醫(yī)學(xué)資料5-流行性乙型腦炎-2018

1、流行性乙型腦炎Epidemic encephalitis B西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科 牛迎花2021/7/18 星期日 定義：簡稱乙腦，是由乙腦病毒(Encephalitis B virus)引起的腦實(shí)質(zhì)炎癥為主要病變，急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳染病.2021/7/18 星期日一、病原學(xué)Etiology 蟲媒病毒arborvirus，根據(jù)其形態(tài)結(jié)構(gòu)屬于披蓋病毒，呈球形，直徑1522nm，核糖核酸病毒，表面具有含有血凝集棘突，能凝集雛雞、鴿、鵝紅細(xì)胞，病毒抵抗力不強(qiáng)。 常用消毒劑均能滅活，如酒精、石碳酸等。 病毒能在乳鼠腦組織中傳代，抗原性較穩(wěn)定。2021/7/18 星期日二、流行病學(xué)Epidem

2、iology（一）傳染源source of infection： 人畜共患的傳染病， 人或動(dòng)物受感染后出現(xiàn)病毒血癥 是本病的傳染源。2021/7/18 星期日人感染后病毒血癥期短，（一般少于五日）且血中病毒數(shù)量較少乙腦病人和隱性感染者不是本病的主要傳染源。豬為100%感染（仔豬），在人流行前2周，本病已在豬中廣泛傳播。豬是最重要的傳染源 （二）傳播途徑route of transmission： 蚊蟲是本病的主要傳播媒介。 三帶喙庫蚊. 蚊蟲通過蚊卵傳代，是乙腦病毒的長期儲(chǔ)存宿主。 蚊蟲吸血蚊腸內(nèi)增殖唾液腺叮咬人 和動(dòng)物人和動(dòng)物被感染。蚊腸道蚊唾液腺蚊叮咬人人或動(dòng)物被感染病毒2021/7/18

3、 星期日（三）人群易感性susceptibility： 易感者 susceptible person 普遍易感，但感染后呈隱性感染較多。 感染后獲得較持久的免疫力。 患病為10歲以下兒童多見。 2021/7/18 星期日 乙腦病人與隱性感染者為1：10002000，感染后獲得持久的免疫力。（四）流行病學(xué)特征epidemiologic feature： 22以上溫度蚊蟲活躍， 蚊蟲繁殖適宜. 雨量多、蚊蟲孳生密度大。 散發(fā)性、地域性，廣州、海南多見。 北方地區(qū)為七、八、九三個(gè)月。發(fā)病季節(jié)下面說法正確的是：最重要的傳染源是流行性乙型腦炎病人冬春季節(jié)是流行性乙型腦炎的高發(fā)季節(jié)庫蚊叮咬人可以傳播流行性

4、乙型腦炎人感染流行性乙型腦炎后免疫力不持久ABCD提交單選題10分2021/7/18 星期日三、發(fā)病機(jī)理pathogenesis2021/7/18 星期日乙腦病毒人體單核巨噬細(xì)胞繁殖病毒血癥機(jī)體抗力強(qiáng)機(jī)體抗力弱隱性感染或輕型病毒進(jìn)入血腦屏障中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦膜、脊髓病變較輕、腦實(shí)質(zhì)、中腦、腦干重腦水腫腦疝呼吸衰竭2021/7/18 星期日 病毒對(duì)神經(jīng)組織直接侵襲 神經(jīng)細(xì)胞變性壞死，膠質(zhì)細(xì)胞增生， 炎細(xì)胞浸潤。 與免疫損傷有關(guān)。 病毒進(jìn)入血腦屏障特定部位 腦、 大腦 小腦 中腦橋腦 延髓 發(fā)生在分泌中樞 胃出血 拒食 體溫調(diào)節(jié)中樞 體溫2021/7/18 星期日病理：神經(jīng)細(xì)胞變性、腫脹、壞死1、血管

