創(chuàng)傷性呼吸心跳驟停院前急救不予復(fù)蘇或終止復(fù)蘇指南

1、創(chuàng)傷性呼吸心跳驟停：院前急救不予復(fù)蘇或終止復(fù)蘇指南作者：都定元 作者單位：(重慶市急救醫(yī)療中心，重慶市急救醫(yī)學(xué) 研究所，重慶400014)【摘要】創(chuàng)傷已是44歲以下美國人首位死因，一些創(chuàng)傷患者由于創(chuàng)傷范圍廣泛、嚴(yán)重而無法救治。為了維護(hù)尊嚴(yán)，節(jié)約寶貴的人力和財(cái)政資源，并 盡量減少參與急救的醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)，對無法救治的創(chuàng)傷患者不應(yīng)轉(zhuǎn)運(yùn)到急診 部或創(chuàng)傷中心。然而，在現(xiàn)場決定不予復(fù)蘇或終止復(fù)蘇是件非常困難的事情。 本文介紹美國急救醫(yī)療服務(wù)醫(yī)師協(xié)會(huì)(NAEMSP)和美國外科醫(yī)師協(xié)會(huì)創(chuàng)傷委員會(huì) (ACSCOT)關(guān)于“創(chuàng)傷性呼吸心跳驟停：院前急救不予復(fù)蘇或終止復(fù)蘇指南”的聯(lián)合立場聲明，以指導(dǎo)院前創(chuàng)傷急救實(shí)踐

2、。【關(guān)鍵詞】創(chuàng)傷；院前急救;呼吸心跳驟停；復(fù)蘇AGuidelines for withholding or termination of resuscitation in prehospitaltraumatic cardiopulmonary arrestDU Ding yuan(Department of Cardiothoracic Surgery,Chongqing Emergency Medical Center,Chongqing Institute of Accident &Emergency Medicine,Chongqing 400014,China)Abstract: I

3、njury is the leading cause of death for Americans between the ages of 1 and 44 years.Some of these patients will be unsalvageable due to the extent of their injuries.In order to preserve dignity,conserve precious human and financial resources,as well as to minimize risks to the health care workers i

4、nvolved,patients who can be predicted to be unsalvageable should not be transported emergently to the emergency department(ED) or trauma center.However,it is difficult to make decision to withhold or terminate resuscitation attempts in the field.This paper aimed to introduce the position statement o

5、f the National Association of EMS Physicians(NAEMSP) and the American College of Surgeons Committee on Trauma(ACS COT) on out of hospital withholding or termination of resuscitation for adult traumatic cardiopulmonary arrest(TCPA) patients who meet specific criteria.Key words:injury;prehospital care

6、;cardiopulmonary arrest;resuscitation創(chuàng)傷已成為44歲以下美國人首位死亡原因。大多數(shù)最嚴(yán)重創(chuàng)傷患者通過急 救醫(yī)療服務(wù)(emergency medical service,EMS)體系進(jìn)入醫(yī)院。這些患者中的一 部分由于創(chuàng)傷范圍廣泛、嚴(yán)重而無法救治。盡管最大的復(fù)蘇努力，創(chuàng)傷性呼吸 心跳驟停(traumatic cardiopulmonary arrest,TCPA)患者存活者仍罕見。穿透 性創(chuàng)傷，尤其單純胸部穿透傷比鈍性傷或多發(fā)性穿透傷的預(yù)后稍好;鈍性暴力常 導(dǎo)致嚴(yán)重多發(fā)傷，鈍性傷所致的TCPA存活者更加罕見。為了維護(hù)傷者尊嚴(yán)，節(jié)約寶貴的人力和財(cái)政資源，并盡量減

