社區(qū)臨終護(hù)理ppt課件

1、臨終護(hù)理之母 桑得斯博士你是重要的 因?yàn)槟闶悄慵词够畹阶詈笠豢棠闳匀皇悄敲粗匾覀儠?huì)盡一切努力幫助你安然逝去但也會(huì)盡一切努力讓你活到最后一刻人追求的目標(biāo)優(yōu)生、優(yōu)育、優(yōu)活、優(yōu)死優(yōu)死對(duì)死亡不恐懼，不孤獨(dú)，沒有痛苦和遺憾，身體完整，清潔整齊，在濃厚親情友愛氛圍中告別人間臨終護(hù)理是實(shí)現(xiàn)優(yōu)死的良好形式第一節(jié)概述一、發(fā)展史二、目標(biāo)及原則三、常見模式四、臨終病人的心理反應(yīng)和生理變化第一節(jié) 概述意義 ：符合人類追求生命質(zhì)量的客觀要求；社會(huì)文明的標(biāo)志 ；體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)職業(yè)道德的崇高； 是我國衛(wèi)生保健體系自我完善的社會(huì)系統(tǒng)工程。 第一節(jié) 概述臨終：是指身體日趨惡化，特別是體力、食欲、知覺出現(xiàn)惡化，臨近死亡的階段。指現(xiàn)

2、代醫(yī)學(xué)不能徹底醫(yī)治的疾病，經(jīng)過一段時(shí)間的維持性（支持性）治療，仍不能好轉(zhuǎn)，病情逐漸惡化，醫(yī)生認(rèn)為是無效治療時(shí)至病人臨床死亡的時(shí)間為臨終。臨終界定自然衰老，各主要臟器衰竭，生活不能自理者；各種意外傷害，生命垂危無搶救意義者；無治療意義的晚期癌癥患者。慢性疾病終末期國外：預(yù)期生存期不超過6個(gè)月。國內(nèi)：預(yù)期生存期不超過23個(gè)月。第一節(jié) 概述關(guān)懷：是一種社會(huì)及親屬對(duì)臨終者總體的、特殊的、人文的態(tài)度，自始至終體現(xiàn)了人道主義精神。臨終關(guān)懷是姑息護(hù)理的一部分，包含了一種護(hù)理理念，也是一種護(hù)理方法。主動(dòng)關(guān)心患者，加強(qiáng)護(hù)理，使患者更好地配合治療，以減輕痛苦。臨終關(guān)懷的概念：通過控制癥狀，給病人提供身、心、靈的全

3、面照顧，提高他們的生活質(zhì)量，在有限的生存期間內(nèi)保持舒適和尊嚴(yán)，并幫助他們平靜地接受死亡。出現(xiàn)悲傷、退縮、沉默、哭泣、甚至自殺等反應(yīng)。4 、憂郁期(depression)（1）傾聽 （2）沉默三、臨終關(guān)懷的常見模式待皮膚干燥后，平整貼于皮膚上3、提高護(hù)士與病人家屬溝通能力，更好地幫助病人和家屬接受和坦然對(duì)待死亡人雖然是哭著來到世界的，但愿我們都能笑著離開粘貼前用清水清潔皮膚，不要用肥皂、酒精擦拭。對(duì)臨終病人及家屬進(jìn)行死亡教育四、臨終病人的心理反應(yīng)和生理變化3、對(duì)病人不同的死亡觀念及言行不能妄加評(píng)判主動(dòng)關(guān)心患者，加強(qiáng)護(hù)理，使患者更好地配合治療，以減輕痛苦。人雖然是哭著來到世界的，但愿我們都能笑著離

4、開死亡是自然的過程，是生命的一部分，做到生死兩無憾鼓勵(lì)病人多與家屬和朋友溝通。浙江義烏市關(guān)懷護(hù)理醫(yī)院 。對(duì)臨終病人及家屬進(jìn)行死亡教育臨終關(guān)懷的概念：通過控制癥狀，給病人提供身、心、靈的全面照顧，提高他們的生活質(zhì)量，在有限的生存期間內(nèi)保持舒適和尊嚴(yán)，并幫助他們平靜地接受死亡。臨終關(guān)懷的原意是指一群具有共同目標(biāo)的人希望能夠?qū)β愤^的旅行者提供新的活力和照顧，現(xiàn)在引申為對(duì)于瀕臨死亡的人，如何減少其臨終時(shí)的肉體和精神上的痛苦，使其在最后一段人生歷程上，活得更加愉快、更具尊嚴(yán)、更有意義。一、臨終關(guān)懷的發(fā)展史Hospice Care臨終關(guān)懷的翻譯中國大陸臨終關(guān)懷中國臺(tái)灣安寧照顧中國香港善終服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱臨終關(guān)

