椎管內(nèi)麻醉脊髓蔡嘉廳課件

1、椎管內(nèi)麻醉脊髓和脊神經(jīng)損傷蔡嘉廳病例1男，7歲，21kg，擬單次硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)。以7號注射針T12-L1緩慢進(jìn)針至2.0cm時(shí)有落空感，但無負(fù)壓。繼續(xù)進(jìn)針至2.5cm時(shí)患兒尖叫，雙下肢有觸電感，拔出穿刺針發(fā)現(xiàn)針口被軟組織堵塞，改靜脈復(fù)合麻醉完成手術(shù)?；純呵逍押髾z查發(fā)現(xiàn)雙下肢軟癱、麻木、左下肢肌力2級、右下肢肌力3級，左側(cè)膝腱反射消失，右側(cè)存在，雙側(cè)巴賓斯基征陽性，排尿困難。治療5周時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)略好轉(zhuǎn)，下肢肌力左5級，右4級，麻木感消失本例單次硬膜外麻醉不應(yīng)該采用尖銳的普通針頭，穿刺針尖抵達(dá)硬膜外腔時(shí)有落空感，由于穿刺針被堵塞觀察不到負(fù)壓，繼續(xù)進(jìn)針誤傷脊髓經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)病例2男，68歲，L5-

2、S1椎間盤突出并椎管狹窄，硬膜外麻醉下行椎管探查術(shù)，既往無神經(jīng)系統(tǒng)疾病。18號穿刺針L1-2正中穿刺進(jìn)入約3.5cm時(shí)患者尖叫，訴背部劇痛，雙下肢觸電感和麻木。用注射器測硬膜外腔指征不明顯，麻醉者誤以為針未至硬膜外腔繼續(xù)刺入直到骨質(zhì)阻擋感，從穿刺針滴出約1-2ml淡紅色液體。后又再行穿刺2次未成功，改全麻完成手術(shù)。患者清醒后發(fā)現(xiàn)雙下肢軟癱，痛覺過敏，排尿障礙，下肢肌力0級，腱反射消失。術(shù)后5天在局麻下行脊髓探查術(shù)，硬膜外腔未見明顯血塊，穿刺部位見脊髓恒慣性損傷，治療1年無任何恢復(fù)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)本例老年病人合并椎管狹窄導(dǎo)致麻醉穿刺較困難，出現(xiàn)誤傷脊髓的征象后未立即退針反復(fù)穿刺，最終導(dǎo)致脊髓損傷病例3女

3、，26歲，剖宮產(chǎn)術(shù)。L2-3穿刺進(jìn)針6cm出現(xiàn)落空感，同時(shí)患者突感左下肢觸電感，負(fù)壓良好，回吸無腦脊液。置管進(jìn)入0.5cm時(shí)患者再次出現(xiàn)左下肢觸電感，遂退針改L1-2間隙穿刺置管順利，麻醉效果滿意。術(shù)后45min患者訴做大腿外側(cè)疼痛伴痙攣性抽搐，給地西泮10mg，口服B族維生素、肌苷，24小時(shí)后抽搐有所緩解，經(jīng)針灸理療1周后左下肢疼痛及抽搐消失經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)本例為典型的神經(jīng)根損傷。當(dāng)有明顯觸電感時(shí)應(yīng)立即停止穿刺或改間隙，置管進(jìn)一步損傷脊神經(jīng)后根的臨床表現(xiàn)。感覺異常限于1根脊神經(jīng)支配的皮區(qū)，損傷后3天內(nèi)最重要，以后逐漸減輕，2周內(nèi)緩解或消失，對癥處理預(yù)后良好病例4男，34歲，闌尾切除術(shù)。T10-11間

4、隙穿刺時(shí)有阻力感，用力穿刺時(shí)病人出現(xiàn)雙下肢強(qiáng)烈的觸電感，全身肌肉猛烈抽搐一次，約1min后感右膝部劇烈疼痛，改局麻行闌尾切除。術(shù)后恢復(fù)順利，但一直存在右膝內(nèi)側(cè)疼痛，L2-3神經(jīng)根支配區(qū)感覺過敏。半月后CT檢查發(fā)現(xiàn)T11右側(cè)椎板骨折，骨片直徑約1cm壓迫脊髓。局麻下行T11右側(cè)椎板切除、椎管減壓術(shù)，術(shù)后3個(gè)月脊髓壓迫癥狀消失經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)本例硬膜外穿刺受阻，提示針尖已經(jīng)偏離到一側(cè)，應(yīng)及時(shí)退針調(diào)整方向，暴力穿過致椎板骨折壓迫脊髓病例5女，32歲，闌尾切除術(shù),T11-12間隙穿刺置管，注入2%利多卡因與0.75%布比卡因混合液，麻醉平面T9-L5，手術(shù)順利。術(shù)后30min病人意識(shí)清楚，訴不能自控小便，尿失

5、禁，無其他不適。術(shù)后5h感覺及運(yùn)動(dòng)功能基本恢復(fù)，但仍遺尿，24h后排尿完全自控經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)本例沒有尿失禁病史，也沒有脊髓損傷表現(xiàn)，麻醉后膀胱神經(jīng)功能恢復(fù)延遲，考慮為局麻藥毒性作用所致總結(jié)：（一）原因和機(jī)制脊髓或脊神經(jīng)損傷的原因?yàn)橹苯訖C(jī)械性損傷或局麻藥神經(jīng)毒性損害，二者可能相互影響，機(jī)械損傷可加重藥物的毒性損害1.穿刺置管損傷穿刺或置管過程中針尖或?qū)Ч苤苯哟虃顾杌蛏窠?jīng)根。多為經(jīng)驗(yàn)不足暴力穿刺，針尖偏于一側(cè)，針頭突然進(jìn)入過深或置管困難用力插入而刺傷脊髓或脊神經(jīng)。少見的意外是取出針芯穿刺進(jìn)針過程中組織嵌入針孔造成堵塞致測試錯(cuò)誤，盲目深入而刺傷脊髓或脊神經(jīng)2.麻醉藥的毒性損害局麻藥的神經(jīng)阻滯作用其實(shí)都可

