壓瘡的預防及護理-PPT課件 (7)

1、 壓瘡相關知識Definition of pressure ulcer壓瘡的定義 褥瘡（又稱壓瘡，壓力性潰瘍）是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死 . 美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）2007年壓瘡的新定義：指皮膚或皮下組織由于壓力，或復合有 剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。 新定義 不同群體的壓瘡發(fā)生率 美國住院病人壓瘡發(fā)生率為3%一6%，一般醫(yī)院為2.5%一11.6%，護理之家為3%一24%?？聘＠t(yī)院為23.0%一27.5%，日本住院病人中5.8%有壓瘡。根據(jù)病人疾病的不同，發(fā)生率也有所不同，其中脊髓損傷病人發(fā)生率為25.0%一85

2、.5%，住院老年人的發(fā)生率為10%一25%。有研究表明:在美國23.7%和39.5%接受康復治療的截癱與四肢癱病人至少有一個部位發(fā)生壓瘡;在日本85.7%截癱病人曾患壓瘡壓瘡的發(fā)生率 準確及時的護理可以預防部分壓瘡的發(fā)生 在我國，林菊英女士在醫(yī)院護理管理學中提出:除特殊病人不許翻身外，病人住院期間一律不得發(fā)生壓瘡。在國內(nèi)許多醫(yī)院護理質量標準中規(guī)定:壓瘡的發(fā)生率為0，病人一旦發(fā)生壓瘡，當班護士會受到嚴重的處罰。但隨著人們對壓瘡認識的加深，廣大醫(yī)護人員已逐漸認識到了壓瘡發(fā)生的普遍性和一定程度上的必然性。 壓瘡的國際新認識:人院時局部組織已有不可逆損傷，24h一48h就可發(fā)生壓瘡。于是有人提出了難免

3、壓瘡的概念。難免壓瘡指有些疾病需要限制翻身，現(xiàn)有護理手段難以預防的壓瘡?？陀^地說，準確及時的護理能預防絕大多數(shù)的壓瘡，但并不是全部的壓瘡都可以預防。也就是說，護理不當確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡都歸咎于護理不當。 局部組織受壓，毛細血管血流受到壓迫的結果是組織缺血及低血氧（缺氧）。解除壓迫血流又進入組織，受壓區(qū)域變得充血，這種現(xiàn)象叫做反應性充血。原因是局部發(fā)紅突出，機體向缺血的組織供氧。局部血管擴張的防護機制是對缺血短時發(fā)生自然代償?shù)姆磻?。在達到危急時界限前如果解除壓迫并經(jīng)過反應性充血，就可以恢復已遭受損害的循環(huán)。如果組織受壓大于4.25kpa的壓力作用于毛細血管時間較長，血管就發(fā)生萎陷并形

4、成血栓。持續(xù)壓迫阻塞血流，干擾淋巴循環(huán)，組織喪失氧（O2），營養(yǎng)素及代謝受阻。細胞產(chǎn)生有毒的代謝產(chǎn)物導致組織酸中毒，毛細血管的滲透性增加，產(chǎn)生水腫，而最后細胞發(fā)生死亡，再修復已成不可能。 病理生理毛細血管關閉壓（CCP）正常為32mmHg 外界壓力當局部組織過度受壓時皮下組織的血管網(wǎng)（超過正常CCP）組織微循環(huán)被阻斷局部組織缺血低氧血癥酸中毒 水腫以及壞死 常見原因1、壓力因素（1）垂直壓力： 引起壓瘡最主要的原因是局部組織遭受持續(xù)性垂直壓力，特別在身體骨頭粗隆凸出處。如長期臥床或坐輪椅、夾板內(nèi)襯墊放置不當，石膏內(nèi)不平整或有渣屑。由于麻醉和手術的特殊體位及術后疼痛，病人處于被動體位局部持續(xù)受壓

