1腦血管痙攣防治策略

1、腦血管痙攣防治策略1目錄 腦血管痙攣的流行病學與危害 腦血管痙攣的病因、分類和機制 腦血管痙攣的診斷 腦血管痙攣的防治2腦血管痙攣-困擾已久的問題Allcock1951年 Ecker等1969年 Gurdjian1977年 Wilkins 一種異常的狹窄，可以是局限的、節(jié)段的或彌漫性的部分腦血管的可逆性收縮蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)后，腦血管造影見一條或多條腦血管發(fā)生部分或完全性狹窄腦血管造影片上大動脈管徑小于其分支的管徑時，則該動脈處于痙攣狀態(tài)1949年 Robertson等首先注意到動脈瘤破裂后發(fā)生的蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）可引起腦血管痙攣 3SAH后腦血管痙攣高發(fā)生率及嚴重后果Neurov

2、ascular surgery.New York: McGraw-Hill 1995; 583601Curr Opin Crit Care. 2003;9:113119.Neurosurgery. 2003;53(1):123135. Acta Neurochir (Wien). 2004 Nov;146(11):1177-83. Crit Care Nurs Q. 2005 Apr-Jun;28(2):122-34. 死亡永久性神經(jīng)損傷康復(fù)50%3020-30其中1周內(nèi)死亡率30SAH致CVS后的高致死、致殘率 SAH后CVS發(fā)生率高 血管造影性CVS發(fā)生率80706050403020100

3、705017SAH后CVS發(fā)生率癥狀性CVS發(fā)生率4顱腦術(shù)后CVS高發(fā)生率及嚴重后果丁育基等。中華外科雜志。1997，35（9）：522-526許建強等。中華神經(jīng)醫(yī)學雜志。2004，3(6)：442-444Hendawy M et al. Neurol Neurochir Pol. 2000;34(6Suppl):114-23.術(shù)后CVS發(fā)生率（均經(jīng)顱多普勒超聲檢測） 0 10 20 30 40 50 60（）Hendawy M et al (2000)許建強等(2004)丁育基等(1997)44.248.624幕上腦內(nèi)腫瘤手術(shù) 顱內(nèi)腫瘤手術(shù) 顱內(nèi)腫瘤手術(shù) CVS是顱腦術(shù)后病情惡化的一個主要因

4、素 重視圍術(shù)期CVS是降低顱內(nèi)術(shù)后死亡率、改善預(yù)后的關(guān)鍵5Neurosurgery. 2004 Oct;55(4):779-8663CVS是血管內(nèi)介入治療的主要并發(fā)癥63542833夾閉術(shù)栓塞術(shù)CVS是血管內(nèi)介入治療的嚴重并發(fā)癥，嚴重影響介入治療的療效CVS是引起腦缺血功能障礙的重要因素，是病殘與死亡的主要元兇Neurosurgery. 2004 Oct;55(4):779-866CVS剝奪人類健康將綠洲變?yōu)樯衬?目錄 腦血管痙攣的流行病學與危害 腦血管痙攣的病因、分類和機制 腦血管痙攣的診斷 腦血管痙攣的防治8腦血管痙攣的病因顱腦手術(shù)介入神經(jīng)放射治療蛛網(wǎng)膜下腔出血醫(yī)源性因素9腦血管痙攣的分類

5、按病程分類急性腦血管痙攣慢性腦血管痙攣（遲發(fā)型痙攣）67%患者出現(xiàn)遲發(fā)痙攣按部位分類節(jié)段性痙攣彌漫性痙攣按范圍分類大血管痙攣小血管痙攣Management of cerebral vasospasm. 4 November 2005 Neurosurg Rev DOI 10.1007/s10143-005-0013-510導致血管壁收縮CVS的發(fā)病機制物理刺激血液對血管壁的機械性刺激血塊壓迫所致管壁結(jié)構(gòu)破壞顱內(nèi)壓過高，擠壓血管生化刺激氧合血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白，并釋放氧自由基各種血管活性物質(zhì)：5-HT、兒茶酚胺、血紅蛋白、花生四烯酸代謝物造成早期痙攣的主要因素造成遲發(fā)痙攣的主要因素血管炎性