5、懷院老人醫(yī)院寧養(yǎng)院0-5描述疼痛量表臨終關(guān)懷事業(yè)是崇高神圣的事業(yè)，是全民的事業(yè)，因?yàn)槊總€(gè)人在他（她）必然經(jīng)歷的人生最后一段旅程中，都應(yīng)得到必要的關(guān)懷，以提高其生命質(zhì)量，使他們能夠舒適、無痛苦、安詳、有尊嚴(yán)，為人生畫上圓滿的句號(hào)。阿片類藥物引起的不良反應(yīng):便秘、惡心嘔吐、鎮(zhèn)靜、尿潴留、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)等。有效控制癥狀是首要工作3、允許專人陪伴，提高安全、安靜的治療環(huán)境（1）便秘：發(fā)生率為90%100%，不因長期用藥而耐受；（7）轉(zhuǎn)移問題 （8）選擇性應(yīng)答2 、憤怒期(anger)讓病人感覺舒適是首要目標(biāo)在病人進(jìn)入臨終階段，幫助家屬面對(duì)病人即將到來的死亡關(guān)懷：是一種社會(huì)及親屬對(duì)臨終者總體的、特

6、殊的、人文的態(tài)度，自始至終體現(xiàn)了人道主義精神。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)允許病人應(yīng)用憂傷、哭泣來宣泄情感和表達(dá)顧慮的機(jī)會(huì)。0-10數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表1、常用的促進(jìn)有效溝通的技巧護(hù)理中以病人和家屬為單位，強(qiáng)調(diào)參與當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)身體狀況日益惡化，協(xié)商無法阻止死亡來臨，產(chǎn)生強(qiáng)烈的失落感目測模擬量表（二）臨近死亡病人體征和癥狀2 、憤怒期(anger)臨終護(hù)理之母 桑得斯博士抗腫瘤治療：化療、放療、姑息性手術(shù)評(píng)估病人的焦慮程度提供非藥物護(hù)理措施一、臨終關(guān)懷的發(fā)展史現(xiàn)代臨終關(guān)懷創(chuàng)始于20世紀(jì)60年代，創(chuàng)始人為桑德斯博士（。1967年，在英國創(chuàng)辦了世界上第一所臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)圣克里斯托弗臨終關(guān)懷院，此后臨終關(guān)懷服務(wù)遍布世界60多個(gè)

7、國家。我國臨終關(guān)懷的發(fā)展1988年7月，我國天津醫(yī)學(xué)院（黃天中）成立了中國第一個(gè)臨終關(guān)懷研究機(jī)構(gòu)，同年10月，在上海成立了我國第一所臨終關(guān)懷醫(yī)院南匯護(hù)理院，臺(tái)灣在1990年2月在馬偕醫(yī)院成立安寧病房1992年，北京成立松堂醫(yī)院從事臨終關(guān)懷服務(wù).1993年成立“中國心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)臨終關(guān)懷專業(yè)委員會(huì)”，1996年創(chuàng)辦“臨終關(guān)懷雜志”天津醫(yī)學(xué)院臨終關(guān)懷研究中心附屬的臨終關(guān)懷病房外，還有腫瘤醫(yī)院、肺科醫(yī)院、民族醫(yī)院、靖江醫(yī)院等附設(shè)的臨終關(guān)懷病房，鶴童公寓等。北京的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)比較著名的是朝陽門醫(yī)院“臨終關(guān)懷”病區(qū)和松堂醫(yī)院。浙江義烏市關(guān)懷護(hù)理醫(yī)院 。南京鼓樓安懷醫(yī)院 。沈陽的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)主要為中國醫(yī)科大

8、學(xué)附屬中心醫(yī)院的臨終關(guān)懷病房 。松堂醫(yī)院的李偉院長和臨終老人臨終關(guān)懷病房的特色建立家庭化病房寬敞明亮的活動(dòng)室建立危重病室適合臨終關(guān)懷的陪伴制度家庭式的廚房特殊的設(shè)施在治療和護(hù)理中強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作選擇合適部位：軀干平坦、干燥、體毛少的部位。誤區(qū)：疼痛無法忍受是才需要用止痛藥給予患者精神支持，耐心解釋，盡量滿足合理要求，允許家屬陪伴身旁。2、針對(duì)不同心理階段實(shí)施死亡教育0-5描述疼痛量表0-5描述疼痛量表生理依賴性是阿片類藥物的藥物特性之一，出現(xiàn)在突然停藥或使用拮抗劑時(shí)。耐藥性是指為了維持鎮(zhèn)靜效果，需不斷增加藥物劑量。使用透皮貼劑病人的護(hù)理對(duì)臨終病人及家屬進(jìn)行死亡教育耐藥性是指為了維持鎮(zhèn)靜效果，需不

9、斷增加藥物劑量。沒有疼痛 極度疼痛（1）皮膚刺激（2）鍛煉（3）固定術(shù)（4）經(jīng)皮神經(jīng)刺激（5）針灸療法等。癌癥疼痛的綜合治療方法主動(dòng)關(guān)心患者，加強(qiáng)護(hù)理，使患者更好地配合治療，以減輕痛苦。（二）對(duì)從事臨終關(guān)懷的醫(yī)護(hù)人員開展死亡教育的必要性數(shù)字評(píng)分圖（NRS-11和NRS-101）鼓勵(lì)病人多與家屬和朋友溝通。3 、協(xié)議期(bargaining)四、臨終病人的心理反應(yīng)長期應(yīng)用者，可產(chǎn)生軀體依賴性，對(duì)拮抗劑極其敏感，可能會(huì)產(chǎn)生戒斷癥狀。姑息護(hù)理的教學(xué)內(nèi)容姑息護(hù)理的原則溝通疼痛和其他癥狀的護(hù)理應(yīng)對(duì)失落和死亡倫理問題臨終關(guān)懷的目標(biāo)及原則目標(biāo)：1、緩解疼痛和其他痛苦癥狀2、肯定生命并把死亡視為生命的一部分3

