神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)---上傳課件

1、合理用藥培訓(xùn)主要內(nèi)容一、2014年第一季度合理用藥指標(biāo)運(yùn)行情況二、2012年國家基本藥物目錄三、處方書寫規(guī)范四、I類切口抗菌藥物預(yù)防使用五、常見可通過血腦屏障抗菌藥物2014年第一季度合理用藥指標(biāo)運(yùn)行情況處方合格率：抽樣30張，合格率約20%主要存在問題：1.處方前記不全，主要表現(xiàn)缺“年齡”項(xiàng)或缺“歲”等2.診斷項(xiàng)缺少“診斷”3.用法、用量項(xiàng)缺“服用方式”等4.未使用規(guī)范中文書寫藥名，如vitc針 1g，規(guī)范應(yīng)“維生素C針 1g”5.藥品名稱書寫錯(cuò)誤，如5%GNS，我院藥品為“5%葡萄糖注射液”和“葡萄糖氯化鈉注射液”6.改變吸收部位，如腸溶片或腸溶膠囊掰開給藥2014年第一季度合理用藥指標(biāo)運(yùn)

2、行情況指標(biāo)神經(jīng)外二科神經(jīng)外科藥占比（%）1月38.2140.582月37.8046.043月42.4746.92基占比（%）1月9.3312.952月9.4410.553月8.828.932014年第一季度合理用藥指標(biāo)運(yùn)行情況指標(biāo)神經(jīng)外二科神經(jīng)外科住院患者抗菌藥使用率（%）1月32.7131.582月34.6225.713月66.1059.26抗菌藥使用強(qiáng)度1月13.2929.862月20.093月23.8310.722014年第一季度合理用藥指標(biāo)運(yùn)行情況指標(biāo)普外二科普外科藥占比（%）1月37.4132.082月41.5727.643月35.7628.76基占比（%）1月15.0840.092

3、月11.5430.773月14.5528.952014年第一季度合理用藥指標(biāo)運(yùn)行情況指標(biāo)普外二科普外科住院患者抗菌藥使用率（%）1月60.7158.732月64.1564.183月29.8289.61抗菌藥使用強(qiáng)度1月13.2979.512月90.243月23.8377.25指標(biāo)解釋處方合格率95%麻、精一合格率100%抽樣檢查 合格率=合格處方張數(shù)/抽樣總張數(shù)*100處方書寫注意問題：1.處方前記要完整，開寫完成不足5種藥品畫結(jié)束符號(hào)“/”2.14歲以下兒童、急診、麻精一、精二使用專用處方3.診斷項(xiàng)應(yīng)開寫規(guī)范診斷名稱，診斷項(xiàng)目應(yīng)覆蓋所有開寫藥品適應(yīng)癥指標(biāo)解釋處方書寫注意問題：4、注意藥品適應(yīng)

4、癥、用法、用量5、藥品的配伍，如泮托拉唑針加0.9%氯化鈉液，阿洛西林針加5%葡萄糖液，阿昔洛韋針加0.9%氯化鈉液6、濃度 阿奇霉素針2mg/ml，利巴韋林針1mg/ml7、聯(lián)合用藥，注意聯(lián)合適應(yīng)癥，避免作用機(jī)制相同的藥物聯(lián)用或毒副作用增加的藥物聯(lián)用指標(biāo)解釋藥占比=科室藥品銷售收入/科室全部收入*100 （普外38%；神外38%）基占比=科室基藥銷售收入/科室藥品銷售收入*100（30%）住院患者抗菌藥物使用率=科室使用抗菌藥物患者人數(shù)/科室住院總?cè)藬?shù)*100（普外60%；神外50%）抗菌藥物使用強(qiáng)度=科室抗菌藥物消耗累積DDDs/（同期出院人數(shù)*平均住院天數(shù)）（普外40；神外35）門診處方

