肌肉與骨骼(共33頁)

1、骨折(gzh)概論定義骨的完整性或連續(xù)性中斷。成因1. 暴力作用：（1）直接暴力（2）間接暴力2. 積累性損傷如：長距離行軍或長跑運(yùn)動后，第二跖骨及腓骨干下1/3疲勞性骨折。3. 骨骼疾病分類1. 根據(jù)骨折處皮膚黏膜的完整性分類（1）閉合性骨折：骨折處皮膚黏膜完整，不與外界相通。（2）開放性骨折：骨折附近的皮膚黏膜破裂，骨折處與外界想通。2. 很據(jù)骨折的程度和形態(tài)分類（1）不完全骨折：骨的完整性和連續(xù)性僅有部分破壞或中斷。1）裂縫骨折2）青枝骨折（2）完全骨折：骨的完整性和連續(xù)性全部破壞或中斷。1）橫行骨折2）斜形骨折3）螺旋形骨折4）粉碎性骨折5）嵌插骨折6）壓縮性骨折7）凹陷性骨折8）骨骺

2、分離3. 根據(jù)骨折端的穩(wěn)定性分類（1）穩(wěn)定性骨折：骨折端不移位或復(fù)位后不易發(fā)生移位。 如：裂縫骨折、青枝骨折、橫行骨折、壓縮性骨折、嵌插骨折（2）不穩(wěn)定骨折：骨折端易移位或復(fù)位后易再移位者。如：斜形骨折、螺旋骨折、粉碎性骨折等。4. 根據(jù)骨折后就診時間分類骨折段移位1. 成角移位2. 側(cè)方移位3. 縮短移位4. 分離移位5. 旋轉(zhuǎn)移位臨床表現(xiàn)1. 全身表現(xiàn)（1）失血性休克a盆骨、股骨骨折b多發(fā)骨折c合并內(nèi)臟器官損傷（2）發(fā)熱（只有在嚴(yán)重?fù)p傷時，且體溫通常不超過38）2. 局部表現(xiàn)（1）骨折的特有體征（3種體征只要有1種即可診斷為骨折）1）畸形2）活動異常3）骨擦音或骨擦感（2）骨折的一般表現(xiàn)

3、1）疼痛與壓痛2）局部腫脹與瘀斑3）功能障礙影像表現(xiàn)1. X線必要性：（1）明確有無骨折（2）可以幫助了解骨折的類型和骨折端移位情況，指導(dǎo)治療（3）自我保護(hù)2. 要求（1）一般至少包括鄰近一個關(guān)節(jié)在內(nèi)的正、側(cè)位片。（2）特殊時應(yīng)拍攝特殊位置的X線片。（3）傷后2w拍片復(fù)查3. X線表現(xiàn)（1）不規(guī)則的透明線（2）骨小梁和終端、扭曲、錯位。4. 骨折的對位、對線關(guān)系（1）骨折對位：指骨折兩端相互接觸的面積而言，用此說明骨折的程度和移位的方向。 骨折移位：亦稱對位不良。（2）骨折對線：指骨折端縱軸線的相互關(guān)系，說明骨折成角的程度。 骨折對線不良：即骨折端和縱軸成角。5. MR在骨關(guān)節(jié)外傷的作用：（1

4、）隱匿型骨折、骨挫傷；（2）膝關(guān)節(jié)半月板、韌帶損傷；（3）脊椎、脊髓損傷。并發(fā)癥1. 早期并發(fā)癥（1）休克大出血或重要器官損傷（2）重要器官損傷1）肺損傷2）肝脾破裂3）膀胱和尿道損傷4）直腸損傷（3）重要周圍組織損傷1）重要血管損傷2）周圍神經(jīng)損傷3）脊髓損傷（4）脂肪栓塞綜合癥（5）骨筋膜室綜合癥：即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥候群。 多見于前臂掌側(cè)和小腿（6）感染化膿性感染、厭氧性感染2. 中晚期并發(fā)癥（1）積墜性肺炎（2）泌尿系統(tǒng)感染（3）下肢深靜脈血栓形成（4）褥瘡（5）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（6）關(guān)節(jié)僵硬（7）損傷性骨化（8）急性骨萎縮

5、（9）缺血性骨壞死（10）缺血性肌萎縮骨折的愈合1. 血腫炎癥機(jī)化期（需2w）血腫凝血塊肉芽組織纖維組織2. 原始骨痂形成期（需48w）（1）膜內(nèi)化骨：骨內(nèi)、外膜內(nèi)層的成骨細(xì)胞增殖、分化形成骨樣組織，逐漸鈣化形成新的網(wǎng)狀骨。（2）軟骨內(nèi)化骨：骨折端及髓腔內(nèi)的纖維組織逐漸轉(zhuǎn)化為軟骨組織，并隨軟骨的增長、鈣化而骨化。X片：骨折周圍有梭形骨痂陰影，骨折線隱約可見。（臨床愈合）3. 骨痂改造塑形期（需812w）Woff定律：骨的形成和改造取決于它承受的力治療骨折的原則基本生物學(xué)原則：（1）保存骨的血液供應(yīng)（2）維持骨的生理和力學(xué)環(huán)境1. 復(fù)位（1）復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：1）解剖復(fù)位2）功能復(fù)位（2）復(fù)位方法：1）

6、手法復(fù)位（閉合復(fù)位）2）切開復(fù)位*切開復(fù)位適應(yīng)證：A骨折斷端間有肌肉、肌腱等軟組織嵌入；B骨折并發(fā)主要的神經(jīng)血管損傷，在處理神經(jīng)血管時，可同時切開復(fù)位；C手法復(fù)位與外固定難以維持骨折復(fù)位，達(dá)不到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)；D關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手法復(fù)位后對位不理想，將影響關(guān)節(jié)功能者；E多發(fā)骨折為了便于護(hù)理及治療，防治并發(fā)癥，可選擇適當(dāng)骨折部位施行切開復(fù)位；F骨折畸形愈合及骨不愈合者。2. 固定（1）外固定：1）小夾板固定2）石膏繃帶固定3）外展架固定4）持續(xù)牽引5）外固定器（2）內(nèi)固定：1）鋼板2）髓內(nèi)釘3）螺絲釘4）骨圓針5）鋼絲3. 康復(fù)治療4. 輔助治療AO四項(xiàng)治療原則1. 骨折端的解剖復(fù)位，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨

7、折2. 為滿足局部生物力學(xué)需要而設(shè)計(jì)的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。3. 無創(chuàng)外科技術(shù)的應(yīng)用，以保護(hù)骨折端及軟組織的血運(yùn)。4. 肌肉及骨折部位鄰近關(guān)節(jié)早期、主動、無痛的活動，以防骨折病的發(fā)生。骨折?。貉h(huán)障礙、炎癥和疼痛這三個因素將引起關(guān)節(jié)、肌肉功能廢用。表現(xiàn)：慢性水腫、軟組織萎縮、局部骨質(zhì)疏松。石膏繃帶1. 石膏繃帶固定的指征（1）開放性骨折清創(chuàng)縫合術(shù)后，創(chuàng)口愈合之前不宜使用小夾板固定者；（2）某些部位的骨折，小夾板難以固定者，如脊柱骨折；（3）某些骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，如股骨骨折髓內(nèi)釘或鋼板螺絲釘固定術(shù)后，作為輔助性外固定；（4）畸形矯正后矯形位置的維持和骨關(guān)節(jié)手術(shù)后的固定，如腕關(guān)節(jié)融合術(shù)后；（5）化膿性

8、關(guān)節(jié)炎和骨髓炎患肢的固定。2. 石膏固定三原則（1）超關(guān)節(jié)固定（2）骨突起處加墊（3）功能位固定3. 石膏繃帶固定的注意事項(xiàng)：（1）抬高患肢，以利消除腫脹；（2）包扎石膏繃帶過程中，不可用手指頂壓石膏，以免產(chǎn)生局部壓迫而發(fā)生潰瘍；（3）石膏繃帶末凝結(jié)堅(jiān)固前，不應(yīng)改變肢體位置，特別是關(guān)節(jié)部位，以免石膏折斷；（4）石膏繃帶包扎完畢，應(yīng)在石膏上注明骨折情況和日期；（5）觀察肢體遠(yuǎn)端皮膚的顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈、感覺和指、趾的運(yùn)動。 （6）肢體腫脹消退引起石膏過松，失去固定作用，應(yīng)及時更換；（7）石膏繃帶固定過程中，應(yīng)作主動肌肉舒縮鍛煉，未被固定的關(guān)節(jié)應(yīng)早期活動手術(shù)方式1. 鋼板螺釘內(nèi)固定（1）遵循

