腦卒中的康復(fù)原則

1、腦卒中的康復(fù)原則腦卒中的康復(fù)原則一、康復(fù)應(yīng)盡早進(jìn)行。在缺血性腦卒中時，只要病人神智清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展48小時后即可進(jìn)行。高血壓、實質(zhì)性腦出血一般宜在10-14天后進(jìn)行。二、康復(fù)實質(zhì)是“學(xué)習(xí)、鍛煉、再鍛煉、再學(xué)習(xí)”。調(diào)動剩余腦組織的重組和再功能。要求病人理解并積極投入才能取得康復(fù)成效。三、除運(yùn)動康復(fù)外尚應(yīng)注意言語、認(rèn)知、心理、職業(yè)與社會康復(fù)等。腦卒中的康復(fù)原則四、腦卒中的特點是“障礙與疾病共存”，故康復(fù)應(yīng)與治療并進(jìn)。同時進(jìn)行全面的監(jiān)護(hù)與治療。五、在急性期，康復(fù)運(yùn)動主要是抑制異常的原始反射活動，重建正常運(yùn)動模式，其次才是加強(qiáng)肌肉力量的訓(xùn)練。卒中康復(fù)是一個改變“質(zhì)”的訓(xùn)練，旨在建立病人

2、的主動運(yùn)動，要保護(hù)病人，防止并發(fā)癥發(fā)生。腦卒中的康復(fù)原則六、要嚴(yán)密觀察和關(guān)切卒中病人有無抑郁、焦慮。它們會嚴(yán)重地影響康復(fù)進(jìn)行和功效。七、約40%腦卒中病人可有復(fù)發(fā)，對此應(yīng)加強(qiáng)相應(yīng)預(yù)防措施。八、業(yè)已證實一些藥物，如左旋多巴，溴隱亭分別對肢體運(yùn)動和言語功能的恢復(fù)以及巴氯芬對抑制痙攣狀態(tài)有效，可選擇應(yīng)用。可樂定，哌唑嗪，苯妥英鈉，安定，氟哌啶醇對恢復(fù)期運(yùn)動恢復(fù)產(chǎn)生不利影響，故應(yīng)少用或不用。腦卒中的康復(fù)流程臥床期（急性期，早期）：體位交換，保持良好體位，進(jìn)行被動運(yùn)動，起坐訓(xùn)練，床上運(yùn)動訓(xùn)練和開始ADL訓(xùn)練。離床期：坐位運(yùn)動、平衡運(yùn)動，起坐訓(xùn)練，言語訓(xùn)練，認(rèn)知功能訓(xùn)練， ADL訓(xùn)練，開始作業(yè)療法（OT）

3、訓(xùn)練。步行期：步行訓(xùn)練（平行杠內(nèi)，跨步與二點步行與拐杖步行訓(xùn)練等）；上下階梯，跨欄等實際步行訓(xùn)練以至最后的獨立步行訓(xùn)練。言語、認(rèn)知，ADL與OT繼續(xù)訓(xùn)練。腦卒中的功能障礙評定腦卒中后常有的功能障礙：偏癱，兩側(cè)癱，言語障礙，認(rèn)知功能障礙與情感障礙等，應(yīng)選用國際通用量表進(jìn)行評定。腦卒中后的障礙有三個層次，即殘損（impairement） ,有生理、解剖結(jié)構(gòu)和運(yùn)動功能缺失或異常。殘疾（disability），有個體能力受到限制、缺失或不能正常完成某項任務(wù)。殘障（ handicap），個體已不能充分參加社交活動，即人的基本權(quán)利活動受到影響。三者關(guān)系： 殘疾 殘損 殘障殘損處理得好可不發(fā)展為殘疾或殘障意

4、識狀態(tài)評定：格拉斯哥昏迷量表，MMSE量表與Hachinski量表評定肌力評定：Lovett六級肌力評定法肌張力評定：Ashworth或修訂量表評定運(yùn)動功能評定：Fugl-Meyer(FMA)量表，運(yùn)動評估量表(MAS),Brunnstrom或Mathew量表腦卒中神經(jīng)功能缺損量表評定殘損水平我國腦卒中神經(jīng)功能缺損量表、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)、加拿大神經(jīng)功能量表(CNS)、斯堪地納維亞卒中量表(SSS)、歐洲卒中量表(ESS)、腦卒中神經(jīng)功能統(tǒng)一量表(UNSS)與日本卒中殘損評定法(SIAS)。各法均有優(yōu)缺點。我國缺損量表（1995年修訂），應(yīng)用上尚稱簡便，費(fèi)時不多，但信度、