10、、既不加速也不緩解死亡4、提供身、心、靈全面照顧，支持病人及基地活到最后一刻5、幫助家屬度過悲傷期以照顧為主以病人為中心，提供身、心、靈的全面照顧。支持病人積極活到最后 尊重病人的權(quán)利重視生命本質(zhì)死亡是自然的過程，是生命的一部分，做到生死兩無憾原則護(hù)理中以病人和家屬為單位，強(qiáng)調(diào)參與在治療和護(hù)理中強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作有效控制癥狀是首要工作小組成員應(yīng)該連續(xù)評(píng)估病人和家屬的需求并提供幫助三、臨終關(guān)懷的常見模式、居家照護(hù)的模式2、住院機(jī)構(gòu)模式居家照護(hù)的模式病人住在家里，由家屬提供基本的生活照顧，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期巡診，提供幫助，如社區(qū)醫(yī)院、寧老遠(yuǎn)的醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)定期巡診的工作。住院機(jī)構(gòu)模式優(yōu)勢：由?？漆t(yī)生和護(hù)士負(fù)

11、責(zé)癥狀控制更有效；節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用多學(xué)科協(xié)作能夠兼顧對(duì)病人及家屬的全面照顧和支持72小時(shí)更換時(shí)重新選擇部位。0-5描述疼痛量表3 、協(xié)議期(bargaining)當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)身體狀況日益惡化，協(xié)商無法阻止死亡來臨，產(chǎn)生強(qiáng)烈的失落感第三節(jié) 溝通與死亡教育病人住在家里，由家屬提供基本的生活照顧，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期巡診，提供幫助，如社區(qū)醫(yī)院、寧老遠(yuǎn)的醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)定期巡診的工作。優(yōu)生、優(yōu)育、優(yōu)活、優(yōu)死人雖然是哭著來到世界的，但愿我們都能笑著離開因此，在實(shí)際工作中，用護(hù)士的愛心、耐心、細(xì)心和同情心照顧每一位臨終患者，真正體現(xiàn)出珍重生命質(zhì)量，使患者感到舒適并獲得支持和力量。昏睡或認(rèn)知能力下降，不能主動(dòng)配合治療和護(hù)理

12、死亡是自然的過程，是生命的一部分，做到生死兩無憾以延長病人的生存時(shí)間轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣卟∪说纳|(zhì)量溝通方式：語言與非語言溝通。（5）發(fā)現(xiàn)問題 （6）反饋3、允許專人陪伴，提高安全、安靜的治療環(huán)境止痛藥物不良反應(yīng)的護(hù)理第二節(jié) 終末期常見癥狀及護(hù)理如確定病人出現(xiàn)阿片類藥物過量引起的呼吸抑制，立即使用納洛酮解救。生命延伸至另一個(gè)人的身上醫(yī)護(hù)人員應(yīng)尊重患者，給予一個(gè)安靜、舒適的環(huán)境，減少外界干擾。應(yīng)注意安全，預(yù)防自殺傾向規(guī)范的給藥方法是：對(duì)于持續(xù)性疼痛的控制，應(yīng)按時(shí)給予控/緩釋制劑，輔以必要時(shí)增加劑量。 以治愈為主的治療轉(zhuǎn)變?yōu)橐躁P(guān)懷為主的照護(hù)以延長病人的生存時(shí)間轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣卟∪说纳|(zhì)量尊重臨終病人的尊嚴(yán)和權(quán)

13、利注重臨終病人家屬的心理支持臨終關(guān)懷的理念四、臨終病人的心理反應(yīng)和生理變化 美國精神醫(yī)學(xué)專家?guī)觳祭?羅斯通過研究提出了臨終患者通常經(jīng)歷五個(gè)心理反應(yīng)階段：1 、否認(rèn)期(denial)2 、憤怒期(anger)3 、協(xié)議期(bargaining)4 、憂郁期(depression)5 、接受期(acceptance) 憂郁期 協(xié)議期 否認(rèn)期 憤怒期 接受期患者當(dāng)?shù)弥约翰≈丶磳⒚媾R死亡，其心理反應(yīng)是“不，這不會(huì)是我”或“不可能”?；颊呖赡軙?huì)采取復(fù)查、轉(zhuǎn)院等方式試圖證實(shí)診斷是錯(cuò)誤的。這些反應(yīng)是一種防衛(wèi)機(jī)制，否認(rèn)是為了暫時(shí)逃避現(xiàn)實(shí)的壓力，它可減少不良信息對(duì)病人的刺激 。 否認(rèn)期病人感到震驚，否認(rèn)自己患