9、張力帶固定的原則：（2）接骨板應(yīng)放在張力側(cè)，如放在壓縮力側(cè)，容易發(fā)生內(nèi)固定松動或接骨板斷裂。肱骨為外側(cè)。（3）接骨板與螺釘材料必須相同。（4）鉆孔應(yīng)與骨干垂直，以免斷釘。2. 髓內(nèi)釘固定（1）粗細(xì)與髓腔寬度相等的髓內(nèi)針。（2）比X線片上髓腔寬度窄2mm或按10：8比例選擇。（3）髓內(nèi)針尖端須達(dá)骨折線下8-10cm才能起固定作用。（4）肩峰至尺骨鷹嘴減4-5cm。3. 外固定架固定骨折的急救1. 搶救生命（抗休克、保持呼吸道通暢）2. 包扎傷口3. 妥善固定4. 迅速轉(zhuǎn)運(yùn)開放性骨折的處理原則1. 及時正確地處理傷口2. 盡可能地防止感染3. 力爭將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折上肢(shngzh)骨

10、折和脫位(tu wi)鎖骨骨折病因1. 直接暴力粉碎性骨折2. 間接暴力斜行或橫行骨折解剖概要S狀彎曲的長骨；內(nèi)側(cè)端（胸骨端）為三棱形；中間為鎖骨體，呈圓柱形而且最窄；外側(cè)端（肩峰端）粗糙扁寬。內(nèi)側(cè)為胸鎖關(guān)節(jié)；外側(cè)為肩鎖關(guān)節(jié)；喙鎖關(guān)節(jié)。5條肌肉：斜方肌，三角肌，胸鎖乳突肌，胸大肌，鎖骨下肌。喙鎖韌帶鎖骨的功能1. 連接上肢與軀干；2. 參與肩胛骨的活動；3. 鎖骨是許多肌肉的附著點(diǎn)；4. 保護(hù)血管神經(jīng)；5. 參與呼吸功能；6. 維持外觀。部位多為中、外1/3處，可合并喙鎖韌帶損傷移位近段折：胸鎖乳突肌上、后移位遠(yuǎn)折段：三角肌和上肢重力下、前移位臨床表現(xiàn)和診斷1. 臨床表現(xiàn)（1）腫脹、瘀斑，肩關(guān)

11、節(jié)活動使疼痛加??；（2）病人常用健手托住肘部減少肩關(guān)節(jié)活動引起骨折端移位所致的疼痛 頭部偏向患側(cè)減輕胸鎖乳突肌牽拉骨折端活動說導(dǎo)致的疼痛2. 捫及骨折端、局限性壓痛、骨摩擦感3. 上胸部正位和45斜位X片。治療1. 兒童青枝骨折及成人無移位的骨折：三角巾懸吊患肢36w2. 成人有移位的骨折：手法復(fù)位，橫“8”字繃帶固定切開復(fù)位內(nèi)固定指征：（1）合并神經(jīng)、血管損傷；（2）鎖骨外端骨折，合并喙鎖韌帶斷裂，或合并肩胛頸骨折；（3）有穿破皮膚危險的難治性骨折；（4）開放性骨折。（5）復(fù)位后再移位，影響外觀；（6）陳舊骨折不愈合。需要說明的是：（1）以上為中1/3骨折治療原則。（2）外1/3骨折，有移位

12、應(yīng)手術(shù)；（3）內(nèi)1/3骨折，多保守治療，若手術(shù)盡量避免使用金屬針。并發(fā)癥1. 不愈合（1）原因：1）固定時間不足；2）創(chuàng)傷嚴(yán)重；3）鎖骨遠(yuǎn)端骨折；4）骨折移位大；5）不恰當(dāng)手術(shù)。（2）臨床表現(xiàn)：疼痛；神經(jīng)刺激癥狀；血管受壓癥狀。（3）治療：手術(shù)行內(nèi)固定加植骨2. 畸形愈合3. 神經(jīng)血管合并癥：（1）頸動脈受壓（2）鎖骨下靜脈受壓（3）鎖骨下動脈受壓（4）血管瘤（5）臂叢神經(jīng)受壓4、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎肩鎖關(guān)節(jié)脫位機(jī)制1. 直接暴力2. 間接暴力臨床表現(xiàn)1. 外傷史2. 肩部疼痛、活動受限。3. 分型I型：壓痛輕，腫脹，但無明顯移位。II型：鎖骨遠(yuǎn)端輕度向上，肩關(guān)節(jié)活動時疼痛；肩鎖關(guān)節(jié)半脫位，中或重度壓

13、痛，鎖骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定，喙鎖間隙有壓痛。III型：鎖骨外側(cè)端完全脫位，腫脹嚴(yán)重。治療I型：三角巾懸吊。II型：大多數(shù)非手術(shù)，少數(shù)手術(shù)。III型：手術(shù)治療。*手術(shù)方式：（1）肩鎖關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定，韌帶修復(fù)或重建（2）喙鎖間固定，韌帶修復(fù)或重建（3）鎖骨遠(yuǎn)端切除術(shù)（4）肌肉動力移位肩 關(guān) 節(jié) 脫 位臨床表現(xiàn)1. 外傷史。2. 疼痛、腫脹。3. 特有體征：畸形：方肩畸形彈性固定：Dugas征關(guān)節(jié)盂空虛4. X線（見下）X線1. 肱骨頭前脫位（1）盂下脫位：前脫位向下移位于肩胛盂下方（2）喙突下脫位：前脫位向上移位于喙突下方（3）鎖骨下脫位：前脫位向上移位于鎖骨下方2. 肱骨頭后脫位：少見，一般用車圍觀

14、見肱骨頭在肩胛盂后方，正位易漏診治療1. 復(fù)位2. 固定3. 功能鍛煉肱骨干骨折概念肱骨外科頸下12cm至肱骨內(nèi)上髁上2cm段內(nèi)的肱骨干骨折。解剖概要1. 肱骨中下1/3段后外側(cè)有橈神經(jīng)溝（橈神經(jīng)臂叢）骨折橈神經(jīng)損傷（1）垂腕（2）拇指不能伸（3）各手指不能背伸（4）前臂旋后障礙（5）手臂橈側(cè)皮膚感覺減退或消失2. 肱骨中下部，有肱骨主要滋養(yǎng)動脈經(jīng)滋養(yǎng)孔入骨骨折骨折段血供不良愈合不良或不愈合病因（1）直接暴力（2）間接暴力（3）投擲運(yùn)動、“掰腕”分類A型：簡單骨折B型：楔形骨折C型：粉碎骨折移位1. 三角肌止點(diǎn)以上：近折端胸大肌、背闊肌、大圓肌牽拉內(nèi)、前移位遠(yuǎn)折端三角肌、會攻擊、肱三頭肌外、近

15、端2. 三角肌止點(diǎn)以下：近折端三角肌前、外遠(yuǎn)折端肱二頭肌、肱三頭肌近端臨床表現(xiàn)1. 一般表現(xiàn)：疼痛、腫脹、皮下瘀斑、上肢活動障礙2. 特異體征畸形、假關(guān)節(jié)活動、骨摩擦感3. 可合并橈神經(jīng)損傷（1）垂腕（2）拇指不能伸（3）各手指不能背伸（4）前臂旋后障礙（5）手臂橈側(cè)皮膚感覺減退或消失治療大多數(shù)肱骨干橫行或短斜行骨折可采用非手術(shù)方法治療。（1）手法復(fù)位，外固定；（2）切開復(fù)位，內(nèi)固定。手術(shù)指征：（1）反復(fù)手法復(fù)位失敗者，骨折端對位對線不良，估計(jì)愈合后影響功能。（2）骨折有分離移位，或骨折端有軟組織嵌入；（3）合并神經(jīng)血管損傷；（4）陳舊骨折不愈合；（5）影響功能的畸形愈合。（6）同一肢體有多處

16、骨折。（7）8-12小時內(nèi)的污染不重的開放性骨折。骨折內(nèi)固定的目標(biāo)：無需任何外固定，而且允許關(guān)節(jié)、肌肉進(jìn)行充分、主動、無痛的活動。并發(fā)癥1、橈神經(jīng)損傷34月恢復(fù)，若無恢復(fù)可晚期手術(shù)。理由：90%能恢復(fù)；能確定神經(jīng)損傷性質(zhì)；骨折已愈合；晚期手術(shù)結(jié)果與早期相同。2、血管損傷3、不愈合：原因：橫形骨折、骨折分離、軟組織嵌入、固定不牢固，其他因素。治療：功能支具、電刺激、植骨、內(nèi)固定或外固定等原則：牢固固定、骨折端接觸、恢復(fù)血運(yùn)、消除感染肱骨外科頸骨折病因1. 中老年人2. 骨質(zhì)疏松3. 間接暴力4. 直接暴力分類1. 無移位骨折（1）臨床表現(xiàn)：外傷史，肩部疼痛、腫脹、瘀斑、活動障礙；體征有：壓痛、縱