5、效度上尚未驗證，僅能用于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)。美國NIHSS，其信度、效度較好，可用于頸內(nèi)和椎基底動脈系統(tǒng)卒中。ESS是最好的大腦中動脈卒中量表。SIAS和UNSS的信度和效度需進(jìn)一步研究。腦卒中殘疾水平評定通過對基礎(chǔ)性ADL（BADL）來評定（進(jìn)食、洗澡、修飾、上廁所、轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯、大小便控制）。用Barthel（BI）和MBI（1987）來評定，信度、效度好。工具性ADL（IADL）指操作一些小工具的能力，評定病人在家庭和社區(qū)中的獨立ADL，可用功能活動問卷（FAQ）來進(jìn)行。獨立功能評定表（FIM，1984）包括了言語和認(rèn)知兩方面的內(nèi)容，可敏感地度量出病人的殘疾狀態(tài)。FIM與BI比較，

6、二者高度相關(guān)，較BI更為確切，多了認(rèn)知功能測定。腦卒中殘障水平評定評定分二類，一類通過觀察、詢問判斷的殘障量表，即格拉斯哥結(jié)局評分表，原用于顱腦外傷病人結(jié)局和Rankin量表（RS）為評定獨立生活水平之用，甚為著名。修訂后命名為牛津殘障量表(OHS)。生活質(zhì)量評定也是殘障層次中的重要內(nèi)容，有Frenchay活動指數(shù)(FAI)，專為腦卒中病人設(shè)計的生活質(zhì)量評定量表。FAQ和IADL量表，用于卒中病人的隨訪研究。另一類由病人自己判斷回答，評定生活質(zhì)量問卷。由于殘障病人文化背景、經(jīng)歷、社會環(huán)境各異，殘障評定很難有一個統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故殘障評定不應(yīng)作為卒中結(jié)局。腦卒中的結(jié)局評定BI與FIM量表常用。BI分9

7、5分（滿分為100分）表明能力良好，功能獨立，可以回歸社會或家庭。 BI60分者與行走有關(guān)，給予幫助，可考慮出院。這個分?jǐn)?shù)重要，意味著回家后給予幫助，即可發(fā)揮一定功能，其中還包括可行走50米。一般腦卒中病人急性期入院時，其BI分大都為30左右。經(jīng)康復(fù)后，每周約可增加BI分78分。腦卒中的結(jié)局評定Wade等用回歸分析預(yù)測腦卒中發(fā)病6個月后BI公式為：6個月后BI=151-4.3*UI-5.9*AM-2.8*SB-20*H-0.5*年齡公式中5個變數(shù)高度與BI相關(guān)。變數(shù)評分如下，代入公式即可。年齡照數(shù)代入。上述4個變數(shù)愈大，缺失則愈嚴(yán)重。上述5個變數(shù)與BI的相關(guān)系數(shù)為0.62。新的殘疾分類-ICF

8、（1） WHO/1980國際殘疾分類(International Classification of impairment, Disabilities and Handicaps,ICIDH)為: 疾 病 殘 損 殘 疾 殘 障 (disease)或 Impairment disabilities handicaps 障 礙 機(jī)能障礙 能力障礙 社會性障礙 (disorder) 生物水平 個人水平 社會水平 ICIDH概念規(guī)式圖（WHO1980） ICIDH的不足 忽略了主觀障礙的重要性 這是個人體驗的障礙，是在殘疾人心中的煩 惱、苦悶和絕望。疾病也可引起主觀障礙，由此又直接影響客觀障礙，特別

9、是影響了社會水平的社會性不利 忽略了環(huán)境的重要性 在生物水平、個人水平相同情況下，由于環(huán)境因 素的不同，社會水平會截然不同，即回歸社會能力完全不同 新的殘疾分類ICF（2）WHO/2001國際功能、殘疾和健康分類（International Classification of Functioning, Disability,and Health,ICF) 健康狀況 （障礙/疾?。?身體結(jié)構(gòu)和功能 活 動 參 與 （損傷） （受限） （局限性） 環(huán)境因素 個人因素 基于ICF的功能和殘疾模式 身體功能和結(jié)構(gòu) 是指生理功能和解剖部分，缺失和障礙身體功能和結(jié)構(gòu) 稱損傷 活動 指個體任務(wù)執(zhí)行情況。 “

