藥事管理規(guī)范化與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課件

1、1藥事管理規(guī)范化與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 藥劑科 周文 2內(nèi)容依據(jù)中華人民共和國(guó)藥品管理法麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法處方管理辦法醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)/實(shí)施細(xì)則（2012年版）3內(nèi)容提要醫(yī)院藥事管理的重要性醫(yī)院藥事管理現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)中的藥事管理綜合醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)聚焦問題、檢查基本方法和策略藥物使用管理與追蹤檢查法個(gè)案追蹤案例系統(tǒng)追蹤案例“照鏡子”其他醫(yī)院存在的問題，我們所做的思考關(guān)注細(xì)節(jié)、自查自糾（問題？）小結(jié)4醫(yī)院藥事管理工作重要性近年來醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量檢查中均涉及藥事管理

2、20052007年醫(yī)院管理年督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)20082009年醫(yī)院管理年督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)20082009年 醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(藥事部分)20092011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)要求2011年度大型醫(yī)院巡查2012年度-2013年度的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008版）三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版） 二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）5醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(2008)一、醫(yī)院管理（一）醫(yī)院功能與任務(wù)（二）依法執(zhí)業(yè)（三）組織機(jī)構(gòu)和管理（四）人力資源管理（五）應(yīng)急管理（六）信息系統(tǒng)（七）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理（八）后勤保障管理（九）院務(wù)公開管理二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）質(zhì)量管

3、理組織（二）全程醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)（三）醫(yī)療技術(shù)管理（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（五）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)提高三、醫(yī)院安全 四、醫(yī)院服務(wù) 五、醫(yī)院績(jī)效六、部分評(píng)價(jià)指標(biāo)6（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1、非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)2、手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)3、門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)4、急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)5、重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)6、傳染病管理7、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：8、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)9、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)10、藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)11、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)12、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)13、病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)14、介入診療

4、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)15、血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)7（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)10、藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（1）貫徹落實(shí)藥品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定、處方管理辦法和抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定。（2）藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。（3）建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。（4）藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。（5）建立臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)制度，開展藥物安全性監(jiān)測(cè)、藥物不良反應(yīng)與藥

5、害事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。（6）加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。（7）加強(qiáng)特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購(gòu)置、使用與安全保管。（8）患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意。8綜合醫(yī)院評(píng)審三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 2011版（4.22）二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 2012版（1.13）衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)20122號(hào)各地開展二、三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的主要依據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2011版（12.23）二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施

6、細(xì)則2012版（5.11）衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)201257號(hào)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)配套文件，使評(píng)審工作更具可操作性，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我監(jiān)管的重要參考工具 9關(guān)注PDCA二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）的制定及條款設(shè)置，遵循PDCA循環(huán)原理（P-plan，D-do，C-check，A-action）分成“C”、“B”、“A”三個(gè)層次體現(xiàn)，逐步遞增，通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂、組織實(shí)現(xiàn)、自我評(píng)價(jià)并不斷改進(jìn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)，促使醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展10標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果DCBA不合格合格良好優(yōu)秀達(dá)標(biāo)率10%達(dá)標(biāo)率90%達(dá)標(biāo)率60%達(dá)標(biāo)率20%一般水平以下一般水平一般水平之上完全達(dá)到僅有制度或規(guī)章或流

7、程，未執(zhí)行， 僅P或無有機(jī)制且能有效執(zhí)行PD有監(jiān)管有結(jié)果PDC有持續(xù)改進(jìn)成效良好PDCA11藥事管理藥事管理的定義為了保證公眾用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理、方便、及時(shí)、宏觀上國(guó)家依照憲法通過立法，政府依法通過施行相關(guān)法律、制定并施行相關(guān)法規(guī)、規(guī)章、微觀上藥事組織依法通過施行相關(guān)的管理措施，對(duì)藥事活動(dòng)施行必要的管理，其中也包括職業(yè)道德范疇的自律性管理。藥事管理的目的保證公眾用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理、方便、及時(shí)、不斷提高國(guó)民的健康水平，不斷提高藥事組織的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益及管理水平。藥事管理的意義對(duì)于國(guó)家：保護(hù)公民健康是憲法規(guī)定的國(guó)家責(zé)任對(duì)于公眾：藥事管理是保障公眾用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理、方便、及

8、時(shí)和生命健康的必要的和有效的手段對(duì)于藥事組織：宏觀藥事管理為藥事組織的微觀藥事管理提供法律依據(jù)、法定標(biāo)準(zhǔn)和程序12醫(yī)院藥事管理概念醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)以病人為中心，以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，對(duì)臨床用藥全過程進(jìn)行有效的組織實(shí)施與管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理工作醫(yī)院中一切與藥品、藥品臨床應(yīng)用和藥學(xué)服務(wù)相關(guān)事務(wù)的管理以病人為中心的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)（藥學(xué)部門工作）臨床藥物治療 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定第二條13核心職責(zé)保證藥品質(zhì)量、臨床藥物治療質(zhì)量和藥學(xué)技術(shù)服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)達(dá)到對(duì)臨床用藥全過程的有效組織實(shí)施與管理；醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型和藥師觀念與職責(zé)轉(zhuǎn)變：面向臨床，以病人為中心、服務(wù)患者；

9、建立適宜的醫(yī)院藥學(xué)和臨床藥師人才梯隊(duì)，充分發(fā)揮藥師的專業(yè)技術(shù)作用最終目的提高藥物治療水平，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用，保障患者用藥安全；促進(jìn)臨床藥學(xué)與醫(yī)院藥學(xué)全面發(fā)展醫(yī)院藥事管理14我國(guó)醫(yī)院藥事管理的歷史沿革1949年 中央人民政府下設(shè)衛(wèi)生部,衛(wèi)生部下設(shè)藥政處,統(tǒng)一管理藥品的生產(chǎn)、檢驗(yàn)、經(jīng)營(yíng)、使用、科研和教育 1963年，衛(wèi)生部、化工部、商業(yè)部聯(lián)合發(fā)布了關(guān)于藥政管理的若干規(guī)定這是建國(guó)后有關(guān)藥政管理的第一個(gè)綜合性法規(guī)文件。 建國(guó)后，隨著國(guó)家對(duì)生產(chǎn)資料所有制的改造和藥學(xué)事業(yè)的發(fā)展，自1952年開始對(duì)藥事管理體制進(jìn)行調(diào)整。先后將藥品生產(chǎn)企業(yè)管理劃歸化工業(yè)部領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)藥商業(yè)，中藥材經(jīng)營(yíng)劃歸商業(yè)部領(lǐng)導(dǎo)，并成立了醫(yī)藥

