2012最新大病歷住院病歷模板范文1

1、住院病歷姓 名：籍 貫：性 別：民 族：年 齡：入院日期：婚 姻：記錄日期：職 業(yè)：病史陳述者：?jiǎn)挝换蜃≈罚嚎煽砍潭龋褐髟V：指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及其持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史：既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史及其密切接觸史，無(wú)手術(shù)史、外傷史及血制品輸注史，無(wú)過(guò)敏史，預(yù)防接種按計(jì)劃進(jìn)行。 個(gè)人史：無(wú)外地久居史，無(wú)血吸蟲(chóng)病疫水接觸史，無(wú)地方病或傳染病流行區(qū)居住史，無(wú)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，生活較規(guī)律，缺乏體力活動(dòng)等不健康生活習(xí)慣。無(wú)冶游史，無(wú)性病史。月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)初潮 歲，經(jīng)期 天，周期 天，末次月經(jīng)日期，經(jīng)量中等，無(wú)痛經(jīng)，月經(jīng)規(guī)律。適齡結(jié)婚，G2P2，育有1子1女，

2、家庭和睦，配偶體檢，子女體健。家族史：無(wú)其他家族性遺傳病、傳染病史，無(wú)冠心病早發(fā)家族史，無(wú)糖尿病、高血壓家族史。體格檢查體溫 脈搏 次/分 呼吸 次/分 血壓 mmHg身高、體重、BMI、腰圍、臀圍、腰臀比（內(nèi)分泌科要求） 一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，體形正常，無(wú)急、慢性病容，自主體位，表情自然，神志清楚，步入病房，查體合作。皮膚、粘膜色澤正常，濕度正常，彈性良好，未見(jiàn)水腫、出血點(diǎn)、皮疹、蜘蛛痣、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、粘膜潰瘍及疤痕。 淋巴結(jié)：全身及局部淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱大小及形態(tài)正常，無(wú)異常包塊或凹陷，無(wú)壓痛。頭發(fā)色黑，分布均勻。眼：眉毛分布均勻，無(wú)稀疏脫落，眼瞼無(wú)水腫，無(wú)倒睫。眼球無(wú)異常

3、凸出及凹陷。眼球運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)震顫。結(jié)膜無(wú)充血、無(wú)蒼白，鞏膜瓷白無(wú)黃染，角膜透明無(wú)白斑。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，直接、間接對(duì)光反射存在。調(diào)節(jié)反射，輻輳反射存在。耳廓外形正常，外耳道通暢，無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力粗測(cè)正常。鼻外形正常，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，鼻中隔居中，鼻腔通暢，無(wú)出血，無(wú)異常分泌物，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛無(wú)壓痛?？诖綗o(wú)紫紺，粘膜粉紅無(wú)潰瘍，無(wú)缺齒齲齒義齒，牙齦無(wú)出血無(wú)溢膿，舌苔薄白，伸舌居中無(wú)震顫，咽無(wú)充血，懸雍垂居中，扁桃體未見(jiàn)腫大。頸部對(duì)稱，無(wú)包塊，頸軟無(wú)抵抗，未見(jiàn)頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)或頸靜脈怒張。氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，未及結(jié)節(jié)，未聞及頸部血管雜音。胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形、局部隆起、凹陷、壓痛。

4、胸壁無(wú)水腫、皮下氣腫、腫塊，無(wú)胸壁靜脈怒張。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，肋間隙正常。胸廓擴(kuò)張度對(duì)稱，語(yǔ)顫對(duì)稱，無(wú)胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。叩診：叩診清音，肺下界在右鎖中線第6肋間、雙側(cè)腋中線第8肋間、雙側(cè)肩胛線第10肋間，肺下界移動(dòng)度7厘米。聽(tīng)診：雙肺呼吸音清，未聞干濕羅音及哮鳴音。語(yǔ)音傳導(dǎo)對(duì)稱，無(wú)增強(qiáng)或減弱，無(wú)胸膜摩擦音。 心前區(qū)無(wú)異常搏動(dòng)及隆起，未見(jiàn)明顯心尖搏動(dòng)。觸診：心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖中線內(nèi)0.5cm處，范圍1.5cm，無(wú)彌散。無(wú)抬舉樣心尖搏動(dòng)。各瓣膜區(qū)未及震顫，無(wú)心包摩擦感。 心臟左右濁音界不大 ，左鎖骨中線距正中線7.5厘米。心率 次/分，律齊，心音有力，A2=P2 ,未聞及額外心音及心臟