17、向叩擊痛；X線（2）治療：三角巾懸吊2. 外展型骨折（1）臨床表現(xiàn)：外傷史，肩部疼痛、腫脹、瘀斑、活動障礙；體征有：局部壓痛、縱向叩擊痛；X線（2）治療：手法復(fù)位、外固定3. 內(nèi)收型骨折（1）臨床表現(xiàn)：外傷史，肩部疼痛、腫脹、瘀斑、活動障礙；體征有：壓痛、縱向叩擊痛、上臂內(nèi)收畸形，可觸及骨折端；X線（2）治療：手法復(fù)位外固定為主；復(fù)位失敗或陳舊性骨折可手術(shù)4. 粉碎型骨折（1）臨床表現(xiàn)：外傷史，嚴(yán)重的肩部疼痛、腫脹、瘀斑、不能活動上肢；體征有：局部壓痛、可觸及骨折端或骨碎；（2）X線表現(xiàn)：外科頸骨折合并1）大或小結(jié)節(jié)骨折2）肱骨頭碎裂骨折3）肱骨頭脫位4）骨折端有碎裂骨片（3）治療：手術(shù)肱骨髁

18、上骨折解剖概要 1. 肱骨干軸線與肱骨髁軸線之間有3050的前傾角；2. 在肱骨髁內(nèi)、前方，有肱動脈、正中神經(jīng)經(jīng)過，一旦發(fā)生骨折，神經(jīng)血管容易受到損傷。3. 髁的內(nèi)側(cè)有尺神經(jīng)，外側(cè)有橈神經(jīng)，均可因肱骨髁上骨折的側(cè)方移位而受到損傷。4. 在兒童期，肱骨下端有骨骺，若骨折線穿過骺板，有可能影響骨骺的發(fā)育，因而常出現(xiàn)肘內(nèi)翻或外翻畸形。1. 伸直型移位近折端：前下遠(yuǎn)折端：后上如跌倒時，同時遭受側(cè)方暴力，可發(fā)生尺側(cè)或橈側(cè)移位。臨床表現(xiàn)及診斷1. 兒童有手著地史；2. 肘部出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮下瘀斑，肘部向后突出并處于半屈位。3. 局部明顯壓痛，有骨擦音及假關(guān)節(jié)活動，肘前方可捫及骨折端，肘后三角關(guān)系正常。4

19、. 注意有無血管神經(jīng)損傷（肱動脈、正中神經(jīng)）治療1. 非手術(shù)治療（1）手法復(fù)位外固定 （2）鷹咀牽引2. 手術(shù)治療（1）經(jīng)皮穿針固定（2）切開復(fù)位內(nèi)固定*手術(shù)指征（1）骨折不穩(wěn)定，閉合復(fù)位后不能維持滿意復(fù)位。（2）骨折端間夾有軟組織。（3）骨折合并血管損傷。（4）合并同側(cè)肱骨干或前臂骨折（5）老年患者合并癥1. Volkmann缺血攣縮2. 肘內(nèi)翻畸形3. 肱動脈斷裂4. 神經(jīng)損傷2. 屈曲型臨床表現(xiàn)1. 外傷史2. 局部疼痛、腫脹、皮下瘀斑。3. 肘上方壓痛，后方可捫及骨折端。4. X線：存在典型的骨折移位近折端向后 ，遠(yuǎn)折端向前移位，骨折線呈由前上斜向后下的斜形骨折。治療與伸直型骨折相同。

20、肘關(guān)節(jié)脫位（1）尺橈骨端同時向肱骨后方脫位，尺骨鷹嘴半月切跡脫離肱骨滑車（2）尺橈骨向側(cè)方脫位，尺橈骨向外側(cè)脫位。（3）肘關(guān)節(jié)脫位常伴有骨折，關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)韌帶損傷嚴(yán)重，?？刹l(fā)血管及神經(jīng)損傷。分類1. 前脫位2. 后脫位3. 內(nèi)側(cè)脫位4. 外側(cè)脫位5. 肘關(guān)節(jié)爆裂性脫位損傷機(jī)制1. 肘部過伸或完全伸肘；2. 鷹咀脫出滑車；3. 側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊撕裂。臨床表現(xiàn)與診斷1. 外傷病史，以跌倒手掌撐地最常見。2. 患處腫、痛，不能活動，患者以腱手托住患側(cè)前臂，肘關(guān)節(jié)處于半伸直位，被動活動時伸不直肘部。3. 肘后空虛感，可摸到凹陷處。4. 肘部三點(diǎn)關(guān)系完全破壞失去正常關(guān)系。5. X線檢查可明了脫位情況，

21、有無合并骨折。治療1. 閉合復(fù)位 2. 切開復(fù)位 3. 關(guān)節(jié)切除成形術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)固定術(shù)橈骨頭半脫位臨床表現(xiàn)與診斷 1. 5歲以下的小兒2. 有上肢被牽拉病史 3. 小兒訴肘部疼痛，不肯用該手取物和活動肘部，拒絕別人觸摸。 4. X線檢查陰性。 前臂雙骨折臨床表現(xiàn)和診斷1. 外傷史；2. 前臂疼痛、腫脹、畸形及功能障礙；3. 骨擦音和異?；顒?；4. X線：（1）孟氏（Monteggia）骨折：尺骨干上1/3骨折合并橈骨小頭脫位。（2）蓋氏（Galeazzi）骨折：繞骨干下1/3骨折合并尺骨小頭脫位。治療要求：解剖復(fù)位、牢固的固定和早期功能鍛煉需解剖復(fù)位的原因：（1）恢復(fù)尺橈骨長度可防

22、止上下尺、橈關(guān)節(jié)半脫位，并重建前臂肌肉長度，以利于恢復(fù)手部精細(xì)動作；（2）旋轉(zhuǎn)力線的復(fù)位以及橈骨橈、背側(cè)弧度的恢復(fù)是前臂正常旋前、旋后功能所必須的。1. 手法復(fù)位外固定：僅適用于無移位或患者有手術(shù)禁忌者。2. 切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)指征：（1）手法復(fù)位失?。?）受傷時間較短、傷口污染不重的開放性骨折。（3）合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷。（4）同側(cè)肢體有多發(fā)性損傷。有關(guān)手術(shù)的幾個問題：（1）手術(shù)時間：盡早手術(shù)，最好是68小時以內(nèi)。（2）手術(shù)入路：最好采用單獨(dú)兩個切口。（3）鋼板預(yù)彎。（4）留置引流，不縫合深筋膜。（5）尺骨用髓內(nèi)釘固定。并發(fā)癥1. 不愈合或畸形愈合。2. 感染3. 神經(jīng)損傷4. 血管損傷

23、5. 骨筋膜室綜合征6. 創(chuàng)傷后尺、橈骨骨橋形成7. 再骨折橈骨下端骨折概念指距橈骨下端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折。解剖概要橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面呈由背側(cè)向掌側(cè)、由橈側(cè)向尺側(cè)的凹面，分別形成：掌傾角：1015尺傾角：2025伸直型骨折臨床表現(xiàn)和診斷1. 外傷史2. 局部疼痛、腫脹、腕關(guān)節(jié)活動障礙。3. 側(cè)面“銀叉”畸形；正面“槍刺樣”畸形4. X線：（1）遠(yuǎn)折端向橈、背側(cè)移位；（2）近折端向掌側(cè)移位；（3）可同時伴有下尺橈關(guān)節(jié)脫位。治療1. 手法復(fù)位外固定。2. 切開復(fù)位內(nèi)固定。手術(shù)指征：（1）嚴(yán)重粉碎骨折移位明顯，橈骨下端關(guān)節(jié)面破壞；（2）手法復(fù)位失敗，或復(fù)位成功，外固定不能維持。屈曲型骨折病因（1）跌