5、： 血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、壞死、脫落、擴(kuò)張、充血，血管周圍有淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤（血管套）2021/7/18 星期日2、神經(jīng)細(xì)胞： 變性和壞死. 在變性、壞死的神經(jīng)細(xì)胞周圍常有膠質(zhì)細(xì)胞圍繞，小膠質(zhì)細(xì)胞、中性粒細(xì)胞侵入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，形成噬神經(jīng)現(xiàn)象。3、軟化灶形成： 腦實(shí)質(zhì)出現(xiàn)栗粒狀或米粒大小軟化灶局灶性壞死，形成軟化灶。呈彌漫性或灶性分布。主要是局部血循環(huán)障礙，嚴(yán)重缺氧發(fā)生組織壞死。四、臨床表現(xiàn)clinical symptoms and signs2021/7/18 星期日 潛伏期一般1014天.1、初期：13天，體溫上升高達(dá)3940 嘔吐，頭痛，嗜睡、頸強(qiáng)。 2021/7/18 星期日 2、極期：

6、 癥狀明顯期， 病程410日。 高熱 3940 稽留熱熱度高低與病情成正比平均持續(xù)時(shí)間為710日，輕者短至45日，重者長達(dá)20日以上。意識(shí)障礙disorder of consciousness： 嗜睡、昏睡、昏迷，神志不清出現(xiàn)越早越重，早至12日，38日出現(xiàn)，持續(xù)一周，重者達(dá)一月。驚厥和抽搐（convulsion） ： 主要是腦實(shí)質(zhì)炎癥， 腦缺氧，腦水腫， 顱內(nèi)高壓，高熱，痰阻及低鈉性腦病，或腦疝。 眼肌、口唇、面部肌肉小抽，繼之發(fā) 展為大 抽搐。抽搐是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)，呈陣發(fā)性或強(qiáng)直性，數(shù)分鐘，均伴有意識(shí)障礙，重者可有呼吸暫停和紫紺。呼吸衰竭（ respiratory failure ）中樞性

7、呼吸衰竭： 呼吸表淺，雙吸氣， 嘆息樣呼吸，潮式呼吸， 抽泣樣呼吸及下頜呼吸。2021/7/18 星期日 腦水腫（ encephaledema ）腦疝（Cerebral hernia ）腦疝引起呼吸停止，有較明顯變化，血壓上升，肌張力增強(qiáng)，抽搐。顳葉鉤回疝：瞳孔散大，對(duì)光反射消失。枕骨大孔疝：極度燥動(dòng)，眼球固定。外周性呼衰：脊髓病變引起呼吸肌麻痹呼吸道痰阻，蛔蟲喉阻塞，肺部感染，主要表現(xiàn):呼吸困難，胸式或腹式呼吸減弱，呼吸次數(shù)先增快后變慢，但節(jié)律較為整齊。腦膜刺激征（ Meningeal irritation sign ）及顱內(nèi)壓增高（ Increased intracranial press

8、ure ）： 頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征、布氏征(+)， 淺反射消失，深反射先亢進(jìn)后消失。劇烈頭痛、嘔吐。血壓升高，脈搏變慢。巴氏征(+)。其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征： 延髓麻痹: 痰鳴、吞咽困難，言語與呼吸障礙 前庭小腦 : 眼球震顫，瞳孔變化， 植物神經(jīng): 面紅，多汗偏側(cè)出汗， 皮膚過敏及大小便失禁 暫時(shí)癱瘓，單癱，全癱，偏癱， 肌張力增高，眼球運(yùn)動(dòng)障礙。 循環(huán)衰竭 血壓下降 脈搏細(xì)速 休克 并發(fā)癥 支氣管肺炎 泌尿系感染 肺不張 敗血癥 褥瘡3、恢復(fù)期： 體溫正常，神志漸清醒，二周左右，6月內(nèi)恢復(fù)。4、后遺癥期： 6月后仍有癱瘓和精神異常。五、臨床類型輕型普通型重型危重型2021/7/18 星期日 輕

9、型： 體溫3839C 神志清楚 輕度嗜睡， 腦膜刺激征不明顯， 病程57天。2021/7/18 星期日 普通型： 體溫3940 淺昏迷、抽搐 病理反射陽性 腦膜刺激征（+） 重型： 體溫40 昏迷， 反復(fù)抽搐， 肢體癱瘓， 呼吸衰竭。 極重型： 體溫41 抽搐嚴(yán)重，深昏迷， 中樞性呼吸衰竭，迅速出現(xiàn)， 可伴有循環(huán)衰竭， 存活有嚴(yán)重后遺癥。六、實(shí)驗(yàn)室檢查 （一）血常規(guī)： WBC （1020）109/L， 病初中性粒細(xì)胞 ， 80%以上， 后期淋巴2021/7/18 星期日（二）腦脊液： 清或微濁，壓力增高， 白細(xì)胞數(shù)多在50500106/L， 早期以中性粒細(xì)胞稍多， 蛋白輕度升高 糖正?；蚱?，

