孕產(chǎn)婦復(fù)蘇--ppt課件

1、孕產(chǎn)婦復(fù)蘇 必要性妊娠期心臟驟停發(fā)生率1/30,000約50%產(chǎn)婦死亡是由于急性可能治療原因引起約44%50%孕產(chǎn)婦死亡為可避免死亡孕期的生理改變心血管血容量4050%RBC僅 20%CO 40%HR1520次/分稀釋性貧血攜氧CPR時(shí)對循環(huán)維持量的需求孕期的生理改變心血管凝血因子心臟右旋E對心肌受體效應(yīng)易患凝血性疾病EKG表現(xiàn)心軸左偏室上性心率失常 孕期的生理改變心血管由于主A與下腔V受壓，仰臥時(shí)BP，回心血MAP1015%CO 30%CPR時(shí)血液分流孕期的生理改變心血管外周血管阻力膠體滲透壓膠體滲透壓/肺毛細(xì)血管楔壓CPR時(shí)血液分流體液易入組織間隙易出現(xiàn)肺水腫 孕期的生理改變心血管子宮A無

2、自主調(diào)節(jié)能力，母BP 子宮灌注 子宮血流取決于灌注壓失血休克搶救成功的孕婦中，80%胎兒預(yù)后不良孕期的生理改變心血管心肺功能驟停時(shí)，要提供足夠的血容量以保證子宮胎盤血流量及由于膠體滲透壓 毛細(xì)血管滲透性呈趨勢需要孕期的生理改變呼吸R率（孕激素引起） 20%氧消耗潮氣量（孕激素）瞬間換氣量喉部角度咽部水腫 鼻粘膜水腫 孕期的生理改變呼吸緩沖能力缺氧加快PO2降低代償性呼堿中毒氣管插管失敗上鼻管困難孕期的生理改變-其他子宮胎盤血流，（占CO的30%）主A下腔V受壓膈肌抬高47cm血壓的自主調(diào)節(jié)作用 CPR時(shí)血液分流心輸出量可達(dá)30%吸入胃內(nèi)容物母體BP 時(shí)子宮灌流心跳驟停的原因妊娠高血壓綜合癥 ：

3、抽搐、腦水腫、子癇、胎盤早剝、播散性血管內(nèi)凝血（DIC）、HELLP綜合征、腦血管意外栓塞：羊水、空氣、脂肪 深靜脈栓塞形成、低氧血癥、呼吸驟停、DIC心跳驟停的原因出血：胎盤早剝、子宮破裂、前置胎盤低血容量、低血壓、低氧血癥宮縮抑制劑治療：心律失常、高鎂血癥、低氧血癥、呼吸驟停、肺水腫、低鉀血癥、低血壓手術(shù)、外傷 ：出血、低血容量、低氧血癥 心跳驟停的原因麻醉：氣道阻塞、誤吸 ：低氧血癥、心律失常、低血壓、惡性高熱心肌病 ：心律失常、肺部并發(fā)癥、心輸出量不足感染 ：敗血癥、感染性休克、低血容量、低血壓、肺栓塞、呼吸驟停心跳驟停的原因?yàn)E用藥：如可卡因劑量過大、心律失常 ，心臟驟停內(nèi)分泌?。喝缂?/p>

4、狀腺危象畸形 中心導(dǎo)管穿透心臟羊水過多 ：破膜引起羊水栓塞 孕產(chǎn)婦復(fù)蘇失去生命征象：無呼吸：胸壁運(yùn)動(dòng)，聽診無心跳：P，BP無意識(shí)以上情況需立即復(fù)蘇，及時(shí)尋找病因孕產(chǎn)婦復(fù)蘇初級ABCDs Airway：開放氣道Breathing：提供正壓呼吸Circulation：進(jìn)行胸外按壓Defibrillation：評估，然后對VF休克及VT伴無脈搏者實(shí)施除顫計(jì)三次 孕產(chǎn)婦復(fù)蘇高級ABCDsAirway：盡快氣管插管Breathing：核定氣管套管位置正確固定氣管套管確認(rèn)供氧正常孕產(chǎn)婦復(fù)蘇高級ABCDsCirculation：建立靜脈通道檢查心律類型并監(jiān)護(hù)之使用合適的藥物Differential Diag

