肺癌的診斷習(xí)題

1、OI肺癌綜合診療肺癌的診斷上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肺科張 新除傳統(tǒng)的痰脫落細(xì)胞學(xué)和支氣管鏡等病理檢查外，胸腔鏡和縱隔鏡等也已經(jīng)在肺癌的臨床檢驗(yàn)中得到應(yīng)用下面對(duì)于肺癌的描述中正確的是：ABC肺癌大多數(shù)發(fā)生于各級(jí)支氣管黏膜及其腺體的上皮細(xì)胞，亦稱支氣管肺癌。近半個(gè)世紀(jì)以來，世界肺癌的發(fā)病率與死亡 率不斷上升，西方工業(yè)發(fā)達(dá)的英、美、法、荷蘭、瑞典、德國(guó)等國(guó)家和地區(qū)肺癌的死亡率居惡性腫瘤的首位，我國(guó)肺癌死亡 占惡性腫瘤首位的有上海、北京、沈陽(yáng)、廣州等城市。肺癌一般分為小細(xì)胞未分化癌（SCLC和非小細(xì)胞肺癌（NSCLC ,后者包括肺鱗狀上皮細(xì)胞癌（）、腺癌0、大細(xì) 胞癌等。細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌是肺腺癌的一

2、種亞型。1肺癌的臨床表現(xiàn)肺癌的臨床表現(xiàn)與癌腫的部位、大小、是否侵及鄰近器官以及有無轉(zhuǎn)移等情況有密切關(guān)系。這些臨床表現(xiàn)可分為四類：由原發(fā)腫瘤引起的癥狀：咳嗽、咯血、喘鳴、氣急、體重下降、發(fā)熱等。腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀：(1)侵犯膈神經(jīng)，引起同側(cè)膈肌麻痹；(2)侵犯喉返神經(jīng)，引起聲帶麻痹；(3)壓迫上腔靜脈引起面部、頸部水腫和上胸部靜脈怒張的上腔靜脈阻塞綜合征；(4)侵犯胸膜，可以引起胸腔積液；(5)癌腫侵入縱隔，累及食管，可引起吞咽困難；(6)上葉頂部肺癌，亦稱 Pancoast腫瘤或肺上溝瘤，可以侵入和壓迫位于胸廓上口的器官或組織，產(chǎn)生胸痛、頸靜脈 或上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運(yùn)動(dòng)障礙，同

3、側(cè)上眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征 (Horner 綜合征)。由癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀：(1)轉(zhuǎn)移至腦時(shí)，可發(fā)生頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、腦神經(jīng)麻痹、一側(cè)肢體無力甚至半身不遂等神經(jīng)系統(tǒng) 癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)顱內(nèi)高壓的癥狀；(2)轉(zhuǎn)移至骨骼，特別是肋骨、脊椎骨、骨盆時(shí)，則有局部疼痛和壓痛；(3)轉(zhuǎn)移至肝時(shí)，可有厭食，肝區(qū)疼痛，肝腫大、黃疸和腹水等；(4)鎖骨上淋巴結(jié)常是肺癌轉(zhuǎn)移的部位；(5)皮下轉(zhuǎn)移時(shí)可觸及皮下結(jié)節(jié)。癌腫引起的肺外表現(xiàn)：少數(shù)肺癌，由于腫瘤產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)， 臨床上呈現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀：如、庫(kù)欣綜合征(Cushing)、重癥肌無力、男性乳腺增大、多發(fā)

4、性肌肉神經(jīng)痛等肺外癥狀。2 肺癌的診斷肺癌診斷資料的主要來源是病史和胸部X線，病史中如有早期局部癥狀，會(huì)引起對(duì)腫瘤的懷疑；胸部X線檢查可明確病變部位，并可顯示其對(duì)周圍組織結(jié)構(gòu)的影響。而確診肺癌一般需病理學(xué)依據(jù)。對(duì)肺癌的診斷，不但需對(duì)其作定性診斷，還需 作分期診斷以利于選擇治療方式和判斷預(yù)后。診斷肺癌的檢查方法多種多樣，概括起來主要包括影像學(xué)檢查、病理檢查、癌 標(biāo)志物檢查等。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)病灶，一些特異性表現(xiàn)可提示肺癌診斷，也是肺癌分期的主要依據(jù)，但一般不具備定性診斷價(jià)值。X線透視或胸片檢查是診斷肺癌的主要手段。在早期可以無異常X線征象。當(dāng)癌腫阻塞支氣管，可出現(xiàn)阻塞性肺炎或肺不張表

