病歷規(guī)范書寫管理及糾紛預防課件

1、病歷規(guī)范書寫管理及糾紛預防病歷規(guī)范書寫管理及糾紛預防病歷規(guī)范書寫管理及糾紛預防2022/7/2822022/7/282受傷的醫(yī)療行業(yè)2022/7/2822006.12 深圳2014.2.25 南京2022/7/2832022/7/283受傷的醫(yī)療行業(yè)2022/7/2832014.3.4 北京2014.3.5 潮州2014.3.7 北京2022/7/2842022/7/284受傷的醫(yī)療行業(yè)2022/7/2842014.7.28 日照未完待續(xù)目 錄重新審視病歷的功能和作用病歷的規(guī)范書寫病歷的規(guī)范管理病歷相關糾紛預防2022/7/2857/28/2022重新審視病歷的功能和作用 如何使病歷書寫與管理

2、適應當前形勢的需要，是醫(yī)務人員及醫(yī)院管理者面臨的新課題。 病歷的功能在擴展刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險理賠的根據(jù)醫(yī)保付費憑據(jù)醫(yī)療鑒定的依據(jù)醫(yī)療糾紛訴訟中醫(yī)方舉證的重要證據(jù)重新審視病歷的功能和作用病歷患者衛(wèi)生局法律醫(yī)院醫(yī)保書寫管理重新審視病歷的功能和作用醫(yī)院領導在病案管理上要轉變觀念 治好病不代表萬事大吉，病歷也要寫好、管好病歷管理要采取4個措施：護士站的病歷應該加強防盜措施重視病案室的作用病歷借閱、復制范圍的權限限制設立專人傳送病歷8病歷的規(guī)范書寫病歷書寫基本原則 時限要求知情同意與告知病程記錄相關內容打印病歷的要求其他 病歷書寫基本原則門診病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清

3、晰，表述準確，語句通順，標點正確?？陀^、真實、準確、及時、完整、規(guī)范客觀=真實增加“規(guī)范”1、醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不能偽造、篡改病歷2、醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得完善病歷影響病歷真實性的三大硬傷采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷病歷缺頁、缺資料重抄病歷、完善病歷病歷記載不清無法認定事實醫(yī)院擔責案案情： 原告劉某、高某之子（患兒）于2012年12月27日因“發(fā)熱伴咳嗽伴喘憋1天”，三次在其二人陪護下在某醫(yī)院門診就診，后因病情加重于當晚入住該院。2013年1月11日，患兒在該院去世?；純褐竸⒛场⒅父吣痴J為某醫(yī)院對患兒的診療存在過錯，造成了患兒死亡，故訴至法院，要求某醫(yī)院賠償其醫(yī)療費、死亡賠償金等共

4、計81萬余元。處理：法院在審理過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)務人員書寫的門急診病歷字跡潦草難以辨認，導致司法鑒定機構在進行醫(yī)療過錯及因果關系的鑒定中無法識別病歷內容。后法院花費大量時間、精力與雙方當事人核對，使得部分內容得以確認，但仍有一些文字內容難以識別。最終，法院告知司法鑒定機構，由其對難以辨認部分的病歷內容是否對鑒定產(chǎn)生實質性影響進行判斷，如不產(chǎn)生實質性影響，則結合已確認的內容直接進行過錯的審查和判斷。司法鑒定意見：某醫(yī)院對患兒的醫(yī)療過程中存在過錯，醫(yī)方醫(yī)療過錯與患兒死亡的損害結果之間存在一定的因果關系，醫(yī)療過錯參與度為10-80%。判決：法院根據(jù)查明的情況，在鑒定意見認定的過錯參與度范圍內，綜合考慮酌定

5、某醫(yī)院承擔45%的賠償責任，并最終判令該院向二原告賠償各項損失共計40余萬元。教訓：病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。病歷記載不清無法認定事實醫(yī)院須擔責案7/28/2022醫(yī)生代替患者簽名告知不當賠償案案情： 患者吳某因卵巢腫瘤住院，術前診斷為卵巢腫瘤，需手術切除。術中醫(yī)生實施完卵巢剝離手術后，意外發(fā)現(xiàn)吳某右側結扎過的輸卵管有新的病變，如不及時實施手術，患者可能存在生命危險。然而吳某是外地務工人員，獨自一人前來就診，醫(yī)生既無法找到家屬簽字，也無法與麻醉中的患者本人溝通。醫(yī)生當即決定立即實施二次手術，并在“醫(yī)患溝通記錄”上代替患者簽名。事后醫(yī)生將該情況