6、、免疫反應(yīng)其他交感/副交感的平衡腦血流自身調(diào)節(jié)血塊蛋白激酶C作用11Ca離子異常內(nèi)流細胞內(nèi)Ca庫釋放 CVS的損傷機制-鈣超載為核心環(huán)節(jié)物理刺激 其他因素 生化因素 細胞膜通透性改變 神經(jīng)元內(nèi)Ca超載 神經(jīng)細胞死亡平滑肌收縮 血管收縮12目錄 腦血管痙攣的流行病學與危害 腦血管痙攣的病因、分類和機制 腦血管痙攣的診斷 腦血管痙攣的防治13腦血管痙攣的診斷Nazli J et al. Curr Opin Crit Care. 2003;9:113119.血管造影CVS - 管腔縮小程度輕度 50%癥狀性 CVS遲發(fā)性缺血性神經(jīng)損傷 (DINDs) 由于缺血引起的神經(jīng)損傷，如意識水平的改變 可能導

7、致腦梗死14臨床診斷的多樣性Kosty T. Crit Care Nurs. 2005;28(2):122-34. Nazli J et al. Curr Opin Crit Care. 2003;9:113119.根據(jù)血管造影和癥狀診斷，將患者分成3組：有癥狀但血管造影未顯示痙攣 需要治療無癥狀但血管造影顯示痙攣 需要治療無癥狀且血管造影亦未顯示痙攣 也可能存在微血管 痙攣，應(yīng)予以預(yù)防由于腦血管痙攣并不僅限于大動脈，腦實質(zhì)中的微循環(huán)亦可發(fā)生痙攣,而血管造影無法檢測出小血管痙攣，因此血管造影診斷和癥狀診斷并不完全一致，存在差異15腦血管痙攣的檢測方法經(jīng)顱多普勒超聲（Trans Cranial

8、Doppler TCD）腦血管造影 典型表現(xiàn)是一種異常的狹窄，可以是局限的、 節(jié)段的或彌 漫性的 顱腦CT 神經(jīng)學檢查16TCD 檢測-對腦血管痙攣的診斷及預(yù)后判斷均具有重要價值原理：通過血流速度的變化,估計管腔狹窄的程度檢測部位： -雙側(cè)MCA -顱外血管的ICA近段血流Lindegaard et al. Acta Neurochir(wien) , 1989 , 100 : 12 Seiler RW et al. Neurosurgery, 1990, 27: 247-251. 血管痙攣前血管痙攣經(jīng)顱多普勒超聲-臨床普遍應(yīng)用的檢查方法 正常MCA血流速度 3080cm/秒，CVS時血流速度

9、 120cm/秒以上17經(jīng)顱多普勒超聲優(yōu)點多，應(yīng)用方便 Eberhard U et al. Neurosurgery. 2003;52(6):1307-1317經(jīng)顱多普勒超聲：優(yōu)點：操作簡便，價格便宜，對病人無創(chuàng)傷缺點：目前TCD診斷特異性高，敏感性低將TCD VSP診斷標準從110降到80，可提高診斷的特異性腦血管造影：診斷嚴重彌漫性腦血管痙攣的金標準 缺點：對病人有損害，價格昂貴，操作復(fù)雜，不易被病人接受MCA 85% to 100% ICA 25% to 94%病人在血管痙攣之前整個治療期間均應(yīng)進行TCD檢查18腦血管痙攣危險性的評估 Fisher 分級Nazli J et al. Cu