5、現(xiàn)，腫瘤侵犯鄰近肺組織和轉(zhuǎn)移到肺門、縱隔淋巴結(jié)時(shí)，可見肺門區(qū)腫塊，或縱隔陰影增寬。在斷層X線片上可顯示突入支氣管腔內(nèi)的腫塊陰影、管壁不規(guī)則、增厚或管腔狹窄、阻塞。周圍型肺癌X線檢查常表現(xiàn)為肺野周圍結(jié)節(jié)影或塊影，常呈現(xiàn)小的分葉或切跡，發(fā)出細(xì)短的毛刺。彌漫型細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌表現(xiàn)為浸潤(rùn)性病變，輪廓模糊，從廣泛小結(jié)節(jié)、小片到融合成大片影，類 似肺炎。左上葉中央型肺癌右肺下葉周圍型肺癌電子計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）可顯示薄層斷面圖象，較常規(guī)胸片分辨率高，可反映病灶較精細(xì)的結(jié)構(gòu)或小結(jié)節(jié)；避免病變與正常組織的重迭，可發(fā)現(xiàn) 一1X線檢查隱藏區(qū)（如肺尖、膈上、脊柱旁、心后、縱隔等處）的早期肺癌；增強(qiáng)掃描對(duì)明確有無

6、肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 較有價(jià)值；腹部、頭部等處的 CT掃描有利于發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。核磁共振（MRI）其優(yōu)點(diǎn)是容易區(qū)別縱隔，肺門血管與腫塊及淋巴結(jié)，且多面成像，能更好確定腫瘤范圍及血管受累情況。但對(duì)于肺實(shí)質(zhì)病灶顯示效果不如 CT。氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描（FDG- PET是近年越來越廣地用于肺癌診斷的影像技術(shù)，和傳統(tǒng)的影像技術(shù)不同，它反映病灶的代謝變化，因此具有一定的定性診 斷價(jià)值。診斷肺癌的敏感性達(dá) 90蛆上，特異性大多報(bào)道 80%- 90%且對(duì)肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及胸外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能做出相應(yīng) 的臨床判斷，是用于肺癌治療前臨床分期的重要方法。新一代PET- CT的出現(xiàn)使其在定位準(zhǔn)確方面又進(jìn)

7、了一步。Gupta等報(bào)道，在54例患者的168個(gè)縱隔淋巴結(jié)中，F(xiàn)DG PET診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為96% 93崎口 94%明顯高于CT （68% 65崎口 66%。Hicks等比較了 153例肺癌患者PET顯像前后的分期發(fā)現(xiàn)，PET顯像結(jié)合傳統(tǒng)分期手段改變 了 43%!者的分期（33附期增高，10函期降低），35%勺患者改變了治療方案。 但用PET診斷肺部腫瘤，對(duì)代謝較低的腫瘤， 特別是肺泡細(xì)胞癌的診斷有假陰性；對(duì)肺部炎癥、肺結(jié)核等病灶也有不少假陽(yáng)性結(jié)果。病理學(xué)檢查確診肺癌主要依賴于組織、細(xì)胞學(xué)檢查，臨床很多輔助檢查手段都是為采集肺癌標(biāo)本。細(xì)胞學(xué)標(biāo)本主要來源于痰、漿膜 腔

8、積液、經(jīng)纖支鏡刷檢及各部位的細(xì)針穿刺抽吸標(biāo)本。組織學(xué)標(biāo)本可來源于纖支鏡、胸腔鏡、縱隔鏡下活檢及經(jīng)皮腫塊穿刺 等活檢術(shù)。隨著科技的發(fā)展，免疫化學(xué)技術(shù)、分子生物學(xué)技術(shù)逐步應(yīng)用于肺癌診斷，但臨床上還不是主流，其標(biāo)本采集方法 也大致同病理檢查。痰脫落細(xì)胞檢查該方法簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)，是診斷肺癌最常用的方法，甚至用于肺癌高危人群的普查，并能發(fā)現(xiàn)部分早期肺癌。痰脫落 細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率為 60%- 70%,但其診斷價(jià)值受較多因素影響，包括痰液采集質(zhì)量、檢驗(yàn)者經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平、病灶部位等。 因此，務(wù)必要求患者從深部咳出痰液；多次送檢可提高檢測(cè)陽(yáng)性率和結(jié)果可靠性。漿膜腔穿刺和胸膜活檢約1/2的肺癌患者在病程中會(huì)伴有