5、nosis：鑒別診斷，據(jù)病因處理孕產(chǎn)婦復(fù)蘇頭傾斜，側(cè)位，抬高下頜吸出口、鼻引起梗阻物氣管插管環(huán)狀軟骨切開術(shù)氣管切開術(shù)孕產(chǎn)婦復(fù)蘇除顫：除顫達(dá)三次依然室顫或室性心動(dòng)過速伴無脈搏，具備用藥指征用藥：腎上腺素1mg靜脈推注，每35分鐘重復(fù)一次，或用血管加壓素40U單劑量靜脈注射（一次）孕產(chǎn)婦復(fù)蘇用藥后：可再試行除顫，用360焦耳，電擊3060秒心律失常持續(xù)性存在抗心律失常藥物如：胺碘酮、利多卡因、鎂制劑（低鎂狀態(tài)）或普魯卡因酰胺糾酸藥物也應(yīng)考慮使用，用藥后可重新開始除顫孕產(chǎn)婦復(fù)蘇糾正下列情況低氧血癥低血容量低鉀、代謝性酸中毒低溫張力性氣胸毒性物質(zhì)的干擾肺栓塞機(jī)械性梗阻心包填塞孕產(chǎn)婦復(fù)蘇注意問題改變子宮

6、位置，或左2530度側(cè)臥 子宮壓迫主動(dòng)脈及下腔靜脈，解除對大血管的壓迫方法（1）在右側(cè)軀干及髖下墊水袋或毛巾卷（2）助手將膝部墊于患者右側(cè)軀干及髖下（3)手法將子宮向左推 孕產(chǎn)婦復(fù)蘇注意問題胸外按壓力度 ：乳房增大及膈肌上抬使胸壁順應(yīng)性減少胃內(nèi)容物吸入：助手壓迫咽部環(huán)狀軟骨早期氣管插管，使用短柄喉鏡 及較小號氣管套管：喉頭水腫、乳房增大、膈肌移位 孕產(chǎn)婦復(fù)蘇注意問題復(fù)蘇4分鐘時(shí)行圍死亡期剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥要有掌握該項(xiàng)技術(shù)的人員及有關(guān)設(shè)施經(jīng)過4分鐘的復(fù)蘇，母親不能產(chǎn)生有效循環(huán)胎兒有潛在存活能力術(shù)后有合適的設(shè)備及人員照料嬰兒圍死亡期剖宮產(chǎn) 心跳驟停至娩 新生兒結(jié)局出時(shí)間（分鐘） 無NS后遺癥 有NS后遺

7、癥_ 0-5 42 0 6-10 7 1 11-15 6 1 16-20 0 1 大于20 1 2_圍死亡期剖宮產(chǎn)母存活機(jī)會(huì):胎兒娩出后母心肺復(fù)蘇時(shí)循環(huán)改善,對主A及下腔V壓迫解除，CO約20-25%不要因測聽胎心或B超定胎齡而延誤術(shù)前征求家屬意見 手術(shù)行縱切口做好新生兒復(fù)蘇及護(hù)理準(zhǔn)備 圍死亡期剖宮產(chǎn)母存活機(jī)會(huì):胎兒娩出后母心肺復(fù)蘇時(shí)循環(huán)改善,對主A及下腔V壓迫解除，CO約20-25%不要因測聽胎心或B超定胎齡而延誤術(shù)前征求家屬意見 手術(shù)行縱切口做好新生兒復(fù)蘇及護(hù)理準(zhǔn)備 羊水栓塞(amniotic fluid embolism,AFE)概述1926 Megar 首次描述AFE-妊娠及分娩期十分

