)定、角膜染色試驗(yàn)。（3）自身抗體。（4）唇腺活檢。11.若該患者確診為干燥綜合征，則對(duì)該患者如何進(jìn)行口腔護(hù)理？答：（1）清潔：干燥綜合征患者口腔唾液分泌減少，導(dǎo)致口干，嚴(yán)重者出現(xiàn)猖獗性齲齒。指導(dǎo)患者早晚堅(jiān)持用軟毛刷刷牙，動(dòng)作要輕柔，保持口腔清潔。應(yīng)用氟化物牙膏提高牙齒抗齲能力。對(duì)重度齲齒的患者，可用0.10.2氯己定漱口液漱口消除牙齒上的菌斑。 （2）飲食護(hù)理：應(yīng)停止吸煙、飲酒，忌食辛辣食物，減少對(duì)口腔黏膜的物理刺激。鼓勵(lì)患者多飲水，保證每日足夠的水分?jǐn)z入，1天的飲水量應(yīng)達(dá)到20002400ml?？捎名湺?、枸杞子、甘草等中藥泡水喝。囑患者多食促進(jìn)唾液分泌的食物，如話梅、山楂等酸性食

56、物，可咀嚼無(wú)糖口香糖以刺激唾液腺的分泌。 （3）用藥護(hù)理：給予枸櫞酸溶液漱口，刺激唾液腺的分泌功能，也可在餐前用2甲基纖維素涂抹口腔以改善癥狀。口唇燥者可選用生肌玉紅膏外涂，每日3次。 （4）口腔潰瘍的護(hù)理：發(fā)生口腔潰瘍時(shí)，可先用生理鹽水棉球擦洗局部，再用5甲硝唑涂擦，避免使用甲紫。可用中藥金銀花、白菊花或?yàn)趺犯什轀却桀l服或漱洗口腔。綠袍散、冰硼散涂抹潰瘍處?！静±咳朐簳r(shí)一般資料：患者，楊某，女性，26歲。病史： 主訴：面部紅斑，關(guān)節(jié)痛半年，水腫，雙下肢紫癜2月。 現(xiàn)病史：患者半年前分娩后出現(xiàn)面部紅斑，有光過(guò)敏，同時(shí)出現(xiàn)全身關(guān)節(jié)疼痛，并有腫脹，能自行緩解。近2月來(lái)，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢

57、水腫，尿量減少，夜尿2-3次，雙下肢出現(xiàn)紫癜及淤斑，間有牙齦出血。于當(dāng)?shù)貦z查發(fā)現(xiàn)蛋白尿及血小板減少，為進(jìn)一步診治來(lái)就診。發(fā)病以來(lái)食欲減退，睡眠尚可。大便正常。既往史：無(wú)。家族史：無(wú)。 過(guò)敏史：無(wú)。體格檢查：T：36.7，P：88次分，R：20次分，BP：15096mmHg，頭發(fā)稀少，干枯，顏面部及唇周紅斑，輕度貧血貌，口腔內(nèi)可見(jiàn)3個(gè)潰瘍(kuyng)，心肺聽(tīng)診正常，肝脾不大，雙手可見(jiàn)紅斑，雙腕關(guān)節(jié)稍腫脹，雙下肢中度凹陷性水腫，可見(jiàn)紫癜及淤斑。輔助(fzh)檢查：血常規(guī)：WBC 3.1109L，Hb 96gL，plt 28109L； 尿常規(guī)：蛋白(dnbi)（+），葡萄糖（-），尿膽原（-），紅

58、細(xì)胞+-+HP，白細(xì)胞35HP； 血液生化檢查：BUN 9.2 mmolL，Cr 96.3mmolL，UA 336.7mmolL，ALT38UL，TP 52.6 gL，AlB20.4gL， TG3.14mmolL； 血沉：86mmH，CRP 25.7mgdl；IgG 14.2gL； 免疫系列：RF（-），ANA 1：320（周邊型）；Ads-DNA （+）；提問(wèn)：1該患者最可能的疾病是什么？答：（1）系統(tǒng)性紅斑狼瘡 （2）狼瘡性腎炎 （病情活動(dòng)期）2其依據(jù)是？答：（1）為生育期女性，病程半年； （2）面部蝶形紅斑； （3）非侵蝕性關(guān)節(jié)炎; 關(guān)節(jié)腫痛； （4）口腔潰瘍； （5）全血細(xì)胞減少； （

59、6）大量蛋白尿，血尿； （7）補(bǔ)體 C3低，ANA陽(yáng)性； （8）免疫學(xué)檢查Ads-DNA陽(yáng)性。 根據(jù)SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該病例符合7條，并排除其他結(jié)締組織疾病，感染性疾病，血液系統(tǒng)腫瘤，可以診斷為SLE。 3該疾病應(yīng)與哪些疾病相鑒別？答：（1）類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：RA的關(guān)節(jié)疼痛以小關(guān)節(jié)如近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)為主，同時(shí)伴有關(guān)節(jié)腫脹，晨僵，晚期可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、僵直，典型的為鵝頸樣改變。一般無(wú)腎臟損害，Ad-DNA多為陰性，補(bǔ)體一般正常，活動(dòng)期血小板往往升高。而SLE患者的關(guān)節(jié)疼痛多無(wú)畸形，無(wú)關(guān)節(jié)破壞。 （2）腎臟疾?。夯颊?4小時(shí)尿蛋白5.9g，有低白蛋白血癥，高脂血癥，水腫，符合腎病綜合征的

60、診斷，結(jié)合患者多系統(tǒng)損害，考慮為SLE，狼瘡性腎炎所致的繼發(fā)性腎病綜合征。應(yīng)該與原發(fā)性腎病綜合征，紫癜性腎炎等疾病相鑒別。 （3）血液系統(tǒng)疾病：患者全血細(xì)胞減少，應(yīng)于溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜等血液系統(tǒng)疾病鑒別。SLE患者發(fā)生慢性貧血，少部分為溶血性貧血，粒細(xì)胞減少發(fā)生率為40。有20的表現(xiàn)為血小板減少，與血漿中存在抗血小板抗體有關(guān)。并與狼瘡活動(dòng)有關(guān)。而溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜不會(huì)出現(xiàn)系統(tǒng)的損害，且自身抗體往往為陰性。 4. 為明確(mngqu)診斷，應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查？答：（1）24小時(shí)(xiosh)尿蛋白定量； （2）補(bǔ)體(bt)：C3、C4； （3）胸片。5. 目前針對(duì)