短暫性腦缺血發(fā)作的新進展2016張義才詳解

1、短暫性腦缺血發(fā)作的新進展封丘縣中醫(yī)院內二科（腦病科）張義才20161102 腦血管病癥狀開始的時間定義： “最后看起來正常的時間”1.我國目前短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 認識狀態(tài) 傳統(tǒng)觀點認為：TIA是“良性、可逆性腦缺血綜合征”TIA復發(fā)低于腦梗死研究表明： TIA出現(xiàn)腦卒中的機會高于腦梗死復發(fā)急性卒中發(fā)病后時間出現(xiàn)卒中的風險TIA7天內8%30天內10%90天內11%（1020%）腦梗死90天內4%（27%）樹立TIA新觀念TIA不僅發(fā)生腦梗，心梗和猝死風險也很高90d內TIA復發(fā)、心肌梗死和死亡事件總的風險高達25%。TIA是嚴重的、需緊急干預的“卒中預警”事件，亟待更新觀念，加強重視。

2、2.概念推薦采用2009年，美國卒中協(xié)會（ASA）頒布的組織學新概念：“腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙”。但鑒于脊髓缺血的診斷臨床操作性差，暫推薦采用以下TIA定義：“腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙”。短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識更新版2011短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識更新版2011操作建議：短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識更新版2011診斷：2.“在有條件的醫(yī)院，建議盡可能采用彌散加權磁共振(DWI)作為主要診斷技術手段，如未發(fā)現(xiàn)腦急性梗死證據(jù)，診斷為影像學確診TIA。如有明確的腦急性梗死證據(jù)，則無論發(fā)作時間長短均不再診斷

3、為TIA。對無急診DWI診斷條件的醫(yī)院，盡快、盡可能采用其他結構影像學檢查，對于24 h內發(fā)現(xiàn)腦相應部位急性梗死證據(jù)者，診斷為腦梗死，未發(fā)現(xiàn)者診斷為臨床確診TIA?！?對于社區(qū)為基礎的流行病學研究，鑒于常規(guī)采用組織學標準診斷不具有操作性，同時考慮到與國際上、既往流行病學研究數(shù)據(jù)的可比性和延續(xù)性，建議仍采用傳統(tǒng)24 h的定義，診斷為臨床確診TIA短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識更新版2011新舊TIA概念的比較短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識更新版2011TIA分類依據(jù)血管定位分類：頸內動脈系統(tǒng)TIA和椎基底動脈系統(tǒng)TIA 中國腦血管病防治指南2005頸內動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）TIA：多表現(xiàn)為單眼（同側

4、）或大腦半球癥狀： 視覺癥狀表現(xiàn)為一過性黑矇、霧視、視野中有黑點、或有時眼前有陰影搖晃光線減少。 大腦半球癥狀多為一側面部或肢體的無力或麻木，可以出現(xiàn)言語困難（失語）和認知及行為功能的改變。發(fā)作頻率少，每次發(fā)作的體征多相同。中國腦血管病防治指南2005椎基底動脈系統(tǒng)（后循環(huán)）TIA： 眩暈、頭暈、構音障礙、跌到發(fā)作、共濟失調、異常的眼球運動、復視、交叉性運動或感覺障礙、偏盲或雙側視力喪失。 注意臨床孤立的眩暈、頭暈、或惡心很少是由TIA引起。椎-基底動脈缺血的患者可能有短暫的眩暈發(fā)作，但需同時伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀。 發(fā)作頻率較高，

5、多次發(fā)作的體征可不一致。中國腦血管病防治指南20053.發(fā)病機制TIA主要病因與發(fā)病機制常分為血流動力學型微栓塞型心源性栓塞動脈-動脈源性栓塞3.1.血流動力學型機制TIA是在動脈嚴重狹窄基礎上血壓波動導致的遠端一過性腦供血不足引起的，血壓低于腦灌注失代償?shù)拈撝禃r發(fā)生TIA，血壓升高腦灌注恢復時癥狀緩解，這種類型的TIA占很大一部分。在這種情況下，提高血壓的治療最重要。3.2.1微栓塞型機制-動脈-動脈源性栓塞由大動脈源性粥樣硬化斑塊破裂所致，斑塊破裂后脫落的栓子會隨血流移動，栓塞遠端小動脈，如果栓塞后栓子很快發(fā)生自溶，即會出現(xiàn)TIA。在這種情況下，抗血小板聚集和穩(wěn)定斑塊的治療是最重要的。動脈

