第17章 腹部手術(shù)病人護(hù)理

1、目錄一、腹部手術(shù)病人的一般護(hù)理二、子宮頸腫瘤三、子宮肌瘤四、子宮內(nèi)膜癌五、卵巢腫瘤六、子宮內(nèi)膜異位性疾病重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn) 圍術(shù)期的一般護(hù)理宮頸癌的預(yù)防策略各疾病的臨床表現(xiàn)各疾病的處理原則各疾病的護(hù)理措施難點(diǎn) 術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防、識(shí)別及處理宮頸癌前病變各疾病的發(fā)病機(jī)制和病理第一節(jié)腹部手術(shù)病人的一般護(hù)理第一節(jié) 腹部手術(shù)病人的一般護(hù)理導(dǎo) 言手術(shù)既是治療手段也是創(chuàng)傷過程護(hù)理人員需做好圍術(shù)期護(hù)理復(fù)習(xí)外科護(hù)理學(xué)手術(shù)護(hù)理相關(guān)內(nèi)容性第一節(jié) 腹部手術(shù)病人的一般護(hù)理術(shù)前護(hù)理心理支持術(shù)前指導(dǎo)擬實(shí)施手術(shù)及相關(guān)檢查介紹術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防營養(yǎng)及膳食皮膚準(zhǔn)備陰道沖洗腸道準(zhǔn)備其他觀察生命體征藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果交叉配血情況核查各項(xiàng)輔助

2、檢查第一節(jié) 腹部手術(shù)病人的一般護(hù)理術(shù)后護(hù)理生命體征觀察體位指導(dǎo)疼痛護(hù)理切口觀察與護(hù)理引流管護(hù)理導(dǎo)尿管護(hù)理術(shù)后常見并發(fā)癥及護(hù)理腹脹尿潴留和尿路感染切口血腫、感染、裂開下肢深靜脈血栓第二節(jié)子宮頸腫瘤第二節(jié) 子宮頸腫瘤宮頸上皮內(nèi)瘤變 （cervical intraepithelial neoplasia，CIN）宮頸癌癌前病變宮頸癌（cervical cancer）最常見的婦科惡性腫瘤高發(fā)年齡5055歲大部分可預(yù)防宮頸癌癌前病變（CIN）宮頸癌第二節(jié) 子宮頸腫瘤病因最主要病因高危型HPV持續(xù)感染其他病因多個(gè)性伴侶早年性生活早年分娩、多次分娩與高危男子性接觸免疫力下降、慢性感染、合并性傳播疾病、吸煙地

3、理位置、種族、經(jīng)濟(jì)狀況第二節(jié) 子宮頸腫瘤發(fā)病機(jī)制轉(zhuǎn)化區(qū)：宮頸癌好發(fā)部位原始鱗-柱交接和生理鱗-柱交接之間的區(qū)域，也稱移行帶轉(zhuǎn)化區(qū)未成熟化生鱗狀上皮代謝活躍，在HPV刺激下，細(xì)胞異常增生、分化不良、有絲分裂增加，形成CINCIN形成后病變發(fā)展，癌細(xì)胞突破基底膜浸潤間質(zhì)形成宮頸癌第二節(jié) 子宮頸腫瘤CIN病理學(xué)診斷及分級(jí)級(jí)：即輕度不典型增生級(jí)：即中度不典型增生級(jí)：即重度不典型增生和原位癌第二節(jié) 子宮頸腫瘤CIN處理原則CIN細(xì)胞學(xué)檢查為LSIL及以下病變，觀察隨訪CIN和CIN陰道鏡滿意的CIN物理治療或子宮錐切術(shù)陰道鏡不滿意的CIN和所有CIN子宮錐切術(shù)年齡大、無生育要求的CIN可全子宮切除術(shù)第二

4、節(jié) 子宮頸腫瘤宮頸癌預(yù)防和篩查策略一級(jí)預(yù)防：HPV疫苗二級(jí)預(yù)防：CIN及宮頸癌篩查WHO推薦3065歲之間的婦女應(yīng)進(jìn)行篩查高危婦女篩查起始年齡應(yīng)提前年輕婦女特別是青春期女孩不推薦HPV檢測(cè)3065歲無高危因素婦女，細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV檢測(cè)均陰性，篩查間隔為5年，僅行細(xì)胞學(xué)檢查間隔3年既往無CIN或更高病變的全子宮切除術(shù)婦女不需篩查第二節(jié) 子宮頸腫瘤子宮頸癌病理鱗狀細(xì)胞浸潤癌：75%80%腺癌：20%25%腺鱗癌：3%5%其他：神經(jīng)內(nèi)分泌癌、未分化癌、間葉腫瘤等第二節(jié) 子宮頸腫瘤鱗狀細(xì)胞浸潤癌外生型內(nèi)生型潰瘍型頸管型第二節(jié) 子宮頸腫瘤轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移第二節(jié) 子宮頸腫瘤期別腫瘤范圍期A