24、倒時，腕關(guān)節(jié)屈曲，手背著地受傷。（2）腕背部收到直接暴力打擊。臨床表現(xiàn)及診斷1. 腕部下垂，局部腫脹，腕背側(cè)皮下瘀斑，腕部活動受限。2. 檢查局部時有明顯壓痛。3. x線：（反Colles骨折、Smith骨折）近折端向背側(cè)移位，遠(yuǎn)折端向掌側(cè)、橈側(cè)移位，與伸直型骨折移位方向相反。治療1. 手法復(fù)位，夾板或石膏固定。2. 復(fù)位后若極不穩(wěn)定，外固定不能維持復(fù)位這，行切開復(fù)位，鋼板或鋼針內(nèi)固定。橈骨及第二掌骨穿針，用外固定支架維持復(fù)位。Barton骨折概念橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位。在腕背伸、前臂旋前位跌倒，手掌著地，暴力通過腕骨傳導(dǎo)，撞擊橈骨關(guān)節(jié)背側(cè)發(fā)生骨折，腕關(guān)節(jié)也隨之而向背側(cè)移位。（反Col

25、les骨折：跌倒時，腕關(guān)節(jié)屈曲，手背著地手上，應(yīng)力由腕背傳導(dǎo)至橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)，導(dǎo)致掌側(cè)關(guān)節(jié)面骨折，腕關(guān)節(jié)誰骨折塊一起向掌側(cè)、近側(cè)移位。）臨床表現(xiàn)與Colles骨折“銀叉”畸形及相應(yīng)的體征。X線可發(fā)現(xiàn)典型的移位鑒別診斷腕關(guān)節(jié)脫位。仔細(xì)閱讀X片，或做CT掃描及三維重建。治療1. 手法復(fù)位，夾板或石膏外固定。2. 復(fù)位后很不穩(wěn)定者，可切開復(fù)位、鋼針內(nèi)固定。下肢(xizh)骨折及關(guān)節(jié)損傷股骨頸骨折解剖1. 部位：股骨頸是指股骨頭下至股骨頸基底部的骨性部分。2. 兩個角度:（1）頸干角：股骨頸中軸線與股骨干縱軸線之間的夾角。正常值在110-140之間。頸干角小于正常者為髖內(nèi)翻，反之為髖外翻。（2）前傾角（

26、扭轉(zhuǎn)角）：股骨兩髁中點(diǎn)間連線與股骨頸的中軸線所形成的角度。成人在12-15之間。3. 股骨頭、頸部的血運(yùn)：主要來自旋股內(nèi)、外側(cè)動脈、骨骼滋養(yǎng)動脈和小凹動脈。（1）旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支：是股骨頭頸血運(yùn)的主要來源。其中由旋股內(nèi)動脈發(fā)出的骺外側(cè)動脈，供應(yīng)股骨頭4/5-2/3區(qū)域的血液循環(huán)。（2）股骨干滋養(yǎng)動脈：僅供給股骨頸基底部血運(yùn)。（3）圓韌帶的小動脈：僅能提供股骨頭凹周圍小部分股骨頭血運(yùn)。4. 髖關(guān)節(jié)囊起止點(diǎn)（1）起點(diǎn)：髖關(guān)節(jié)囊起于髖臼邊緣。（2）止點(diǎn)：前面止于轉(zhuǎn)子間線，后面止于股骨頸中下 1/3 處。股骨頸的前面全在關(guān)節(jié)囊內(nèi)，后面2/3在關(guān)節(jié)囊內(nèi)。5. 骨小梁結(jié)構(gòu)將股骨頭頸沿冠狀面剖開后可見

27、有兩種不同排列的骨小梁系統(tǒng)。即壓力骨小梁系統(tǒng)和張力骨小梁系統(tǒng)。6. 股骨距在頸、干連接的內(nèi)后方，形成致密的縱形骨板，“真正的股骨頸”。病因與分類1. 內(nèi)因：骨質(zhì)疏松，骨強(qiáng)度下降。2. 外因：老年人僅受較輕的旋轉(zhuǎn)外力便可引起骨折青壯年者多因遭受強(qiáng)大暴力導(dǎo)致。典型的受傷姿勢為平地滑倒，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收旋轉(zhuǎn)，臀部著地。骨折部位1. 頭下骨折 血運(yùn)中斷，不愈合、頭壞死率高2. 頭頸型骨折3. 經(jīng)頸型骨折4. 基底骨折：折線在轉(zhuǎn)子間線處，有旋股內(nèi)、外側(cè)動脈吻合支血供，愈合率高。 一般而言，股骨頸的骨折線部位越高，股骨頭、頸的血運(yùn)的破壞越嚴(yán)重，骨折不愈合、股骨頭缺血壞死的發(fā)生的可能性越大。骨折線走行1. 內(nèi)收型

28、 Pauwells角大于50，不穩(wěn)定。2. 外展型 Pauwells角小于30，穩(wěn)定。 一般而言，外展型骨折局部的剪切力小，骨折斷端較穩(wěn)定，血運(yùn)破壞少，骨折易于愈合；內(nèi)收型骨折局部的剪切力大，骨折斷端不穩(wěn)定，血運(yùn)破壞大，骨折難于愈合。分類按骨折及移位程度分類Garden型：不完全骨折即裂紋骨折。Garden 型：完全骨折，但骨折斷端無移位。Garden 型：完全骨折，部分移位。Garden 型：完全骨折，移位嚴(yán)重。臨床表現(xiàn)與診斷1. 髖部外傷史2. 臨床表現(xiàn)（1）患髖疼痛，不能站立，或勉強(qiáng)行走，數(shù)日后，痛重難立（穩(wěn)定骨折）。（2）患肢短縮，外旋畸形，或無外旋（嵌入骨折），大轉(zhuǎn)子扣痛。3. 體格

29、檢查（1）Nelaton線：平臥位，在髂前上棘與坐骨結(jié)節(jié)之間畫線。正常時此線通過大轉(zhuǎn)子頂端；當(dāng)股骨頸骨折或髖關(guān)節(jié)脫位時，大轉(zhuǎn)子頂端即高出此線。（2）Bryant 三角：平臥位，由骼前上棘作一垂直線，在從大轉(zhuǎn)子尖端畫一水平線。測三角底邊，與健側(cè)對比，股骨頸骨折時，其較健側(cè)為短。4. X線檢查：攝股骨頸的正、側(cè)位X線片可明確骨折的部位、類型和骨折端的移位情況。鑒別診斷1. 股骨轉(zhuǎn)子間骨折；2. 髖關(guān)節(jié)脫位。并發(fā)癥1. 股骨頸骨折不愈合2. 股骨頭缺血壞死治 療早期治療，有利于盡快恢復(fù)骨折后血管扭曲、受壓或痙攣。1. 非手術(shù)療法（1）無移位骨折、外展型嵌入骨折。（2）高齡、全身情況差者放棄治療。方法

30、：下肢皮牽引3個月，雙拐下地，輕負(fù)重。6個月如達(dá)臨床愈合，棄柺行走。預(yù)防下肢深靜脈血栓形成、褥瘡、肺炎、泌尿系感染。2. 手術(shù)療法（1）內(nèi)收型骨折和移位骨折復(fù)位失敗（2）65歲以上頭下骨折（3）青少年骨折要求解剖復(fù)位（4）陳舊性骨折、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎方法：閉合復(fù)位內(nèi)固定 加壓螺釘。切開復(fù)位內(nèi)固定，帶旋髂深血管髂骨植骨，130角鋼板，加壓螺釘與角鋼板結(jié)合。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折概述1. 是指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子之間的骨折，包括大、小轉(zhuǎn)子骨折和轉(zhuǎn)子間骨折，后者最為常見；2. 多發(fā)于老年人；3. 轉(zhuǎn)子間血運(yùn)豐富，極少不愈合、頭壞死；易發(fā)生骨折畸形愈合（髖內(nèi)翻、短縮）。解剖概要1. 股骨

31、大、小轉(zhuǎn)子和轉(zhuǎn)子間均為松質(zhì)骨，是頸、干的交接處，承受剪式應(yīng)力最大的部位；2. 骨折后，股骨距的完整或保持正常對位，認(rèn)為是穩(wěn)定性骨折。病因1. 直接暴力 側(cè)方跌倒，大轉(zhuǎn)子著地。2. 間接暴力 在過度外展或內(nèi)收位，身體發(fā)生扭轉(zhuǎn)跌倒。3. 病理性 骨囊腫好發(fā)部位分類1. 穩(wěn)定性 股骨距完整或無移位。2. 不穩(wěn)定性 股骨距骨折并移位。改良Evans分類：A型（無移位）B型(有移位)。骨折線由外斜向內(nèi)下，兩部分骨折；A型骨折是累及大轉(zhuǎn)子的三部分骨折B型骨折是累及小轉(zhuǎn)子的三部分骨折；型骨折是累及大、小轉(zhuǎn)子的四部分骨折。臨床表現(xiàn)和分類1. 外傷史；2. 多發(fā)生在骨質(zhì)疏松患者；3. 髖部腫痛，瘀斑，活動受限；

32、4. 患肢短縮，外旋畸形；5. X線檢查。治療1. 非手術(shù)治療穩(wěn)定性骨折（、型）外展位骨牽引68周，臨床愈合12周。2. 手術(shù)治療不穩(wěn)定性骨折；早期下地，避免并發(fā)癥。解剖對位，避免髖內(nèi)翻。鵝頭釘、髁鋼板、動力髁螺釘（DCS）。股骨干骨折解剖概要1. 自轉(zhuǎn)子下至髁上為股骨干，是全身最粗大的骨干，外形向前外輕度彎曲；2. 抗彎強(qiáng)度與鑄鐵相近，彈性優(yōu)于鑄鐵；3. 非強(qiáng)大暴力不致折斷；4. 股骨嵴是解剖對位的標(biāo)志；5. 股部肌肉是膝關(guān)節(jié)屈伸的動力。病因1. 直接暴力 車禍，重物壓傷2. 間接暴力 機(jī)器絞傷分類1. 上 1/3骨折2. 中 1/3骨折3. 下 1/3骨折臨床表現(xiàn)與診斷1. 嚴(yán)重外傷史2.

