關(guān)注血管性認知功能障礙提高人類健康水平-課件

1、關(guān)注卒中病人的非軀體癥狀吉林大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科于 挺 敏 中國是全球第一的卒中大國我國現(xiàn)有腦卒中病人約700萬因腦卒中死亡150萬/年 每年新發(fā)腦卒中患者約為200萬人；高血壓、動脈粥樣硬化是腦卒中重要的危險因素卒中的 危害不僅僅是癱瘓或死亡認知功能障礙、情感障礙是腦卒中不可忽視的嚴重并發(fā)證認知：是人類心理活動的一種，指個體認識和理解事物的心理過程。 包括對自己與周圍環(huán)境的確定、感知、注意、學(xué)習(xí)、記憶、思 維和語言等。認知功能：由多個認知域組成，包括記憶、計算、時間及空間定向、結(jié) 構(gòu)能力、執(zhí)行功能、語言理解、表達和運用等方面。認知功能障礙：指各種原因?qū)е碌母鞣N程度的認知功能損害. 輕度認知功

2、能障礙（MCI)：指有記憶障礙或（和）其它認知功 能損害，但程度輕，其社會職業(yè)和 日常生活功能不受影響。 癡呆：伴有嚴重的功能障礙，認知功能障礙影響日常生活及工 作能力明顯受損。 卒中后認知功能損害發(fā)生率明顯增高Demographic and CT scan features related to cognitive impairment in the first year after stroke Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2004;75:1562-1567人數(shù)百分比100%19.3%71%9.7%64.3%27.2%8

3、.4%4 Died18 Lost5 Died5 Lost9.7%59.0%31.3%卒中后一年仍有約70%的患者存在認知損害Rasquin研究2007年意大利社區(qū)老年研究 (7930例)卒中史與癡呆發(fā)生率之間的關(guān)系有或無卒中史的老年人中，癡呆的發(fā)生率（%）Dement Geriatr Cogn Disord. 2007; 24: 266-273.卒中使癡呆的發(fā)生提早了10年有卒中史-癡呆無卒中史-癡呆Ronchi等的研究哥倫比亞大學(xué)醫(yī)院縱向隨訪研究觀察對象： 卒中組：334例卒中后3個月內(nèi)未發(fā)生癡呆的患者 對照組：241例無卒中的患者長期隨訪：中位隨訪21.9個月，9年后仍在觀察該隊列的患者情

4、況每年評估：每年使用神經(jīng)、神經(jīng)心理學(xué)和功能的評估方法結(jié)果：卒中組癡呆的年發(fā)病率是對照組的6倍Stroke. 2002; 33(9): 2254-2262.1.378.49病例/100人年認知損害增加卒中患者的死亡危險 卒中后產(chǎn)生各種程度認知功能損害的患者死亡危險增加2.8倍卒中后產(chǎn)生癡呆的患者死亡危險增加8.5倍1.Gale CR,et al. BMJ 1996 Mar 9;312(7031):608-11.2.Barba R,et al. Stroke 2002 Aug;33(8):1993-8.死亡相對危險度2.88.595% CI: 1.4-5.595% CI: 3.4-20.9丹麥卒中

5、研究2008年2月半數(shù)以上的患者卒中后出現(xiàn)認知、情感障礙認知功能損害抑郁發(fā)生率54%60%40%20%030%10%50%60%Acta Neurol Scand. 2008 Feb;117(2):133-40.卒中后抑郁：觀察性研究的系統(tǒng)性綜述Stroke 2005;36;1330-1340無論在康復(fù)早期、中期、后期，卒中后抑郁都非常普遍33%（95%CI 29% -36%）腦卒中后抑郁對康復(fù)的影響死亡率增加自殺率增高康復(fù)療效差認知功能障礙增加神經(jīng)功能缺失癥狀嚴重影響生存質(zhì)量生活滿意度下降隨訪10年卒中者有抑郁者的存活率下降50%小 結(jié)卒中后伴發(fā)抑郁者達33%-60%,認知損害發(fā)生率高達70