10、工作委員會(huì)、中藥管理委員會(huì)，由衛(wèi)生部部長(zhǎng)任主任委員，協(xié)調(diào)工作，分工負(fù)責(zé)，加強(qiáng)聯(lián)系。 15我國(guó)醫(yī)院藥事管理的歷史沿革自1976年以后，各項(xiàng)工作逐漸趨于正常，藥事管理工作逐步得到恢復(fù)和發(fā)展。國(guó)務(wù)院先后批轉(zhuǎn)了藥政管理?xiàng)l例（試行）、麻醉藥品管理?xiàng)l例，關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)藥管理的決定等一系列法規(guī)文件強(qiáng)調(diào)的對(duì)藥品質(zhì)量、采購(gòu)和供應(yīng)的管理，制劑的管理，麻醉藥品的管理對(duì)臨床合理用藥的管理不統(tǒng)一、不規(guī)范、力度弱，缺乏強(qiáng)有力的行政與技術(shù)干預(yù)措施1981年衛(wèi)生部公布醫(yī)院藥劑工作條例16醫(yī)院藥劑管理辦法1989年，衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院藥劑管理辦法是規(guī)范化管理醫(yī)院藥劑科工作的依據(jù)，對(duì)醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展和藥物治療水平的提高起到了積極作用。隨

11、著醫(yī)療衛(wèi)生改革的深入、藥學(xué)學(xué)科的發(fā)展，醫(yī)院藥學(xué)技術(shù)和藥學(xué)技術(shù)服務(wù)都有很大的進(jìn)步。新的形勢(shì)要求醫(yī)院藥學(xué)工作從傳統(tǒng)的保證藥品供應(yīng)模式改變?yōu)橐圆∪藶橹行牡乃帉W(xué)技術(shù)服務(wù)模式醫(yī)院藥師要參加臨床藥物治療，與臨床醫(yī)師共同為患者的藥物治療負(fù)責(zé)。因此，2000年7月衛(wèi)生部提出修訂醫(yī)院藥劑管理辦法，以進(jìn)一步明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理的定位，保證患者的用藥安全、有效、合理。17 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定2002年1月21日正式施行對(duì)原醫(yī)院藥劑管理辦法進(jìn)行了補(bǔ)充和修改建國(guó)以來有關(guān)醫(yī)院藥事和醫(yī)院藥學(xué)管理最為重要的法規(guī)性文件，對(duì)醫(yī)院藥學(xué)的轉(zhuǎn)型與發(fā)展起著重要的作用，也對(duì)醫(yī)院藥事管理提出了新的要求，標(biāo)志著我

12、國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥事管理工作在新的醫(yī)療體制改革的形勢(shì)下，走向了一個(gè)新的階段 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)技術(shù)人員的定位，醫(yī)院藥學(xué)和臨床藥學(xué)的健康發(fā)展，保障患者的用藥安全提供了管理依據(jù) 18醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定的特點(diǎn)定位明確，擴(kuò)大管理范圍原來的醫(yī)院藥劑管理辦法中的“藥劑”僅包含藥學(xué)部(藥劑科)藥房處方(方劑)調(diào)配、根據(jù)臨床需要配制醫(yī)院制劑及藥品采購(gòu)供應(yīng)，未涵蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事工作的全部范疇。暫行規(guī)定將“藥劑”改為“藥事”后，擴(kuò)大了管理適應(yīng)范圍，既包含了藥劑科的全部工作，也適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)各臨床科室藥品合理使用以及與藥物治療有關(guān)的事宜權(quán)威性高暫行規(guī)定是嚴(yán)格依據(jù)藥品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例和衛(wèi)生

13、技術(shù)人員職務(wù)試行條例等法律法規(guī)進(jìn)行修訂的，法律性強(qiáng)突出了以病人為中心，保障人民身體健康的宗旨暫行規(guī)定明確規(guī)定：藥品質(zhì)量第一，合理使用藥品，保障患者用藥安全，擴(kuò)大藥學(xué)技術(shù)服務(wù)范圍和內(nèi)涵，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量19醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定的特點(diǎn)突出臨床藥學(xué)工作，強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)臨床藥師暫行規(guī)定明確了臨床藥學(xué)工作包括參與臨床工作、實(shí)驗(yàn)室工作和藥物信息工作等三部分主要內(nèi)容。我國(guó)第一次在部門規(guī)章中提出要建立臨床藥師制，并明確其資格和職責(zé)，強(qiáng)調(diào)重視對(duì)臨床藥師的培養(yǎng)和使用強(qiáng)調(diào)醫(yī)院藥學(xué)工作的技術(shù)性，突出合理用藥理念，充分發(fā)揮醫(yī)院藥學(xué)人員的作用暫行規(guī)定的一些條款體現(xiàn)了醫(yī)院藥學(xué)工作的技術(shù)性和重要性，突出合理用藥是藥學(xué)部門的重點(diǎn)

14、工作，給醫(yī)院藥學(xué)技術(shù)工作的發(fā)展指引了方向。對(duì)醫(yī)院藥學(xué)技術(shù)人員資格、職責(zé)和培養(yǎng)也作了明文規(guī)定，以更好地發(fā)揮他們作用20醫(yī)院藥事管理現(xiàn)狀一、醫(yī)院藥事管理法規(guī)體系已基本建立（一）法律、行政法規(guī)建設(shè) 1、1984年9月中華人民共和國(guó)藥品管理法 2001年2月28日修訂中華人民共和國(guó)藥品管理法 2、2005年8月國(guó)務(wù)院令發(fā)布麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例，明確有關(guān)使用管理衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)（二）衛(wèi)生部部門規(guī)章、規(guī)范性文件建設(shè)2002年1月公布醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定2004年8月公布處方管理辦法（試行）2007年3月公布衛(wèi)生部長(zhǎng)令處方管理辦法2010年2月16日公布處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）2010年4月公布實(shí)

15、施靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范及操作規(guī)程2010年12月公布二、三級(jí)醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）2011年1月30日公布醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定21藥品管理法1984年9月中華人民共和國(guó)藥品管理法頒布2001年2月 中華人民共和國(guó)藥品管理法修訂第二十二條：非藥學(xué)技術(shù)人員不得直接從事藥劑技術(shù)工作第二十三條：醫(yī)院配制制劑應(yīng)取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證85年就有規(guī)定，第一次對(duì)醫(yī)院制劑規(guī)范化管理第二十七條：藥劑人員必須核查處方，對(duì)有配伍禁忌或者超劑量的處方，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配。藥師審方有法律依據(jù)第三十七條：對(duì)藥品實(shí)行處方藥和非處方藥分類管理第五十八條：衛(wèi)生部應(yīng)依法制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥的管理第七十一條：國(guó)家實(shí)行藥品不良