6、粥樣硬化是缺血性卒中的一個重要發(fā)病機制動脈粥樣硬化斑塊血栓形成栓子脫落堵塞遠端原位血栓栓塞3.2.2微栓塞型機制-心源性栓塞與心源性腦梗死相同，其發(fā)病基礎主要是心臟來源的栓子進入腦動脈系統(tǒng)引起血管阻塞，如栓子自溶則形成心源性TIA。 中國腦血管病防治指南2005血流動力學型與微栓塞型鑒別要點 臨床表現(xiàn)血流動力學型微栓塞型發(fā)作頻率密集稀疏持續(xù)時間短暫較長臨床特點刻板多變4.臨床評價積極評價危險分層（TIA的評估）高危患者盡早收入院 （住院指征）新發(fā)TIA患者處理流程 （臨床路徑）盡早完善各項相關檢查（定性，機制）全面的檢查及評估（六項評估）4.1TIA的風險評估TIA患者在發(fā)病后前3個月內發(fā)生腦

7、梗死的風險較大，其中前2d內風險最大，患者的處理應越早越好。常用的TIA風險評估量表有ABCD評分加利福尼亞評分ABCD2評分加利福尼亞評分 TIA的臨床特征得分年齡 60 歲1糖尿病有1癥狀持續(xù)時間10 min 1肢體無力 有1言語功能障有1最終評分0-5 Johnston et al. JAMA 2000; 284:2901 加利福尼亞評分的風險度加利福尼亞評分90天發(fā)生卒中的風險1分3%2分7%3分11%4分15%5分34%ABCD評分TIA的臨床特征得分A 年齡60 歲 1B血壓（mmHg）SBP 140 或 DBP90 1C臨床癥狀 單側無力2不伴無力的言語障礙1D臨床不癥狀持續(xù)時間

8、 60 min210-59 min 1最終評分 0-6Reuters Health 2005.6.24 ABCD評分的風險度ABCD評分7天內卒中發(fā)生率4分1.10% 9.10%5分11.10% 12.10%6分23.80% 31.40%Reuters Health 2005.6.24 ABCD2評分 TIA的臨床特征得分A 年齡60 歲 1B血壓（mmHg）SBP 140 或 DBP90 1C臨床癥狀 單側無力2不伴無力的言語障礙1D臨床不癥狀持續(xù)時間 60 min210-59 min 1D糖尿病有1評分 0-6：高危：67分；中危：45分；低危：03分此評分法綜合ABCD和加利福尼亞評分

9、二者特點ABCD2評分的風險度ABCD2評分2天內卒中發(fā)生率高危 （67分）8.1%中危 （45分）4.1%低危 （30分）1.0%Lancet 2007, 369 (9558): 283 4.2新發(fā)TIA患者處理流程4.3TIA住院指征建議新發(fā)TIA按急癥處理，如果患者在癥狀發(fā)作72 h內并存在以下情況之一者，建議入院治療：(1)ABCD2評分3分；(2)ABCD 2評分02分，但不能保證系統(tǒng)檢查2 d之內能在門診完成的患者；(3)ABCD 2評分02分，并有其他證據(jù)提示癥狀由局部缺血造成。4.4盡早完善各項相關檢查 懷疑TIA應盡可能行DWI，明確是否為TIA。TIA未收入院者應在12h內