6、告知吳某，吳某表示不解，并提出20多萬元的賠償要求。醫(yī)院認為，雖然醫(yī)生違規(guī)在先，但目的是為了救人，不能算是醫(yī)療事故，只愿補償近3萬元。處理： 雙方無法和解，經(jīng)歷多次投訴、協(xié)商、上訪，耗時近兩年，最終經(jīng)某區(qū)人民調解委員會調解，以醫(yī)院賠償吳某15.5萬而告終。教訓：侵犯知情同意權，涉嫌偽造病歷2009年12月4日，王某到某醫(yī)院就診，被診斷為子宮肌瘤、輕度貧血，雙側附件未見明顯異常。當日，王某入住該院，次日醫(yī)院在向王某及家屬解釋了子宮全切術的必要性及風險后為其實施手術。在手術過程中，醫(yī)院將王某的子宮和子宮雙側附件一并切除。手術記錄中載明“擬施手術：子宮全切術。已施手術：子宮全切雙側附件切除術”。術后

7、，王某失眠、健忘，身心疲憊，得知雙側附件也一并被醫(yī)院切除后，即主張醫(yī)院沒有告知自己切除雙側附件的必要性和風險，應賠償相關損失。醫(yī)院為逃避責任，在手術同意書上偽造了王某丈夫劉某的簽字，并篡改了病歷等資料，堅稱劉某曾在術前告知記錄上簽字認可該手術方案，并非擅自切除2010年2月，王某訴至法院，要求賠償8萬元。經(jīng)醫(yī)院申請，醫(yī)學會作出醫(yī)療事故技術鑒定書，認定醫(yī)院診斷王某患有子宮肌瘤是正確的，采用子宮全切術進行切除也并無不當，但切除患者雙側附件，適應癥掌握不嚴謹，存在醫(yī)療過失，與患者術后雌激素功能下降出現(xiàn)的不適癥狀有因果關系；本病例“構成三級丁等醫(yī)療事故，醫(yī)方負次要責任”。2010年5月31日，法院限令

8、醫(yī)院提交其曾向某市醫(yī)學會提交的術前告知記錄，但該醫(yī)院一直拒絕提交，法院最終對醫(yī)療事故技術鑒定書中“醫(yī)方負次要責任”的結論未予采信。法院審理后認為，該醫(yī)院在變更原擬定手術“子宮全切術”為“子宮切除術雙側附件切除術”時未履行告知義務，切除患者雙側附件也缺乏合理的依據(jù)和理由，客觀上對患者身體造成了損害，應當承擔全部責任，判決賠償殘疾賠償金、精神損害撫慰金等共計74582.76元。教訓：侵犯知情同意權，涉嫌偽造病歷病歷管理不當引發(fā)的民事訴訟1、案情： 2008年1月2日至29日，患者劉某某因慢性阻塞性肺疾病急性加重，入住某醫(yī)院呼吸內科，同年2月6日至3月25日，劉某某在該院ICU治療。2010年1月1

9、5日，劉某某在北京市其他醫(yī)院搶救無效死亡?；颊呒覍僬J為，某醫(yī)院對劉某某的診療存在過錯，導致病情加重以致死亡，故訴至法院，要求某醫(yī)院賠償其醫(yī)療費、死亡賠償金等共計81萬余元。處理：審理過程中，家屬提交了從某醫(yī)院復印的病歷復印件，加蓋有該醫(yī)院的騎縫紅章；同時，某醫(yī)院則提交了病歷原件。對比發(fā)現(xiàn)臨時醫(yī)囑單第4頁倒數(shù)第4行至第8頁倒數(shù)第10行，復印件中只有醫(yī)師馬某某一人的簽字，而原件中在馬某某簽字前多出了醫(yī)師俞某某的簽字?；挤奖硎静v系在起訴前復印，據(jù)此患方主張訴訟后醫(yī)方擅自修改了病歷，并以此為由拒絕將相關病歷作為鑒定材料使用。此外，因本案鑒定歷時較久，鑒定中發(fā)現(xiàn)病歷中部分使用熱敏紙機打的檢驗報告單字跡