9、胸腔積液，其中很大部分由腫瘤胸膜腔轉(zhuǎn)移所致，胸穿抽液行脫落細(xì)胞檢查是確診此 類患者的常用方法，操作也相對(duì)簡(jiǎn)單、安全。胸水中查到癌細(xì)胞有確診價(jià)值，但檢出率較低（50%左右），連續(xù)檢查3次，則陽(yáng)性率可提高到90%對(duì)血性胸水經(jīng)低滲處理后可明顯提高陽(yáng)性檢出率。用胸膜活檢針在胸穿抽液同時(shí)行胸膜活檢可進(jìn)一步提高肺癌確診率，而且組織病理學(xué)檢查較脫落細(xì)胞檢查更有利腫瘤分 型；通過胸膜活檢明確結(jié)核等其他疾病的機(jī)會(huì)大為增多，也有利于排除肺癌診斷。因此，對(duì)單純胸穿不能明確診斷的患者可 行胸膜活檢。支氣管鏡檢查纖支鏡檢查是臨床確診肺癌最主要的手段之一。 纖支鏡下對(duì)能窺見的病灶可直視下行活檢 （TBB）,對(duì)外周病灶可在

10、透視 引導(dǎo)下行活檢（TBLB）。纖支鏡檢查對(duì)中央型肺癌的診斷率極高，對(duì)周圍型肺癌的確診率也達(dá) 70吐右。除活檢外，對(duì)病灶的 刷檢、灌洗回收液及檢查后的咳出物標(biāo)本送脫落細(xì)胞檢查，也能提高診斷率。近年用于臨床的熒光纖支鏡能使癌變和不典型增生的黏膜發(fā)出特殊熒光，使活檢部位更有針對(duì)性，提高了活檢陽(yáng)性率和 早期肺癌診斷率。對(duì)懷疑有腫瘤轉(zhuǎn)移的肺門或縱隔腫大淋巴結(jié)，可經(jīng)纖支鏡行細(xì)針穿刺或活檢，如果定位準(zhǔn)確，操作經(jīng)驗(yàn)豐 富，肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷陽(yáng)性率可達(dá) 60%Oo經(jīng)皮胸部病灶穿刺肺部、胸壁、甚至縱隔腫塊都可作經(jīng)皮穿刺操作。胸部病灶穿刺的穿刺針有抽吸細(xì)針和切割針兩大類，前者是用負(fù)壓吸 出物作細(xì)胞學(xué)檢查，后者則

11、是切取小段組織作組織病理學(xué)檢查。近年由于脫落細(xì)胞學(xué)和免疫組化技術(shù)的發(fā)展，細(xì)針穿刺以其 創(chuàng)傷小而安全的優(yōu)點(diǎn)而得到更廣泛的應(yīng)用。特別是靠近大血管等重要臟器或多血管的病灶，以細(xì)針穿刺為宜。但細(xì)針穿刺診 斷的敏感性要低于切割活檢針。經(jīng)皮胸部病灶穿刺最常用的病灶引導(dǎo)措施有 X線透視、CT和B超。由于受選擇的病例不同、穿刺手段的差別、操作者技術(shù)熟練程度等影響，各家報(bào)道經(jīng)皮肺穿刺診斷疾病的敏感性和特異性各不相同。CT引導(dǎo)下穿刺的敏感性和特異性高于其他引導(dǎo)方法，敏感性為 67%。%特異性為90嗆100%診斷準(zhǔn)確性為 673 %胸腔鏡近年胸腔鏡，特別是視頻顯像輔助胸腔外科 （VATS）逐步推廣應(yīng)用，對(duì)常規(guī)方法不

12、能確診的肺部結(jié)節(jié)或胸腔積液者，利用 胸腔鏡的微創(chuàng)傷優(yōu)勢(shì)，可清晰地直觀病灶并活檢。同時(shí) VATS也能部分取代縱隔鏡，觀察縱隔淋巴狀況，活檢更能明確分期， 具有很好的應(yīng)用前景?？v隔鏡經(jīng)頸或胸骨旁切口的縱隔鏡是判斷縱隔淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確方法。對(duì)于影像學(xué)上大于1 cm的縱隔淋巴結(jié)，縱隔鏡檢查具有特殊意義?，F(xiàn)在很多情況下，縱隔鏡被CT、超聲或氣管鏡引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺所取代，但當(dāng)那些檢查不能明確診斷時(shí)，縱隔鏡仍是必需的?？v隔鏡對(duì)肺癌的分期、手術(shù)治療的選擇有特別的價(jià)值。其他肺癌易轉(zhuǎn)移于同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)，其他部位的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)也不少見，對(duì)這些病灶的穿刺吸出物作細(xì)胞學(xué)檢查是簡(jiǎn)單快速的診斷方法。當(dāng)然，