10、活動受限”是指個人在執(zhí)行中遇到困難 參與 指生活狀態(tài)有關(guān)方面。 “參與局限”是個體投入到生活情景中可能體驗到的問題 上述三個部分，它們與健康狀況(障礙和疾病以及個人和環(huán)境園素有關(guān)。并且可相互影響 新的殘疾分類ICF(3) ICF 總共包括1424個有意義的，互不相關(guān)的或相互獨立的類目，包括了人類體驗的全部范圍 ICF中均使用了中性詞，如用健康狀況替代疾病、失調(diào)，用活動代替殘疾(disability)，用參與替代殘障(handicap)。避免了過去使用的對殘疾人帶有貶義的消極詞匯 環(huán)境因素的引入，社會環(huán)境特別是人們心目中的偏見和價值觀所造成的社會意識對殘疾的發(fā)生會產(chǎn)生很大影響，而成為背景因素之一

11、。另一背景因素則為個人因素，性別，年齡等。它們與健康狀況有著直接關(guān)系 在ICIDH模式中，各個項目間的關(guān)系是單向、平面式的，而在ICF中，各項目間的關(guān)系是雙向的、關(guān)聯(lián)的、相互作用的立體模式 重視個人體驗。應(yīng)用領(lǐng)域的廣泛。然在有關(guān)神經(jīng)康復(fù)的診斷、命名和治療上還缺乏臨床的資料腦卒中的康復(fù)治療運(yùn)動功能康復(fù)：ICVD月70-80%病人有某種程度運(yùn)動功能障礙。6個月后52%病人未見明顯殘損。大多數(shù)病人可按照典型的運(yùn)動形式恢復(fù)。運(yùn)動康復(fù)方法：Knott和Voss法：創(chuàng)建了本體神經(jīng)肌肉促通技術(shù)，主要是對肢體和軀干應(yīng)用螺旋狀和對角線型活動，加大阻力以取得療效，并使肌肉力量增強(qiáng)。Bobath療法：利用人類正常運(yùn)

12、動發(fā)育的主要階段順序來幫助病人恢復(fù)運(yùn)動功能。關(guān)鍵是促動運(yùn)動活動，并對痙攣或共同運(yùn)動進(jìn)行抑制。腦卒中的康復(fù)治療Brunnstrom法：措施在于鼓勵協(xié)同性運(yùn)動活動。與Bobath法的不同的是將協(xié)同性活動視為進(jìn)一步恢復(fù)的中間階段。Carr和shepherd運(yùn)動再學(xué)習(xí)法：強(qiáng)調(diào)運(yùn)動活動實踐與特殊功能技巧的相合，不需要的肌肉活動是被勸阻的，活動應(yīng)是一種特殊性作業(yè)（task-specific）強(qiáng)迫使用癱瘓肢體法：減重步行器的治療法：腦卒中的康復(fù)治療對上述運(yùn)動功能康復(fù)法的代償性技術(shù)應(yīng)用能降低卒中病人的致殘率。哪一種方法最為有效，沒有充分證據(jù)。一般，運(yùn)動再訓(xùn)練進(jìn)程應(yīng)重于功能活動，只要病情穩(wěn)定即可早期開始運(yùn)動性活

13、動。功能性電刺激與生物反饋治療也可取得療效。由于看法不同，尚未列入常規(guī)康復(fù)療法中。應(yīng)用運(yùn)動療法的同時最好能配合增進(jìn)運(yùn)動功能的藥物治療，如苯丙胺等。腦卒中的康復(fù)治療助具：拐杖：單一型，兩點、三點和四點杖。高度應(yīng)達(dá)直立臂伸直腕橫紋水平。步行助具。踝-足矯形器（AFO）：有保護(hù)、糾正、幫助、替代多種功能作用?？勺杩挂恍┗顒訛槠淙秉c。 可替代足背屈力弱，改善腳趾在行走擺動期的障礙； 糾正過度的跖屈張力，使腳趾、腳跟正常著地和糾 正踝內(nèi)翻； 站立時膝易前傾，增加AFO跖屈量，其角度為5-8度，使膝較早伸展防止前傾； 如膝呈過伸，可增加AFO背屈度，雖然要較大的股四頭肌力，但能減少膝過伸。輪椅的選用：暫時