5、在6小時以上就可能發(fā)生壓瘡，通常脊髓損傷后，51.2%的病人傷后6小時發(fā)生壓瘡，腦出血，昏迷病人在20小時內(nèi)可能發(fā)生壓瘡，局部長時間承受超過正常毛細血管的壓迫，均可造成壓瘡。（一般而言皮膚層下的血管可承受的壓力約為32mmHg左右，假若超過以上的壓力局部血管便可能扭曲、變形而影響到血流的通過而有缺血的現(xiàn)象。當皮膚組織持續(xù)承壓9.33Kpa(70mmHg)以上且大于2小時就可能發(fā)生不可逆損害） （2）摩擦力： 摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質層。摩擦力主要來自皮膚與衣、褲或床單表面逆行的阻力摩擦。摩擦力可使局部皮膚升溫，溫度升高1，能加快組織代謝并增加10%的耗氧量，同時可去除表皮的保護性角質

6、層，在組織受壓缺血的情況下，增加了壓瘡的易發(fā)性 （3）剪切力： 所謂剪切力是一個作用力施于物體上后導致產(chǎn)生一平行反方向的平面滑動，是由摩擦力與垂直壓力相加而成。它與體位關系密切，例如：平臥抬高床頭時身體下滑，皮膚與床鋪出現(xiàn)平行的摩擦力，加上皮膚垂直方向的重力，從而導致剪力的產(chǎn)生，引起局部皮膚血液循環(huán)障礙而發(fā)生褥瘡。 垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力2、營養(yǎng)狀況全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋白質合成減少、負氮平衡、皮下脂肪減少、肌肉萎縮，一旦受壓，骨隆突處皮膚要承受外界壓力和骨隆突處對皮膚的擠壓力，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護，引起血液循環(huán)障礙出現(xiàn)壓瘡。 3、皮膚抵抗力降低 局部皮

7、膚溫度升高使細胞代謝率增高，降低了對缺氧的耐受性;皮膚浸潤過度時，組織變得松軟而脆弱。大便失禁時由于有更多的細菌及毒素，比尿失禁更危險，這種污染物浸漬誘發(fā)感染使情況更趨惡化。4 全身因素 感覺或運動障礙、營養(yǎng)不良、血液循環(huán)差、消瘦等都是壓瘡發(fā)生的高危因素。除壓力以外的危險因素最大相關因素為血清白蛋白，血清白蛋白的正常值為40-55g/L(研究發(fā)現(xiàn)血清白蛋白水平35 g/L的患者壓瘡發(fā)生率為21.4%,35 g/L的患者壓瘡發(fā)生率為77%,) 因此提出將血清白蛋白作為一個預測指標了。應將低蛋白血癥和貧血作為壓瘡發(fā)生的主要危險因素，耿利瓊研究表明臥床時間和年齡與壓瘡發(fā)生之間有明顯的正相關關系，即臥

8、床時間越長、年齡越大、越容易發(fā)生壓瘡。此外，應激情緒、精神壓抑、消沉、缺乏自我護理意念等也是壓瘡發(fā)生的危險因素。 上述諸多因素中壓力、摩擦力和剪切力為壓瘡的基本成因，但僅由其中之一所致的壓瘡較少見，通常為2種或3種力共同作用的結果。其他因素則通過使組織對壓力的耐受性下降而成為壓瘡的促發(fā)因素?？偨Y了11種易患人群：易患人群神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人:自主活動受限,長期臥床,身體局部組織長時間受壓老年人70歲肥胖者:加大了承受部位的壓力身體衰弱，營養(yǎng)不佳者:受壓處缺乏保護水腫病人：降低了皮膚抵抗力疼痛病人：處于強迫體位，活動減少石膏固定病人：翻身活動受限大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物潮濕的刺激發(fā)熱病人：排

9、汗過多使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動減少強迫體位嚴格限制翻身的病人易發(fā)部位多發(fā)生于無肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護又經(jīng)常受壓的骨隆突處。 仰臥位好發(fā)于：枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。側臥位好發(fā)于：耳部、肩峰、肘部、肋骨、髖部，膝關節(jié)的內(nèi)、外側及、內(nèi)外踝。 俯臥位好發(fā)于：耳、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。1、仰 臥 位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部2、側 臥 位耳部肩峰肋部髖部 內(nèi)外踝部膝關節(jié)的內(nèi)外側 3、俯 臥 位肩峰足趾膝部面頰和耳 廓 乳房（女性）生殖器（男性）4、坐位 壓瘡危險因素評估量表 Braden危險因素評估量表是目前世界上最廣泛應用于預測