5、抗菌藥物使用率：科室每100張門診處方中使用抗菌藥物處方張數(shù)。（隨機(jī)抽查，兒童處方、急診處方除外）（ 20）急診處方抗菌藥物使用率：科室每100張急診處方中使用抗菌藥物處方張數(shù)。（隨機(jī)抽查）（ 40 ）指標(biāo)解釋微生物送檢率=科室治療使用抗菌藥物送檢患者人數(shù)/科室治療使用抗菌藥物總?cè)藬?shù)*100（目前抽樣檢查）（30%）限制級(jí)抗菌藥物送檢率=科室治療使用限制級(jí)抗菌藥物送檢患者人數(shù)/科室治療使用限制級(jí)抗菌藥物總?cè)藬?shù)*100（目前抽樣檢查）（50%）特殊級(jí)抗菌藥物送檢率=科室治療使用特殊級(jí)抗菌藥物送檢患者人數(shù)/科室治療使用特殊級(jí)抗菌藥物總?cè)藬?shù)*100（目前抽樣檢查）（80%）I類切口預(yù)防使用率=科室I

6、類切口預(yù)防使用抗菌藥物人數(shù)/科室I類切口總例數(shù)（目前抽樣檢查）（30%）不良反應(yīng)上報(bào)：科室發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，立即停止給藥，通知藥劑科，并在病歷中有反映（換藥依據(jù)之一）（每月至少應(yīng)上報(bào)1例，上報(bào)3例及以上者綜合目標(biāo)考核加1分）抗菌藥物使用強(qiáng)度限定日劑量（defined daily dose，DDD）用于主要治療目的的成人的藥物平均日劑量作為用藥頻度分析的單位，不受治療分類、劑型和不同人群的限制以DDD作為測量單位，較以往單純的藥品金額和消耗量更合理，不會(huì)受到藥品銷售價(jià)格、包裝劑量以及各種藥物每日劑量不同的影響，解決了因?yàn)椴煌幬镆淮斡昧坎煌?、一日用藥次?shù)不同而無法比較的問題，可以較好地反映出藥物的使

7、用頻度DDD 是一個(gè)比值，同類藥物和不同類藥物的DDD可以進(jìn)行數(shù)值上的比較，某藥的DDD數(shù)值大，說明用藥頻度高，用藥強(qiáng)度大，對(duì)該藥的選擇傾向性大抗菌藥物使用強(qiáng)度藥品的總劑量：是指對(duì)同一品種、不同規(guī)格、不同廠家藥品分別計(jì)算其總劑量（g），最后求和得到該品種消耗的總劑量（g）DDDs：用藥頻度（累計(jì)DDD數(shù)）DDDs=該藥年銷售總量（g）/該藥的DDD值DDDs可反映不同年度的用藥動(dòng)態(tài)和用藥結(jié)構(gòu)，DDDs越大，說明該藥的使用頻率越高抗菌藥物使用強(qiáng)度(Antibiotics Use DensityAUD)以平均每日每百張床位所消耗抗菌藥物的DDD數(shù)(即DDD/100人天)表示，其值=(DDDs/用藥

8、總?cè)颂鞌?shù))x100，可以測算住院人群暴露于抗菌藥物的廣度（使用的普遍性）、強(qiáng)度（使用的劑量大?。┛咕幬锸褂脧?qiáng)度抗菌藥物使用強(qiáng)度=抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）*100/（同期收治患者人天數(shù)）注：同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)同期患者平均住院天數(shù)全院總抗菌藥物使用強(qiáng)度為每種抗菌藥物使用強(qiáng)度的總和抗菌藥物使用強(qiáng)度計(jì)算舉例A科某月共使用3種抗菌藥物，其使用總量分別為青霉素鈉注射劑(規(guī)格：80萬U)49.92g（DDD值=3.6g）、阿莫西林克拉維酸鉀注射劑(規(guī)格：0.6g)480g（DDD值=3.0g）、阿奇霉素注射劑(規(guī)格：0.25g)50g（DDD值=0.5g），本月A科出院患者總數(shù)10

9、0人，平均住院天數(shù)為5天，則A科此月抗菌藥物使用強(qiáng)度計(jì)算如下：抗菌藥物使用強(qiáng)度=（49.92/3.6+480/3.0+50/0.5）*100/100 （人） 5(天）=54.77青霉素鈉注射劑(規(guī)格：80萬U)50.04g為104支阿莫西林克拉維酸鉀注射劑(規(guī)格：0.6g)480g為800支阿奇霉素注射劑(規(guī)格：0.25g)50g為200支怎樣控制抗菌藥物使用強(qiáng)度正確認(rèn)識(shí)抗菌藥物與病原菌提高診斷水平，減少不必要的抗菌藥物使用規(guī)范手術(shù)期用藥，減少不必要的抗菌藥物使用規(guī)范聯(lián)合用藥，減少不必要的聯(lián)合盡量了解細(xì)菌的MIC或流行病學(xué)資料，根據(jù)PK/PD參數(shù)設(shè)計(jì)給藥方案療程合理，避免二重感染基本藥物我院H