16、反應(yīng)報(bào)告制度22藥事管理的部門規(guī)章衛(wèi)生部門規(guī)章、規(guī)范性文件建設(shè)1981年衛(wèi)生部公布醫(yī)院藥劑工作條例1989年衛(wèi)生部修改公布醫(yī)院藥劑管理辦法2002年1月衛(wèi)生部公布醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定明確了醫(yī)院藥事管理和藥學(xué)部門定位明確合理用藥概念加強(qiáng)臨床用藥管理，促進(jìn)合理用藥提出醫(yī)院藥學(xué)要轉(zhuǎn)型，藥師觀念與職責(zé)要轉(zhuǎn)變第一次提出醫(yī)院要逐步建立臨床藥師制2011年1月衛(wèi)生部公布醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定23醫(yī)院藥事管理現(xiàn)狀二、主要存在的問題不合理用藥問題普遍、嚴(yán)重，特別是抗菌藥物醫(yī)院藥事管理體系建設(shè)不完善，監(jiān)督、執(zhí)行力有待加強(qiáng)臨床藥學(xué)和醫(yī)院藥學(xué)雖取得了穩(wěn)步發(fā)展，但要改變現(xiàn)狀，尚需努力和時(shí)間，現(xiàn)在取得的成績(jī)與發(fā)展尚屬起

17、步階段醫(yī)院藥學(xué)還未成為一個(gè)真正的學(xué)科學(xué)科帶頭人的資質(zhì)?人才梯隊(duì)的建設(shè)房屋設(shè)備的配置藥學(xué)專業(yè)人員自身的素質(zhì)提高24醫(yī)院藥事管理發(fā)展趨勢(shì)一、隨著醫(yī)改政策的深入，“管、辦”分開，對(duì)國(guó)家藥物政策、基本藥物制度的建設(shè)研究也在深入進(jìn)行，許多地區(qū)的“藥房托管”使藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員感到迷茫二、對(duì)臨床用藥進(jìn)一步嚴(yán)格管理，使藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員感到巨大的能力壓力對(duì)臨床用藥全過程進(jìn)行有效的組織管理與實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是臨床合理用藥的第一責(zé)任人抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法實(shí)施，嚴(yán)格的強(qiáng)制性規(guī)定加速技術(shù)規(guī)范建設(shè)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員提供臨床用藥技術(shù)支持對(duì)合理用藥加強(qiáng)監(jiān)管、監(jiān)測(cè)（抗菌藥物、特殊管理藥品、激素類、血液制品、腸外營(yíng)養(yǎng)藥

18、物等）抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)：從三級(jí)醫(yī)院擴(kuò)大至對(duì)二級(jí)醫(yī)院的監(jiān)測(cè)（國(guó)家網(wǎng)/省網(wǎng)）嚴(yán)格執(zhí)行落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)與超常預(yù)警管理規(guī)定，嚴(yán)格干預(yù)不合理用藥充分發(fā)揮藥事管理組織和醫(yī)院藥學(xué)部門與藥師在臨床藥物治療中的作用嚴(yán)格實(shí)行抗菌藥物分級(jí)管理、“一品兩規(guī)”、處方集與基本藥品目錄；25三、醫(yī)院藥學(xué)和藥學(xué)部門建設(shè)有較大發(fā)展醫(yī)院藥學(xué)將建設(shè)臨床藥學(xué)學(xué)科醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展將更貼近臨床、面向病人、服務(wù)患者醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展將走人才發(fā)展和技術(shù)發(fā)展之路醫(yī)院藥學(xué)人才結(jié)構(gòu)將會(huì)趨于合理，人才技術(shù)梯隊(duì)將逐步建立醫(yī)院制劑將繼續(xù)減少，藥品供應(yīng)加速物流化管理醫(yī)院藥學(xué)研究將更貼近臨床和實(shí)踐性、應(yīng)用性醫(yī)院藥學(xué)部門工作將向法制化，技術(shù)工作將向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化發(fā)展。醫(yī)院

19、藥劑工作將全面提升技術(shù)含量，規(guī)范、并提高服務(wù)內(nèi)涵與質(zhì)量，藥師在促進(jìn)合理用藥方面的作用將加強(qiáng)醫(yī)院藥學(xué)部門工作，特別是調(diào)劑工作將向自動(dòng)化、信息化方向發(fā)展臨床藥師制建設(shè)趨于規(guī)范，加速培養(yǎng)臨床藥師，藥師在臨床藥物治療中的作用逐步強(qiáng)加醫(yī)院藥事管理發(fā)展趨勢(shì)26四、衛(wèi)生行政部門制定法規(guī)性文件或規(guī)范1.二級(jí)、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則藥事與藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)2.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)工作質(zhì)量管理規(guī)范 包含醫(yī)院藥學(xué)全部工作內(nèi)容與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn) “藥品調(diào)劑質(zhì)量管理規(guī)范” “采購(gòu)供應(yīng)質(zhì)量管理規(guī)范” “臨床藥學(xué)工作管理規(guī)定” “醫(yī)院藥品的質(zhì)量控制管理”以及“醫(yī)院制劑質(zhì)量與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)”醫(yī)院藥事管理發(fā)展趨

20、勢(shì)27五、衛(wèi)生部已將醫(yī)院臨床藥學(xué)學(xué)科列為國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)建設(shè)內(nèi)涵：以病人為中心，臨床藥師制為核心，臨床藥學(xué)工作、藥劑工作、藥學(xué)教學(xué)、藥學(xué)研究全面適宜的發(fā)展臨床藥學(xué)學(xué)科建設(shè)內(nèi)容：是臨床藥師制和與促進(jìn)臨床合理用藥相關(guān)的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，不是單純的實(shí)驗(yàn)研究人才與人才梯隊(duì)建設(shè)：臨床藥師人才梯隊(duì)；調(diào)劑藥師人才梯隊(duì)；藥學(xué)研究人才梯隊(duì)2010年評(píng)審5個(gè)（北醫(yī)三院、湘雅二院、哈醫(yī)大二院、鄭大一附院、上海新華醫(yī)院）2013年評(píng)審有89所醫(yī)院符合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)出12個(gè)重點(diǎn)?？漆t(yī)院藥事管理發(fā)展趨勢(shì)28臨床藥學(xué)的研究方向必須突出臨床實(shí)踐性和應(yīng)用性，以病人為中心，圍繞藥物的合理應(yīng)用，結(jié)合臨床開展藥動(dòng)學(xué)、生物利用度、生物等效性、