10、rr Opin Crit Care. 2003;9:113119分級1234CT表現(xiàn) 危險度未檢測到血液 低危彌散性或垂直厚度 1 mm 中危局部和/或垂直厚度 1 mm (腦裂池和基底池）高危腦內(nèi)或腦室內(nèi)血塊伴彌散性出血或蛛網(wǎng)膜下無出血（基底池無血）CT示出血量是腦血管痙攣危險性的預(yù)測因子 19腦血管痙攣危險性的評估 改良的Fisher分級分級 CT表現(xiàn) 發(fā)生血管痙攣危險性（%）0 未見出血或僅腦室內(nèi)出血或腦實質(zhì)內(nèi)出血 31 僅見基底池出血 142 僅見周邊腦池或側(cè)裂池出血 383 廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦實質(zhì)內(nèi)血腫 574 基底池和周邊腦池、側(cè)裂池較厚積血 5720癥狀性CVS風險指數(shù)Cri

11、t Care Med. 2000 Apr;28(4):984-90. 血塊厚度彌散性厚血塊4彌散性薄血塊/局部厚血塊2局部薄血塊/無1初始Glasgow昏迷評分=141動脈瘤部位 ACA或ICA2其他1MCA-MFV早期升高出現(xiàn)2未出現(xiàn)121根據(jù)風險指數(shù)確認癥狀性CVS高危人群Crit Care Med. 2000 Apr;28(4):984-90. 65% 9 47%7 39%6 25%5 18%4 13%預(yù)測方法 腦血管痙攣可能的發(fā)生率癥狀性CVS的風險指數(shù)癥狀性CVS的風險指數(shù)越高，發(fā)生癥狀性CVS的可能性越大22目錄 腦血管痙攣的流行病學與危害 腦血管痙攣的病因、分類和機制 腦血管痙攣

12、的診斷 腦血管痙攣的防治23腦血管痙攣防治原則兼顧近期效果和遠期獲益兼顧近期效果和遠期獲益不僅要改善已確診患者的近期療效，還要兼顧早期痙攣患者的遠期預(yù)后，即預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)功能損害對于所有可能發(fā)生腦血管痙攣的患者，均應(yīng)早期開始預(yù)防性治療治療越早，預(yù)后越好Goddard A J et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004 Jun;75(6):868-72. 243H療法 評價：行之有效的治療方法，但須用于顱內(nèi)動脈瘤已夾閉及顱內(nèi)壓并不太高的病人注：升血壓可用多巴胺或苯腎上腺素擴血容量用乳酸林格液或生理鹽水，也可適當加用人體白蛋白或血漿 升血壓 （Hypert

13、ension） 擴血容量（Hypervolumia） 血液稀釋（odilurtion）3H治療25動脈內(nèi)罌粟堿灌注治療 方法： 用0.3%罌粟鹼溶液100ml作動脈內(nèi)灌注，速度每秒0.1ml 效果評估： 當前較一致認為具有擴張血管的功效，常與PAT治療合并使用 缺點： 罌粟鹼能引起血壓下降，且效果短暫 在已出現(xiàn)功能和形態(tài)學改變的慢性期，罌栗堿擴血管作用削弱，出現(xiàn)罌栗堿抵抗 有的報道認為它有致血管壁損害的可能Nakajima M et al. Stroke. 2001;32:620 26罌栗堿擴血管作用短暫，對老年患者效果更差Nakajima M et al. Stroke. 2001;32:6

14、20 與SAH前相比，基底動脈直徑的百分比（%）隨著年齡的增加，罌栗堿對基底動脈 -松弛作用顯著降低 -作用時間縮短各組罌栗堿作用均是暫時性的，恢復(fù)到輸注前水平N=127，兔SAH模型，第2天動脈輸注罌栗堿27鈣通道阻滯劑通過阻止血管平滑肌細胞鈣內(nèi)流來降低CVS頻度臨床常用的防治腦血管痙攣的方法，療效確切尼膜同 ：親和力最高的鈣拮抗劑，高脂溶性，易于透過BBB抑制鈣攝取50%的藥物濃度值鈣拮抗劑的IC50值受體親和力增加28大型薈萃分析證明：預(yù)防性應(yīng)用尼莫地平顯著改善SAH患者預(yù)后P=0.004P=0.0007每7例就有1例獲益每10例就有1例獲益總體病死率和病殘率顯著降低總體預(yù)后顯著提高Ba