10、消褪、內容模糊，而在患者復印病歷時，醫(yī)院并未將全部檢驗報告單復印。上述情況成為本案醫(yī)患矛盾激化、庭審對抗激烈的重要原因，既增加了案件審理的難度，也最終導致鑒定機構無法鑒定。教訓：不得篡改“完善”病歷，病歷滿足保存要求病歷書寫文字要求護士將患者姓名陳巍寫成病歷中的錯別字病歷書寫應當規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字以新華字典為準，不得自行杜撰。杜絕錯別字。陳淤血誤寫“瘀血”其他誤寫“其它”足拇趾誤寫“足母趾”縱隔誤寫“縱膈”膽囊誤寫“膽 ”7/28/2022病歷修改病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的

11、字跡。 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。為了避免日后糾紛和爭議，建議：保持原記錄清晰可辨應當簽名、注明修改日期正確：.注意有無 潰瘍 出血.錯誤：.注意有無 出血.7/28/2022簽名要求病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。只有日常病程記錄中有規(guī)定：日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。7/28/2022日

12、期與時間寫法一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間采用24小時制記錄病歷各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫2010.01.27 2010-03-05急診、搶救等記錄應注明至“時、分” 中午12點表示為12：00，中午12點30分記為12：30午夜12點表示為24：00，夜間12點30分記為次日的00：30 耗時應有具體到分的起止時間搶救了3小時7/28/2022時限要求入院記錄、再次或多次入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師于患者入院后24小時內完成；首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內完成；主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成；手術記錄由術者于術后24小時內完成；術后首次病程

13、記錄應當由手術醫(yī)師在患者術后即刻書寫完成；搶救記錄由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結束后6小時內據(jù)實補記；出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院24小時內完成；死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡24小時內完成；死亡討論記錄于患者死亡后一周內完成。侵權責任法第55條、第56條第55條 醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。第56條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得

14、患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施?；挤骄芙^在病歷上簽字的處理由醫(yī)務人員如實記錄，并由2名以上醫(yī)務人員簽字錄音、錄像第三方見證醫(yī)院自己記錄沒有患方簽字的病歷內容是否有效哪些病歷文書需要患方簽字（第55條）最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第70條：一方當事人提出的下列證據(jù)，對方當事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應當確認其證明力：（1）書證原件及核對無誤的復制件。緊急情況下知情同意的履行一、緊急情況：搶救患者生命等情況。二、不能取得意見：患者不能表達意見，如昏迷；無近親屬陪伴且一時無法找到近親屬。不包括患者及近親屬明確表示不

15、同意、不表態(tài)的情況。 “北京朝陽醫(yī)院李麗云案件” “廣州孕婦病危拒絕手術，醫(yī)院剖宮救命事件”三、處理方法：經(jīng)醫(yī)療機構負責人或授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。新增加的知情同意文件麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容：患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署

16、是否同意輸血的醫(yī)學文書。內容：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期?；颊吆炇鹨庖姡和饣蛘卟煌庑略黾硬∥＃ㄖ兀┩ㄖ獣∥＃ㄖ兀┩ㄖ獣侵敢蚧颊卟∏槲！⒅貢r，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容：患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份病歷中保存。 手術同意書與新增的其他知情同意書相比，沒有一般項目手術名稱：擬行手術名稱患者簽署意見并簽字患者的意見：同意手術，不同意手術不能僅

17、僅簽字而未署意見術中改變術式、耗材時： 重新告知，簽署書面意見尸檢知情同意書醫(yī)務人員在患者死亡后就尸檢相關事項對患方進行告知，由患方了解情況并簽署意見的文書。凡是患者死亡的，無論同意尸檢還是不同意尸檢，均需簽署必須采用書面形式，充分告知內容： 患者信息 死亡時間 尸檢的必要性 尸檢的時限 有權提起尸檢者 是否同意尸檢的意見 不進行尸檢的后果 醫(yī)患簽字 日期及時間 可供尸檢的機構等 問題：患方拒絕簽署怎么辦？2022/7/28281、由醫(yī)務人員如實記錄，并由2名以上醫(yī)務人員簽字2、錄音、錄像3、第三方見證4、發(fā)信息，傳真，快遞等7/28/2022未告知尸檢，最終擔全責2009年8月10日，患者梁