8、罕見又極危重的并發(fā)癥1941 Steiner 及Lushbaugh發(fā)表文章建立其臨床診斷概述發(fā)生率為1/8,0001/80,000北醫(yī)：1960-96 1/4829 占孕產(chǎn)婦死亡1113272 例AFE 中： 孕產(chǎn)婦死亡率最高達(dá)86% 25 患者在發(fā)生癥狀1 h內(nèi)死亡概述羊水中的有形物質(zhì)角化的上皮細(xì)胞、毳毛、胎脂、胎糞及黏液進(jìn)入肺循環(huán)，導(dǎo)致肺A栓塞引起母體過敏性休克羊水中的大量促凝物質(zhì)，引起DIC 上述為其特點(diǎn)發(fā)病 羊水為什么可進(jìn)入母體血液循環(huán)系統(tǒng)中引起AFE,尚未澄清，可通過：子宮創(chuàng)傷部位,如:放置宮內(nèi)壓導(dǎo)管損傷子宮肌層靜脈竇、子宮撕裂、剖宮產(chǎn)切口的大靜脈竇等發(fā)病宮頸內(nèi)的小靜脈，多破膜后胎盤

9、種植部位,尤其是在有胎盤早期剝離或前置胎盤時(shí)宮縮過強(qiáng)或強(qiáng)直，羊膜腔壓力超過V壓通過開放的血竇，羊水進(jìn)入發(fā)病 -臨床上 多數(shù)患者發(fā)生于臨產(chǎn)或分娩時(shí)，僅有10的患者發(fā)生于臨產(chǎn)前發(fā)病-臨床上某些情況下容易發(fā)生AFE高年孕產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦破膜、剖宮產(chǎn)、放置胎兒內(nèi)監(jiān)護(hù)電極或/及宮內(nèi)壓導(dǎo)管發(fā)病 -臨床上胎兒異常：胎死宮內(nèi)、巨大兒、多胎分娩異常：急產(chǎn)、子宮破裂、羊水過多、先兆子癇及高張子宮收縮等發(fā)病-動(dòng)物實(shí)驗(yàn)注羊水尤其糞水到血循環(huán)中嚴(yán)重過敏反應(yīng)有胎糞的AFE ,易在開始發(fā)生癥狀后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生心臟驟停，產(chǎn)婦神經(jīng)系統(tǒng)損傷及死亡危險(xiǎn)均發(fā)病Morgan 等：孕晚期，PGF2通過激活肺動(dòng)脈部位受體過敏反應(yīng)Reid 及Ta

10、enaka ：胎脂及粘液進(jìn)入母循環(huán)，作為血栓栓塞有形物質(zhì)，可導(dǎo)致DIC 發(fā)病免疫在AFE發(fā)生中起一定作用 AFE 的臨床過程與過敏性休克、感染性休克有許多相似之處發(fā)病細(xì)胞機(jī)制作用引起組織胺、PG及白細(xì)胞三烯等的釋放AFE 臨床癥狀給家兔注入含有白細(xì)胞三烯的羊水，誘發(fā)產(chǎn)生了AFE 的癥狀，并引起家兔的死亡發(fā)病在死于羊水栓塞患者中，僅有73患者在肺血管中發(fā)現(xiàn)有胎兒成分Clark 等提出AFE 可認(rèn)為是妊娠過敏樣綜合征 (anaphylactoid syndrome of pregnancy)病理生理急性肺動(dòng)脈高壓急性右心擴(kuò)張、循環(huán)衰竭肺水腫、呼吸衰竭 DIC 病理生理1 急性肺動(dòng)脈高壓 羊水中胎兒

11、有形成分肺血管床機(jī)械性梗阻及擴(kuò)張引起廣泛肺血管痙攣羊水中血管收縮物質(zhì)PGF2可使肺血管收縮肺血管阻力 病理生理以上兩點(diǎn)共同作用急性肺動(dòng)脈高壓肺血管阻力時(shí)，作用于肺血管牽拉受體反射性血管迷走神經(jīng)興奮進(jìn)行性心動(dòng)過緩及心臟呼吸驟停病理生理2 急性右心擴(kuò)張、循環(huán)衰竭 肺A阻力右心室后負(fù)荷右心室急性擴(kuò)張室間膈膨出至左心室，干擾了舒張期心室的充盈左心房充盈壓心搏出量及左心衰竭病理生理羊水中凝血激活因子產(chǎn)生微血栓，進(jìn)一步肺血管床機(jī)械性梗阻進(jìn)入冠狀血管的微血栓及化學(xué)物質(zhì)，產(chǎn)生對心肌抑制并加重低血壓，引起心肌缺血及胸痛，進(jìn)一步損傷左心功能病理生理3肺水腫、呼吸衰竭 急性缺氧及肺血管痙攣可引起肺毛細(xì)血管缺氧性損傷