14、不治之癥醫(yī)護(hù)人員應(yīng)尊重其反應(yīng)，不要急于揭穿其防御心理，不要強(qiáng)迫比個(gè)人立即接受，也不要欺騙患者，為病人提供一些時(shí)間和空間，讓他們逐步接受這一事實(shí)。采取理解、同情的態(tài)度，認(rèn)真傾聽其感受，坦誠溫和地回答患者的詢問。否認(rèn)期在被證實(shí)診斷無誤后，病人情感上難以接受現(xiàn)實(shí)，痛苦、怨恨嫉妒、無助等心理交織在一起，“為什么是我，這不公平”患者往往將憤怒的情緒向醫(yī)務(wù)人員、家屬、朋友等發(fā)泄，以彌補(bǔ)內(nèi)心的不平。 憤怒期護(hù)士要理解患者發(fā)怒是源于害怕和無助，而不是針對(duì)護(hù)士本身。應(yīng)為患者提供宣泄內(nèi)心不快的機(jī)會(huì)，給患者寬容、關(guān)愛和理解、關(guān)懷，盡量滿足合理需要。鼓勵(lì)病人多與家屬和朋友溝通。但應(yīng)預(yù)防意外事件的發(fā)生。憤怒期（3）認(rèn)同

15、 （4）鼓勵(lì)耐藥性是指為了維持鎮(zhèn)靜效果，需不斷增加藥物劑量。三、臨終關(guān)懷的常見模式關(guān)懷：是一種社會(huì)及親屬對(duì)臨終者總體的、特殊的、人文的態(tài)度，自始至終體現(xiàn)了人道主義精神。1 、否認(rèn)期(denial)（2）惡心嘔吐：給予胃復(fù)安預(yù)防，用藥35天就會(huì)耐受即可停藥。3、對(duì)病人不同的死亡觀念及言行不能妄加評(píng)判浙江義烏市關(guān)懷護(hù)理醫(yī)院 。止痛藥物不良反應(yīng)的護(hù)理因此，在實(shí)際工作中，用護(hù)士的愛心、耐心、細(xì)心和同情心照顧每一位臨終患者，真正體現(xiàn)出珍重生命質(zhì)量，使患者感到舒適并獲得支持和力量。1、緩解疼痛和其他痛苦癥狀1、通知家屬死亡已經(jīng)接近數(shù)字評(píng)分圖（NRS-11和NRS-101）0級(jí) 1級(jí)(輕度疼痛) 2級(jí)(中度

16、疼痛) 3級(jí)(重度疼痛)臨終護(hù)理之母 桑得斯博士出現(xiàn)悲傷、退縮、沉默、哭泣、甚至自殺等反應(yīng)。生命最后48小時(shí)出現(xiàn)的問題0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10第三階梯：以嗎啡為代表的強(qiáng)阿片類藥物，針對(duì)疼痛不同性質(zhì)均可以加輔助用藥。規(guī)范的給藥方法是：對(duì)于持續(xù)性疼痛的控制，應(yīng)按時(shí)給予控/緩釋制劑，輔以必要時(shí)增加劑量。（1）正?；?10”數(shù)字疼痛強(qiáng)度評(píng)估表患者承認(rèn)已存在的事實(shí)，但祈求奇跡發(fā)生。為了延長生命，有些患者許愿或做善事，希望能扭轉(zhuǎn)死亡的命運(yùn)。此期患者對(duì)自己的病情抱有希望，能配合治療和護(hù)理，并提出一些要求。協(xié)議期病人仍抱有希望，配合治療與護(hù)理護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者說出內(nèi)心的感受，積極引導(dǎo)，減輕壓

17、力。主動(dòng)關(guān)心患者，加強(qiáng)護(hù)理，使患者更好地配合治療，以減輕痛苦。 協(xié)議期當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)身體狀況日益惡化，協(xié)商無法阻止死亡來臨，產(chǎn)生強(qiáng)烈的失落感 出現(xiàn)悲傷、退縮、沉默、哭泣、甚至自殺等反應(yīng)。憂郁期病人產(chǎn)生悲傷、退縮、情緒低落、沉默、哭泣等反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)允許病人應(yīng)用憂傷、哭泣來宣泄情感和表達(dá)顧慮的機(jī)會(huì)。給予患者精神支持，耐心解釋，盡量滿足合理要求，允許家屬陪伴身旁。應(yīng)注意安全，預(yù)防自殺傾向憂郁期這是臨終的最后階段，患者認(rèn)為自己已經(jīng)盡力，完成了人生的路程，表現(xiàn)出平靜、安詳，對(duì)周圍事物喪失興趣，有的進(jìn)入嗜睡狀態(tài)接受期病人接受即將面臨死亡的事實(shí)，情感平靜醫(yī)護(hù)人員應(yīng)尊重患者，給予一個(gè)安靜、舒適的環(huán)境，減少外界干

18、擾。允許家屬陪伴身旁，鼓勵(lì)他們表達(dá)對(duì)病人的愛和關(guān)懷。繼續(xù)保持對(duì)患者的關(guān)心、支持，加強(qiáng)生活護(hù)理，讓其安詳、平靜地離開人間。接受期 以上是庫柏勒-羅斯研究中發(fā)現(xiàn)的一般規(guī)律，她認(rèn)為臨終時(shí)的心理反應(yīng)是因人而異的。 因此，在實(shí)際工作中，用護(hù)士的愛心、耐心、細(xì)心和同情心照顧每一位臨終患者，真正體現(xiàn)出珍重生命質(zhì)量，使患者感到舒適并獲得支持和力量。 （二）臨近死亡病人體征和癥狀極度虛弱和疲乏，臥床時(shí)間延長，生活完全需要他人幫助食物和液體攝入量減少昏睡或認(rèn)知能力下降，不能主動(dòng)配合治療和護(hù)理極度消瘦吞咽藥物困難生命最后48小時(shí)出現(xiàn)的問題呼吸道分泌物增多疼痛煩躁不安呼吸急促惡心嘔吐抽搐1、該不該告訴臨終病人實(shí)情2、