21、用藥安全性、個(gè)體化給藥和藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)、監(jiān)測(cè)、干預(yù)等研究 建立臨床藥學(xué)的臨床教學(xué)體系師資隊(duì)伍；主要專業(yè)課程；教學(xué)設(shè)備與設(shè)施；教學(xué)制度醫(yī)院藥學(xué)部門統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識(shí)，需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)支持培養(yǎng)和樹立自尊、自強(qiáng)、自信、自律醫(yī)院藥事管理發(fā)展趨勢(shì)29藥事管理法律、法規(guī)、規(guī)章法律中華人民共和國(guó)藥品管理法法規(guī)麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例主要規(guī)章（部門）醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定處方管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法30醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定第一章 總則（16條）第二章 組織機(jī)構(gòu)（714條）第三章 藥物臨床應(yīng)用管理（1522條）第四章 藥劑管理（2331條）第五章 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員配置與管理（3236條）第六章 監(jiān)督管理（

22、3742條）第七章 附則（4346條）31醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定第一章總則第二條 本規(guī)定所稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)以病人為中心，以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，對(duì)臨床用藥全過程進(jìn)行有效的組織實(shí)施與管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理工作第四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理和藥學(xué)工作是醫(yī)療工作的重要組成部分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本規(guī)定設(shè)置藥事管理組織和藥學(xué)部門32醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定第二章組織機(jī)構(gòu)第七條 二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立藥事管理與藥物治療學(xué)組二級(jí)以上醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)委員由具有高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理和醫(yī)院感染管理、

23、醫(yī)療行政管理等人員組成成立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)組的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由藥學(xué)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、醫(yī)院感染、臨床科室等部門負(fù)責(zé)人和具有藥師、醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格人員組成醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人任藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）主任委員，藥學(xué)和醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人任藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）副主任委員。第八條 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）應(yīng)當(dāng)建立健全相應(yīng)工作制度，日常工作由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)。33藥事管理委員會(huì)醫(yī)院藥事管理是指醫(yī)院內(nèi)以服務(wù)病人為中心，臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理工作。藥品管理關(guān)系到病人生命健康藥事管理也影響醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。據(jù)WHO調(diào)查，全球大約有13的患者死

24、于用藥不當(dāng)。在第三世界國(guó)家住院病人中有1020的人發(fā)生過藥物不良反應(yīng)。我國(guó)上海市調(diào)查，住院病歷中的不合理用藥占341。由此可見，藥物使用管理不嚴(yán) 34藥事管理委員會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定第六條規(guī)定：“二級(jí)以上的醫(yī)院應(yīng)成立藥事管理委員會(huì)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)可成立藥事管理組。藥事管理委員會(huì)（組）監(jiān)督、指導(dǎo)本機(jī)構(gòu)科學(xué)管理藥品和合理用藥。”在我國(guó)，不同醫(yī)院的藥事管理機(jī)構(gòu)在醫(yī)院內(nèi)的角色作用和促進(jìn)合理用藥方面的水平差異很大，許多醫(yī)院的藥事管理機(jī)構(gòu)并沒有真正履行職責(zé)，有效發(fā)揮作用35藥物與治療學(xué)委員會(huì) Drug and Therapeutics Committee發(fā)展中國(guó)家，醫(yī)院內(nèi)不合理用藥已經(jīng)成為嚴(yán)重問題，而

25、關(guān)于如何改善這種狀況的經(jīng)驗(yàn)不多1997年在泰國(guó)舉行的第一屆改善用藥國(guó)際大會(huì)（ICIUM）提出一些建議，其中之一就是從建立醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會(huì)著手，通過DTC促進(jìn)合理用藥，這個(gè)建議源于發(fā)達(dá)國(guó)家的成功經(jīng)驗(yàn)。發(fā)達(dá)國(guó)家多數(shù)醫(yī)院有職能完善的DTC美國(guó)、歐洲、澳大利亞藥物與治療學(xué)委員會(huì)的總體目標(biāo)確保藥物最有效地使用通過使處方者獲悉某些知識(shí)的教育策略指導(dǎo)處方者的管理策略限制處方者的法規(guī)策略達(dá)到合理用藥的目的36醫(yī)院促進(jìn)合理用藥的組織1998年以來，WHO一直致力于推廣建立藥物與治療學(xué)委員會(huì)，2003年出版了Drug and Therapeutics Committee手冊(cè)合理用藥組織名稱中國(guó)：藥事管理委員

26、會(huì)WHO:藥物與治療學(xué)委員會(huì)任務(wù)與功能醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定WHODrug and Therapeutics Committee2007年中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)翻譯Drug and Therapeutics Committee手冊(cè)藥物與治療學(xué)委員會(huì)實(shí)踐指南37藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)2011年1月30日修訂公布醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定“藥事管理委員會(huì)”“藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)” 強(qiáng)調(diào)“藥事管理組織”職責(zé)，重申了其基本任務(wù)是促進(jìn)合理用藥（Pharmaceutical Administration and Therapeutics Committee，PATC）38藥事管理委員會(huì)(組)

27、的職責(zé)(一)認(rèn)真貫徹執(zhí)行藥品管理法。按照藥品管理法等有關(guān)法律、法規(guī)制定本機(jī)構(gòu)有關(guān)藥事管理工作的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施； (二)確定本機(jī)構(gòu)用藥目錄和處方手冊(cè)；(三)審核本機(jī)構(gòu)擬購(gòu)入藥品的品種、規(guī)格、劑型等，審核申報(bào)配制新制劑及新藥上市后臨床觀察的申請(qǐng)；(四)建立新藥引進(jìn)評(píng)審制度，制定本機(jī)構(gòu)新藥引進(jìn)規(guī)則，建立評(píng)審專家?guī)旖M成評(píng)委，負(fù)責(zé)對(duì)新藥引進(jìn)的評(píng)審工作；(五)定期分析本機(jī)構(gòu)藥物使用情況，組織專家評(píng)價(jià)本機(jī)構(gòu)所用藥物的臨床療效與安全性，提出淘汰藥品品種意見；(六)組織檢查毒、麻、精神及放射性等藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正；(七)組織藥學(xué)教育、培訓(xùn)和監(jiān)督、指導(dǎo)本機(jī)構(gòu)臨床各科室合理用藥39藥事管理與

28、藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）的職責(zé) （一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章。審核制定本機(jī)構(gòu)藥事管理和藥學(xué)工作規(guī)章制度，并監(jiān)督實(shí)施； （二）制定本機(jī)構(gòu)藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄；（三）推動(dòng)藥物治療相關(guān)臨床診療指南和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的制定與實(shí)施，監(jiān)測(cè)、評(píng)估本機(jī)構(gòu)藥物使用情況，提出干預(yù)和改進(jìn)措施，指導(dǎo)臨床合理用藥；（四）分析、評(píng)估用藥風(fēng)險(xiǎn)和藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件，提供咨詢與指導(dǎo)；（五）建立藥品遴選制度，審核本機(jī)構(gòu)臨床科室申請(qǐng)的新購(gòu)入藥品、調(diào)整藥品品種或者供應(yīng)企業(yè)和申報(bào)醫(yī)院制劑等事宜；（六）監(jiān)督、指導(dǎo)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規(guī)范化管理；（七）對(duì)醫(yī)務(wù)