12、又由于肺毛細(xì)血管通透性、肺水腫發(fā)生及肺毛細(xì)血管血流的中斷可使肺表面活性物ARDS病理生理紫紺是由于血流急劇地通過相應(yīng)有限的肺血管床發(fā)生換氣不足引起由于繼發(fā)于低心搏出量及周緣性氧需要量，可進(jìn)一步加重低氧血癥病理生理4 DIC ：由于羊水中的胎兒成分，進(jìn)入母循環(huán)羊水中激活凝集III因子(為強(qiáng)的X因子激活劑)使凝集過程開始，發(fā)生 DIC 5缺氧、失血 導(dǎo)致急性腎功能障礙臨床表現(xiàn)發(fā)病急劇而兇險(xiǎn)，臨床表現(xiàn)與羊水進(jìn)入的量及速度，羊水的性狀及機(jī)體的反應(yīng)有關(guān)循環(huán)、呼吸衰竭及DIC造成的凝血異常為其特點(diǎn)二者可同時(shí)亦可先后發(fā)生 臨床表現(xiàn) 1 AFE 主要癥狀與體征 (1) 呼吸窘迫 : 胸痛、呼吸困難；母發(fā)生呼窘

13、前，常有胎窘，胎兒窘迫可為母情況惡化的信號 (2) 紫紺: 缺氧，低氧血癥所致臨床表現(xiàn) (3) 心血管虛脫: 低血壓、心動(dòng)過速甚至循環(huán)衰竭，心臟驟停 (4) 抽搐、昏迷 (5) 出血 : 由于凝集異常造成廣泛的出血，尤以子宮出血為主 臨床表現(xiàn) 突然寒戰(zhàn)、嗆咳、氣急、煩躁不安、嘔吐等咳嗽、呼吸困難、紫紺、抽搐、昏迷、P細(xì)弱、BP ，休克，可于數(shù)分鐘死亡。繼之，出現(xiàn)以不凝的產(chǎn)后大出血突出的全身性的凝血功能障礙。最終，由于心、肺衰竭、DIC、休克腎受損，腎功能衰竭臨床表現(xiàn) 40 例心臟驟?；颊咧杏诎l(fā)病后不到1分鐘至18小時(shí)其中15例發(fā)生于癥狀開始的5分鐘內(nèi)38例凝血異常患者中，34 例均有實(shí)驗(yàn)室檢查

14、的異常臨床表現(xiàn) AFE 發(fā)生的時(shí)間: 多于臨產(chǎn)，亦可產(chǎn)后即刻或中引時(shí)Clark ：發(fā)生孕晚期43 例中 30例(70)發(fā)生于臨產(chǎn)時(shí)，且多于一產(chǎn)程 3例(7)發(fā)生在臨產(chǎn)剖宮產(chǎn)胎兒娩出后臨床表現(xiàn) AFE發(fā)生時(shí)產(chǎn)科情況：Clark報(bào)道麻醉意外2例(4.6%)子宮破裂或撕裂3例(7%)感染2例(4.6%)用藥不當(dāng)1例(2.3%)子宮張力異常2例(4.6%)子癇1例(2.3%)臨床表現(xiàn) 30例產(chǎn)間發(fā)生AFE ，15例用催產(chǎn)素平均用催產(chǎn)素的時(shí)間 為74.3小時(shí)平均劑量為126mu/分43例中38例(78%)是在自然或人工破膜后29例(67%)羊水清其余羊水有胎糞污染實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血液檢查：血紅蛋白的進(jìn)行