5、雜音，未聞及心包摩擦音。雙側(cè)橈動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱正常，脈搏 次/ 分。無(wú)交替脈，無(wú)水沖脈，無(wú)脈搏短絀，無(wú)奇脈。毛細(xì)血管搏動(dòng)征陰性。未聞及大血管槍擊音。腹部平坦，腹式呼吸存在，無(wú)腹壁靜脈曲張，無(wú)疤痕，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)疝。腹軟無(wú)緊張，無(wú)異常包塊，無(wú)壓痛、反跳痛。劍下肋下未觸及肝。脾未及。膽囊未及，Morphys征陰性。腎未及。叩診：全腹叩鼓音，無(wú)肝、脾、腎區(qū)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性。聽(tīng)診：腸鳴音正常，5次/分，無(wú)氣過(guò)水聲。未聞腹部血管雜音。肛門(mén)、外生殖器：（未查）。脊柱外形正常無(wú)側(cè)凸，各向活動(dòng)度正常，無(wú)壓痛，無(wú)直接、間接叩擊痛。四肢外形正常，各向活動(dòng)度正常，肌力正常對(duì)稱，肌張力正常，雙側(cè)無(wú)下

6、肢靜脈曲張及水腫，浮髕試驗(yàn)陰性，無(wú)杵狀指/趾。神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁淺反射存在，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌及橈骨膜反射存在。雙側(cè)膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinski征及Kernig征陰性，雙側(cè)Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征陰性。?？茩z查 輔助檢查 以上病史記錄屬實(shí)，患者或委托代理人簽字：入院診斷 簽名 姓名：* 性別：男年齡：*歲 民族：* 出生地：*婚況：未婚職業(yè)：/ 單位：/ 郵政編碼：*常住地址：*入院時(shí)間：20*年*月*日*時(shí)病史采集時(shí)間：20*年*月*日*時(shí)病史陳述者：*可靠程度：基本可靠 發(fā)病節(jié)氣：*主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天現(xiàn)病史：*既往史

7、：既往健康，否認(rèn)水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。個(gè)人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時(shí)體重、身高不詳。出生時(shí)無(wú)窒息、缺氧史，無(wú)病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，生長(zhǎng)發(fā)育正常，智力正常，按時(shí)預(yù)防接種。過(guò)敏史：自訴清開(kāi)靈過(guò)敏史，否認(rèn)其他食物及藥物過(guò)敏史。月經(jīng)婚育史：家族史：父母健康。否認(rèn)家族遺傳病史。體 格 檢 查T(mén) 37 P 92次/分 R 20次/分 bp整體狀況：望神：神志清楚，精神疲倦，*。望色：正常面容，色澤偏白*。望形：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，體型偏瘦*。望態(tài)：體位正常，姿勢(shì)自然，步態(tài)正常*。聲音：語(yǔ)言清晰，語(yǔ)言強(qiáng)弱適中，咳嗽，*。氣味：無(wú)特殊氣味*。舌象：舌紅，苔白*。脈象：脈浮數(shù)*