14、或永久不能行走的病人用。腦卒中的康復(fù)治療失語癥的康復(fù)：卒中時失語癥在我國約為22-32%。應(yīng)從理解、復(fù)述、命名、讀、寫方面予以評定，進(jìn)行分類定位。它與特殊的腦解剖有一致性，但可有例外。言語恢復(fù)具有一定特殊性，一般認(rèn)為與失語癥的嚴(yán)重程度和病變的大小相關(guān)。例如運(yùn)動性失語，療效最好。感覺性失語療效最差，但完全性失語也可有恢復(fù)，特別是在言語的接受能力上，隨著時間的轉(zhuǎn)移多會有進(jìn)步。可選用Schuell刺激療法或旋韻音律法治療。同時服用溴隱亭有助于恢復(fù)。腦卒中的康復(fù)治療構(gòu)音障礙的康復(fù)當(dāng)卒中廣泛病變或兩側(cè)性病變時出現(xiàn)。常與失語癥，失用癥并存。理解能力存在，可用代償性技術(shù)，提示病人說話要慢，并輔以呼吸支持療法

15、?？色@效。交流板溝通治療：為嚴(yán)重病人而設(shè)計。電子交流盤治療：通過計算機(jī)作用，有數(shù)字化語言或在鍵上印就生活上常用的需求語，只要按鍵即可有言語，表達(dá)需求。卒中時軟腭麻痹而出現(xiàn)鼻音言語，可通過軟腭修復(fù)術(shù)等手術(shù)治療。腦卒中的康復(fù)治療認(rèn)知障礙康復(fù)：卒中后注意、記憶障礙，重者癡呆，非優(yōu)勢半球的視覺-空間功能異常和疏忽癥均是。應(yīng)進(jìn)行功能缺失的定量判定。癡呆 在國外，患病率在60歲時為10%，80歲時為25%。在我國北方似以血管性癡呆多。在卒中前即可有。卒中后認(rèn)知功能均受到進(jìn)一步損傷。由于癡呆時注意力下降，學(xué)習(xí)新事物困難，難以參加完整的康復(fù)進(jìn)程。輕癡呆病人可通過訓(xùn)練，使多記錄或運(yùn)用視覺提醒物來代償喪失的記憶。

16、對嚴(yán)重癡呆者，情緒淡漠，缺乏自知能，康復(fù)更為困難。腦卒中的康復(fù)治療注意障礙康復(fù) 注意缺失將阻礙新事物編碼而成為不能學(xué)習(xí)的原因。有各種注意障礙，康復(fù)時應(yīng)在控制環(huán)境下進(jìn)行，即在一個分離，單獨屋中進(jìn)行，才能獲得迅速進(jìn)展。視疏忽癥（視覺知覺障礙，neglect）非優(yōu)勢半球或丘腦右側(cè)卒中損傷時見之。20-31%卒中病人有之。表現(xiàn)為進(jìn)食、閱讀時對病變對側(cè)失去注意。穿衣困難，不易認(rèn)識周圍環(huán)境，當(dāng)駕駛或驅(qū)動輪椅時常用病側(cè)手指抓握輪椅輻條或沖向周圍危險物，危及安全。有時還伴有自知能障礙。腦卒中的康復(fù)治療注意障礙康復(fù)康復(fù)法 視覺、言辭上使疏忽側(cè)受到注意；視覺掃描和軀體感覺意識到的訓(xùn)練。電視反饋、計算機(jī)掃描與注意訓(xùn)

17、練等。在個別方法獲及一些療效。眼罩與溴隱亭療法也在使用中。視疏忽癥常與偏盲同時存在，一般在3個月內(nèi)消失。腦卒中的康復(fù)治療ADL康復(fù) 為康復(fù)的重要內(nèi)容。與回歸家庭間存在重要相關(guān)關(guān)系。ADLs自立是卒中后生活質(zhì)量全面美滿的標(biāo)志，能增加病人自信與自立感?？祻?fù)：可將ADLs的內(nèi)容每一項巧妙地分解成若干組成成分。當(dāng)每一成分準(zhǔn)備好后，再進(jìn)行整合和實踐。如穿衣、脫褲。如整個自立不可能，可鼓勵病人在別人幫助下盡量發(fā)揮其剩余活動能力?？蛇x用一些ADLs助具，進(jìn)食特殊器皿，衣著鉤，一只手刷，長拔鞋助具。腦卒中并發(fā)癥康復(fù)下肢深靜脈血栓形成（DVT）DVT多見于癱瘓側(cè)下肢的臥床病人，常可導(dǎo)致肺栓塞驟死。后者發(fā)病率為1