10、 少數(shù)病例腦脊液檢查正常。（三）血清學(xué)檢查： 特異性抗體IgM陽性 其他抗體（四）病毒分離七、診斷和鑒別診斷 （一）診斷依據(jù)： 高熱昏迷七、八、九1、明顯的季節(jié)性 七、八、九月， 10歲以下的兒童。2、主要癥狀和體征3、實(shí)驗(yàn)檢查：白細(xì)胞、中性粒、 CSF檢查符合無菌性腦膜炎的改變。2021/7/18 星期日（二）鑒別診斷1、中毒性菌?。?24h內(nèi)出現(xiàn)高熱、抽搐與昏迷， 有中毒性休克，無腦膜刺激征， CSF正常， 灌腸查大便，可見大量膿細(xì)胞。2、結(jié)核性腦膜炎： 起病緩，病程長， 腦膜刺激征為主， 有結(jié)核病史， 腦脊液中氯化物，糖降低， 蛋白增高明顯。 薄膜涂片可檢出結(jié)核桿菌。3、化膿性腦膜炎：

11、腦膜炎雙球菌所致者， 發(fā)生在冬季皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，稱流腦。 其他化膿菌所致者可找到原發(fā)病灶， 如金葡萄菌所致的耳源性腦膜炎。 4、病毒性腦炎：多種病毒所致，如柯薩奇，?？刹《?。流行性腮腺炎病毒，引起小腦萎縮。皰疹病毒腦炎死亡率高，病情重，易反復(fù)。精神病型病腦。和腦血管病鑒別。2021/7/18 星期日預(yù)后： 病死率在10%以下，輕型和普通型能順利恢復(fù)，重型和暴發(fā)型病死率高達(dá)20%以上。八、治療（一）一般治療general treatment 疾病在第五天以內(nèi)，可抗病毒治療，用利巴韋林。2021/7/18 星期日 控制室溫，按昏迷病人護(hù)理。 防蚊，定時(shí)翻身，拍背，吸痰， 補(bǔ)液中注意水電平衡，能

12、量輸入， 糖鹽比例為4：1。 鼻飼高熱量流食。（二）對(duì)癥治療symptomatic treatment1、抗高熱： 物理降溫，溫水擦浴。 50%安乃近滴鼻， 亞冬眠療法， 激素2、止驚厥和抽搐 腦水腫20%甘露醇，12g/kg q4h。激素、速尿，高滲葡萄糖 高熱降溫，腎上腺皮質(zhì)激素， 痰堵-腦細(xì)胞缺氧吸痰，給氧 腦實(shí)質(zhì)病變鎮(zhèn)靜劑，安定，1020mg/成人/次，小兒0.10.3mg/kg 肌注或靜注 水合氯醛灌腸3、抗呼吸衰竭 保持呼吸道通暢：解除痰阻，定時(shí)吸痰 -糜旦白酶霧化吸入：解除支氣管痙攣可用異丙腎霧化吸入 氣管插管 氣管切開：呼吸肌麻痹，深昏迷痰阻，人工呼吸通氣：年老病人，肺不張，缺氧呼衰。2021/7/18 星期日中樞興奮劑的應(yīng)用：山梗菜堿36mg/次， 可拉明0.375mg。腦疝所致的呼衰：加強(qiáng)脫水，脫水劑2h一次，激素。改善微循環(huán)減輕腦水腫：東莨宕堿，1530分鐘重復(fù)使用。保護(hù)心功能：西地蘭（三）中醫(yī)中藥治療：退熱： 白虎湯：生石膏先煎60g，知母9g，甘草3g， 梗米15g，水煎二次分服?；杳裕?安宮牛黃丸：1丸bid 清營湯：犀角9g，生地15g，玄參9g, 竹葉心3g ，銀花9g ， 連翹6g ， 黃連5g ，丹參6g ，麥冬9g 。 （四）其他治療： 預(yù)防感染: 抗菌素 頭孢類20