33、 大腿腫脹，皮下瘀斑，壓痛3. 短縮、成角、旋轉(zhuǎn)畸形4. X線檢查5. 下1/3骨折注意神經(jīng)血管損傷6. 休克并發(fā)癥血容量休克、脂肪栓塞、深靜脈血栓、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)損傷、血管損傷、感染、延遲愈合、不愈合、畸形愈合、異位骨化、再骨折。治 療1. 非手術(shù)療法3歲以下小兒：軟組織條件差者方法：小兒用垂直懸吊皮牽引46周，重疊2cm以下。成人骨牽引（股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)），用Thomas架或Brown架牽引810周，夾板固定。2. 手術(shù)療法（1）非手術(shù)治療失?。?）多發(fā)性骨折（3）合并神經(jīng)血管損傷（4）不宜長期臥床者（4）陳舊性骨折（5）開放性骨折方法切開復(fù)位加壓鋼板螺釘固定切開復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘固定股

34、骨遠(yuǎn)端骨折病因外形呈“喇叭”狀，結(jié)構(gòu)主要是骨松質(zhì)，骨密質(zhì)甚薄。骨折后骨松質(zhì)壓縮及骨折端常有粉碎，這是骨折復(fù)位不穩(wěn)定的主要原因；由于多見于高能量損傷，骨折線可波及髁部及關(guān)節(jié)內(nèi)，形成粉碎的髁間骨折。分類按AO分類系統(tǒng)分為A型關(guān)節(jié)外骨折；B型單髁骨折；C型雙髁骨折。按遠(yuǎn)端移位情況分為伸直型和屈曲型臨床表現(xiàn)與診斷1. 除骨折一般癥狀外，膝關(guān)節(jié)和髁上部位腫脹，有明顯的畸形、壓痛，骨折部位有異?；顒雍凸遣粮?；2. 浮膝；3. 血管損傷；治療1. 非手術(shù)治療2. 手術(shù)治療髕骨骨折解剖概要1. 人體最大的籽骨，上連股四頭肌腱，兩側(cè)為髕旁腱膜，下接髕韌帶；2. 與股骨髕面構(gòu)成髕股關(guān)節(jié)，形成伸膝裝置；3. Q角：

35、髕韌帶與股四頭肌之間成的角，一般小于144. 髕骨的主要作用。病因1. 直接暴力 打擊、撞擊傷。2. 間接暴力 跌倒時，股四頭肌突然收縮。分類1. 髕骨上極2. 髕骨中份3. 髕骨下極臨床表現(xiàn)與診斷1. 外傷史2. 膝部腫痛，瘀斑，屈伸受限3. 可觸分離的骨折間隙4. X線檢查治 療1. 無移位骨折可非手術(shù)治療，早期冰敷止血，伸膝位石膏托或支架固定46周。6周后去托，練習(xí)膝屈伸活動。2. 移位骨折切開復(fù)位，張力帶鋼絲或捆扎固定，粉碎性骨折鋼絲環(huán)扎固定。3. 如骨折塊太小，切除后，鋼絲縫合髕韌帶在髕骨上。4. 術(shù)后伸膝位石膏托或支架固定46周。5. 嚴(yán)重粉碎者，切除后修補(bǔ)韌帶及關(guān)節(jié)囊。膝關(guān)節(jié)韌帶

36、損傷（1）內(nèi)側(cè)副韌帶：起于股骨內(nèi)上髁，止于脛骨內(nèi)髁的側(cè)面，扁寬，深部纖維與關(guān)節(jié)囊及內(nèi)側(cè)半月板連系。于膝伸直位限制膝關(guān)節(jié)外翻和脛骨外旋，是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。（2）外側(cè)副韌帶：起于股骨外上髁，止于腓骨頭，為束狀纖維束，于膝伸直位限制關(guān)節(jié)內(nèi)翻和防止膝過度伸直。（3）前交叉韌帶：起于脛骨髁間隆突前內(nèi)部及外側(cè)半月板前角，止于股骨外髁內(nèi)側(cè)面后部。能限制脛骨前移等（4）后交叉韌帶：起于脛骨髁間隆突后部平臺后緣的關(guān)節(jié)面下方，止于股骨內(nèi)髁外側(cè)面前部。能限制脛骨后移等。臨床表現(xiàn)與診斷1. 外傷史2. 腫脹疼痛，關(guān)節(jié)積血3. 膝關(guān)節(jié)功能障礙4. 壓痛：內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者，壓痛點(diǎn)在股骨內(nèi)上髁；外側(cè)副韌帶損傷者，

37、壓痛點(diǎn)在腓骨頭或股骨外上髁。5. 側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)：若韌帶完全斷裂，可出現(xiàn)異常的外翻或內(nèi)翻活動。局麻后被動內(nèi)翻或外翻后攝片，可見膝關(guān)節(jié)間隙異常。6. 抽屜試驗(yàn)治 療保守治療、手術(shù)治療半月板損傷解剖概要1. 結(jié)構(gòu)（1） 內(nèi)側(cè)半月板兩端間距較大，呈“C”型，邊緣與關(guān)節(jié)囊及內(nèi)側(cè)副韌帶深層相連。（2）外側(cè)半月板呈“O” 形，中后1/3處有腘肌腱將半月板和關(guān)節(jié)囊隔開，形成一個間隙，外側(cè)半月板與外側(cè)副韌帶是分開的。2. 解剖特點(diǎn)：（1）半月板為半月形的纖維軟骨盤，切面呈三角形。（2）上凹下平。（3）表面覆以薄層纖維軟骨，內(nèi)部為混有大量彈性纖維的致密膠原纖維。（4）環(huán)周纖維的約束作用（桶箍作用）3. 半月板的營

38、養(yǎng)（1）邊緣與關(guān)節(jié)囊相連處、前后角附著處，深入10-30%（2）中央2/3無血供，營養(yǎng)來自關(guān)節(jié)液4. 半月板的作用：（1）傳導(dǎo)載荷；（2）充填作用，穩(wěn)定關(guān)節(jié)；（3）緩沖作用；（4）協(xié)同潤滑作用。病因1. 半月板的矛盾運(yùn)動（1）在膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動時，半月板固定于脛骨上，并隨其一同在股骨上運(yùn)動，伸直時向前移動，屈曲時向后移動；（2）在膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動時，半月板固定于股骨上，并隨其一同在脛骨上運(yùn)動, 一側(cè)向前移動，一側(cè)向后移動。2. 損傷機(jī)制小腿固定，股骨內(nèi)外旋或內(nèi)外翻，再突然伸直或下蹲的動作，在體育訓(xùn)練中非常多見。此時，半月板處于不協(xié)調(diào)的運(yùn)動之中，造成撕裂。這是半月板最常見的損傷機(jī)制。 四個因素：膝關(guān)

39、節(jié)半屈曲，內(nèi)收或外展，重力擠壓，牽拉或剪切力。屈膝加旋轉(zhuǎn)動作：籃球、足球、體操、舉重、冰雪項(xiàng)目。臨床表現(xiàn)與診斷1. 病史（1）外傷史（2）疼痛（3）交鎖（4）失控感2. 體征和檢查方法膝關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，關(guān)節(jié)內(nèi)積血、彈響，關(guān)節(jié)間隙壓痛股四頭萎縮。（1）麥?zhǔn)险鳎?）（2）Appley試驗(yàn)（3）負(fù)重下旋轉(zhuǎn)擠壓試驗(yàn)3.影像學(xué)檢查4.關(guān)節(jié)鏡檢查治療保守治療、手術(shù)治療脛腓骨骨折病 因1. 直接暴力：膝關(guān)節(jié)伸直時暴力撞擊膝關(guān)節(jié)外側(cè)或內(nèi)側(cè)，迫使膝外翻或內(nèi)翻?？砂l(fā)生：內(nèi)、或外側(cè)副韌帶斷裂。外側(cè)、或內(nèi)側(cè)平臺塌陷骨折。2.間接暴力：高處墜落。嚴(yán)重暴力可使側(cè)副韌帶、膝關(guān)節(jié)交叉韌帶、半月板一起損傷。分 類（1）單純外髁