13、也可酌情對(duì)病灶行手術(shù)活檢。肺部腫塊經(jīng)多種方法檢查和短期試探性治療仍未能明確病變的性質(zhì)，肺癌的可能性又不能排除，如病人全身情況許可，應(yīng)作剖胸探查術(shù)。另外，據(jù)報(bào)道約1/5的小細(xì)胞肺癌患者會(huì)出現(xiàn)廣泛骨髓轉(zhuǎn)移，故懷疑小細(xì)胞肺癌者可行骨髓穿刺檢查。癌標(biāo)志物檢查對(duì)非小細(xì)胞肺癌診斷較有價(jià)值的血清癌標(biāo)志物有癌胚抗原（CEA、鱗癌相關(guān)抗原（SC。、細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1等，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）對(duì)小細(xì)胞肺癌診斷較有價(jià)值。但這些癌標(biāo)志物對(duì)診斷肺癌總體敏感性還不夠高，往往在 腫瘤負(fù)荷較重時(shí)才顯著升高，限制了其早期診斷的臨床價(jià)值。多個(gè)癌標(biāo)志物的聯(lián)合檢測(cè)可以部分彌補(bǔ)其不足，胸水癌標(biāo)志物 的診斷價(jià)

14、值有時(shí)高于血清檢查。3肺癌的TN2期肺癌有多種分期方法，現(xiàn)在 NSCLC!行國(guó)際TNM期。1996年，AJCC和UICC的分期委員會(huì)分別在各自的年會(huì)上通過子 修訂后的肺癌國(guó)際分期，1997年正式公布，現(xiàn)介紹如下。1997年修訂的肺癌國(guó)際分期中TNM勺定義，見表1表1 1997年修訂的肺癌國(guó)際分期中TNMfi定義原發(fā)腫瘤（T）Tx:原發(fā)腫瘤不能怦價(jià)或痰、支氣管沖洗液找到幅細(xì)胞但影像學(xué)或支氣管鏡沒有可視腫瘤10：漢侶原反胛曜刖斯據(jù)Tis:原位瘤T1:腫瘤最大徑0 3 cm,周圍為肺或臟層胸膜所包繞，鏡下腫瘤沒有累及葉支氣管以上a（即沒有累及主支氣管）T2腫留大小或范圍符合以卜任何一點(diǎn)：腫留最大值徑

15、3 cm；累及主支氣管，近距除吳2 cm；累及臟層 胸膜；擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺T3任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁 （包括上溝瘤）、膈肌、縱隔膜、心包，腫瘤位于距 隆突2厘米以內(nèi)的主支氣管但尚未累及隆突；全肺的肺不張或阻塞性炎癥T4任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、椎體、隆突；惡性胸水或 惡性心包積液b;原發(fā)腫瘤同一葉內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)的衛(wèi)星結(jié)節(jié)c區(qū)域淋巴結(jié)（N）NX區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià)N0畏巖k城源已結(jié)轉(zhuǎn)核N1轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和/或同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和原發(fā)腫瘤直接侵及肺內(nèi)淋結(jié)N2轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)N3轉(zhuǎn)

16、移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上琳巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)價(jià)M0沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移說明：a任何大小的非常見的表淺腫瘤，只要局限于支氣管，即使累及主支氣管，也定義為T1ob大部分肺癌患者是由腫瘤所引起的，但如果胸水的多次細(xì)胞學(xué)檢查末能找到癌細(xì)胞，胸水又是非血性和非滲出性的，臨床判斷該胸水與腫瘤無關(guān)，這種類型的胸水不影響分期。c同側(cè)非原發(fā)腫瘤所在葉的其他肺葉出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)定義為M1o修訂的肺瘤國(guó)際分期在 TNM定義上與1986年的分期基本一致，但有下述 3點(diǎn)的修改：一是在原發(fā)腫瘤所在的葉內(nèi)出現(xiàn)癌性衛(wèi)星結(jié)節(jié)定義為T4;二是在它葉出現(xiàn)的癌性結(jié)節(jié)包括粟粒病灶定義為Ml；三是心包積液的定義原則等同于胸腔積液。修訂的肺癌國(guó)際分期中 JNM與臨床分期的關(guān)系2。1997修訂的肺癌國(guó)際分期與 1986年肺癌國(guó)際分期相比