血?dú)夥治龅呐R床使用課件

1、血?dú)夥治龅呐R床使用三門峽市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科一病區(qū) 楊靜學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握血?dú)夥治鰴z驗(yàn)的目的熟悉適應(yīng)癥 禁忌癥掌握抽取動(dòng)脈血?dú)庾⒁馐马?xiàng)了解各常規(guī)指標(biāo)的臨床意義了解對(duì)血?dú)夥治鰴z驗(yàn)報(bào)告可以作出簡(jiǎn)單的判斷抽動(dòng)脈血俺怕怕血?dú)夥治龅淖饔没蚰康娜毖鹾腿毖醭潭扰袛嗨釅A平衡失調(diào)了解肺的通氣、換氣功能呼吸衰竭類型與嚴(yán)重程度適應(yīng)癥確定排除呼吸、代謝性酸堿失衡者對(duì)呼吸性、代謝性疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、預(yù)后進(jìn)行評(píng)估判斷有無低氧血癥及缺氧和氧療效果的監(jiān)測(cè)建立機(jī)械通氣的重要指標(biāo)，為通氣過程中通氣指標(biāo)的調(diào)整、脫機(jī)及插管、拔管提供重要依據(jù)相對(duì)禁忌癥病人凝血功能異常的穿刺后需延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，防止出血發(fā)生并發(fā)癥局部血腫動(dòng)脈痙攣感染周圍組織和

2、神經(jīng)損傷摸脈搏找好穿刺部位改進(jìn)的ALLEN試驗(yàn)病人的手攥緊23次 在橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈處加壓將其血流阻斷繼續(xù)對(duì)動(dòng)脈加壓 讓病人伸開手掌注意變蒼白的手掌顏色放開尺動(dòng)脈手掌應(yīng)在515秒鐘內(nèi)變紅色 - 即為ALLEN試驗(yàn)陽(yáng)性表明通過側(cè)動(dòng)脈有較好的側(cè)枝循環(huán)如果在15秒鐘以后仍遲遲不變紅色，應(yīng)選用其他穿刺部位注意事項(xiàng)1只有動(dòng)脈血能真實(shí)反映肺的氣體交換和全身酸堿平衡狀態(tài)，而靜脈血只反映肢體局部的代謝狀態(tài)一般選用橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈橈動(dòng)脈抽血時(shí)手背盡量背伸，使腕部皮膚繃緊選擇合適的針頭，太粗病人會(huì)感覺疼痛，太細(xì)取血速度慢，影響血?dú)饨Y(jié)果注意事項(xiàng)2改變吸入氧濃度或呼吸機(jī)條件后，至少要等2030分鐘再采血

3、有氧療時(shí)記錄氧氣流量FiO2氧流量L/min421。肝素抗凝劑濃度為500-1000U/ml血標(biāo)本與空氣隔絕標(biāo)本放置時(shí)間：30分鐘內(nèi)檢測(cè)完畢。30分鐘內(nèi)不能檢測(cè)，應(yīng)將標(biāo)本置于冰水中保存，最多不超過2小時(shí)，在化驗(yàn)單上注明體溫、時(shí)間、“溫度校正” 保證測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性。注意事項(xiàng)3多試管采血時(shí)注射器與采血針頭注入的順序采血針采血順序 血培養(yǎng)管、紅頭管(普通管)、黑頭管(血沉管)、藍(lán)頭管(抗凝管)、紫頭管 注射器采血順序 為避免血液在注射器中停留時(shí)間過長(zhǎng)，造成血液微小凝集，故采血順序略有更改如下： 血培養(yǎng)瓶（厭氧優(yōu)先） 凝血試管（藍(lán)色） 其它有抗凝劑管（黑-綠-紫-灰） 無添加劑管（紅色，金黃色管）3

4、多個(gè)組合檢測(cè)項(xiàng)目同時(shí)采血時(shí)應(yīng)按下列順序采血：血培養(yǎng)無添加劑管凝血管有添加劑管各參考值的臨床意義1.PaO2：物理溶解于動(dòng)脈血液中的氧所產(chǎn)生的壓力。意義：缺氧的早期指標(biāo)（趨勢(shì)），但不完全反映缺氧。正常值：80-100mmHg2.PaCO2是指物理溶解于動(dòng)脈血漿中CO2所產(chǎn)生的壓力意義：PaCO2是反映通氣的最佳指標(biāo)，不受彌散的影響。45mmHg為通氣不足，CO2潴留，呼酸；45mmHg為通氣過度，CO2排出過多，呼堿動(dòng)脈血氧二氧化碳分壓（PCO2），指血液中物理溶解的二氧化碳。正常值：3545mmHg 臨床意義：判斷呼吸衰竭的類型。 判斷是否有呼吸性酸堿平衡失調(diào)。 判斷代謝性酸堿平衡失調(diào)的代償反