6、%，認知損害和抑郁的存在增加了患者死亡率。抑郁加重了認知損害，卒中的發(fā)生更加速了輕度認知損害向癡呆的發(fā)展；二者均影響康復(fù)療效，使病人生存質(zhì)量和生活滿意度明顯下降。 血管性認知功能障礙(Vascular Cognitive Impairment,VCI）血管性認知功能障礙(Vascular Cognitive Impairment,VCI) 由血管因素導(dǎo)致的或與之伴隨的認知功能損害, 可單獨發(fā)生或與AD伴發(fā)。 血管性非癡呆的認知功能障礙（V-CIND） 血管性癡呆（VaD） (1)多發(fā)梗死性癡呆(MID)。經(jīng)典但少見； (2)皮質(zhì)下缺血型血管性癡呆(SIVD)，最多見； (3)關(guān)鍵部位梗死型；

7、(4)低灌注型； (5)出血型； (6)混合型：又稱Alzheimer病(AD)伴腦血管??； (7)遺傳性。隱匿性（無癥狀）腦梗死以人群為基礎(chǔ)的大規(guī)模隊列研究，1077名60歲以上的老年人參與研究隱匿性腦梗死的發(fā)生率是癥狀性腦梗死的5倍隱匿性腦梗死的患者發(fā)生認知障礙和癡呆的風(fēng)險至少增加2倍Stroke. 2004;35:742-746.Stroke. 2002;33:21-25. Stroke鹿特丹掃描研究腔隙性腦梗死1-2個腔隙性梗死灶即可使癡呆風(fēng)險增加20倍JAMA. 1997 Mar 12;277(10):813-817 癡呆OR 20.7(OR 20.7, 95% CI 1.5-288

8、.0)JAMANun研究短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)44%的TIA患者彌散加權(quán)成像(DWI)在早期可顯示梗死灶Neurology. 2004 Feb 10;62(3):376-80 中國全科醫(yī)學(xué). 2001: 4(3): 185-186Neurology國內(nèi)研究認知障礙的發(fā)生率為23%VaD的血管性危險因素 ：血管性認知損害的病理基礎(chǔ)在小血管導(dǎo)致梗死的亞組中： 腔隙狀態(tài)占85% Binswanger綜合癥占15% 這兩種改變是皮層下缺血性血管性癡呆（SIVD）的病理基礎(chǔ)。皮層下缺血性血管性癡呆(Subcortical Ischemic Vascular Dementia,SIVD) SIVD=癡

9、呆+皮層下缺血性腦損傷 SIVD的發(fā)生機制-1腔隙性腦梗塞：為單一小動脈閉塞所致，如多個孤立的小動脈閉塞就導(dǎo)致腔隙狀態(tài)。 該環(huán)路破壞導(dǎo)致執(zhí)行功能、啟動、驅(qū)動和社會行為障礙。前額葉區(qū)皮質(zhì)下灰質(zhì)：尾狀核頭蒼白球丘腦前額葉區(qū)SIVD的發(fā)生機制-1一項研究觀察了2567個腔隙性梗塞灶的分布：75%的病灶位于額葉-皮質(zhì)下環(huán)路上。SIVD的發(fā)生機制-2腦室旁和深部白質(zhì)損害機制： 除了造成額葉-皮質(zhì)環(huán)路的損害外，還破壞了扣帶回、上縱束、額枕束等神經(jīng)元之間交互連接的長聯(lián)合纖維。引起包括啟動和執(zhí)行功能異常的認知、情緒異常。血管狹窄低灌注多支血管受累邊緣帶缺血累及腦室旁和深部白質(zhì)SIVD的臨床特征 認知障礙綜合癥

10、: 1.執(zhí)行功能障礙突出 2.記憶障礙：相對較輕，可被提示回憶； 如果早期就出現(xiàn)持續(xù)惡化的 記憶障礙不支持本診斷 3.影響了復(fù)雜的職業(yè)和社交活動 腦血管病的影像和臨床證據(jù)卒中后抑郁(Post-Stroke Depression) PSD患病情況是卒中后最常見的神經(jīng)精神并發(fā)癥，由于各家研究選擇的樣本不同、評定抑郁的時間不同、診斷標準不同、實驗的方法學(xué)不同等原因，目前報道的發(fā)病率差別很大。多數(shù)研究認為PSD的高發(fā)時間段為卒中后的3-6個月，但一項對PSD隨訪7年發(fā)現(xiàn)，7年后仍有10%抑郁。發(fā)病機制1.神經(jīng)生物學(xué)機制： 從解剖上看，與抑郁有關(guān)的重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)包括：邊緣系統(tǒng)、丘腦、藍斑核，這些結(jié)構(gòu)與顳葉