7、少參與急救的 醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)，對無法救治的TCPA患者不應(yīng)轉(zhuǎn)運(yùn)到急診部或創(chuàng)傷中心。然 而，現(xiàn)場決定不予復(fù)蘇或終止復(fù)蘇非常困難。一直以來，院前TCPA患者預(yù)后極 差。對于極少數(shù)潛在可能獲救的院前TCPA患者，應(yīng)權(quán)衡其內(nèi)在消耗與復(fù)蘇風(fēng) 險(xiǎn)。首先，創(chuàng)傷復(fù)蘇要大量消耗急診部、手術(shù)室、ICU的物資;其次，EMS人員 和公眾要承擔(dān)與急救轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn);第三，院前創(chuàng)傷復(fù)蘇混亂的環(huán)境可能加重 血源性病原菌暴露給急救人員的風(fēng)險(xiǎn)程度。綜合考慮這些因素，從已有文獻(xiàn)依 據(jù)制定TCPA患者不予復(fù)蘇或終止復(fù)蘇指南才是明智之舉，才具有良好的發(fā)展和 應(yīng)用。在對TCPA概況、TCPA患者早期心電節(jié)律、復(fù)蘇持續(xù)時(shí)間、急診室剖胸探

8、 查術(shù)、快速轉(zhuǎn)運(yùn)與現(xiàn)場穩(wěn)定、空中救護(hù)等大量文獻(xiàn)回顧分析的基礎(chǔ)上，美國急 救醫(yī)療服務(wù)醫(yī)師協(xié)會(huì)(National Association of EMS Physicians， NAEMSP)和 美國外科醫(yī)師協(xié)會(huì)創(chuàng)傷委員會(huì)(American College of Surgeons Committee on Trauma,ACS COT)關(guān)于“創(chuàng)傷性呼吸心跳驟停：院前急救不予復(fù)蘇或終止復(fù)蘇 指南”作出聯(lián)合立場聲明1，并作為附件收錄入ACS COT制定的美國創(chuàng)傷急 救體系評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷患者最佳急救資源 20062 一書。NAEMSP和ACS COT支持在醫(yī)院外(院前)創(chuàng)傷急救中，對成年TCPA患者 不予

9、復(fù)蘇或終止復(fù)蘇必須符合以下特定標(biāo)準(zhǔn)。1根據(jù)院前急救人員的初步評估，對任何鈍性創(chuàng)傷病人，發(fā)現(xiàn)無呼吸、動(dòng) 脈搏動(dòng)消失、EMS人員到達(dá)現(xiàn)場時(shí)心電監(jiān)護(hù)儀上無ECG電活動(dòng)時(shí)，可不予復(fù) 蘇。2根據(jù)院前急救人員的評估，對穿透傷病人，發(fā)現(xiàn)無呼吸、動(dòng)脈搏動(dòng)消失 時(shí)，應(yīng)迅速評估有無其他生命跡象，如瞳孔反射、自主運(yùn)動(dòng)、或ECG電活動(dòng)。 如有以上任何生命跡象，應(yīng)立即進(jìn)行復(fù)蘇并送往就近醫(yī)院急診部或創(chuàng)傷中心;如 無上述任何生命跡象，可不予復(fù)蘇。3與生命明顯不相稱的穿透性或鈍性損傷，如斷頭或半體離斷，應(yīng)不予復(fù) 蘇。4穿透傷或鈍性傷患者出現(xiàn)脈搏消失時(shí)間過長的表現(xiàn)(如青黑色、尸僵、腐 解)，應(yīng)不予復(fù)蘇。5損傷機(jī)制與臨床情況不相

10、稱的呼吸心跳驟?；颊?，提示有非創(chuàng)傷性原因 導(dǎo)致呼吸心跳驟停，應(yīng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)蘇。6 EMS人員目擊的呼吸心跳驟停，經(jīng)過15分鐘的心肺復(fù)蘇（CPR）仍搶救不 成功的創(chuàng)傷患者，應(yīng)終止復(fù)蘇。7現(xiàn)場確診的呼吸心跳驟停創(chuàng)傷患者，到達(dá)急診部或創(chuàng)傷中心的時(shí)間超過 15分鐘，應(yīng)視為無法搶救，應(yīng)終止復(fù)蘇。8創(chuàng)傷性呼吸心跳驟?；颊叩霓D(zhuǎn)運(yùn)指南和方案應(yīng)該根據(jù)各自EMS系統(tǒng)不同 而制定。應(yīng)考慮平均轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，不同EMS提供者覆蓋的急救范圍和該系統(tǒng)確定 性急救能力（即創(chuàng)傷中心）。當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)可能時(shí)，應(yīng)確保氣道管理和靜脈輸液管道準(zhǔn) 備完好。9特別要考慮溺水和雷擊患者，因?yàn)槊黠@低溫可能會(huì)改變患者的預(yù)后。10 EMS提供者應(yīng)非常熟悉決定