15、rker FG et al.J Neurosurg. 1996;84(3):405-14. 29大型薈萃分析證明：預(yù)防性應(yīng)用尼莫地平顯著減少延遲性缺血損傷Barker FG et al.J Neurosurg. 1996;84(3):405-14. 每8例就有1例獲益CVS引起的神經(jīng)損傷或死亡顯著降低P0.00001CVS相關(guān)死亡顯著降低P=0.007每22例就有1例獲益30迄今共12項試驗，共計2844例SAH患者試驗藥物試驗數(shù)例數(shù)尼莫地平8項 1574 尼卡地平2項 954AT 8771項 276Magnesium 1項 40Cochrane Database Syst Rev. 2005

16、 Jan 25;(1):CD000277 迄今鈣拮抗劑治療SAH的臨床試驗匯總尼莫地平有效治療CVS薈萃分析31Cochrane Database Syst Rev. 2005. 25;(1):CD000277 鈣拮抗劑顯著減少SAH后繼發(fā)缺血癥狀6050403020100絕對風險27404737(%)鈣拮抗劑 對照組鈣拮抗劑 對照組繼發(fā)缺血CT證實的梗死33%20%每治療8例預(yù)防1例缺血引起的神經(jīng)損害每治療10例預(yù)防1例CT證實的梗死32Cochrane Database Syst Rev. 2005Cochrane薈萃分析尼莫地平有效治療血管痙攣尼莫地平使SAH死亡或殘疾發(fā)生率鈣拮抗劑使S

17、AH死亡或殘疾發(fā)生率 RR 95%CI 尼莫地平 0.70 0.58-0.84鈣離子拮抗劑 0.82 0.72-0.93利于尼莫地平利于安慰劑0130%18%33尼莫地平預(yù)防遲發(fā)性缺血性損害效果最佳3530252015105032.45不進行治療 尼卡地平 3H療法 尼莫地平24.617.614.3Current Opinion in Critical Care 2002, 8:128133遲發(fā)性缺血性損害的發(fā)生率（%）34SAH發(fā)生后血管痙攣的分布情況% 1 3 6-7 10-11 15-17 21-27 6W 4M癥狀性CVS的累計發(fā)生率（%）天數(shù)Crit Care Med. 2000 A

18、pr;28(4):984-90. 尼莫地平 口服尼莫地平 i.v.48mg/d，7-14天 6*60mg/day，21d給藥方案尼莫地平應(yīng)用原則:早期,足量,全程3515尼莫地平液灌洗顯著改善顱腦外傷手術(shù)引起的腦血管痙攣 30252015105025.77給藥前 給藥后15min22.9P0.004 顱腦外傷手術(shù)組用尼膜同液灌洗后患者血流速度均下降（P0.01） 大腦中動脈血流速度(cm/s) 入選2003年6月2005年6月間20 例顱腦外傷手術(shù)病人術(shù)中應(yīng)用1:5尼膜同液灌洗殷玉華 江基堯等，中華現(xiàn)代醫(yī)學與臨床 2005年11月 3615尼莫地平液灌洗顯著改善動脈瘤手術(shù)患者術(shù)中腦血管痙攣 3530252015105025.98動脈瘤夾閉前 動脈瘤夾閉后用藥前 動脈瘤夾閉后用藥后15min 22.9P0.01 大腦中動脈血流速度(cm/s) 動脈瘤手術(shù)組用尼膜同液灌洗后患者血流速度均下降（P140cm/秒or增加50cm/秒/天）與基線期相比，頸靜脈竇監(jiān)測缺氧，avDL-0.2umol/dl,CBF下降20%增強CT灌注缺失CT顯示缺血性梗死3H治療禁忌癥：心衰、