5、 A1 A2 B B1 B2癌灶局限于宮頸肉眼未見病變，僅在顯微鏡下可見浸潤癌間質(zhì)浸潤深度3mm，寬度7mm間質(zhì)浸潤深度3mm且5mm，寬度7mm肉眼可見癌灶局限于宮頸，或顯微鏡下可見病變A2肉眼可見癌灶最大直徑4cm肉眼可見癌灶最大直徑4cm期 A A1 A2 B癌灶已超越宮頸，但未達(dá)盆壁。癌累及陰道，但未達(dá)陰道下1/3癌灶侵犯陰道上2/3，無宮旁浸潤肉眼可見癌灶最大直徑4cm肉眼可見癌灶最大直徑4cm有宮旁浸潤，但未達(dá)盆壁期 A B癌灶擴(kuò)散盆壁和（或）累及陰道下1/3，導(dǎo)致有腎盂積水或腎無功能者 癌累及陰道下1/3，但未達(dá)盆壁癌已達(dá)盆壁和（或）引起腎盂積水或無功能腎期 A B癌播散超出真骨

6、盆或癌浸潤膀胱黏膜或直腸黏膜癌灶侵犯臨近的盆腔器官有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移子宮頸癌臨床分期第二節(jié) 子宮頸腫瘤臨床表現(xiàn)早期陰道流血：接觸性出血陰道排液：白色或血性、稀薄水樣或米泔樣排液晚期癥狀根據(jù)癌灶累及范圍出現(xiàn)繼發(fā)癥狀：腰骶部或坐骨神經(jīng)痛；尿頻、尿急、便秘；輸尿管梗阻、腎盂積水；下肢腫痛；惡病質(zhì)第二節(jié) 子宮頸腫瘤診斷方法陰道鏡檢查活組織檢查子宮頸管內(nèi)膜刮取術(shù)錐切術(shù)第二節(jié) 子宮頸腫瘤處理原則手術(shù)和放療為主、化療為輔的綜合治療方案手術(shù)治療：AA期患者放射治療：部分B2、A2及BA期患者、術(shù)后放療化學(xué)治療：新輔助化療、同步放化療、姑息化療第二節(jié) 子宮頸腫瘤護(hù)理措施協(xié)助病人接受各種診療方案鼓勵(lì)病人攝入足夠的營養(yǎng)指導(dǎo)

7、病人維持個(gè)人衛(wèi)生以最佳身心狀態(tài)接受手術(shù)治療協(xié)助術(shù)后康復(fù)做好出院指導(dǎo)第三節(jié)子宮肌瘤第三節(jié) 子宮肌瘤子宮肌瘤（myoma of uterus）多見于育齡婦女最常見女性生殖器官良性腫瘤病因不明，可能與女性性激素長期刺激有關(guān)分類肌壁間肌瘤漿膜下肌瘤黏膜下肌瘤第三節(jié) 子宮肌瘤病理巨檢球形實(shí)質(zhì)包塊，表面光滑，質(zhì)地硬，單或多個(gè)外表假包膜覆蓋切面灰白色，漩渦狀或編織狀結(jié)構(gòu)鏡檢梭形平滑肌細(xì)胞和纖維結(jié)締組織交織而成細(xì)胞大小均勻，漩渦狀或棚狀，核桿狀第三節(jié) 子宮肌瘤肌瘤變性玻璃樣變囊性變紅色變性肉瘤樣變鈣化第三節(jié) 子宮肌瘤臨床表現(xiàn)經(jīng)量增多及經(jīng)期延長下腹部腫塊白帶增多壓迫癥狀其他腰酸背痛、下腹墜脹、不孕或流產(chǎn)等第三節(jié)

8、 子宮肌瘤處理原則保守治療隨訪觀察藥物治療手術(shù)治療肌瘤切除術(shù)子宮切除術(shù)護(hù)理措施提供信息，增強(qiáng)信心積極處理，緩解不適提供隨訪及出院指導(dǎo)子宮肌瘤合并妊娠者的護(hù)理第四節(jié)子宮內(nèi)膜癌第四節(jié) 子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜癌（endometrial carcinoma）發(fā)生于子宮體內(nèi)膜層的一組上皮性惡性腫瘤以來源于子宮內(nèi)膜腺體的腺癌最常見前驅(qū)病變?yōu)樽訉m內(nèi)膜增生過長和子宮內(nèi)膜不典型性增生第四節(jié) 子宮內(nèi)膜癌病因雌激素依賴型（I型）長期雌激素刺激致子宮內(nèi)膜增生癥，繼而癌變內(nèi)膜樣腺癌，分化好、預(yù)后好5%與Lynch syndrome有關(guān)非雌激素依賴型（II型）發(fā)病與雌激素?zé)o明確關(guān)系病理形態(tài)屬少見類型，分化差、惡性度高第四節(jié)