18、某因“間斷性餐后嘔吐1年，肝占位20天”住入某院。入院診斷：肝內多發(fā)占位。擬完善相關檢查，向上級醫(yī)師匯報后擇期介入治療。8月11日下午4時20分許，患者訴上腹痛，惡心、嘔吐少許血性物質。查體：神清、精神差；腹平坦、軟，肝脾觸診不滿意，上腹壓痛，無反跳痛；聽診腸鳴音正常。遂予其肌注嗎啡及胃復安、洛賽克等對癥治療，囑密切觀察病情。8月12日凌晨2時20分許，患者出現(xiàn)四肢抽搐，雙眼上翻，約持續(xù)2分鐘后自行緩解并感口渴，無其他不適。值班醫(yī)師肌注安定10mg。凌晨3時25分許，患者突然出現(xiàn)意識喪失，呼吸、心跳停止，即刻給予心外按壓，靜注洛貝林、可拉明、腎上腺素等進行搶救。同時，請相關科室醫(yī)師及上級醫(yī)師指

19、導并繼續(xù)搶救。凌晨4時58分，患者搶救無效死亡?；颊咚劳龊?，醫(yī)師建議家屬尸檢以明確死因，但被拒絕。之后家屬與醫(yī)院就尸檢問題多次溝通，但最終未行尸檢。2022/7/28297/28/2022未告知尸檢，最終擔全責家屬向法院提起訴訟，要求賠償各項損失合計約30萬元，并向家屬書面道歉。區(qū)醫(yī)學會鑒定，結論：構成一級甲等醫(yī)療事故，負主要責任。市醫(yī)學會鑒定，結論：不構成醫(yī)療事故，但存在諸多不足。司法鑒定，結論：診斷正確，有介入指證，但存在多方面問題。法院判決：賠償患者家屬各項費用合計26.7萬元，其中責任比例以全部責任計算。無尸檢 無法認定死亡原因 醫(yī)院承擔全部責任2022/7/28307/28/2022

20、病程記錄的內容病程記錄：指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。記錄內容：患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。包含23種文件（見第22條） 31新增加的病程記錄文件有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。麻醉術前訪視記錄是指在麻

21、醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。新增加的病程記錄文件手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。形式要求：三人三階段

22、共同核對，各自簽名。手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫。書寫主體：巡回護士書寫并簽名，器械護士簽名內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。取消手術護理記錄手術安全核查表2022/7/28347/28/2022新增加的病程記錄文件麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間

23、、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。護理記錄取消了一般患者護理記錄，保留危重患者護理記錄護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。要求：病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。 原有病程記錄文件增加的內容首次病程記錄病例特點、擬診討論、診療計劃如何理解“擬診討論”根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下

24、一步診治措施進行分析。診斷明確的是否應當寫鑒別診斷？ 建議有鑒別診斷原有病程記錄文件增加的內容日常病程記錄 對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。格式：首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。取消慢病5天一次的要求原有病程記錄文件增加的內容上級醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師首次查房記錄，記錄完成時間，要求在患者入院后48小時內主治醫(yī)師日常查房記錄：間隔時間視病情和診療

25、情況確定科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房記錄：沒有明確時間和適用對象一般認為應當在患者入院72小時內原有病程記錄文件增加的內容疑難病例討論記錄新增：具體討論意見及主持人小結意見 主持人：科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師參加人：有關醫(yī)務人員對象疑難病例：確診困難或療效不確切病例問題：是否另頁書寫？原有病程記錄文件增加的內容搶救記錄因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。記錄搶救時間應具體到分鐘。補記病歷的范圍病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等惟一使用“專業(yè)技術職稱 ”原有

26、病程記錄文件增加的內容會診記錄明確會診時間要求分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄 應另頁書寫常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場會診結束后即刻完成會診記錄申請會診醫(yī)師應記錄會診意見執(zhí)行情況原有病程記錄文件增加的內容術前小結記錄者：經(jīng)治醫(yī)師內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項增加：記錄手術者術前查看患者相關情況 注意與術前討論的區(qū)別： 小結：對術前情況及擬定手術相關情況的總結 討論：對手術方式、風險、應對措施的討論術前討論記錄新增：具體討論意見及主持人小結意見 主持人：上級醫(yī)師參

27、加人：有關醫(yī)務人員對象：患者病情較重，手術難度較大記錄者：無規(guī)定，一般可是經(jīng)治醫(yī)師原有病程記錄文件增加的內容麻醉記錄有具體項目要求手術記錄術后24小時內完成另頁書寫實施手術的醫(yī)師書寫；特殊情況下由第一助手書寫，應有手術者簽名。 術后首次病程記錄參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄記錄人：參加手術的醫(yī)師，不一定限于術者完成時間：即時不另頁書寫 作用：指導和提醒經(jīng)治醫(yī)師、值班醫(yī)師、護士手術記錄、手術安全核查記錄、術后首次病程記錄原有病程記錄文件增加的內容死亡病例討論記錄新增：具體討論意見及主持人小結意見 時間：患者死亡一周內主持人：科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師參加人：有關