19、做好治療相關(guān)的護(hù)理1、常用的促進(jìn)有效溝通的技巧（1）注意連續(xù)評(píng)估病人的排便情況應(yīng)注意安全，預(yù)防自殺傾向三、臨終關(guān)懷的常見模式止痛藥物不良反應(yīng)的護(hù)理（1）傾聽 （2）沉默5、幫助家屬度過悲傷期生命最后48小時(shí)出現(xiàn)的問題3、對(duì)病人不同的死亡觀念及言行不能妄加評(píng)判三、臨終關(guān)懷的常見模式3、允許專人陪伴，提高安全、安靜的治療環(huán)境WHO三階梯治療原則：（1）皮膚刺激（2）鍛煉（3）固定術(shù)（4）經(jīng)皮神經(jīng)刺激（5）針灸療法等。3、對(duì)病人不同的死亡觀念及言行不能妄加評(píng)判阿片類藥物引起的不良反應(yīng):便秘、惡心嘔吐、鎮(zhèn)靜、尿潴留、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)等。注意觀察不良反應(yīng)并記錄。沒有疼痛 極度疼痛四、臨終病人的心理反

20、應(yīng)和生理變化無治療意義的晚期癌癥患者。臺(tái)灣在1990年2月在馬偕醫(yī)院成立安寧病房護(hù)理目標(biāo)1、確保病人身體舒適2、預(yù)防心的并發(fā)癥出現(xiàn)3、讓病人安詳、舒適、有尊嚴(yán)第離開讓病人感覺舒適是首要目標(biāo)第二節(jié) 終末期常見癥狀及護(hù)理一、疼痛1、定義：是伴隨現(xiàn)有的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的生理和心理等因素復(fù)雜結(jié)合的主觀感受。2、產(chǎn)生機(jī)制：3、分類：急性疼痛慢性疼痛突發(fā)疼痛OP-System OPUS 疼痛的傳導(dǎo) 疼痛的性質(zhì) 疼痛的機(jī)制人體的多數(shù)組織都有痛覺感受器，分布在皮膚及深部組織內(nèi)研究認(rèn)為大腦皮質(zhì)是疼痛的感覺和反應(yīng)發(fā)動(dòng)的高級(jí)中樞痛覺感受器是位于皮膚和其它組織內(nèi)的游離神經(jīng)末梢各種傷害性刺激作用于機(jī)體可引起受損組

21、織釋放組織胺、緩激肽、5-羥色胺等致痛物質(zhì)這些物質(zhì)作用于游離神經(jīng)末梢，使痛覺沖動(dòng)沿傳入神經(jīng)迅速傳導(dǎo)至脊髓，通過脊髓丘腦束和脊髓網(wǎng)狀束上行至丘腦，投射到大腦皮質(zhì)引起疼痛發(fā)生機(jī)制 傷害因素 組織 致痛物質(zhì)（組胺等） 痛覺感受器（位于皮膚及組織內(nèi)的 游離神經(jīng)末梢） 痛覺沖動(dòng) 脊髓 丘腦 大腦皮層 疼痛感作用于釋放作用于產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)投射到產(chǎn)生抗腫瘤治療：化療、放療、姑息性手術(shù)止痛藥物治療非藥物療法：創(chuàng)傷性非藥物療法、物理療法、社會(huì)心理療法 癌癥疼痛的綜合治療方法 疼痛評(píng)估的原則1、評(píng)估疼痛強(qiáng)度應(yīng)該以病人的主訴為依據(jù)并如實(shí)記錄，不能依賴主觀判斷或懷疑病人報(bào)告疼痛的程度和真實(shí)性。2、由于個(gè)人的應(yīng)對(duì)方式不同

22、，表現(xiàn)出來的行為和表情也會(huì)存在較大差異，因此不能根據(jù)病人的行為表情的改變來判斷疼痛的強(qiáng)度。護(hù)理評(píng)估 疼痛評(píng)估工具 “010”數(shù)字疼痛強(qiáng)度評(píng)估表目測擬側(cè)疼痛評(píng)估表疼痛影響面容量表主訴疼痛程度分級(jí)法0級(jí)：無疼痛級(jí)：輕度疼痛級(jí)：中度疼痛級(jí)：重度疼痛 0-10數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10沒有疼痛 極度疼痛 0-5描述疼痛量表沒有疼痛中度疼痛非常嚴(yán)重疼痛重度疼痛無法忍受疼痛輕度疼痛尊重臨終病人的尊嚴(yán)和權(quán)利生命延伸至另一個(gè)人的身上生理依賴性是阿片類藥物的藥物特性之一，出現(xiàn)在突然停藥或使用拮抗劑時(shí)。3、允許專人陪伴，提高安全、安靜的治療環(huán)境2、如何告訴臨終病人實(shí)情在病人進(jìn)入臨

