血氣分析六步法課件

1、血氣分析六步法血氣分析六步法血氣分析六步法第1頁，共32頁。動脈血氣分析的作用可以判斷呼吸功能酸堿失衡2021/5/182第2頁，共32頁。一、判斷呼吸功能動脈血氣分析是判斷呼吸衰竭最客觀的指標，根據(jù)動脈血氣分析可以將呼吸衰竭分為I型和II型 標準為海平面平靜呼吸空氣條件下：I型呼衰PaO260mmHg PaCO2正?；蛳陆?；II型呼衰PaO250mmHg；2021/5/183第3頁，共32頁。3 .吸O2條件下判斷有無呼吸衰竭可見于以下兩種情況（1）若PaO260mmHg PaCO250mmHg，可判斷為吸氧條件的II型呼衰。（2）若PaO260mmHg PaCO250mmHg，可計算氧合指

2、數(shù)，其公式為：氧合指數(shù)=PaO2/FiO2300mmHg，提示呼吸衰竭2021/5/184第4頁，共32頁。舉例：鼻導管吸氧流量2l/minPaO2 80 mmHgFiO2=0.21+0.042=0.29氧合指數(shù)=80/0.29=275300mmHg提示：呼吸衰竭2021/5/185第5頁，共32頁。二、判斷酸堿失衡 應用血氣分析可對酸堿失衡作用正確的判斷，傳統(tǒng)認為有單純性酸堿失衡四型和混合性酸堿失衡四型。 由于預計代償公式、陰離子間隙和潛在HCO3在酸堿領域中應用，目前可判斷的混合性酸堿失衡有五型。2021/5/186第6頁，共32頁。單純性酸堿失衡呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性酸中毒代謝性

3、堿中毒2021/5/187第7頁，共32頁?；旌闲运釅A失衡1.傳統(tǒng)認為有四型呼酸并代酸呼酸并代堿呼堿并代酸呼堿并代堿2021/5/188第8頁，共32頁。（2） 新的混合性酸堿失衡類型混合性代酸（高AG代酸+高CL性代酸）代堿并代酸 包括代堿并高AG代酸 代堿并高CL性代酸三重酸堿失衡 包括呼酸型三重酸堿失衡 呼堿型三重酸堿失衡2021/5/189第9頁，共32頁。動脈血氣分析六步法2021/5/1810第10頁，共32頁。第一步評估血氣數(shù)值的內在一致性根據(jù)Henderseon-Hasselbach公式評估血氣數(shù)值的內在一致性。H+=24x(PaCO2)/HCO3-如果pH和H+數(shù)值不一致，該

4、血氣結果可能是錯誤的。pH估測H+(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.65222021/5/1811第11頁，共32頁。第二步是否存在堿血癥或酸血癥？ pH 7.45 堿血癥 通常這就是原發(fā)異常 記?。杭词筽H值在正常范圍（7.357.45 ），也可能存在酸中毒或堿中毒 你需要核對PaCO2，HCO3- ，和陰離子間隙。2021/5/1812第12頁，共32頁。第三步 是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關系如何？在原發(fā)呼吸障礙

5、時，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時，pH值和PaCO2改變方向相同。2021/5/1813第13頁，共32頁。pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關系 酸中毒呼吸性pH PaCO2 酸中毒代謝性pH PaCO2 堿中毒呼吸性pH PaCO2 堿中毒代謝性pH PaCO2 2021/5/1814第14頁，共32頁。第四步 針對原發(fā)異常是否產生適當?shù)拇鷥敚客ǔＧ闆r下，代償反應不能使pH恢復正常（7.35 - 7.45）。如果觀察到的代償程度與預期代償反應不符，很可能存在一種以上的酸堿異常。異常預期代償反應校正因子代謝性酸中毒PaCO2 = ( 1.5 x HCO3- ) +8