40、劈裂骨折（2） 外髁劈裂合并平臺凹陷骨折（3）單純平臺中央凹陷骨折（4）內(nèi)側(cè)平臺骨折（5）單純雙髁骨折或倒Y形骨折（6）脛骨平臺骨折同時有脛骨干骺端和骨干骨折Schatzker分型（1）低能量骨折類型I 外側(cè)平臺單純劈裂，年輕多見，常伴半月板損傷II 外側(cè)平臺劈裂塌陷，40歲（軟骨下骨脆弱）III外側(cè)平臺單純塌陷，老人多見，中央型為主，外側(cè)、后側(cè)塌陷不穩(wěn)定（2）高能量骨折類型IV內(nèi)側(cè)平臺，內(nèi)翻軸向暴力，常伴韌帶、血管神經(jīng)損傷V雙髁骨折，注意血管神經(jīng)損傷的評估VI雙髁骨折累及干骺端，常伴血管神經(jīng)損傷，室間隔綜合癥，軟組織損傷臨床1. 癥狀體征（1）腫脹、疼痛、不能負(fù)重（2）張力性水皰、室間隔綜合

41、癥、韌帶撕裂、神經(jīng)血管損傷高能量損傷（3）內(nèi)側(cè)平臺骨折、雙側(cè)平臺骨折、累及干骺端骨折高能量損傷（4）注意伴隨損傷治 療目的：恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和韌帶的完整性，保持膝關(guān)節(jié)活動。1. 單純劈裂骨折：無移位，可用石膏固定46周；移位明顯者，切開整復(fù)內(nèi)固定。2. 伴有平臺塌陷的劈裂骨折：切開復(fù)位植骨內(nèi)固定。3. 中央塌陷骨折：多見于老年骨質(zhì)疏松病人，外側(cè)密質(zhì)骨仍完整。塌陷1cm時，切開復(fù)位植骨內(nèi)固定。4. 內(nèi)側(cè)平臺骨折：無移位：保守治療，石膏固定46周。塌陷，或伴交叉韌帶損傷者：切開復(fù)位植骨內(nèi)固定。5. 單純雙髁骨折或倒Y形骨折：切開復(fù)位，植骨內(nèi)固定。6. 脛骨平臺骨折同時有脛骨干骺端和骨干骨折：切開復(fù)

42、位內(nèi)固定。術(shù)后常遺留骨關(guān)節(jié)炎改變或關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差脛腓骨干骨折解 剖 概 要1. 脛骨是支撐體重的主要骨骼，腓骨是附連小腿肌的重要骨骼，并承擔(dān)16體重。2. 上、下脛腓關(guān)節(jié)連接和骨間膜將脛腓骨結(jié)合成為一體，增強(qiáng)下肢的持重力量。3. 脛骨形態(tài)改變是容易發(fā)生骨折的誘因之一。4. 脛骨的血液供應(yīng)5. 脛骨前內(nèi)側(cè)位于皮下，易發(fā)生開放性骨折。6. 脛骨雖有生理弓形，但上、下關(guān)節(jié)面平行，這是作為脛、腓骨骨干骨折復(fù)位是否符合要求的一個標(biāo)準(zhǔn)。7. 血管損傷：脛骨上13骨折；8. 腓骨上端骨折易傷及腓總神經(jīng)。9. 骨筋膜室綜合征。病 因1. 直接暴力：引起橫骨折，短斜骨折，粉碎骨折；雙骨折往往均在同一水平；易發(fā)生開

43、放性骨折。2. 間接暴力：強(qiáng)烈的扭轉(zhuǎn)或滑跌。引起長斜骨折、螺旋骨折。雙骨折時，腓骨骨折平面較高。分 類1. 脛腓骨干雙骨折：多見，暴力大；軟組織損傷明顯；并發(fā)癥多。2.單純脛骨干骨折：預(yù)后好。臨床表現(xiàn)與診斷1. 局部疼痛、腫脹和畸形較顯著，表現(xiàn)為成角和重疊移位。2. 注意腓總神經(jīng)損傷，脛前后動脈損傷，脛前區(qū)和腓腸肌區(qū)張力是否增加。3. X線治 療目的：矯正成角、旋轉(zhuǎn)畸形，恢復(fù)脛骨上、下關(guān)節(jié)面的平行關(guān)系，恢復(fù)肢體長度。手法復(fù)位外固定：脛、腓骨的復(fù)位同樣重要，一般先滿足于脛骨的復(fù)位；預(yù)防骨筋膜室綜合征；定期X線檢查，隨時調(diào)整；跟骨結(jié)節(jié)牽引，手法復(fù)位，小夾板固定：不穩(wěn)定的脛腓骨干雙骨折。牽引6周后，

44、改小腿功能支架固定，或石膏固定。單脛骨骨折：少見，穩(wěn)定，按穩(wěn)定性橫骨折處理。切開復(fù)位內(nèi)固定：手法復(fù)位失??；嚴(yán)重粉碎性骨折，或雙骨折；污染不重，受傷時間較短的開放性骨折。單純腓骨干骨折：若不伴脛腓上、下關(guān)節(jié)分離，不需特殊治療，石膏固定34周。Pilon 骨 折特點(diǎn)1. 發(fā)病率：占脛骨骨折的 3%10%，下肢骨折的 1%以下 2. 常為高能量損傷 1/31/2伴其它部位骨折或臟器損傷 10%30%（最多50%）為開放骨折，有皮膚脫套或碾壓3. 治療復(fù)雜，并發(fā)癥多 軟組織壞死、感染，骨不連、畸形愈合 創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎 損 傷 機(jī) 制1. 高能量損傷：高處墜落、交通事故2. 低能量損傷：滑雪損傷（boot

45、-top 骨折）、軸向壓縮力、旋轉(zhuǎn)剪切力1. 75%85%有腓骨骨折2. 存在外翻剪切力 外側(cè)關(guān)節(jié)面損傷、外翻畸形3. 多為開放骨折 骨折移位呈外翻狀、內(nèi)側(cè)軟組織受損變薄踝關(guān)節(jié)損傷功能解剖1. 骨性結(jié)構(gòu)：由脛、腓骨下端的關(guān)節(jié)面和距骨滑車組成。脛骨、腓骨下端構(gòu)成踝穴，外踝較內(nèi)踝低厘米，偏后厘米，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面稱踝穴頂，由于下脛腓連接的微動使距骨滑車和踝穴在踝屈伸運(yùn)動中始終保持適合接觸。2. 韌帶結(jié)構(gòu)：兩個韌帶復(fù)合體 下脛腓復(fù)合體：（1）下脛腓前韌帶（最薄弱）（2）下脛腓后韌帶（中等）（3）骨間韌帶（最強(qiáng)韌） 故下脛腓聯(lián)合后方的損傷多表現(xiàn)為脛骨后結(jié)節(jié)的撕脫骨折，而前方的損傷通常為下脛腓前韌帶的撕裂

46、外側(cè)副韌帶：（1）前為距腓前韌帶（最薄弱）（2）中為跟腓韌帶（中等）（3）后為距腓后韌帶（最強(qiáng)韌）內(nèi)側(cè)副韌帶（三角韌帶）：（1）脛距前韌帶（深層）（2）脛跟韌帶（淺層）（3）脛距后韌帶 （深層）踝關(guān)節(jié)運(yùn)動踝關(guān)節(jié)屬屈戌關(guān)節(jié)，主要運(yùn)動是背屈和跖屈。距骨滑車前寬后窄，當(dāng)背屈時，較寬的前部進(jìn)入關(guān)節(jié)窩內(nèi)，關(guān)節(jié)較穩(wěn)定。但在跖屈時，由于較窄的后部進(jìn)入關(guān)節(jié)窩內(nèi)，于是足能作輕微的側(cè)方運(yùn)動。此時關(guān)節(jié)不夠穩(wěn)固，故踝關(guān)節(jié)扭傷多發(fā)生在跖屈的情況下。踝關(guān)節(jié)的曲伸運(yùn)動與距下關(guān)節(jié)及足的運(yùn)動是聯(lián)合的，當(dāng)踝跖屈時足內(nèi)翻，內(nèi)旋；踝背屈時足外翻，外旋。踝跖屈時足內(nèi)側(cè)緣抬高，外側(cè)緣降低，足尖朝內(nèi)稱之為旋后。踝背屈時足外側(cè)緣抬高，內(nèi)側(cè)緣