11、、下丘腦等有密切聯(lián)系纖維，而這些神經(jīng)結(jié)構(gòu)間的溝通主要通過神經(jīng)遞質(zhì)來實現(xiàn)。卒中直接造成了與情緒有關(guān)的神經(jīng)環(huán)路損傷，其中主要是影響了單胺能遞質(zhì)環(huán)路，如5-HT環(huán)路和去甲腎上腺素能環(huán)路，造成神經(jīng)元間遞質(zhì)平衡失調(diào)引起抑郁。 發(fā)病機制2. 心理應(yīng)激障礙： 生物學(xué)機制不能解釋PSD的全部特征，而且，PSD的很多癥狀及治療反應(yīng)與原發(fā)性抑郁相似，因此，又提出PSD是家庭、社會生理等多種因素導(dǎo)致卒中后病人生理和心理平衡失調(diào)而引起的心理應(yīng)激障礙性抑郁狀態(tài)。 當然，某些無癥狀卒中患者也發(fā)生抑郁，所以，心理應(yīng)激也不能解釋全部病例。2002年Whyte等對PSD發(fā)病機制進行總結(jié)： PSD與其他神經(jīng)疾病一樣，都是多因素疾

12、病，在生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式下，生物學(xué)因素和心理學(xué)因素共同作用導(dǎo)致PSD的發(fā)生。 病變部位與PSD發(fā)生的關(guān)系 80年代初，Robinson提出，左半球卒中比右半球和腦干卒中更易發(fā)生PSD,尤其左額葉、基底節(jié)、顳葉，且近額極病灶發(fā)病率高；而Davids認為PSD嚴重程度只與病灶距額極的距離有關(guān)，與左右半球無關(guān)。病變部位與PSD發(fā)生的關(guān)系 90年代，Shimda的研究顯示，急性期PSD與左前半球有關(guān)，卒中后1-2年的PSD與右半球的的病灶大小及病灶距枕極的遠近有關(guān)。病變部位與PSD發(fā)生的關(guān)系 最近報道，MRI所示病灶影響了前額葉皮質(zhì)下環(huán)路，尤其是尾狀核、蒼白球、內(nèi)囊膝等易產(chǎn)生PSD，且以左側(cè)為著

13、。由此可見，PSD與腦損傷部位的關(guān)系尚無一致意見。診 斷 尚無統(tǒng)一診斷標準。 卒中后+符合抑郁狀態(tài)的臨床特征。診 斷 美國精神病學(xué)會精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊DSM-中提供的抑郁診斷的核心癥狀包括如下9項： 1. 持續(xù)的心境低落； 2.對所有或大多數(shù)平時感興趣的活動失去興趣 3.體重顯著減少或增加，食欲顯著降低或增加 4.失眠或睡眠過多 5.精神運動亢進或減少 6.感到疲勞、缺乏精力 7.感到自己沒有價值，或自罪自貶 8.注意力和思維能力降低，做事猶豫不決 9.有自殺念頭在連續(xù)2周的時間里，病人表現(xiàn)出5項以上就可以考慮存在抑郁診 斷 目前臨床上通常使用Hamilton抑郁量表、Zung自評量表等，但對于有交流障礙的患者尚無滿意的診斷方法。SIVD的防治腦血管病危險因素的干預(yù)對高血壓人群血壓的干預(yù)，可以降低白質(zhì)的損傷他汀類降脂藥可以減少簡易精神狀態(tài)測評量表評分的下降PSD的藥物治療 SSRI（選擇性5-HT再攝取抑制劑）應(yīng)用較多，證據(jù)充分，三環(huán)類抗抑郁藥也證明有