29、人員進(jìn)行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識(shí)教育培訓(xùn)；向公眾宣傳安全用藥知識(shí)。40醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定第二章 組織機(jī)構(gòu)第十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門應(yīng)當(dāng)指定專人，負(fù)責(zé)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作規(guī)定醫(yī)務(wù)處設(shè)專人負(fù)責(zé)監(jiān)管臨床用藥（行政事務(wù)管理）第十二條 藥學(xué)部門具體負(fù)責(zé)藥品管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理工作，開展以病人為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，組織藥師參與臨床藥物治療，提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)第十四條 二級(jí)以上醫(yī)院藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)具有高等學(xué)校藥學(xué)專業(yè)或者臨床藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，及本專業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格；除診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健所、衛(wèi)生站以外的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)

30、藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)具有高等學(xué)校藥學(xué)專業(yè)?？埔陨匣蛘咧械葘W(xué)校藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)學(xué)歷，及藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格41重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人承擔(dān)用藥管理工作強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)臨床合理用藥的責(zé)任，衛(wèi)生部已將合理用藥提升到醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面，其負(fù)責(zé)人是第一責(zé)任人合理用藥與醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評(píng)價(jià)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門應(yīng)當(dāng)指定專人負(fù)責(zé)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作藥事管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心工作之一42醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定第三章 藥物臨床應(yīng)用管理第十五條 藥物臨床應(yīng)用管理是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診斷、預(yù)防和治療疾病用藥全過程實(shí)施監(jiān)督管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則，尊重患者對(duì)藥品使用的知情權(quán)和隱私權(quán)規(guī)定：醫(yī)療

31、機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循合理用藥原則第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)國(guó)家基本藥物制度，抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，制定本機(jī)構(gòu)基本藥物臨床應(yīng)用管理辦法，建立并落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度43醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)臨床用藥管理第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立由醫(yī)師、臨床藥師和護(hù)士組成的臨床治療團(tuán)隊(duì)，開展臨床合理用藥工作規(guī)定應(yīng)建立臨床醫(yī)療治療團(tuán)隊(duì)第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循有關(guān)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床路徑、臨床診療指南和藥品說明書等合理使用藥物；對(duì)醫(yī)師處方、用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核。規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循技術(shù)規(guī)范和藥品說明書使用藥品，應(yīng)組織藥師對(duì)醫(yī)師處方進(jìn)行適宜性審核第二十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立

32、臨床用藥監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)和超常預(yù)警制度，對(duì)藥物臨床使用安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估，實(shí)施處方和用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)與干預(yù)規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立臨床用藥監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)，實(shí)施處方、用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)與干預(yù)44第二十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤和藥品損害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科室發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤和藥品損害事件后，應(yīng)當(dāng)積極救治患者，立即向藥學(xué)部門報(bào)告，并做好觀察與記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報(bào)告藥品不良反應(yīng)，用藥錯(cuò)誤和藥品損害事件應(yīng)當(dāng)立即向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立ADR（向ADR中心報(bào)）、用藥錯(cuò)誤和藥品損害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度（向衛(wèi)生行政部門報(bào)）

33、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定45醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定第三十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不得少于本機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8。建立靜脈用藥調(diào)配中心（室）的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際需要另行增加藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立臨床藥師制、配備臨床藥師，規(guī)定了臨床藥師資質(zhì)三級(jí)醫(yī)院5名二級(jí)3名第三十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)性質(zhì)、任務(wù)、規(guī)模配備適當(dāng)數(shù)量臨床藥師，三級(jí)醫(yī)院臨床藥師不少于5名，二級(jí)醫(yī)院臨床藥師不少于3名資質(zhì)：臨床藥學(xué)或藥學(xué)專業(yè)全日制本科畢業(yè)，經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)、全職參與臨床用藥4647二級(jí)醫(yī)院綜合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則48二級(jí)醫(yī)院綜合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則49二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2012年版)第三章

34、患者安全特殊管理藥品管理高危藥品管理第四章 藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)第七章 合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及他相關(guān)章節(jié)條款40余項(xiàng)，約140個(gè)評(píng)價(jià)要素全面覆蓋藥事管理組織、藥物臨床應(yīng)用管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員配置與管理等內(nèi)容，包含核心條款6項(xiàng)50二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2012年版)管理層次清晰、涵蓋內(nèi)容全面體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)法律、法規(guī)、部門規(guī)章的執(zhí)行力遵循管理思路（PDCA）51藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)第四章（23節(jié)）第14節(jié)8方面34條標(biāo)準(zhǔn)條款2條核心條款逐條落實(shí)（仔細(xì)閱讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)對(duì)照、自我評(píng)估）自查申報(bào)分解任務(wù)，責(zé)任到人由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理

35、工作關(guān)注細(xì)節(jié)領(lǐng)導(dǎo)重視、協(xié)調(diào)工作醫(yī)院職能科室與藥劑科的關(guān)系主導(dǎo)與技術(shù)支持52十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院藥劑科設(shè)置以及人員配備符合衛(wèi)生部“二級(jí)綜合醫(yī)院藥劑科基本標(biāo)準(zhǔn)”的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。采購(gòu)抗菌藥物品種原則上不超過 35種。 執(zhí)行處方管理辦法，開展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測(cè)等行為。醫(yī)師、藥師按照國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國(guó)家基本藥物處方集，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有監(jiān)督機(jī)制。53十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)師、藥師、護(hù)士

36、按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制?？咕幬锱R床應(yīng)用管理責(zé)任制。（）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度I 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過50%：加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于 40%。 接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于 60%。嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（ ）54十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)有藥物

37、安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。藥劑科配設(shè)臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。 根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定，至少配設(shè)1 名臨床專職藥師科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)的結(jié)果55藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院藥事管理工作藥事管理組織、藥學(xué)部門設(shè)置、人員配備 藥劑管理、采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑，藥品質(zhì)量控制處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥 優(yōu)先合理使用基本藥物抗菌藥物臨床應(yīng)用管理及

38、監(jiān)督機(jī)制（重點(diǎn)2款）藥物安全性監(jiān)測(cè) 臨床藥師，參與臨床藥物治療，促進(jìn)合理用藥 質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，全面質(zhì)量管理56綜合醫(yī)院評(píng)審中的追蹤評(píng)價(jià)方案 追蹤評(píng)價(jià)的目的是通過對(duì)醫(yī)院藥品管理系統(tǒng)追蹤，以剖析該系統(tǒng)或流程內(nèi)部潛在的安全與質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)范圍藥品質(zhì)量臨床用藥安全追蹤方式是基于個(gè)案追蹤發(fā)現(xiàn)的安全與質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，再有針對(duì)性的從系統(tǒng)和流程進(jìn)行連貫追蹤內(nèi)容涉及對(duì)法規(guī)、制度、流程的遵從度，系統(tǒng)及高風(fēng)險(xiǎn)控制，藥品管理與使用中所采取的持續(xù)改進(jìn)措施57追蹤檢查法個(gè)案追蹤從某類藥（高危藥品、特殊管理藥品、抗菌藥物）在醫(yī)院的流通環(huán)節(jié)切入麻醉藥品、精神藥品在醫(yī)院的配置、管理、使用水平狀-橫斷面-跨越式（子系統(tǒng)）系統(tǒng)追蹤關(guān)注