47、降低，足尖朝外稱之為旋前。肌肉(jru)與骨骼影像基本(jbn)病變骨的基本病變1.骨質(zhì)疏松單位組織內(nèi)骨組織的含量減少。骨組織的有機(jī)成分和無機(jī)成分同時按比例減少。1. 骨密度降低：骨皮質(zhì)變薄，皮質(zhì)內(nèi)部出現(xiàn)條狀或隧道狀透亮影，稱皮質(zhì)條紋征。2. 脊椎椎體骨質(zhì)疏松：橫行骨小梁減少或消失，縱行骨小梁相對明顯。嚴(yán)重時，椎體變扁呈雙凹狀，椎間隙增寬。*MRI：（1）老年性骨質(zhì)疏松：T1WI、T2WI上信號均增高 （2）炎癥、骨折、腫瘤引起的：長T1、T2信號。2.骨質(zhì)軟化單位體積內(nèi)骨質(zhì)鈣化不足。有機(jī)成分正常，無機(jī)成分減少。1. 與骨質(zhì)疏松相似處：骨質(zhì)密度降低，骨皮質(zhì)變薄，骨小梁變細(xì)，減少。2. 與骨質(zhì)疏

48、松不同之處：（1）邊緣模糊未鈣化的骨樣組織（2）假骨折線（looser帶）3. 干骺端與骨骺的改變：骺板增寬、先期鈣化帶不規(guī)則或消失，干骺端杯口狀，邊緣毛刷狀。3.骨質(zhì)破壞局部骨質(zhì)為病理組織所取代而造成的骨組織缺失。1. 局部骨質(zhì)密度降低、骨小梁稀疏、正常骨結(jié)構(gòu)消失。早期：骨松質(zhì)破壞局限性骨小梁缺失 骨皮質(zhì)破壞早期發(fā)生于哈弗氏管管腔擴(kuò)大、篩孔狀骨皮質(zhì)內(nèi)外表層均破壞蟲蝕狀2. 不同原因引起的骨質(zhì)破壞的特點(diǎn)：（1）溶骨性骨質(zhì)破壞：急性炎癥、惡性腫瘤活動性或進(jìn)行性骨質(zhì)破壞進(jìn)展迅速，形狀不規(guī)則，邊界模糊，常呈大片狀。（2）膨脹性骨質(zhì)破壞：慢性炎癥、良性腫瘤進(jìn)展緩慢、邊界清楚，有時在破壞邊緣課件致密的反

49、應(yīng)性骨質(zhì)增生硬化帶。（3）神經(jīng)營養(yǎng)性障礙骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)嚴(yán)重紊亂，骨端的碎片骨散布于關(guān)節(jié)周圍 特點(diǎn)：骨關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞，而自覺癥狀輕微4.骨質(zhì)增生、硬化單位體積內(nèi)骨質(zhì)數(shù)量增多。1. 骨質(zhì)密度增高，骨皮質(zhì)增厚，骨小梁增多、增粗，小梁間隙變窄、消失，髓腔變窄，嚴(yán)重者難以區(qū)分骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)。*MRI：T1WI、T2WI上信號均降低5.骨膜增生（骨膜反應(yīng)）病理情況下骨膜內(nèi)層的成骨細(xì)胞活動增加所致的骨膜新生骨。骨質(zhì)有破壞或損傷1. 與骨皮質(zhì)平行的、長短不一的致密影，與骨皮質(zhì)間有較窄的透明間隙。2. 一般炎癥廣泛；腫瘤局限 良性病變光滑、致密； 針狀或日光狀骨膜反應(yīng)病變進(jìn)展迅速、侵襲性強(qiáng) 層狀、蔥皮樣骨膜反應(yīng)良性（

50、慢性骨髓炎）或惡性病變（尤文氏肉瘤） 淺淡的估摸增生急性炎癥、高度惡性腫瘤 骨膜三角（骨膜新生骨重新破壞，破壞區(qū)兩端殘留的骨膜呈三角形或袖口狀）惡性腫瘤6.軟骨鈣化軟骨基質(zhì)鈣化骨內(nèi)或骨外有軟骨組織或瘤軟骨的存在。1. 大小不同的環(huán)形或半環(huán)形高密度影，中心部位密度可降低，或呈磨玻璃狀。良性：鈣化的密度高，環(huán)形影清楚、完整。惡性：鈣化密度減輕、邊緣模糊，環(huán)形影不完整。7.骨質(zhì)壞死骨代謝的局部停止生長，細(xì)胞成分死亡。1. 早期：無陽性表現(xiàn)12m后：死骨呈相對密度高影死骨周圍骨質(zhì)被吸收 周圍肉芽組織及膿液的襯托 晚期：真正的骨質(zhì)密度增高死骨被清除，新骨形成8.礦物質(zhì)沉積1. 生長期：干骺端多條橫行的薄

51、厚不一的致密帶。2. 成年期：不顯示。9.骨骼變形關(guān)節(jié)基本病變1.關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)腔積液或關(guān)節(jié)囊及其周圍軟組織急、慢性炎癥（充血、水腫）、出血所致。1. 關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，結(jié)構(gòu)層次不清，脂肪間隙模糊，關(guān)節(jié)區(qū)密度增高。2. 關(guān)節(jié)腔積液量多時可見關(guān)節(jié)間隙增寬。2.關(guān)節(jié)間隙異常1. 增寬：關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)軟骨增厚、滑膜腫瘤。2. 變窄：退行性關(guān)節(jié)病。3.關(guān)節(jié)破壞關(guān)節(jié)軟骨及其下方的骨質(zhì)被病理組織侵犯、代替。1. 早期僅累及關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)間隙變窄2. 累及骨質(zhì)根據(jù)病因表現(xiàn)不同形態(tài)的骨質(zhì)破壞。急性化膿性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)結(jié)核類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎破壞部位始于關(guān)節(jié)持重面或從關(guān)節(jié)邊緣侵及軟骨下骨質(zhì)始于關(guān)節(jié)邊緣部始于關(guān)節(jié)邊緣部進(jìn)程關(guān)

52、節(jié)與骨破壞進(jìn)展快、范圍廣、多同時有骨化硬化進(jìn)展慢，逐漸累積骨質(zhì)，邊緣部分呈蟲蝕狀破壞晚期才引起關(guān)節(jié)破壞，多呈小囊狀破壞4.關(guān)節(jié)退行性變關(guān)節(jié)軟骨變性壞死，逐漸被纖維組織取代，病變可累及軟骨下骨質(zhì)，引起骨質(zhì)增生硬化使關(guān)節(jié)面凹凸不平、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，關(guān)節(jié)囊增厚、韌帶骨化等變化。1. 早期：骨關(guān)節(jié)面模糊、中斷和部分消失。2. 中晚期：關(guān)節(jié)間隙變窄（尤其是關(guān)節(jié)負(fù)重部位），關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生和硬化，關(guān)節(jié)囊肥厚，韌帶骨化，關(guān)節(jié)非負(fù)重部位可形成明顯骨贅。關(guān)節(jié)面下出現(xiàn)大小不等的透亮區(qū)（軟骨下骨囊腫形成），重者可發(fā)生關(guān)節(jié)變形。5.關(guān)節(jié)強(qiáng)直滑膜關(guān)節(jié)骨端之間被異常的骨連接或纖維連接。1. 骨性強(qiáng)直：關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，部

53、分性或完全消失；可見骨小梁通過關(guān)節(jié)間隙連接兩側(cè)骨端。2. 纖維性強(qiáng)直：關(guān)節(jié)間隙變窄，任保留關(guān)節(jié)間隙透亮影，無骨小梁貫穿。6.關(guān)節(jié)脫位1. 平片：骨端位置改變或距離增寬。7.關(guān)節(jié)骨折8.關(guān)節(jié)內(nèi)游離體（關(guān)節(jié)鼠）由骨端撕脫的骨碎片、滑膜面脫離的滑膜性軟骨瘤、半月板撕裂等進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)所形成。1. 平片：可顯示關(guān)節(jié)內(nèi)骨性游離體及鈣化的軟骨性游離體。2. 關(guān)節(jié)造影可見被對比劑包繞的游離體。9.關(guān)節(jié)內(nèi)氣體直接穿通傷或產(chǎn)氣桿菌感染而發(fā)生。1. 關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見不同形狀的極低密度影。軟組織基本病變1.軟組織腫脹1. 病變部位密度略高于鄰近正常軟組織。2. 皮下脂肪層可出現(xiàn)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)影，皮下組織與肌肉間境界不清，肌肉間隙