10、IS系統(tǒng)開寫藥品時(shí)，藥品名稱后面自動(dòng)顯示兩列，第一列為國家基本藥物，第二列為河南省基本藥物，其中數(shù)字“1”表示“是”，數(shù)字“0”表示“否”所有基本藥物內(nèi)容均來自2012年國家基本藥物目錄2012年國家基本藥物目錄：品名、規(guī)格均有規(guī)定2009國家基本藥物目錄規(guī)定停止執(zhí)行I類切口衛(wèi)生部專項(xiàng)整治活動(dòng)規(guī)定：預(yù)防使用率30%所檢查手術(shù)病種：甲狀腺、乳腺、腹股溝疝（含補(bǔ)片）、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除和白內(nèi)障手術(shù)，以及心臟、開顱、膝髖關(guān)節(jié)置換、腎臟手術(shù)； 其中甲狀腺、乳腺、腹股溝疝（含補(bǔ)片）、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除和白內(nèi)障手術(shù) 等預(yù)防使用率應(yīng)小于5%腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、交通

11、鞘膜積液等視具體病情分類衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號(hào)預(yù)防使用指征（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長（超過2小時(shí)）、污染機(jī)會(huì)增加（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等（4）經(jīng)監(jiān)測認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高（5）經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)有感染高危因素；經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術(shù)者衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號(hào)（6）高齡（年齡大于70歲）或免疫缺陷

12、者等高危人群有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受*者、長期使用糖皮質(zhì)激素者等)、營養(yǎng)不良等普通外科類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)等預(yù)防用藥納入普外科I類（清潔）切口手術(shù)管理 藥物選擇（I類切口）普外科類(清潔)切口手術(shù)主要感染病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），一般首選第一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥（頭孢唑林鈉）經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)是進(jìn)入腹腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性腸桿菌，建議使用

13、第二代頭孢菌素（頭孢呋辛鈉，不建議頭孢替安等非國家基本藥物）常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（38號(hào)文件）手術(shù)名稱 抗菌藥物選擇顱腦手術(shù) 第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù) 第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜 第一代頭孢菌素， 切口的大手術(shù) 可加用甲硝唑乳腺手術(shù) 第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù) 第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù) 第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟 可加用甲硝唑常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（38號(hào)文件）肝膽系統(tǒng)手術(shù) 第二代頭孢菌素，有反復(fù)感 染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌

14、酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺) 第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù) 第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù) 第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)) 第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（38號(hào)文件）1. 類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定2. 類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g3. 對(duì)-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染

15、。必要時(shí)可聯(lián)合使用4. 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染 I類切口用藥時(shí)機(jī)：應(yīng)于切開皮膚(粘膜)前30分鐘或麻醉誘導(dǎo)時(shí)開始給藥，萬古霉素或去甲萬古霉素應(yīng)在術(shù)前2小時(shí)給藥，在麻醉誘導(dǎo)開始前給藥完畢，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度溶媒體積不超過100毫升，一般應(yīng)30分鐘給藥完畢，以保證有效濃度。對(duì)萬古霉素或去甲萬古霉素、克林霉素另有規(guī)定，按藥品說明書等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量超過1500毫升，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第三次一般

16、應(yīng)短程預(yù)防用藥，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或應(yīng)用人工植入物時(shí)，可再用一次或數(shù)次至24小時(shí)，特殊情況可延長至48小時(shí)長時(shí)間放置引流裝置不是持續(xù)預(yù)防用藥的指證 血腦屏障與抗菌藥物青霉素鈉難于透過血腦屏障，在無炎癥腦脊液中的濃度僅為血藥濃度的1%-3%，在有炎癥的腦脊液中濃度可達(dá)血藥濃度匠5-30%氨芐西林透過正常腦膜能力低，但在腦膜發(fā)炎時(shí)則透過腦膜的量明顯增加，細(xì)菌性腦膜炎病人每日按體重ivgtt. 150mg/kg,前3天腦脊液濃度可達(dá)2.9ug/ml,以后濃度將隨炎癥減輕而降低頭孢唑啉難于透過血腦屏障,在有炎癥的腦脊液中也都不能測出藥物濃度頭孢克洛在腦組織中的濃度較低頭