23、終階段，幫助家屬面對(duì)病人即將到來的死亡生命最后48小時(shí)出現(xiàn)的問題臨終關(guān)懷的概念：通過控制癥狀，給病人提供身、心、靈的全面照顧，提高他們的生活質(zhì)量，在有限的生存期間內(nèi)保持舒適和尊嚴(yán)，并幫助他們平靜地接受死亡。關(guān)懷：是一種社會(huì)及親屬對(duì)臨終者總體的、特殊的、人文的態(tài)度，自始至終體現(xiàn)了人道主義精神。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10評(píng)估病人的焦慮程度提供非藥物護(hù)理措施當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)身體狀況日益惡化，協(xié)商無法阻止死亡來臨，產(chǎn)生強(qiáng)烈的失落感3、允許專人陪伴，提高安全、安靜的治療環(huán)境2、預(yù)防心的并發(fā)癥出現(xiàn)生命最后48小時(shí)出現(xiàn)的問題對(duì)使用阿片類藥物止痛病人指導(dǎo)在被證實(shí)診斷無誤后，病人情感上難以接受現(xiàn)實(shí)，

24、痛苦、怨恨嫉妒、無助等心理交織在一起，“為什么是我，這不公平”患者往往將憤怒的情緒向醫(yī)務(wù)人員、家屬、朋友等發(fā)泄，以彌補(bǔ)內(nèi)心的不平。四、臨終病人的心理反應(yīng)常見阻礙有效溝通的語言和行為3、對(duì)病人不同的死亡觀念及言行不能妄加評(píng)判止痛藥物不良反應(yīng)的護(hù)理（7）轉(zhuǎn)移問題 （8）選擇性應(yīng)答 目測模擬量表無痛最痛 面部表情測量圖數(shù)字評(píng)分圖（NRS-11和NRS-101）世界衛(wèi)生組織疼痛分級(jí) 0級(jí) 1級(jí)(輕度疼痛) 2級(jí)(中度疼痛) 3級(jí)(重度疼痛)無痛有疼痛感不嚴(yán)重可忍受睡眠不受影響疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴(yán)重受干擾需要用鎮(zhèn)痛藥3、疼痛評(píng)估的內(nèi)容及護(hù)理功能評(píng)估疼痛的一般情況評(píng)

25、估疼痛對(duì)病人功能活動(dòng)的影響評(píng)估疼痛對(duì)病人心理情緒的影響評(píng)估病人對(duì)疼痛治療的態(tài)度和治療依從性評(píng)估社會(huì)家庭支持系統(tǒng)在疼痛控制中的作用（三）給藥護(hù)理癌癥疼痛的藥物治療原則及方法WHO三階梯治療原則：根據(jù)病人疼痛程度分別選擇第一階梯：以阿司匹林為代表的非阿片類藥物第二階梯：以可待因?yàn)榇淼娜醢⑵愃幬锏谌A梯：以嗎啡為代表的強(qiáng)阿片類藥物，針對(duì)疼痛不同性質(zhì)均可以加輔助用藥。止痛藥物應(yīng)用的要點(diǎn)（1）以口服給藥為主（2）按時(shí)給藥（3）按階梯給藥（4）劑量個(gè)體化（5）注意細(xì)節(jié)WHO止痛藥應(yīng)用要點(diǎn)止痛藥的分類及作用機(jī)制1）分類阿片類非阿片類2）作用機(jī)制疼痛藥物治療的護(hù)理（1）給藥途徑方面（2）給藥時(shí)間方面規(guī)范的

26、給藥方法是：對(duì)于持續(xù)性疼痛的控制，應(yīng)按時(shí)給予控/緩釋制劑，輔以必要時(shí)增加劑量。誤區(qū)：疼痛無法忍受是才需要用止痛藥突發(fā)疼痛：給予即釋制劑止痛藥。止痛藥物不良反應(yīng)的護(hù)理阿片類藥物引起的不良反應(yīng):便秘、惡心嘔吐、鎮(zhèn)靜、尿潴留、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)等。（1）便秘：發(fā)生率為90%100%，不因長期用藥而耐受；應(yīng)同時(shí)服用潤腸通便劑預(yù)防。（2）惡心嘔吐：給予胃復(fù)安預(yù)防，用藥35天就會(huì)耐受即可停藥。（3）鎮(zhèn)靜：老人初次用藥或明顯增加劑量，應(yīng)詢問有無思睡或嗜睡等表現(xiàn)，連續(xù)評(píng)估并記錄程度，如程度嚴(yán)重，應(yīng)建議醫(yī)生減少劑量，以免發(fā)生呼吸抑制。1、定義：是伴隨現(xiàn)有的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的生理和心理等因素復(fù)雜結(jié)合的主觀