54、模糊，軟組織層次不清。3. 膿腫的邊界可較清晰，鄰近肌束受壓移位。結(jié)核膿腫壁可發(fā)生鈣化。血腫的邊界可銳利清晰或模糊不清。2.軟組織腫塊1. 良性腫塊：多邊界清楚，鄰近軟組織可受壓移位，鄰近骨表面可出現(xiàn)壓迫性骨吸收及反應(yīng)性骨硬化。2. 惡性腫瘤：邊界模糊，鄰近骨表面及骨質(zhì)受侵襲。3. 脂肪瘤密度比一般軟組織低 軟骨類腫瘤可出現(xiàn)鈣化影 骨性肌炎可出現(xiàn)成熟的骨組織影3.軟組織鈣化和骨化1. 多表現(xiàn)為不同形狀的鈣質(zhì)樣高密度影。2. 軟骨組織鈣化多為環(huán)形、半環(huán)形或點(diǎn)狀高密度影 骨化性肌炎片狀，可見骨小梁甚至骨皮質(zhì) 成骨性骨肉瘤云絮狀或針狀4. 軟組織內(nèi)氣體不同形狀的極低密度影骨關(guān)節(jié)腫瘤影像(yn xin

55、)表現(xiàn)良性骨腫瘤1.骨瘤1. 臨床表現(xiàn)：無痛性隆起 多于兒童或青春期前發(fā)病，男多于女，多見于顱骨蓋和面骨等膜內(nèi)化骨2. 影像學(xué)征象（1）致密型：致密骨質(zhì)，無哈弗氏系統(tǒng)，多呈丘狀突出于骨外或內(nèi)表面的均勻高密度影（2）海綿型：板障骨的膨大，多呈扁平狀，表面覆有皮質(zhì)。2.骨樣骨瘤1. 多見于30y以下青少年，男多于女，好發(fā)于下肢2. 影像學(xué)征象：低密度癌巢（直徑常脛骨下端、橈骨下端）級：良性；級：組織活躍；級：惡性骨區(qū)破壞呈分房狀或皂泡狀2. 影像學(xué)征象：（1）鉆角（突破骺線）（2）偏心（3）膨脹（膨脹性骨質(zhì)破壞）惡性骨腫瘤1.骨肉瘤1. 疼痛，腫脹，運(yùn)動障礙。好發(fā)于1020y青少年，男多于女。好發(fā)

56、于四肢長骨干骺端（股骨下端脛骨上端、肱骨上端）2. 影像學(xué)表現(xiàn)：（1）腫瘤骨：分化好斑片狀、團(tuán)塊狀高密度影；分化差毛玻璃樣密度增高（2）骨質(zhì)破壞：皮質(zhì)表面蟲蝕狀骨質(zhì)破壞；較大范圍骨質(zhì)溶解消失大片狀或地圖樣破壞。（3）骨膜反應(yīng)：蔥皮樣、線狀或Codman三角。（4）軟組織腫塊：腫塊內(nèi)還可將云絮狀或斑片狀瘤骨。2.骨轉(zhuǎn)移瘤1. 好發(fā)于中來年，多發(fā)，有原發(fā)病灶。2. 影像學(xué)征象“可黑可白”（黑白都有乳腺癌，白甲狀腺癌、前列腺癌）脊椎轉(zhuǎn)移無椎間隙變窄（與化膿性骨髓炎、結(jié)合型骨髓炎等鑒別）骨腫瘤樣病變骨囊腫1. 多見于1015y青少年，常無臨床表現(xiàn)。男稍多于女。2. 影像學(xué)征象：（1）橢圓形、中心性生長

57、、低密度骨質(zhì)破壞區(qū)。（2）通常無膨脹、無骨膜反應(yīng)、無軟組織腫塊。（“三無”產(chǎn)品）3. 鑒別診斷（1）骨纖維異常增殖癥：兒童多見，好發(fā)于股骨粗隆間和脛骨，病灶呈磨砂玻璃樣。（2）骨嗜酸性肉芽腫：病變范圍較骨囊腫小，穿鑿樣邊界，周圍骨質(zhì)硬化范圍廣，骨膜反應(yīng)明顯，臨床癥狀明顯。骨關(guān)節(jié)感染(gnrn)、代謝疾病化膿性骨髓炎概述涉及骨髓、骨、骨膜的化膿性炎癥。1. 常見致病菌：金黃色葡萄球菌2. 感染途徑：（1）血行（2）軟組織或關(guān)節(jié)延伸（3）開放損傷或火器帶入傷3. 好發(fā)年齡：兒童和青少年，約80%發(fā)生于210y之間，男多于女4. 好發(fā)部位：脛骨上段和股骨下段發(fā)病率最高，干骺端鄰近骺板的骨松質(zhì)區(qū)域（與

58、血供有關(guān)）5. 臨床癥狀：多突發(fā)起病，高熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞增多等全身中毒癥狀重。局部紅腫熱痛。 患區(qū)疼痛，肢體半屈狀態(tài)，肌肉痙攣，拒絕主動與被動活動。 發(fā)病前多有外傷或其他感染。病因原發(fā)病灶：血流中有細(xì)菌是造成骨髓炎的先決條件局部條件：血流緩慢，細(xì)菌容易停留和聚集骨髓炎好發(fā)于干骺端，其血供為終末性動脈抵抗力（潛在感染灶）：傳染病、營養(yǎng)不良、疲勞及受涼等細(xì)菌：金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌（最嚴(yán)重）、白色葡萄球菌，近年來大腸桿菌發(fā)病率增加誘因：局部外傷史蔓延途徑1. 直接骨髓腔蔓延；2. 突破骨皮質(zhì)骨膜下膿腫經(jīng)哈弗氏管進(jìn)入骨髓腔蔓延3. 骨膜下膿腫破潰形成軟組織下膿腫、瘺管。4. 突破骨皮質(zhì)進(jìn)入關(guān)節(jié)

59、腔，形成化膿性關(guān)節(jié)炎。（小孩骺板對細(xì)菌屏障作用，故小孩很少引起化膿性關(guān)節(jié)炎，成人則不然）病理改變1. 干骺端化膿性炎癥血循環(huán)增加骨質(zhì)疏松2. 炎癥骨髓腔蔓延膿液炎癥組織骨質(zhì)破壞3. 骨膜掀起、血栓性動脈炎骨質(zhì)壞死死骨4. 炎癥刺激骨膜骨膜增生骨包殼5. 修復(fù)改變破壞周邊骨質(zhì)修復(fù)骨質(zhì)增生轉(zhuǎn)歸1. 包殼形成：可以包圍部分或整個骨干。內(nèi)有死骨、膿液和炎性肉芽組織。通常有許多小孔，稱為骨瘺孔。2. 死骨形成：膜被掀起后，骨干失去來自骨膜的血液供應(yīng) 骨松質(zhì)被吸收骨的營養(yǎng)血管栓塞 發(fā)生廣泛的骨壞死 骨皮質(zhì) 大手術(shù)摘除 小經(jīng)瘺管孔排出3. 骨髓炎分期：（1）急性期：死骨未形成前，約起病后4w內(nèi)。（2）慢性期

60、：死骨形成后。常有數(shù)年甚至數(shù)十年不愈者臨床檢查1. 白細(xì)胞計(jì)數(shù)：10 x109/L，中性粒細(xì)胞；血沉；血中C反應(yīng)蛋白：比血沉更有價值，更敏感2. 白細(xì)胞培養(yǎng)可獲得致病菌，以寒戰(zhàn)高熱期間所培養(yǎng)成功率較高。3. 局部膿腫分層穿刺：在最痛處進(jìn)行，而后進(jìn)行涂片和細(xì)菌培養(yǎng)。4. 早期X線很難有陽性發(fā)現(xiàn)。（見下）5. CT檢查：可較早發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫6. 核素骨顯像7. MRI：可以早期發(fā)現(xiàn)病灶，觀察病灶范圍，有無膿腫形成，具有早期診斷價值X線表現(xiàn)1. 軟組織腫脹（2w內(nèi)）：腫脹、密度增高、肌間隙模糊；2. 骨質(zhì)破壞（2w后）：骨質(zhì)疏松、分散小片破壞、破壞向骨干擴(kuò)展、小破壞融合后呈大片破壞；破壞周圍骨質(zhì)增生