28、醫(yī)務人員對象：死亡病例醫(yī)囑醫(yī)囑：醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單：長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。醫(yī)囑的執(zhí)行一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑不得盲目執(zhí)行，責任護士須首先向開具醫(yī)囑的醫(yī)師進行核實，醫(yī)囑有誤的由醫(yī)師及時進行更正；確認無誤而護士認為仍舊有誤時須及時向護士長匯報，由護士長和上級醫(yī)師進行溝

29、通。醫(yī)囑的執(zhí)行2022/7/28487/28/2022沒有變化的內容病程記錄交（接）班記錄轉科記錄階段小結出院記錄死亡記錄特殊檢查、特殊治療同意書輔助檢查報告單體溫單打印病歷的要求打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。及時打印并簽字病程記錄等文件，寫滿一頁打一頁來不及打印患者出現(xiàn)情況的怎么辦？盡快邀請患方代表共同打印病歷醫(yī)患雙方共同封存病歷醫(yī)患雙方共同書寫病歷封存筆錄對患者出現(xiàn)情況的時間、打印病歷時間、封存病歷時間予以記錄其他特殊檢查、特殊治療的含義依按照醫(yī)療

30、機構管理條例實施細則。具有下列情形之一的診斷、治療活動： （1）有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療； （2）由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療； （3）臨床試驗性檢查和治療； （4）收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。病歷的規(guī)范管理醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013年版）簡介病歷的建立病歷的保管病歷的借閱與復制病歷的封存及啟封病歷的保存2022/7/28527/28/2022醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013年版）簡介在2002年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定基礎上修改而成2022/7/2853主要變化增加電子病歷管理內容明確住院病歷及病案的裝訂順序明確病歷封

31、存復印件及單方封存強化對患者知情同意權的保護醫(yī)療機構更名及撤銷后的保存7/28/2022病歷的建立編號制度：同一患者建立唯一的標識號碼編碼：病歷應標注頁碼書寫： 病歷書寫基本規(guī)范 電子病歷基本規(guī)范（試行）住院病歷及病案的裝訂順序2022/7/28547/28/2022病歷的保管門(急)診病歷原則上由患者負責保管住院病歷由醫(yī)院負責保管24小時：檢查資料歸檔的時限住院病歷離開病區(qū)：因醫(yī)療活動或者工作需要，病區(qū)指定專門人員攜帶和保管嚴格病歷管理，不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷2022/7/2855醫(yī)院建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理

32、人同意，門（急）診病歷可以由醫(yī)院負責保管。7/28/2022病歷的借閱與復制隱私權保護：除為患者提供診療服務的醫(yī)務人員，以及經(jīng)授權負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他機構和個人不得擅自查閱查閱、借閱程序：科研/教學需要，提出申請，辦理手續(xù)，查閱后立即歸還，查閱不得帶離醫(yī)院，借閱3個工作日復制/查閱內容：限于客觀病歷部分不包括病程記錄、死亡討論記錄、會診記錄等病歷未完成：可以對已完成病歷先行復制，在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復制復制流程：規(guī)定時間、指定地點、雙方在場、確認無誤、加蓋印記、可以收費2022/7/2856門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（

33、入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料7/28/2022病歷的借閱與復制7/28/2022病歷的借閱與復制建議：在病歷復印窗口懸掛書面告示7/28/2022病歷復制注意事項權利人：嚴格按照前述表格法定證明文件及證件醫(yī)院印記：蓋騎縫章，關鍵部分要蓋章：首頁、病理報告、出院記錄等依法收費律師要求復印怎么辦： 對方律師 自稱司法工作人員病歷區(qū)分為主觀病歷和客觀病歷是對臨床醫(yī)師的誤導7/28/2022病歷的封存及啟封封存程序：雙方在場、共同確認、簽封復印件單方封存：醫(yī)院申請封存，已告知患方，患方拒絕或放棄，醫(yī)院在公證機構公證下對病歷進行確認，由公證機構簽封病歷復印件保管：醫(yī)院原件：繼續(xù)記錄和使用病歷未完成：先封存已完成部分，待完成后再封存啟封：簽封各方在場7/28/2022病歷封存注意事項制作封存筆錄（非常重要）用書面文件的形式對封存過程予以