10、行緊急評估和檢查（如頭顱CT或MRI、心電圖、頸動脈多普勒超聲）。若CT、EKG(ECG)或TCD未在急診完成，那么初始的評估應在2448h內完成。如果在急診完成，且結果陰性，那么可將初始評估的時間適當延長直到7 d，以明確缺血發(fā)生的機制及隨后的預防治療。 4.5全面的檢查及評估 一般檢查血管檢查側支循環(huán)代償及腦血流儲備評估不穩(wěn)定斑塊的檢查心臟評估一般檢查心電圖全血細胞計數(shù)血電解質腎功能快速血糖血脂測定血管檢查應用CT、CTA、MRI、MRA可發(fā)現(xiàn)梗死和重要的顱內外血管疾病。頸動脈影像腦血管造影（DSA）是頸動脈內膜剝脫術（CEA）和頸動脈支架治療（CAS）的金標準檢查，在確認頸部多普勒超聲檢

11、查的準確性以后，才被推薦用于頸動脈狹窄的術前評估。側支循環(huán)代償及腦血流儲備評估通過下列檢查評估側支循環(huán)代償及腦血流儲備，對于鑒別血流動力學型TIA及指導下一步治療非常必要DSACTPTCD不穩(wěn)定斑塊的檢查不穩(wěn)定斑塊是動脈栓子的重要來源。頸部血管超聲頸部血管內超聲頸部血管MRITCD微栓子監(jiān)測上述有助于動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊評價心臟評估心臟評估指征懷疑心源性栓塞機制時，45歲以下，頸部和腦血管檢查及血液學篩選未能對TIA的病因提供有效線索者心臟檢查方法經(jīng)胸壁超聲心動圖（TTE）經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）可能發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、房間隔的異常（房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損）、二尖瓣贅生物以及主動脈

12、弓粥樣硬化等多種心源性栓子的來源。5.治療決策治療原則：針對不同病因進行分層，采用不同的治療決策 治療方法：內科治療心源性栓塞性TIA 抗凝動脈-動脈栓塞性TIA PAS 療法血流動力學性TIA 管理血壓 他汀調脂外科手術及血管內治療 手術適應癥手術方式：CEA或CAS PAS 療法（抗血小板聚集、降脂、抗氧化）對頸動脈硬化 （ CA ）不穩(wěn)定斑塊的影響 PAS 療法 ： 阿托伐他汀、 阿司匹林、普羅布考三藥聯(lián)用。 AS 療法 ： 阿托伐他汀、 阿司匹林兩藥聯(lián)用。 PAS 療法對消除頸動脈粥樣硬化斑塊具有顯著作用， 普羅布考在降血脂及抗血小板的基礎上可進一步減輕和消退頸動脈不穩(wěn)定斑塊，延緩動脈

13、粥樣硬化的形成和發(fā)展，其作用優(yōu)于阿托伐他汀、阿司匹林兩藥的聯(lián)用(P0.05),不良反應較輕，值得在腦血管病預防中推廣應用。臨床醫(yī)學工程2014 年 9 月第 21 卷第 9 期TIA病因分層與臨床決策流程圖 TIA可疑心源性可疑血管源源性其他病因及危險因素評估，具體干預與目標詳見二級預防指南 否是心臟評估確定心房顫動或心源性栓子抗凝禁忌癥陽性陰性抗血小板禁忌癥顱內外血管評估ASA和/或氯吡格雷無無有口服華法令有無狹窄TIA病因分層與臨床決策流程圖顱內外血管評估有狹窄血流儲備/ 腦灌注檢查 不穩(wěn)定斑塊評價/栓子監(jiān)測 / 血管內超聲最佳藥物治療：1.血壓管理/停用降壓藥/必要時擴容2. ASA或氯

14、吡格雷3.他汀類降脂4.其他危險因素控制低血流動力性外科及血管內治療動脈-動脈栓塞性PAS療法TIA病因分層與臨床決策流程圖顱外頸動脈狹窄外科及血管內治療椎基底/顱內動脈狹窄7099%5069%50%70%7099%年齡40-75/醫(yī)院圍手術期卒中/死亡風險5年最佳藥物治療無效最佳藥物治療最佳藥物治療無效CEA或CASCAS是是是5.1心源性栓塞性TIA持續(xù)性或陣發(fā)性（瓣膜性或非瓣膜性）心房顫動的TIA患者，建議長期口服華法令抗凝治療（感染性心內膜炎患者除外），其目標INR值為2.5 (范圍為2.0 3.0)。對于抗凝藥物禁忌癥的患者，推薦其使用阿司匹林(75-150 mg/d)，如果阿司匹林