27、感受。符合人類追求生命質(zhì)量的客觀要求；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)允許病人應(yīng)用憂傷、哭泣來宣泄情感和表達(dá)顧慮的機(jī)會(huì)。使用透皮貼劑病人的護(hù)理痛覺感受器（位于皮膚及組織內(nèi)的2、如何告訴臨終病人實(shí)情突發(fā)疼痛：給予即釋制劑止痛藥。1、評(píng)估病人的意識(shí)和自主清理呼吸道的能力這些反應(yīng)是一種防衛(wèi)機(jī)制，否認(rèn)是為了暫時(shí)逃避現(xiàn)實(shí)的壓力，它可減少不良信息對(duì)病人的刺激 。（5）閉合性問題 （6）推諉松堂醫(yī)院的李偉院長和臨終老人了解原因，協(xié)助明確病因，正確執(zhí)行護(hù)理措施在被證實(shí)診斷無誤后，病人情感上難以接受現(xiàn)實(shí)，痛苦、怨恨嫉妒、無助等心理交織在一起，“為什么是我，這不公平”患者往往將憤怒的情緒向醫(yī)務(wù)人員、家屬、朋友等發(fā)泄，以彌補(bǔ)內(nèi)心的不平。

28、2、由于個(gè)人的應(yīng)對(duì)方式不同，表現(xiàn)出來的行為和表情也會(huì)存在較大差異，因此不能根據(jù)病人的行為表情的改變來判斷疼痛的強(qiáng)度。因此，在實(shí)際工作中，用護(hù)士的愛心、耐心、細(xì)心和同情心照顧每一位臨終患者，真正體現(xiàn)出珍重生命質(zhì)量，使患者感到舒適并獲得支持和力量。尊重臨終病人的尊嚴(yán)和權(quán)利突發(fā)疼痛：給予即釋制劑止痛藥。0-5描述疼痛量表如確定病人出現(xiàn)阿片類藥物過量引起的呼吸抑制，立即使用納洛酮解救。護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者說出內(nèi)心的感受，積極引導(dǎo)，減輕壓力。（1）便秘：發(fā)生率為90%100%，不因長期用藥而耐受；人雖然是哭著來到世界的，但愿我們都能笑著離開如確定病人出現(xiàn)阿片類藥物過量引起的呼吸抑制，立即使用納洛酮解救。長期應(yīng)

29、用者，可產(chǎn)生軀體依賴性，對(duì)拮抗劑極其敏感，可能會(huì)產(chǎn)生戒斷癥狀。不宜吸氧，特別是高難度氧氣。使用透皮貼劑病人的護(hù)理常用芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）一次用藥維持持續(xù)時(shí)間72小時(shí)。選擇合適部位：軀干平坦、干燥、體毛少的部位。如前胸、后背、上臂、大腿內(nèi)側(cè)。粘貼前用清水清潔皮膚，不要用肥皂、酒精擦拭。待皮膚干燥后，平整貼于皮膚上手掌按壓30秒。72小時(shí)更換時(shí)重新選擇部位。不要直接接觸熱源，溫度升高，增加藥物釋放速率，縮短藥物作用時(shí)間。注意觀察不良反應(yīng)并記錄。對(duì)病人進(jìn)行疼痛教育成癮性：是指為了得到精神上的快感二不擇手段第獲取并使用藥物的行為，是濫用藥物的行為。生理依賴性是阿片類藥物的藥物特性之一，出現(xiàn)在突然停

30、藥或使用拮抗劑時(shí)。耐藥性是指為了維持鎮(zhèn)靜效果，需不斷增加藥物劑量。（四）非藥物療法1、創(chuàng)傷性非藥物療法（1）姑息手術(shù)（2）麻醉方法（3）神經(jīng)外科方法2、物理療法（1）皮膚刺激（2）鍛煉（3）固定術(shù)（4）經(jīng)皮神經(jīng)刺激（5）針灸療法等。3、社會(huì)心理干預(yù)適用于疼痛伴有焦慮、抑郁癥狀，或有自殺傾向的病人方法（1）轉(zhuǎn)移或分散注意力（2）放松療法（3）意向謝謝了！ 我們的目標(biāo)是：讓病人遠(yuǎn)離疼痛！二、惡心嘔吐 1、病因和治療（1）病因：藥物、便秘、顱內(nèi)壓升高、代謝異常、惡性腸梗阻、胃及十二指腸潰瘍、口氣、咽和食管炎癥等。（2）治療找到原因、控制癥狀。藥物：胃復(fù)安、苯海拉明或抗組胺藥、氟哌啶醇等。護(hù)理評(píng)估程度

31、、記錄次數(shù)、性質(zhì)、顏色、量了解原因，協(xié)助明確病因，正確執(zhí)行護(hù)理措施對(duì)使用阿片類藥物止痛病人指導(dǎo)腸梗阻病人嘔吐嚴(yán)重病人終末期病人三、躁動(dòng)病因和治療護(hù)理1、了解原因，全面評(píng)估2、做好治療相關(guān)的護(hù)理3、允許專人陪伴，提高安全、安靜的治療環(huán)境4、護(hù)理人員相對(duì)固定5、評(píng)估病人意識(shí)障礙、焦慮、情緒障礙的程度，提供非藥物護(hù)理措施四、呼吸道分泌物/死亡怒吼病因和治療護(hù)理1、評(píng)估病人的意識(shí)和自主清理呼吸道的能力2、正確給藥3、吸痰動(dòng)作要輕柔，間歇時(shí)給氧，檢測血氧飽和度評(píng)估病人的焦慮程度提供非藥物護(hù)理措施五、排尿問題病因和治療護(hù)理1、評(píng)估2、理解相關(guān)因素3、留置導(dǎo)尿的護(hù)理4、尿失禁病人的護(hù)理1、通知家屬死亡已經(jīng)接