9、子宮內(nèi)膜癌病理巨檢彌漫型局灶型鏡檢內(nèi)膜樣腺癌：占8090腺癌伴鱗狀上皮分化漿液性腺癌黏液性癌透明細(xì)胞癌第四節(jié) 子宮內(nèi)膜癌期別腫瘤范圍期 A B 腫瘤局限于子宮體腫瘤浸潤深度1/2肌層腫瘤浸潤深度1/2肌層期腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無宮體外蔓延期 A B C C1 C2腫瘤局部和（或）區(qū)域擴(kuò)散 腫瘤累及漿膜層和（或）附件陰道和（或）宮旁受累盆腔淋巴結(jié)和（或）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴（或不伴）盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移期 A B腫瘤累及膀胱和（或）直腸黏膜；（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腫瘤累及膀胱和（或）直腸黏膜遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移和（或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移子宮內(nèi)膜癌臨床分期第四節(jié) 子宮內(nèi)膜癌

10、臨床表現(xiàn)異常子宮出血典型癥狀為絕經(jīng)后陰道出血陰道異常排液下腹疼痛晚期惡病質(zhì)癥狀第四節(jié) 子宮內(nèi)膜癌處理原則手術(shù)治療放射治療藥物治療孕激素抗雌激素制劑化學(xué)藥物護(hù)理措施普及防癌知識(shí)提供疾病知識(shí)，緩解焦慮協(xié)助病人配合治療出院指導(dǎo)第五節(jié)卵巢腫瘤第五節(jié) 卵巢腫瘤卵巢腫瘤（ovarian tumor）可發(fā)生于任何年齡組織形態(tài)復(fù)雜性居全身各器官之首早期常無癥狀診斷困難卵巢癌死亡率高居?jì)D科惡性腫瘤之首第五節(jié) 卵巢腫瘤常見卵巢腫瘤卵巢上皮性腫瘤：最常見漿液性腫瘤：漿液性囊腺癌最常見的卵巢惡性腫瘤黏液性腫瘤卵巢子宮內(nèi)膜樣腫瘤透明細(xì)胞腫瘤卵巢生殖細(xì)胞腫瘤畸胎瘤：成熟畸胎瘤最常見的卵巢良性生殖細(xì)胞腫瘤無性細(xì)胞瘤卵黃囊瘤

11、：血清AFP有特異性診斷價(jià)值第五節(jié) 卵巢腫瘤常見卵巢腫瘤卵巢性索間質(zhì)腫瘤顆粒細(xì)胞瘤卵泡膜細(xì)胞瘤纖維瘤支持細(xì)胞間質(zhì)細(xì)胞瘤卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤庫肯勃瘤（Krukenberg tumor）第五節(jié) 卵巢腫瘤卵巢瘤樣病變?yōu)V泡囊腫黃體囊腫黃素囊腫多囊卵巢卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫第五節(jié) 卵巢腫瘤臨床表現(xiàn)卵巢良性腫瘤初期多無癥狀，婦科檢查偶然發(fā)現(xiàn)隨腫瘤增長，可感腹脹或捫及腫塊較大腫瘤可有尿頻、便秘、氣急、心悸等壓迫癥狀卵巢惡性腫瘤早期多無癥狀，出現(xiàn)往往已晚期腹脹、腹部腫塊及腹水壓迫癥狀消瘦、貧血惡病質(zhì)第五節(jié) 卵巢腫瘤并發(fā)癥蒂扭轉(zhuǎn)破裂感染惡變第五節(jié) 卵巢腫瘤處理原則良性腫瘤腫瘤剝出術(shù)、患側(cè)卵巢切除、子宮及雙附件切除術(shù)交界

12、性腫瘤年輕希望生育的早期病人，可保留子宮和對(duì)側(cè)卵巢惡性腫瘤手術(shù)為主輔以化療、放療，晚期行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)卵巢腫瘤并發(fā)癥急腹癥，立即手術(shù)附錄子宮內(nèi)膜異位性疾病子宮內(nèi)膜異位性疾病子宮內(nèi)膜異位性疾病子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT）子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)出現(xiàn)在子宮體以外的部位子宮腺肌病（adenomyosis）子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入子宮肌層子宮內(nèi)膜異位性疾病病因種植學(xué)說體腔上皮化生學(xué)說誘導(dǎo)學(xué)說病理異位內(nèi)膜在卵巢激素作用下周期性出血，局部反復(fù)出血和緩慢吸收致組織增生粘連，呈紫褐色斑點(diǎn)，最后形成瘢痕結(jié)節(jié)或囊腫卵巢巧克力囊腫子宮內(nèi)膜異位性疾病臨床表現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)和下腹痛不孕月經(jīng)失調(diào)其他：盆腔外異位癥出現(xiàn)周期性疼痛、出血、腫塊子宮腺肌病經(jīng)量過多、經(jīng)期延長逐漸加重的進(jìn)行性痛經(jīng)子宮內(nèi)膜異位性疾病處理原則定期隨訪藥物治療手術(shù)治療保留生育功能手術(shù)保留卵巢功能手術(shù)根治術(shù)手術(shù)與藥物聯(lián)合治療不孕治療子宮內(nèi)膜異位性疾病護(hù)理措施預(yù)防預(yù)防經(jīng)血逆流妊娠和藥物避孕防止醫(yī)源