6、看做是藥物對神經(jīng)的“毒性”作用，只是在正常情況下這種作用是短暫且可逆的。研究認(rèn)為局麻藥的神經(jīng)毒性以利多卡因最強(qiáng)，丁卡因次之，布比中等，普魯卡因最小。病人原有的神經(jīng)損害或病人對某類局麻藥特別敏感或操作中針尖、導(dǎo)管損傷脊髓或脊神經(jīng)，注入的藥物濃度過高或由于蛛網(wǎng)膜粘連而濃聚在一個(gè)嬌小范圍，這些因素綜合作用可能導(dǎo)致神經(jīng)原凋亡。神經(jīng)纖維髓鞘改變、神經(jīng)缺血、神經(jīng)屏障的破壞和細(xì)胞內(nèi)鈣超載等，表現(xiàn)神經(jīng)阻滯作用延長，甚至永久性損害難以恢復(fù)。局麻藥引起的脊神經(jīng)損害部位和程度與局麻藥濃度和劑量相關(guān)。最早發(fā)生在注射部位的脊神經(jīng)后根，病變部位伴有巨噬細(xì)胞聚集的軸索和髓鞘變性。電鏡發(fā)現(xiàn)注射部位的脊髓后角損害最嚴(yán)重，后索外

7、緣有輕微變化，病變中心可見細(xì)胞體內(nèi)大量吞噬細(xì)胞的髓磷脂樣物質(zhì)，軸索和髓鞘嚴(yán)重變性，邊緣部位軸索和髓鞘變性逐漸減輕，軸索內(nèi)的神經(jīng)纖維消失和線粒體變性等。3.少見原因硬膜外穿刺意外刺破硬脊膜導(dǎo)致低顱壓綜合征，可能出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹而出現(xiàn)視覺異常等。硬膜外注入空氣或液體牽拉硬脊膜和脊神經(jīng)也導(dǎo)致神經(jīng)刺激癥狀。特殊部位手術(shù)、使用牽開器等也可導(dǎo)致意外的神經(jīng)損傷，此時(shí)如果行椎管內(nèi)麻醉則很難分辨原因（二）臨床表現(xiàn)1.短暫性神經(jīng)綜合征（TNS）多見于腰麻，麻醉后短期內(nèi)出現(xiàn)腰背痛向臀部和小腿放射、中等度或劇烈感覺異?；蛱弁矗轶w無明顯運(yùn)動(dòng)和反射異常，持續(xù)3-5天，1周內(nèi)可恢復(fù)，無后遺運(yùn)動(dòng)感覺損害。脊髓與神經(jīng)根影像學(xué)和

8、電生理檢查無異常變化2.馬尾綜合征（CES）硬膜外或脊麻后出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損傷，可能與TNS是同一機(jī)制。主要表現(xiàn)為排尿、排便功能受損和會(huì)陰部感覺障礙及下肢運(yùn)動(dòng)障礙3.延遲性骶神經(jīng)障礙機(jī)制類似與CES，主要表現(xiàn)為會(huì)陰部感覺異常，病程可能遷延或不能恢復(fù)4.直接損傷椎管內(nèi)穿刺或置管時(shí)病人突然出現(xiàn)疼痛、麻木等，麻醉后感覺運(yùn)動(dòng)功能異常難以恢復(fù)?？杀憩F(xiàn)為一根脊神經(jīng)或脊髓本身的損害（三）處理要點(diǎn)1、預(yù)防由于局麻藥毒性的機(jī)制尚未完全清楚，因此也無理想的預(yù)防措施。椎管內(nèi)麻醉應(yīng)注意六點(diǎn)：（1）在保證滿足手術(shù)要求的前提下，盡量應(yīng)用最低濃度的局麻藥；（2）為增強(qiáng)局麻藥作用強(qiáng)度和延遲時(shí)間可聯(lián)合應(yīng)用芬太尼，或脊麻與硬膜外聯(lián)合

9、，不用縮血管藥。（3）腰麻或截石位手術(shù)應(yīng)盡量不用利多卡因，尤其是高濃度；（4）硬膜外麻醉或脊麻后失敗應(yīng)改其他麻醉方法；（5）椎間盤脫出、長期腰腿疼痛麻木等術(shù)前已有神經(jīng)功能受損的病人不用椎管內(nèi)麻醉；（6）特殊體位或部位的手術(shù)，如截石位、盆腔手術(shù)使用牽開器等，應(yīng)注意體位擺放并提醒手術(shù)者注意防止神經(jīng)損傷。有條件者盡可能不用椎管內(nèi)麻醉，以免與手術(shù)損傷混淆。2、穿刺和置管中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷應(yīng)立即停止操作，退針、拔除導(dǎo)管，改用其他麻醉方法以防止加重脊神經(jīng)損害。在拔管前可硬膜外腔注入激素、維生素B及局麻藥以消除水腫、促進(jìn)神經(jīng)的功能恢復(fù)。術(shù)后可用激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥、神經(jīng)節(jié)苷酯等治療。3、麻醉操作過程順利麻醉后出現(xiàn)神經(jīng)刺激癥狀、感覺或運(yùn)動(dòng)異常，如懷疑