17、孢呋辛能透過所有組織包括有炎癥的腦膜,組織內(nèi)藥物濃度低于血藥濃度但高于敏感致病菌的最低抑菌濃度 血腦屏障與抗菌藥物頭孢噻肟鈉腦脊液濃度與腦膜炎癥程度和腦脊液中細(xì)胞數(shù)有關(guān)頭孢他啶難以通過正常的血腦屏障,當(dāng)腦膜受損或發(fā)炎時(shí),可透過受損腦膜進(jìn)入腦脊液中頭孢曲松鈉能透過血腦屏障,不論腦膜有無炎癥,腦脊液均能達(dá)到抑制大多數(shù)陰性細(xì)菌的有效抑菌濃度(約為2mg/ml)頭孢吡肟可通過炎性血腦屏障亞胺培南-西司他丁鈉(泰能)難于透過血腦屏障,在腦脊液的濃度甚低美羅培南(美平)可透過血腦屏障硫酸阿米卡星不易透過血腦屏障,但正常嬰兒腦脊液中濃度可達(dá)同時(shí)期血藥濃度的10-20%,當(dāng)腦膜有炎癥時(shí),則可達(dá)同期血藥濃度的5

18、0% 血腦屏障與抗菌藥物林可霉素、紅霉素不易透過血腦屏障克林霉素不能透過正常的腦膜,當(dāng)腦膜發(fā)炎時(shí),可滲入腦脊液,并能進(jìn)入腦膿腫的膿液中鹽酸去甲萬古霉素不能迅速穿過正常血腦屏障進(jìn)入腦脊液中,但腦膜發(fā)炎時(shí)可滲入腦脊液中并達(dá)有效抑菌濃度阿昔洛韋腦脊液濃度約為血中的濃度的一半利巴韋林長期用藥后腦脊液內(nèi)藥濃度可達(dá)同時(shí)期血濃度的67%異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、利福噴汀均可透過血腦屏障甲硝唑在腦脊液中的藥濃度為同期血藥濃度的43%,少數(shù)腦膿腫患者,膿液的藥濃度高于同期的血藥濃度 血腦屏障與抗菌藥物（總結(jié)）較易透過血腦屏障的抗生拉氧頭孢、頭孢曲松、磷霉素、磺胺甲噁唑-甲氧芐啶、甲硝唑、環(huán)丙沙星、異煙肼、吡嗪酰

19、胺、利福平、氟康唑、阿昔洛韋、阿糖腺苷、美羅培南腦膜炎癥時(shí)可透過血-腦屏障，腦脊液內(nèi)藥物濃度可達(dá)最小抑制濃度(MIC)：青霉素、氨芐西林、頭孢他啶、頭孢呋辛、頭孢唑肟、阿洛西林、頭孢噻肟、頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢吡肟、氨曲南、去甲萬古霉素不易透過血-腦屏障：頭孢唑林、亞胺培南/西司他丁、氨基苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、兩性霉素B、利巴韋林時(shí)間依賴型抗菌藥物 時(shí)間依賴型抗菌藥物是指藥物的療效與濃度大于MIC的時(shí)間有關(guān)臨床應(yīng)用中：對(duì)于t1/22h的-內(nèi)酰胺類抗生素，一次給藥可使TMIC達(dá)12h到24h（如頭孢曲松），每日給藥1-2次即可對(duì)于t1/2為1-2h的-內(nèi)酰胺類抗生素，如氨曲南、頭孢唑啉、頭孢他啶、頭孢噻肟等，每日要2-3次給藥其它頭孢菌素和大部分青霉素類半衰期為30-60min，需每日34次給藥碳?xì)涿瓜╊惪股刂械膩啺放嗄稀⒚懒_培南等雖然t1/2短，但其對(duì)繁殖期和靜止期細(xì)菌均有強(qiáng)大殺菌活性，又顯示較長的PAE，臨床應(yīng)用該類藥物可適當(dāng)延長藥物給藥間隔時(shí)間，采取每日2-3次的給藥方案大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素需每日給藥34次克拉霉素、阿奇霉素