39、系統(tǒng)中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，以單一流程的角度切入進(jìn)行追蹤藥品管理危險(xiǎn)品醫(yī)療設(shè)備管理垂直狀-縱斷面-覆蓋（子系統(tǒng)）5758個(gè)案追蹤需達(dá)到的目標(biāo)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理（案例）追蹤抗菌藥物在整個(gè)醫(yī)院的臨床應(yīng)用管理，全部流通環(huán)節(jié)，以評(píng)估抗菌藥物臨床應(yīng)用是否符合國(guó)家及醫(yī)院的管理辦法及評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)追蹤的路徑是從抗菌藥物的遴選、采購(gòu)直至臨床科室醫(yī)務(wù)人員處方及護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑及用到個(gè)體患者的全過程通過追蹤抗菌藥物在醫(yī)院的流通程序，評(píng)價(jià)醫(yī)院應(yīng)用管理的整體連貫性評(píng)價(jià)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)的管理水平、分級(jí)管理制度落實(shí)程度評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)抗菌藥物條款的遵從程度（對(duì)規(guī)章、制度、流程等的執(zhí)行力）5859系統(tǒng)追蹤醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)中常選

40、作追蹤的系統(tǒng)醫(yī)院感染控制系統(tǒng)藥事和藥物管理系統(tǒng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理醫(yī)療設(shè)備管理系統(tǒng)耗材（高質(zhì)、低質(zhì)）管理系統(tǒng)危險(xiǎn)品管理系統(tǒng)應(yīng)急管理系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)患者安全系統(tǒng).5960系統(tǒng)追蹤需達(dá)到的目標(biāo)系統(tǒng)追蹤則是通過檢查圍繞共同目標(biāo)的不同部門之間的協(xié)同工作情況，評(píng)估醫(yī)院的組織系統(tǒng)功能實(shí)現(xiàn)及實(shí)現(xiàn)的程度系統(tǒng)追蹤關(guān)注醫(yī)療安全、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、標(biāo)準(zhǔn)遵循相關(guān)的不同要素和部門的協(xié)作情況，以避免整個(gè)組織系統(tǒng)內(nèi)可能存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)系統(tǒng)追蹤方法提供了在組織層面判斷醫(yī)院質(zhì)量、安全、服務(wù)水平的平臺(tái)評(píng)審員可以利用系統(tǒng)追蹤方法研究有關(guān)組織結(jié)構(gòu)問題，并促進(jìn)各系統(tǒng)的信息交流6061個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)中，個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤往往結(jié)合在

41、一起，無法完全分開在個(gè)案追蹤中發(fā)現(xiàn)某一系統(tǒng)問題，可接著做系統(tǒng)追蹤6162個(gè)案追蹤案例抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)審員在該個(gè)案追蹤過程中關(guān)注抗菌藥物在醫(yī)院的臨床應(yīng)用管理水平，各個(gè)環(huán)節(jié)6263追蹤路徑抗菌藥物管理組織醫(yī)院有抗菌藥物合理使用的管理組織、管理制度、有抗菌藥物分級(jí)管理制度及具體措施；有主管部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制，各部門職責(zé)分工明確；抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理建立抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度；醫(yī)院定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用；醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物臨床應(yīng)用管理；6364追蹤路徑抗菌藥物管理組織醫(yī)院能規(guī)范使用與管理抗菌藥物，抗菌藥物的臨床使用符合相關(guān)規(guī)定有

42、開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)、考核及記錄；通過培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉抗菌藥物分級(jí)使用的原則并落實(shí)；醫(yī)院有各科室使用抗菌藥物的情況分析，并定期公布，同時(shí)有促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機(jī)制；主管部門對(duì)改進(jìn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并落實(shí)，對(duì)科室存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)；有信息化管理措施，不斷提高管理效率和成效；抗菌藥物合理使用管理組織，對(duì)抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。65追蹤路徑抗菌藥物管理組織設(shè)立抗菌藥物管理工作組，建立完善的工作機(jī)制，保障工作順利開展設(shè)立抗菌藥物管理工作組的文件工作組設(shè)在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下成員包括醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)

43、院感染管理等部門負(fù)責(zé)人，以及相關(guān)專業(yè)（如呼吸、ICU、外科等）高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師工作組組長(zhǎng)由院長(zhǎng)擔(dān)任6566追蹤路徑抗菌藥物管理組織醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等各部門職責(zé)分工明確，落實(shí)責(zé)任制，工作機(jī)制具有操作性 明確的工作制度（包括參與管理的部門，牽頭部門，各部門的職責(zé)及分工，定期召開會(huì)議的規(guī)定等）醫(yī)務(wù)、感染管理、藥學(xué)、臨床微生物、信息等多部門共同參與抗菌藥物應(yīng)用管理各部門職責(zé)明確，有具體分工有明確的管理工作牽頭部門67追蹤路徑抗菌藥物管理組織組織開展工作的詳細(xì)記錄查看工作組的工作記錄，詢問有關(guān)人員核實(shí)開展工作情況。根據(jù)制度規(guī)定定期開展工作、召開會(huì)議。有具體工作記錄工作記錄有明確時(shí)間、參加人員簽到、

44、主題和匯報(bào)內(nèi)容、決議等佐證材料將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)師、藥師職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)、定期考核、收入分配、績(jī)效考核體系，有具體落實(shí)辦法6768追蹤路徑醫(yī)務(wù)部門嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理處方權(quán)和調(diào)劑資格授予有正式文件（醫(yī)院正式文件）醫(yī)師的處方權(quán)級(jí)別明確（包括醫(yī)師職稱及開具抗菌藥物權(quán)限級(jí)別） 醫(yī)師的抗菌藥物處方權(quán)限與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法和省級(jí)衛(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī)定相符對(duì)臨床科室抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名并予以內(nèi)部公示醫(yī)院對(duì)有明顯不合理使用的醫(yī)師有干預(yù)措施（包括批評(píng)教育、誡勉談話、全院通報(bào)，網(wǎng)上公示或經(jīng)濟(jì)處罰等干預(yù)后有明確記錄或佐證材料培訓(xùn)管理6869