10、壓瘡的量表。該量表有簡便、易行、經(jīng)濟、無侵襲性的特點，國外很多醫(yī)療機構已將其常規(guī)應用。Braden量表從感覺、潮濕、活動、移動、營養(yǎng)及摩擦和剪切力等6個方面對病人進行評估，如果病人不是臥床不起或受限于椅子上，這位病人就不會患壓瘡或患壓瘡的危險性很低，就不必要進行評估。 研究表明80%的壓瘡發(fā)生在人院后2周內(nèi)。因此推薦急性病人應在入院時進行評估，此后每48h評估1次或當病人病情發(fā)生變化時隨時評估;慢性病人應在入院時進行評估，此后第1個4周內(nèi)每周評估1次，然后每月至每季度評估1次和當病人發(fā)生病情變化時隨時評估。詳見表1 15-16分提示輕度危險 13分一14分提示中度危險12分或以下提示高度危險

11、總分值范圍6分一23分，總分越低發(fā)生壓瘡的危險性越高。 研究表明80%的壓瘡發(fā)生在人院后2周內(nèi)。因此推薦急性病人應在入院時進行評估，此后每48h評估1次或當病人病情發(fā)生變化時隨時評估;慢性病人應在入院時進行評估，此后第1個4周內(nèi)每周評估1次，然后每月至每季度評估1次和當病人發(fā)生病情變化時隨時評估。壓瘡的分期與臨床表現(xiàn) (Stages and Manifestation) 局部皮膚受壓或受濕刺激后，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、麻，有的無腫熱反應。此期皮膚的完整性未被破壞，為可逆性改變，及時去除病因可阻止壓瘡的發(fā)展。1.淤血紅潤期（度壓瘡）淤血紅潤期處理措施：1、此期應加強護理措施，護士應該盡力治療壓瘡，

12、使之不再繼續(xù)發(fā)展。2、增加翻身的次數(shù)，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激。3、改善局部的血液循環(huán)，加強營養(yǎng)的攝取和增強機體的抵抗力。2. 炎性浸潤期（度壓瘡）損傷達到皮下脂肪層，如果紅腫部繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，受壓皮膚轉為紫紅，皮下產(chǎn)生硬結，皮膚因水腫變薄而出現(xiàn)水泡，此時極易破潰，顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面。炎性浸潤期處理措施：此期應該保護皮膚，避免感染。除加強上述的措施外，有水泡者應：小水泡：減少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。大水泡：用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體（不 剪去表皮）涂消毒液，無菌敷料包扎。 3、潰瘍期三，淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后有膿液覆蓋潰瘍形成淺度潰瘍期

13、的處理措施：盡量保持局部的清潔、干燥以外科無菌換藥法處理創(chuàng)面。四，壞死潰瘍期：重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染向周圍及深部擴展，可達骨骼，甚至引起敗血癥。壞死潰瘍期的處理措施：清洗創(chuàng)面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進愈合。潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液或利凡諾溶液清潔創(chuàng)面，再用無菌敷料包扎。潰瘍面較深，引流不暢者，應用3%的過氧化氫沖洗，以抑制厭氧菌。美國補充的分期方法不可分期：皮膚全層或組織全層缺損深度未知 缺損涉及組織全層，但潰瘍的實際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織（黃色，棕褐色，灰色，綠色或棕色）和或焦痂（棕褐色，棕色或黑色）所掩蓋。無法確定其實際深度，除非徹底清除壞死組織和或焦痂