15、性白細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室檢查凝血功能的異常： 血小板進(jìn)行性下降、凝血時(shí)間異常、凝集因子如：V、VIII、XIII因子缺乏、纖維蛋白元缺乏、凝血酶元時(shí)間延長、FDP實(shí)驗(yàn)室檢查(2)動(dòng)脈血?dú)夥治黾胺喂δ軝z查：血氧飽和度突然常為疾病開始指征并有動(dòng)脈氧分壓 低于10.7kPa(80mmHg)實(shí)驗(yàn)室檢查 常有過度通氣，PaCO2，肺泡的氧分壓PAO2肺泡氧分壓及動(dòng)脈氧分壓的梯度P(A-a)O2明顯肺死腔數(shù)量，死腔氣/潮氣量的比值，實(shí)驗(yàn)室檢查(3) 肺A血液檢查 ：Swan-Ganz導(dǎo)管肺A取血檢查有胎兒的成分，如：鱗狀上皮、胎脂、粘液、毳毛、胎糞及其他胎兒的碎片，一般可以確診，單有鱗狀上皮不能確診，因?yàn)橛心各[狀上

16、皮污染的可能實(shí)驗(yàn)室檢查在沒有羊水栓塞而因其他原因行肺動(dòng)脈插管的妊娠婦女的肺循環(huán)中，也發(fā)現(xiàn)過胎兒的鱗狀上皮成分，診斷需要有臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查(4) 組織學(xué)診斷: 尸檢可見肺血管床有胎兒成分，如：胎兒的鱗狀上皮、毳毛、粘液等。Clark報(bào)道的病例中，22例做了尸檢，其中16例在母肺血管床證明有胎兒成分 影象學(xué)檢查 (1) 胸片 可無異常的發(fā)現(xiàn)或有浸潤陰影局限性或普遍性肺血流減少、滲出、心影增大多數(shù)都有肺水腫發(fā)生影象學(xué)檢查 (2) 肺通氣/灌注掃描 靜脈注射2050m帶有锝99m標(biāo)記的生物遞解白蛋白微粒至肺中正常情況下，在肺內(nèi)均勻分布肺血管有阻塞時(shí)，可有一處或多個(gè)充盈缺損，亦可能無異常發(fā)現(xiàn)影象學(xué)檢查

17、(3) 肺動(dòng)脈造影 肺A充盈缺損及肺A分支完全阻塞(突然中斷)肺A分支部分阻塞,出現(xiàn)狹窄近端管腔擴(kuò)大而遠(yuǎn)端管腔縮小有動(dòng)脈阻塞的肺段內(nèi),有充盈遲緩或不充盈表現(xiàn)心電圖檢查可有心動(dòng)過速典型的STT段的變化診斷臨床表現(xiàn):急性低氧血癥包括有R困難、胸痛、紫紺，急性低血壓或R、心臟驟停；抽搐與失血不成比例的休克或有嚴(yán)重產(chǎn)后出血，DIC，發(fā)生于臨產(chǎn)、分娩、剖宮產(chǎn)或產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)診斷2 體格檢查：可能聽到胸膜摩擦音，肺濕性羅音，有休克體征3 胸片:可能發(fā)現(xiàn)有浸潤、滲出，心臟擴(kuò)大，肺水腫，肺不張4 肺掃描：可能有多個(gè)充盈缺損診斷5心電圖可有典型的STT變化及心動(dòng)過速6 血氧飽和度：常于發(fā)病初期突然下降120次/分

18、，西地蘭0.2-0.4mg+5%GS20ml靜推營養(yǎng)心?。狠o酶A，ATP，細(xì)胞色素C治療4抗過敏： 地塞米松20mg iv或小壺，或氫考200mg,靜點(diǎn)治療-抗休克：5 抗休克：多巴胺：10-20毫克靜點(diǎn)，-受體興奮，低濃度有受體興奮作用，可加強(qiáng)心肌收縮力-心搏出量-BP，可擴(kuò)張血管，腎血流治療阿拉明：受體興奮，心肌收縮及心輸出量BP20-80mg靜點(diǎn)糾酸：5%NaHCO3200-300ml靜點(diǎn)中心靜脈壓測定：液量，化驗(yàn)治療-DIC：去除病因補(bǔ)液輸新鮮血，干凍血漿治療肝素：高凝，血小板、纖維蛋白元及凝血酶原時(shí)間，休克等 0.5-1mg/kg(1mg=125u)靜點(diǎn)，4-6時(shí)一次，24小時(shí)200毫克左右，開始可100毫克加液100毫升，快點(diǎn)，后維持，注意出血治療輸入纖維蛋白原2克可纖維蛋白原1克（小于1-1.25g/L）輸血小板治療抗纖溶藥物：優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間延