18、-3%。肺栓塞癥狀不典型，可有臉色改變，胸或背疼痛，在體位改變時加重。對卒中病人應(yīng)注意檢查。預(yù)防和康復(fù)：膝部抬高，穿彈力襪增進(jìn)偏癱側(cè)摑窩部和大腿的血流。小腿空氣加壓可試用。低劑量肝素注射或低分子肝素皮下注射應(yīng)用，已證實有預(yù)防作用。早期開展被動活動也是需要的。腦卒中并發(fā)癥康復(fù)吞咽與營養(yǎng)大多數(shù)急性卒中住院病人營養(yǎng)狀況欠佳，國外轉(zhuǎn)至康復(fù)單位病人約16%有營養(yǎng)低下。這與年齡和內(nèi)科并發(fā)癥有關(guān)。卒中病人常有吞咽障礙和誤吸。在偏癱神清病人，以10ml水吞咽試驗中30%病人有吞咽障礙。床旁電視吞咽障礙檢查確定42-80%病人有誤吸現(xiàn)象。約1/3的卒中病人可發(fā)生吸入性肺炎，且為吸入性致因的主因。臨床上“無（si

19、lent）誤吸”癥狀的腦干或兩側(cè)半球卒中病人具有更高的誤吸。對意識不清或臨床上有明顯誤吸可能病人，應(yīng)嚴(yán)禁經(jīng)口進(jìn)食。腦卒中并發(fā)癥康復(fù)吞咽障礙康復(fù)卒中病人吞咽障礙?；謴?fù)得很快。對輕-中度吞咽障礙可用輸液、營養(yǎng)物質(zhì)或暫時性胃造瘺或鼻飼作為過度。對重度吞咽障礙可用胃造瘺（暫時或永久性）或鼻飼，以保證病人營養(yǎng)。病人進(jìn)食時要坐起，食物要軟，凍狀或糊狀，做成“中藥丸”大小置舌根部吞入。聲門上(supraglottic)吞咽或Mendelsohn操作吞咽?？梢员鶅鑫锎碳ぱ识豕?，促使吞咽恢復(fù)，一日數(shù)次。腦卒中并發(fā)癥康復(fù)泌尿功能障礙康復(fù)常見的為尿失禁38-60%，與卒中大小，神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失程度、失語或癡呆，低

20、BI有關(guān)，但似與卒中部位無關(guān)。尿失禁與逼尿肌高反射有關(guān)。卒中后膀胱功能不同，病人均應(yīng)測殘余尿量。卒中早期病人36-53%殘余尿量增加。 殘余尿50ml，不失禁，不需治療； 殘余尿50ml，正?；虮颇蚣「叻瓷洌〞r小便程序，監(jiān)測殘余尿量； 殘余尿50ml，逼尿肌低反射性，間歇性導(dǎo)尿； 殘余尿50ml，尿出口阻塞，泌尿科處理。如無尿出口阻塞可行保守治療。除非例外一般不用留置尿管或藥物處理?？捎瞄g歇導(dǎo)尿。腦卒中后疼痛綜合征丘腦性疼痛梗死或出血涉及丘腦后外側(cè)部時有之。特點為感覺減退或過敏伴有觸痛，細(xì)微刺激引起激烈疼痛的過敏感覺。頂葉深部病可引起同樣綜合征，丘腦皮質(zhì)失連接結(jié)果?？稍囉每R西平，Gabapentine治療，有時不能收效。腦卒中后疼痛綜合征肩痛 70-80%偏癱側(cè)有可能與肩關(guān)節(jié)半脫位有關(guān)，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定有賴于肩旋轉(zhuǎn)韌帶固定，肌肉癱瘓或無力易使肩關(guān)節(jié)半脫位；有些有粘連性囊炎證據(jù)；少數(shù)EMG示臂叢或肩胛上神經(jīng)受到損傷；痙攣狀態(tài)可能亦為原因之一；肩手綜合征（反射性交感性營養(yǎng)不良癥）卒中后1-3月發(fā)生。指、肩關(guān)節(jié)活動疼痛，手部水腫，溫度異常。一般呈自限性且輕。嚴(yán)重例可有手小肌肉萎縮或攣縮等。恢復(fù)很困難。治療：短程皮質(zhì)激素類固醇治療；向心性加壓纏扎法；冰凍（含冰2/3，水1/3）療法或頸上神經(jīng)節(jié)封閉。腦卒中后抑郁癥卒中后約25-70%病人可出現(xiàn)抑郁癥表現(xiàn)，嚴(yán)重影響康復(fù)進(jìn)程。在意