14、以暴露出創(chuàng)面底部。這種情況可能屬于三期或者四期。預防勝于治療 壓瘡的預防 正確評估易患人群 健全管理制度 改善全身營養(yǎng)狀況 常更換體位 ：包括防止局部組織受壓、避免剪切力和摩擦力、避免局部皮膚受刺激、促進局部血液循環(huán)，定時翻身，更換體位和適當?shù)貞脺p壓設備是防止局部組織受壓最基本的方法。病人可按仰臥一左側臥一俯臥一右側臥的順序，2h翻身1次。病人翻身側臥時，可在病人的背、臀部墊軟枕、海綿墊，利用物體對臀部產(chǎn)生的彈力來緩沖重力對骼骨的壓迫。 減壓設施包括動態(tài)減壓設施和靜態(tài)減壓設施兩種。動態(tài)減壓設施如氣墊床，利用電子充氣泵定時充氣或排氣，從而改變身體與床墊的接觸部位，減輕局部受壓。靜態(tài)減壓設施，如

15、泡沫床墊、水床等，通過增加受力部位的面積減輕局部壓力，達到預防壓瘡的目的。半臥位時，床頭抬高應小于45度角，以減少尾部的剪切力。床鋪應清潔平整、干燥，翻身時抬高病人，不拖拽扯拉，防止產(chǎn)生摩擦。定時溫水擦浴，以促進血液循環(huán)。 壓瘡治療護理的誤區(qū) ：美國衛(wèi)生保健政策研究機構(AHCRP)指出壓瘡治療護理的四大誤區(qū):在危險區(qū)域乙醇擦拭、油膏涂抹、冰敷、熱烤。另外，目前不少醫(yī)院仍采用按摩受壓部位的方法來預防壓瘡，這是不可取的。軟組織受壓變紅是正常的保護性反應，稱反應性充血，由氧供應不足而引起。通常受壓引起的充血使局部尚能保持1|2一3/4的血液供應。連續(xù)仰臥lh的病人背部受壓變紅，變換體位后一般可在3

16、0min一40min內(nèi)褪色，不會使軟組織受損形成壓瘡，所以無需按摩。如果持續(xù)發(fā)紅則表明軟組織已受損傷，此時按摩將導致更嚴重的創(chuàng)傷。尸檢結果表明，凡經(jīng)過按摩的局部組織顯示浸漬和變性未經(jīng)過按摩的無撕裂現(xiàn)象。還有，不少醫(yī)院目前仍在使用氣圈，這也是不可取的，因為充氣的氣圈將皮膚的靜脈回流壓迫阻斷，不利于中心部皮膚血液循環(huán)。治療及護理解除局部壓迫：定時翻身減壓，局部架空中藥治療：清熱解毒，活血化瘀，去腐生肌西藥治療：抗菌消炎，藥敏實驗外科治療營養(yǎng)支持：高蛋白，足熱量，高維生素，高礦物質濕潤療法 ：讓細胞自由生長心理護理及健康教育老藥新用治療 （1）云南白藥治療褥瘡：度褥瘡，可將云南白藥粉溶于75%酒精中

17、調(diào)成稀糊狀，用棉簽蘸取糊狀藥液，涂抹患處，每天34次?；蚨热殳彛礋o菌操作法，抽出皮膚水皰中的滲出液，或清理創(chuàng)面后敷云南白藥，無菌紗布覆蓋，隔日換藥1次。此法治療、度褥瘡的總有效率為100%。 （2）碘酊預防褥瘡易發(fā)生褥瘡的部位，用2%碘酊外涂，一日3次，連續(xù)3天，使表皮形成一層較厚的保護層，以增加皮膚的抵抗力，對預防褥瘡的發(fā)生有良好的效果。 （3）消炎止血散治褥瘡：取消炎止血散25克，去腐生肌散2克，云南白藥1.5克，3藥混勻裝瓶備用。先用生理鹽水沖洗清創(chuàng)，然后將混合的消炎止血散撒布患處包扎，每日1次。 （4）胰島素與慶大霉素治療深部褥瘡先常規(guī)消毒創(chuàng)面皮膚，并用生理鹽水清洗創(chuàng)面，再用紅外線燈照烤創(chuàng)面20分鐘（距離10cm左右以使病人能耐受）。胰島素8單位加慶大霉素8萬單位，放在無菌紗布上敷于創(chuàng)面，外敷生理鹽水濕紗布，最后用干紗布覆蓋，一日1次。用藥后412天炎癥