45、追蹤路徑感染管理感染性疾病科醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科，配備感染性疾病專業(yè)醫(yī)師感染性疾病科和感染性疾病專業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)本機(jī)構(gòu)各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)感染診治、感染會(huì)診參與特殊使用級(jí)抗菌藥物使用會(huì)診6970追蹤路徑感染管理醫(yī)院感染管理部門多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)與臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室、檢驗(yàn)部門等在多重耐藥菌管理方面有協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案定期向全院公布臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，并定期（至少每季度）進(jìn)行反饋 71追蹤路徑臨床微生物臨床微生物室開展病原微生物涂片、分離培養(yǎng)、鑒

46、定和藥敏試驗(yàn)等工作，提供病原學(xué)診斷和細(xì)菌耐藥技術(shù)支持定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告公布臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制及時(shí)準(zhǔn)確地出具報(bào)告，檢驗(yàn)質(zhì)量符合質(zhì)控要求危急值（特殊病原體檢測(cè)結(jié)果、血培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)警等）7172追蹤路徑藥學(xué)部門提供藥學(xué)技術(shù)支持體系抗菌藥物使用金額、使用量排序；病歷抽查；圍手術(shù)期預(yù)防用藥合理性評(píng)價(jià)；門診處方點(diǎn)評(píng)、住院患者醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)、住院患者抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度；門診患者抗菌藥物使用率；一類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度、加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)

47、測(cè)與評(píng)估 開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度7273追蹤路徑藥品采購(gòu)遴選品種抗菌藥物品種遴選和數(shù)量限定情況抗菌藥物供應(yīng)目錄品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)科學(xué)合理，符合規(guī)定抗菌藥物采購(gòu)目錄（品種、劑型、規(guī)格）向衛(wèi)生行政部門備案新引進(jìn)、清退、更換抗菌藥物品種流程具有可操作性，有特殊感染患者治療需使用本院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物，可啟動(dòng)的臨時(shí)采購(gòu)程序?qū)咕幬镔?gòu)用有專項(xiàng)監(jiān)督根據(jù)監(jiān)督結(jié)果，分析、改進(jìn)工作，無違規(guī)購(gòu)用7374追蹤路徑治療用藥使用限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%使用特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%越級(jí)使用

48、抗菌藥物具體工作流程具有可操作性，落實(shí)情況良好7475追蹤路徑預(yù)防用藥圍手術(shù)期預(yù)防用藥合理有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理對(duì)外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報(bào)告制度類切口（手術(shù)時(shí)間2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率30% “圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原則等要求7576追蹤路徑監(jiān)督管理定期組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，有記錄對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)存在的不合理用藥問題進(jìn)行通報(bào)并采取有效干預(yù)措施。嚴(yán)格執(zhí)行限制處方權(quán)、取消處方權(quán)和調(diào)劑資格有關(guān)規(guī)定嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度特殊

49、使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員資質(zhì)認(rèn)定規(guī)范，會(huì)診流程具有可操作性，門診不使用特殊使用級(jí)抗菌藥物，落實(shí)情況良好7677追蹤路徑信息部門醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息中心充分利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理權(quán)限設(shè)定、品種限定、療程限定醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持院感管理相關(guān)信息快捷獲得7778系統(tǒng)追蹤案例藥事和藥物管理系統(tǒng)剖析該系統(tǒng)（流程）隱藏的安全風(fēng)險(xiǎn)與質(zhì)量裂隙藥品物流臨床藥物應(yīng)用了解醫(yī)院在藥品管理過程以及過程之間的連貫性7879系統(tǒng)追蹤案例藥事管理系統(tǒng)組織管理品種選擇與采購(gòu)藥品貯存與管理醫(yī)囑與抄錄調(diào)劑執(zhí)行處方、醫(yī)囑監(jiān)測(cè)藥物療效7980系統(tǒng)追蹤案例藥物管理系統(tǒng)藥品（常規(guī)藥品、急救藥品、特殊管理藥品、高危藥品）新藥遴選采購(gòu)貯

50、存（分類、效期管理、冷藏溫度控制、聽似、看似）處方及醫(yī)囑門診處方住院醫(yī)囑調(diào)劑用藥評(píng)價(jià)追蹤檢查中以藥品管理和使用為主線，延伸到相關(guān)的臨床科室8081追蹤路徑藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，健全藥事管理體系；設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)及若干相關(guān)的藥事管理小組，職責(zé)明確，有相應(yīng)工作制度；藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)人員組成符合規(guī)范（院長(zhǎng)任主任委員、藥學(xué)和醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人任副主任委員、其他人員組成符合規(guī)定）定期召開專題會(huì)議，研究藥事管理工作，每年不少于4次，有完整的相關(guān)資料；醫(yī)務(wù)部門指定專人，負(fù)責(zé)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作，醫(yī)務(wù)部門與藥學(xué)部門職責(zé)明確，有協(xié)調(diào)

51、機(jī)制；8182追蹤路徑藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)工作制度、功能、職責(zé)，重點(diǎn)查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定第九條規(guī)定的，藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)的職責(zé)（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章。審核制定本機(jī)構(gòu)藥事管理和藥學(xué)工作規(guī)章制度，并監(jiān)督實(shí)施； （三）推動(dòng)藥物治療相關(guān)臨床診療指南和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的制定與實(shí)施，監(jiān)測(cè)、評(píng)估本機(jī)構(gòu)藥物使用情況，提出干預(yù)和改進(jìn)措施，指導(dǎo)臨床合理用藥；83追蹤路徑藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（四）分析、評(píng)估用藥風(fēng)險(xiǎn)和藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件，并提供咨詢與指導(dǎo)；（六）監(jiān)督、指導(dǎo)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使

52、用與規(guī)范化管理；（七）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識(shí)教育培訓(xùn)；向公眾宣傳安全用藥知識(shí)；84追蹤路徑藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)工作制度、操作規(guī)程及實(shí)施情況，保證各項(xiàng)制度落實(shí)的相關(guān)措施醫(yī)院藥品遴選制度，遵循“一品兩規(guī)”要求，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”；醫(yī)院抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法；開展藥事法律法規(guī)及相關(guān)制度的宣傳、教育、培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員熟悉藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度；臨床用藥具體評(píng)價(jià)方法，改進(jìn)措施和干預(yù)辦法；優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物符合相關(guān)規(guī)定；8485追蹤路徑藥庫(kù)檢查要點(diǎn)藥品貯存管理（