8、。皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：皮膚粘膜：皮膚粘膜無(wú)黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無(wú)汗，*淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，*。頭面部：頭顱：頭顱正常無(wú)畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，*。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。耳：耳廓正常無(wú)畸形，外耳道通暢，無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常*。鼻：無(wú)畸形、鼻中隔居中，無(wú)穿孔，無(wú)鼻甲肥大或阻塞，無(wú)鼻腔異常分泌物，副鼻竇無(wú)壓痛，嗅覺(jué)正常*。口腔：口唇紅，無(wú)皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無(wú)出血或腫脹，口腔粘膜無(wú)皰疹、出血、潰瘍，咽充血(+)，雙

9、側(cè)扁桃體II0腫大，腭垂居中*。頸部：形：對(duì)稱，無(wú)異常腫塊*。態(tài)：無(wú)抵抗強(qiáng)直、壓痛，活動(dòng)無(wú)受限*。氣管：位置居中*。甲狀腺：無(wú)腫大或結(jié)節(jié)*。頸脈：無(wú)異常搏動(dòng)及雜音，頸靜脈無(wú)怒張，無(wú)肝頸回流征*。胸部：胸廓：外觀對(duì)稱，無(wú)畸形，肋間隙正常，無(wú)局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無(wú)水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無(wú)怒張及回流異常*。乳房：大小正常，無(wú)紅腫壓痛*。肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動(dòng)度正常，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常。無(wú)胸膜摩擦音、哮鳴音*。心：心尖搏動(dòng)位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無(wú)負(fù)性心尖搏動(dòng)及心前區(qū)

10、彌散性搏動(dòng)，無(wú)震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動(dòng)節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音*。血管：動(dòng)脈：橈動(dòng)脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無(wú)奇脈。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)搶擊音*。周?chē)埽簾o(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)射槍音，無(wú)水沖脈，無(wú)動(dòng)脈異常搏動(dòng)，*腹部：視診：腹部對(duì)稱，大小正常，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)膨隆、凹陷，無(wú)皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動(dòng)波*。觸診：腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，不拒按*。叩診：鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音和包塊*。聽(tīng)診：腸鳴音正常，無(wú)氣過(guò)水聲，無(wú)血管雜音*。肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無(wú)壓痛*。膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無(wú)壓痛*。脾臟：未觸及，脾區(qū)無(wú)壓痛*。腎臟

11、：雙腎無(wú)叩擊痛，無(wú)腰酸痛*。膀胱：未觸及，輸尿管無(wú)壓痛點(diǎn)*。二陰及排泄物：二陰：前后二陰正常*。排泄物：未查*。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，無(wú)畸形、強(qiáng)直、叩壓痛，運(yùn)動(dòng)度不受限、兩側(cè)肌肉無(wú)緊張、壓痛*。四肢：肌力、肌張力均正常，無(wú)外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動(dòng)度正常，無(wú)畸形，下肢無(wú)水腫、靜脈曲張*。指趾甲：指趾甲紅潤(rùn)，光澤，形狀正常*。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺(jué)：痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)、音叉振動(dòng)覺(jué)及關(guān)節(jié)位置覺(jué)都正常*。運(yùn)動(dòng)：肌肉無(wú)緊張及萎縮，無(wú)癱瘓，無(wú)不正常的動(dòng)作，共劑運(yùn)動(dòng)及步態(tài)正常*。淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門(mén)反射未查*。深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常*。病理反射：Hoffmann (-)， Babinski (-)， Gordon (-)， Chaddock(-)， Kernig (-)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2% 。胸片示：雙肺支氣管感染*。辨病辨證依據(jù)：四診合參，本病當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)之“咳嗽”范疇，證屬“風(fēng)熱型”。緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風(fēng)熱之邪所襲，邪閉肺絡(luò)，肺氣失于宣肅，腠理開(kāi)合失度，可致發(fā)熱，咳嗽。鼻咽為肺胃之門(mén)，感受風(fēng)熱之邪故見(jiàn)咽紅。肺與脾密切相關(guān)，肺氣受損則脾氣亦虛，故見(jiàn)納呆，胃失和降則嘔吐，運(yùn)化失常則大便爛。舌紅，苔白，脈浮數(shù)均為外感風(fēng)熱之征。西