11、終止復(fù)蘇或不予復(fù)蘇的指南和方案。11所有的終止復(fù)蘇方案制定和實(shí)施都應(yīng)在EMS系統(tǒng)醫(yī)療主任的指導(dǎo)下進(jìn) 行。對于終止復(fù)蘇的合適性，在線醫(yī)學(xué)控制是必要的。12終止復(fù)蘇的政策和方案必須包括相應(yīng)法律執(zhí)行機(jī)構(gòu)的告示和醫(yī)療診查者 或法醫(yī)對尸體的最終處理的告示。13必要時(shí)，死者家屬有權(quán)使用以下資源，如牧師、社會(huì)工作者和其他輔導(dǎo) 人員。EMS人員必要時(shí)可以詢問和咨詢搶救情況。14管理終止復(fù)蘇的附帶政策和方案應(yīng)受到質(zhì)量監(jiān)督體系的持續(xù)監(jiān)控。這些建議沒有特別強(qiáng)調(diào)小兒患者、某些醫(yī)學(xué)原因（如心肌梗死）可能誘發(fā)事 件的病人、有復(fù)雜因素的病人（如嚴(yán)重低溫）等。低于32C的深度低溫會(huì)導(dǎo)致 進(jìn)行性的心動(dòng)過緩，心輸出量減少，意識(shí)喪

12、失，最終腦干反射消失，就象死亡 一樣，但經(jīng)過合適的治療和復(fù)溫治療后還有存活潛能。低體溫合并外傷的例 子，如冷水淹溺（尤其是兒童）、雪崩埋葬，和隨后環(huán)境暴露引起的輕微創(chuàng)傷。 在這種情況下，病人應(yīng)該被積極的復(fù)蘇和運(yùn)送到有能力復(fù)溫的中心。因此，該 指南是以現(xiàn)有可獲得的研究數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，應(yīng)隨著創(chuàng)傷患者的急救進(jìn)展而改進(jìn)。這是美國急救醫(yī)療服務(wù)醫(yī)師協(xié)會(huì)、美國外科醫(yī)師協(xié)會(huì)創(chuàng)傷委員會(huì)關(guān)于“創(chuàng) 傷性呼吸心跳驟停：院前急救不予復(fù)蘇或終止復(fù)蘇指南”作出的聯(lián)合立場聲明1，并收錄入ACS COT制定的美國創(chuàng)傷急救體系評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷患者最佳 急救資源 20062。在創(chuàng)傷正日益成為危害公眾健康的一大公害，居死亡原因第4位，在兒

13、童 和青壯年則居第1位這一大背景下3，筆者介紹了美國“創(chuàng)傷性呼吸心跳驟 停：院前急救不予復(fù)蘇或終止復(fù)蘇指南”，為我國創(chuàng)傷急救體系，尤其院前創(chuàng) 傷急救實(shí)踐提供參考，建議“中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)”、中國醫(yī)院管理協(xié)會(huì)急 救中心（站）管理分會(huì)或國家衛(wèi)生行政管理等部門，結(jié)合中國實(shí)際制定出可操作 的系列院前創(chuàng)傷急救指南或規(guī)范。【參考文獻(xiàn)】Hopson LR,Hirsh E,Delgado J,et al.Guidelines for withholding or termination of resuscitation in prehospital traumatic cardiopulmonary arrest: joint position statement of the National Association of EMS Physicians and the American College of Surgeons Committee o