15、不能耐受者，應用氯吡格雷(75 mg/d)。竇性節(jié)律的TIA患者不應使用抗凝藥物，除非具有心源性栓塞的高度風險（突發(fā)的心房顫動或心房撲動、近期的心肌梗死、機械的心臟瓣膜修復術、二尖瓣狹窄、心內血塊、或嚴重的擴張性心肌病EF200mmHg,DBP110mmHg）在之前6周內接受過大手術或外傷已知對抗凝藥物過敏持續(xù)心肺復蘇后年齡75歲妊娠活動性消化性潰瘍5.2非心源性TIA抗血小板治療1、對非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預防腦卒中復發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生（級推薦，A級證據(jù)）。2、ABCD2評分4分TIA,阿司匹林或氯吡格雷單藥治療均可以作為首選抗血小

16、板藥物（級推薦，A級證據(jù)）。阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為75100mg/d。阿司匹林（25mg）+緩釋型雙嘧達莫（200mg）2次/d或西洛他唑（100mg）2次/d，均可作為阿司匹林或氯吡格雷的替代藥物治療（級推薦，B級證據(jù)）?？寡“逅帒诨颊呶ｋU因素、費用、耐受性和其他臨床特性基礎上進行個體化選擇（級推薦，C級證據(jù)）。中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2014N5170CHANCE研究方案3、氯吡格雷用于高危急性非致殘性腦血管事件人群研究CHANCE研究: 入組5170例發(fā)病時間在24 h內的非心源性HR-NICE患者?；颊弑浑S機分配為兩組：聯(lián)合應用氯吡格雷（首次30

17、0 mg負荷量，繼以75 mg/d）與阿司匹林（75 mg/d）治療21 d，之后單獨應用氯吡格雷（75 mg/d）至90 d；阿司匹林（75 mg/d）90 d。比較兩組90 d治療的有效性及安全性。結果顯示，相對于阿司匹林單抗治療，雙抗治療能夠顯著減少90 d的卒中發(fā)生風險，未增加出血風險，且雙抗治療的獲益可持續(xù)一年，未出現(xiàn)心血管病雙抗治療中常見的氯吡格雷停藥后反跳現(xiàn)象。短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識2014阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療4、發(fā)病30d內伴有癥狀性顱內動脈嚴重狹窄（狹窄率7090）的缺血性腦卒中或TIA患者，應盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90d（級推薦，

18、B級證據(jù)）。此后單用阿司匹林或氯吡格雷均可作為長期二級預防一線用藥（級推薦，A級證據(jù)）。5、伴有主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療（級推薦，B級證據(jù)）。口服抗凝藥物與阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療效果的比較尚無結論（級推薦，B級證據(jù)）。中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南20146、非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，不推薦常規(guī)長期應用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療（級推薦，A級證據(jù)）。溶栓治療溶栓治療：盡管TIA癥狀迅速恢復，但預后并不良，且tPA溶栓后癥狀性出血的風險較?。?%），溶栓總體獲益并不低于中重度卒中。因此，對于TIA患

19、者不應輕易的將其作為溶栓的排除人群，需要進一步研究。 加強對TIA各種危險因素的控制：ASA管理等血流動力學性TIA血壓管理中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范2016抗血小板聚集、降脂治療血壓管理需要慎重，應停用降壓藥物，必要時給以擴容治療有條件可以考慮血管內或外科治療在大動脈狹窄已經(jīng)解除的情況下，可以考慮將血壓控制到目標值以下血脂管理5.3大血管狹窄外科手術及血管內治療5.3.1顱外頸動脈粥樣硬化性狹窄的手術治療手術適應癥新發(fā)TIA（6個月內）同側頸動脈重度狹窄（測量標準70%-99%）年齡在4075歲（預期壽命5年 ）有條件的醫(yī)院（圍手術期卒中和死亡事件發(fā)生率6%）建議行CEA或CAS顱外頸動脈粥樣硬化性狹窄的手術治療手術相對適應癥新發(fā)缺血性卒中或TI