53、藥庫(kù)溫濕度、冷藏藥品貯存管理、冷藏藥品目錄、溫度計(jì)校驗(yàn)）特殊管理藥品（三級(jí)管理中第一級(jí)、五專管理）采購(gòu)驗(yàn)收（最小包裝）出入庫(kù)管理藥品質(zhì)量管理差錯(cuò)報(bào)告流程及管理情況藥品召回管理（質(zhì)量問題召回、差錯(cuò)召回記錄）庫(kù)存周轉(zhuǎn)率應(yīng)急藥品（庫(kù)存、緊急情況采購(gòu)）8586追蹤路徑-藥房管理藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)、培訓(xùn)（三基）醫(yī)師簽名留樣（審核處方權(quán)限）特殊管理藥品庫(kù)存短缺、到貨通知、藥品召回調(diào)劑差錯(cuò)管理調(diào)劑流程用藥咨詢破損藥品管理（藥品盤點(diǎn)、賬物相符）細(xì)胞毒性藥品溢撒處理職業(yè)防護(hù)病區(qū)藥品管理8687追蹤路徑-藥房藥品儲(chǔ)存藥房環(huán)境（溫、濕度）冰箱溫度校驗(yàn)、控制藥品標(biāo)示（聽似、看似、多規(guī)）臨床用藥監(jiān)督處方審核不良處方干

54、預(yù)（臨床溝通方式）88追蹤路徑藥房特殊管理藥品（三級(jí)管理中第二級(jí)管理、五專管理）重點(diǎn)是病區(qū)基數(shù)管理、手術(shù)室、病區(qū)、麻精藥品處方書寫規(guī)范急救備用藥品質(zhì)量管理（3個(gè)統(tǒng)一：儲(chǔ)存位置、清單格式、管理模式）（病區(qū)急救車藥品管理及藥劑科定期檢查記錄、持續(xù)改進(jìn)情況）調(diào)劑差錯(cuò)報(bào)告流程及管理情況（藥房）高危藥品、聽似、看似藥品管理（目錄統(tǒng)一：制度與實(shí)際使用統(tǒng)一；藥學(xué)部門與護(hù)理部門統(tǒng)一）（門診、病房藥房）藥品召回管理（質(zhì)量問題召回、調(diào)劑差錯(cuò)召回記錄）ADR、ADE報(bào)告調(diào)劑差錯(cuò)管理（內(nèi)差、外差）8889追蹤路徑-臨床科室HIS系統(tǒng)醫(yī)囑審核合理用藥軟件應(yīng)用相互作用、配伍禁忌超說明書用藥管理警示標(biāo)識(shí)知情同意護(hù)士工作站搶

55、救車、備用藥品自備藥物管理藥物儲(chǔ)存藥物不良反應(yīng)（事件）報(bào)告病程記錄用藥教育8990追蹤路徑臨床科室醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）患者用藥教育人員訪談制度、流程、落實(shí)持續(xù)改進(jìn)9091評(píng)審方法通過聽取醫(yī)院匯報(bào)、查閱醫(yī)院相關(guān)藥事管理文件、管理制度、工作記錄、會(huì)議記錄、現(xiàn)場(chǎng)查看，提問、訪談等多種形式；按照二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理水平進(jìn)行評(píng)估，主要涉及內(nèi)容為患者安全的特殊管理藥物管理，提高用藥安全以及醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)中有關(guān)醫(yī)院藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)等方面的條款醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理和醫(yī)院臨床預(yù)防、診斷和治療用藥全過程管理；向患者提供藥物治療的系統(tǒng)和流程；遵

56、循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥原則，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用，保護(hù)患者用藥權(quán)益；醫(yī)院實(shí)施臨床路徑、單病種質(zhì)控開展的技術(shù)服務(wù)層次與整體實(shí)力共40款4.14.1.1-4.14.8.2（34款）3.5.1.1 3.5.1.2 3.5.2.14.5.2.3-2.54.10.3.192醫(yī)療質(zhì)量管理組織 4.1.2醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理與藥物治療委員會(huì)、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長(zhǎng)決策提供支持?！綜】 1.院長(zhǎng)作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和協(xié)調(diào)各相關(guān)組織工作。 2.各相關(guān)組織

57、包括：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理、護(hù)理管理等。 3.各相關(guān)組織有明確的職責(zé)與人員組成要求。 【B】符合“C”，并 各相關(guān)組織人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保發(fā)揮管理組織功能，成員兼任不超過三項(xiàng)。 【A】符合“B”，并 用案例表明醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)揮發(fā)統(tǒng)領(lǐng)作93住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)4.5.2.3 規(guī)范使用與管理抗菌藥物。 【C】 1.有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。 2.抗菌藥物使用符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等規(guī)范。 3.實(shí)行三級(jí)管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級(jí)管理的處方權(quán)。 4.定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌

58、藥物使用。 【B】符合“C”，并 落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度，改進(jìn)抗菌藥物使用。 【A】符合“B”，并 1.抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。 2.醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。 94住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)4.5.2.4 規(guī)范使用與管理腸道外營(yíng)養(yǎng)療法。（可選） 【C】 1.有腸道外營(yíng)養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。 2.按處方（醫(yī)囑）由藥劑科門集中配制腸道外營(yíng)養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP規(guī)范要求。 3.不具備藥劑科門集中配制條件，由經(jīng)藥劑科門培訓(xùn)與考核合格的注冊(cè)護(hù)士配制。 【B】符合“C”，并 有職能部門監(jiān)督管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋。 【A】符合“B”，并 1.持續(xù)改進(jìn)措施有效。 2

59、.對(duì)腸道外營(yíng)養(yǎng)療法使用實(shí)施分級(jí)管理。 95住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)4.5.2.5 遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范【C】 1.有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。 2.有評(píng)價(jià)用藥情況的記錄。 3.按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑。 【B】符合“C”，并 有職能部門監(jiān)督管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋。 【A】符合“B”，并 1.對(duì)激素類藥物及血液制品使用管理有效，無濫用現(xiàn)象。 2.有對(duì)激素類藥物、血液制劑使用實(shí)施分級(jí)管理。 96中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) 4.10.3醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)臵中藥房與中藥煎藥室或有合同/協(xié)議的委托服務(wù)，應(yīng)符合衛(wèi)生部醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管

60、理規(guī)范等法規(guī)的要求。 4.10.3.1 根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。 【C】 1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。 2.有中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度，對(duì)采購(gòu)、驗(yàn)收、貯存、調(diào)劑、煎煮等環(huán)節(jié)實(shí)行質(zhì)量控制。 3.落實(shí)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度。 4.因醫(yī)療資源限制，中藥房和煎藥室實(shí)行外包服務(wù)，應(yīng)有服務(wù)質(zhì)量保證，合同中應(yīng)有質(zhì)量保證與方便、快捷服務(wù)的條款。 5.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。 【B】符合“C”，并 1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期評(píng)價(jià)、分析和反饋。 2.職能部門依據(jù)合同對(duì)外包服務(wù)實(shí)行監(jiān)管。 【A】符合“B”，并 中藥供應(yīng)滿足臨床需要，患者對(duì)煎藥滿意