6、2急性呼吸性酸中毒 HCO3- = (PaCO2-40)/10+24 3慢性呼吸性酸中毒 HCO3- = (PaCO2-40)/3+24代謝性堿中毒PaCO2 升高 = 0.6 x ( HCO3- )急性呼吸性堿中毒 HCO3- 下降 = 2 x ( PaCO2 / 10 )慢性呼吸性堿中毒 HCO3- 下降 = 5 x ( PaCO2 / 10 ) 至 7 x ( PaCO2 / 10 )2021/5/1815第15頁，共32頁。第五步計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）AG = Na+ - ( Cl- HCO3- ) = 12 2正常的陰離子間隙約為 12 mEq/L(毫克當量/升)對于

7、低白蛋白血癥患者, 陰離子間隙正常值低于 12 mEq/L低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1 mg/dL，陰離子間隙“正常值”下降約 2.5 mEq/L（例如，血漿白蛋白 2.0 mg/dL 患者約為 7 mEq/L）。2021/5/1816第16頁，共32頁。第六步如果陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升高與 HCO3- 降低的關系計算陰離子間隙改變（ AG）與 HCO3- 改變。 （ HCO3- ）的比值： AG / HCO3- 如果為非復雜性陰離子間隙升高代謝性酸中毒, 此比值應當介于1.0和2.0之間。如果這一比值在正常值以外, 則存在其他代謝紊亂如果 AG / HCO3- 2.0,則

8、可能并存代謝性堿中毒。記住患者陰離子間隙的預期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進行校正（見第五步）。2021/5/1817第17頁，共32頁。表1：酸堿失衡的特征異 常pH原發(fā)異常代償反應代謝性酸中毒HCO3-PaCO2 代謝性堿中毒HCO3-PaCO2 呼吸性酸中毒PaCO2 HCO3- 呼吸性堿中毒PaCO2 HCO3- 2021/5/1818第18頁，共32頁。表2：呼吸性酸中毒部分病因氣道梗阻上呼吸道下呼吸道 COPD 哮喘其他阻塞性肺疾病CNS（中樞神經）抑制睡眠呼吸障礙（OSA 或 OHS）神經肌肉異常通氣受限CO2產量增加；震顫，寒戰(zhàn)，癲癇，惡性高熱，高代謝

9、，碳水化合物攝入增加錯誤的機械通氣設置2021/5/1819第19頁，共32頁。表3：呼吸性堿中毒部分病因 CNS刺激：發(fā)熱, 疼痛, 恐懼, 焦慮, CVA, 腦水腫, 腦創(chuàng)傷, 腦腫瘤, CNS感染 低氧血癥或缺氧: 肺疾病, 嚴重貧血, 低FiO2 化學感受器刺激: 肺水腫, 胸腔積液, 肺炎, 氣胸, 肺動脈栓塞 藥物, 激素: 水楊酸, 兒茶酚胺, 安宮黃體酮, 黃體激素 妊娠, 肝臟疾病, 全身性感染, 甲狀腺機能亢進 錯誤的機械通氣設置 2021/5/1820第20頁，共32頁。表4：代謝性堿中毒部分病因低血容量伴 Cl- 缺乏 GI 丟失 H+：嘔吐，胃腸吸引，絨毛腺瘤，腹瀉時

10、丟失富含Cl的液體染 腎臟丟失 H+：袢利尿劑和噻嗪類利尿劑，CO2潴留后（尤其開始機械通氣后） 低血容量 腎臟丟失 H+：水腫狀態(tài)（心功能衰竭，肝硬化，腎病綜合征），醛固酮增多癥，皮質醇增多癥，ACTH過量，外源性皮質激素， 高腎素血癥，嚴重低鉀血癥，腎動脈狹窄，碳酸鹽治療 2021/5/1821第21頁，共32頁。表51代謝性酸中毒部分病因陰離子間隙升高 甲醇中毒尿毒癥糖尿病酮癥酸中毒a ，酒精性酮癥酸中毒，饑餓性酮癥酸中毒三聚乙醛中毒異煙肼中毒尿毒癥甲醇中毒乳酸酸中毒a乙醇b 或乙二醇b 中毒水楊酸中毒備注a 陰離子間隙升高代謝性酸中毒最常見的原因b 常伴隨滲透壓間隙升高2021/5/1