32、近止痛藥物不良反應(yīng)的護(hù)理2、如何告訴臨終病人實(shí)情阿片類藥物引起的不良反應(yīng):便秘、惡心嘔吐、鎮(zhèn)靜、尿潴留、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)等。生命最后48小時(shí)出現(xiàn)的問題3、允許專人陪伴，提高安全、安靜的治療環(huán)境（1）傾聽 （2）沉默對(duì)臨終病人及家屬進(jìn)行死亡教育國內(nèi)：預(yù)期生存期不超過23個(gè)月。3、對(duì)病人不同的死亡觀念及言行不能妄加評(píng)判耐藥性是指為了維持鎮(zhèn)靜效果，需不斷增加藥物劑量。3、吸痰動(dòng)作要輕柔，間歇時(shí)給氧，檢測血氧飽和度在被證實(shí)診斷無誤后，病人情感上難以接受現(xiàn)實(shí)，痛苦、怨恨嫉妒、無助等心理交織在一起，“為什么是我，這不公平”患者往往將憤怒的情緒向醫(yī)務(wù)人員、家屬、朋友等發(fā)泄，以彌補(bǔ)內(nèi)心的不平。面部表情測量

33、圖注意觀察不良反應(yīng)并記錄。1 、否認(rèn)期(denial)（1）皮膚刺激（2）鍛煉（3）固定術(shù)（4）經(jīng)皮神經(jīng)刺激（5）針灸療法等?；颊呖赡軙?huì)采取復(fù)查、轉(zhuǎn)院等方式試圖證實(shí)診斷是錯(cuò)誤的。在被證實(shí)診斷無誤后，病人情感上難以接受現(xiàn)實(shí)，痛苦、怨恨嫉妒、無助等心理交織在一起，“為什么是我，這不公平”患者往往將憤怒的情緒向醫(yī)務(wù)人員、家屬、朋友等發(fā)泄，以彌補(bǔ)內(nèi)心的不平。病人接受即將面臨死亡的事實(shí)，情感平靜對(duì)臨終病人及家屬進(jìn)行死亡教育選擇合適部位：軀干平坦、干燥、體毛少的部位。六、排便問題（一）便秘1、病因你和治療2、護(hù)理（1）注意連續(xù)評(píng)估病人的排便情況（2)評(píng)估內(nèi)容（3）對(duì)服用阿片類藥物病人的指導(dǎo)（4）環(huán)境（5）

34、正確操作（二）腹瀉病因和治療護(hù)理1、評(píng)估2、協(xié)助留標(biāo)本3、僅是指導(dǎo)4、服藥指導(dǎo)5、保持病人舒適七、壓瘡護(hù)理護(hù)理1、高危病人預(yù)防2、壓瘡護(hù)理第三節(jié) 溝通與死亡教育一、溝通技巧溝通方式：語言與非語言溝通。1、常用的促進(jìn)有效溝通的技巧（1）傾聽 （2）沉默（3）認(rèn)同 （4）鼓勵(lì)（5）發(fā)現(xiàn)問題 （6）反饋（7）替開放性問題 （8）移情（9）提供信息常見阻礙有效溝通的語言和行為（1）正?；?（2）主觀斷定或保證（3)不恰當(dāng)?shù)慕ㄗh （4）誘導(dǎo)問題（5）閉合性問題 （6）推諉（7）轉(zhuǎn)移問題 （8）選擇性應(yīng)答（9）獨(dú)自高興如何告知臨終病人實(shí)情1、該不該告訴臨終病人實(shí)情2、如何告訴臨終病人實(shí)情（1）評(píng)估（2）告

35、訴的內(nèi)容（3）告訴的方式（4）注意細(xì)節(jié)二、死亡教育（一）概述腦死亡死亡態(tài)度：接受死亡；蔑視死亡；否認(rèn)死亡。（二）對(duì)從事臨終關(guān)懷的醫(yī)護(hù)人員開展死亡教育的必要性對(duì)醫(yī)護(hù)人員開展死亡教育的目的1、幫助人們形成科學(xué)的人生觀和死亡觀，正確對(duì)待死亡2、提高護(hù)士照顧臨終病人的護(hù)理質(zhì)量，幫助病人舒適、安詳?shù)厥湃?、提高護(hù)士與病人家屬溝通能力，更好地幫助病人和家屬接受和坦然對(duì)待死亡4、提高護(hù)士照顧臨終病人的知識(shí)和能力，以減輕工作中的壓力對(duì)臨終病人及家屬進(jìn)行死亡教育1、尊重病人的權(quán)利2、針對(duì)不同心理階段實(shí)施死亡教育3、對(duì)病人不同的死亡觀念及言行不能妄加評(píng)判4、全面評(píng)估病人的意愿而不應(yīng)勉強(qiáng)病人談及死亡5、告訴病人信息內(nèi)容的取決6、死亡教育對(duì)象包括病人家屬在內(nèi)第四節(jié) 幫助家屬應(yīng)對(duì)悲傷一、概