11、822第22頁，共32頁。表52：代謝性酸中毒部分病因陰離子間隙正常：CI- 升高 GI 丟失 HCO3-腹瀉，回腸造瘺術，近端結腸造瘺術，尿路改道腎臟丟失 HCO3-近端 RTA（近端型腎小管酸中毒）碳酸酐酶抑制劑（乙酰唑胺）腎小管疾病ATN（急性腎小管壞死）慢性腎臟疾病遠端RTA醛固酮抑制劑或缺乏，輸注 NaCl，TPN（靜脈高營養(yǎng)），輸注 NH4+2021/5/1823第23頁，共32頁。表6：部分混合性和復雜性酸堿失衡 異 常特 點部分病因呼吸性酸中毒伴代謝性酸中毒pHHCO3-PaCO2 心跳驟停 中毒 多器官功能衰竭呼吸性堿中毒伴代謝性堿中毒pHHCO3-PaCO2肝硬化應用利尿劑

12、 妊娠合并嘔吐 COPD過度通氣呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒pH正常HCO3-PaCO2 COPD應用利尿劑,嘔吐,NG吸引 嚴重低鉀血癥呼吸性堿中毒伴代謝性酸中毒pH正常HCO3-PaCO2全身性感染 水楊酸中毒 腎功能衰竭伴CHF或肺炎 晚期肝臟疾病代謝性酸中毒伴代謝性堿中毒pH正常HCO3-正常 尿毒癥或酮癥酸中毒伴嘔吐， NG吸引, 利尿劑等2021/5/1824第24頁，共32頁。病例一患者，男，22歲，既往有DM病史，現(xiàn)因嚴重的上呼吸道感染入院，急查動脈血氣值如下：Na=128，K=5.9，Cl=94，HCO3= 6， PCO2=15，PO2=106，PH=7.19，BG=324mg

13、/dl第一步：評估血氣數(shù)值的內在一致性H+=24x(PaCO2)/HCO3- 24156=60,血氣數(shù)值是一致性。第二步是否存在堿血癥或酸血癥？ pH 7.35，酸血癥 第三步 是否存在呼吸或代謝紊亂？ pH 7.35，pH ，PaCO2 ，所以該病人為代謝性酸中毒。 第四步 針對原發(fā)異常是否產生適當?shù)拇鷥敚?PaCO2 = ( 1.5 x HCO3- ) +8 2 ( 1.5 x 6 ) +8 2=15，與PaCO2相符，說明該患者是原發(fā)性代謝性酸中毒。 2021/5/1825第25頁，共32頁。病例一第五步 計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒） AG = Na+ - ( Cl- + HC

14、O3- )= 12 2128-94-6=28，所以是高AG的代酸。 AG =28-12=16； HCO3- = AG + HCO3- =16+6=22，所以是高AG的代酸。 2021/5/1826第26頁，共32頁。病例一第六步 如果陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升高與 HCO3- 降低的關系。 計算陰離子間隙改變（ AG）與 HCO3- 改變（ HCO3- ）的比值： AG / HCO3- AG =16， HCO3- 如果 AG / HCO3- 2.0，則可能并存代謝性堿中毒2021/5/1827第27頁，共32頁。病例二女性，46歲，因COPD急性加重期就診，動脈血氣分析示：Na=140，K=4.1，Cl=98，HCO3= 30， PCO2=66，PO2=38，PH=7.28患者為何種酸堿失衡？2021/5/1828第28頁，共32頁。病例二第一步：評估血氣數(shù)值的內在一致性 H+=24x(PaCO2)/HCO3- 246630=52.8,血氣數(shù)值是一致性。第二步是否存在堿血癥或酸血癥？ pH 7.28，酸血癥 第三步 是否存在呼吸或代謝紊亂？ pH 7.35，pH ，HCO3= 30 ， P