5、應(yīng)。 判斷肺泡通氣狀態(tài)。 各參考值的臨床意義3. PH值：是指血液中氫離子濃度H+的負(fù)對(duì)數(shù)。 正常值：7.357.45，平均7.40。 pH值小于6.8或大于7.8均會(huì)死亡 臨床意義：判斷酸堿平衡失調(diào)的重要指標(biāo)。PH異?？梢钥隙ㄓ兴釅A失衡，PH正常不能排除無酸堿失衡。單憑PH不能區(qū)別是代謝性還是呼 吸性酸堿失衡。各參考值的臨床意義指標(biāo) 參考值臨床意義 酸堿度 PH 7.357.45 pH正常并不能完全排除酸堿失衡 二氧化碳分壓PCO2 4.655.98kPa（3545mmHg） 判斷各型酸堿中毒主要指標(biāo)（55mmHg有抑制呼吸中樞危險(xiǎn)）氧分壓PO2 10.6413.3kpa（80100mmHg

6、 低于55mmHg即有呼吸衰竭30mmHg可有生命危險(xiǎn) 實(shí)際碳酸氫根21.427.3mmHg 是體內(nèi)代謝性酸堿失衡重要指標(biāo) 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根SB 21.324.8mmol/L ABSB為呼吸性酸中毒 如何判斷血?dú)夥治鼋Y(jié)果第一步：病人是否存在酸中毒或堿中毒？第二步：酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性？第三步：如果是呼吸性酸/堿中毒，是單純呼吸因素，還是存在代謝成份？1判斷機(jī)體是否缺氧及其程度。 低氧血癥的程度分級(jí)： 輕度 10.58.0Kpa （8060mmHg） 中度 8.05.3Kpa （6040mmHg） 重度 5.3Kpa （ 40mmHg ）2. 判斷呼吸衰竭類型。 I 型呼衰：僅PaO28.0

7、Kpa 高濃度吸氧大于35% II型呼衰：PaO28.0Kpa 同時(shí)伴有PaCO26.66 Kpa 持續(xù)低濃度吸氧小于35%低流量吸氧：24-35% 1-3升/分中流量吸氧：35-50% 4-6升/分高流量吸氧：50-100% 大于6升/分IO=PO2/FiO2正常值：400500mmHg反映機(jī)體的缺氧狀態(tài)ALI: 200mmHgIO300mmHgARDS: IO200SPO2與PaO2的對(duì)應(yīng)關(guān)系SPO2 PaO297 10095 8094 7090 6085 5075 40判斷具體方法如下：第一步：看pH值。正常值為7.400.05。如果pH7.35為酸中毒，7.45為堿中毒；第二步：看pH

8、值和PCO2改變的方向。同向改變（PCO2增加，pH也升高，反之亦然）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑?；第三步：如果是呼吸性的，再看pH值和PCO2改變的比例。正常PCO2為405mmHg。單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg，則pH值反方向改變0.08（0.02）。例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么pH值應(yīng)該是7.48（增加0.08）；如果PCO2為60mmHg（增加20mmHg），則pH值應(yīng)為7.24（降低20.08）。如果不符合這一比例，表明還存在第二種因素，即代謝因素，這時(shí)，第三步就應(yīng)比較理論上的pH值與實(shí)際pH值，如果實(shí)際pH值低于理論pH值，說明同時(shí)存

9、在有代謝性酸中毒，反之，如果實(shí)際pH值高于理論pH值，則說明同時(shí)存在有代謝性堿中毒。需注意，根據(jù)公式推算出來的pH值，可以有0.02的波動(dòng)。常見異常情況分析1常見異常分析pHPaCO2PaO2HCO3電解質(zhì)臨床表現(xiàn)呼堿并代堿極度升高多下降下降多升高或正常血k+下降；血C1下降或正常；血Na+下降或正常；呼吸深、大、快，過度換氣；呼酸并代酸極度下降多升高或正常下降多正常血k+升高；血Cl多升高或正常；血Na+下降或正常常有休克、微循環(huán)障礙、心肺腎等功能損害、感染、高代謝和呼吸淺快等；常見異常情況分析2常見異常分析pHPaCO2PaO2HCO3電解質(zhì)臨床表現(xiàn)呼堿并代酸可正常多下降下降下降血k+下降

10、；血Ca下降或正常；血Na+升高；可有休克、低氧血癥、臟器缺血功能受損、呼吸深、大、快；呼酸并代堿可正常多升高下降升降均可血k+下降；血Ca下降Na+可升高臨床病情危重多行機(jī)械通氣單純性酸堿紊亂的常見原因類型機(jī)制原因呼酸通氣不足COPD /OSAS /呼吸肌麻痹/安眠藥/呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)群魤A通氣過度哮喘/IFP/癔病/左心衰/呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)却狍w內(nèi)非碳酸類酸生成過多或HCO3-丟失過多AG性1. 酮酸、乳酸、HPO42-、SO42- ：糖尿病、腎衰、心衰、休克、缺氧、脫水；2. 藥物性：水楊酸過量、甲醇、乙酸高氯性 (AG)1. 腹瀉、腸瘺、腎小管酸中毒2. 藥物性:NH4Cl、CaCl2、

11、碳酸苷酶抑制劑代堿體內(nèi)HCO3-增多或非碳酸類酸的H+丟失過多氯敏感性 (尿15mmol/L)生理鹽水治療無效，見于應(yīng)用皮質(zhì)激素、醛固酮癥、Cushing癥、低鉀等Step 1: 確定有無酸堿平衡紊亂？ Step2: 原發(fā)性紊亂（呼吸/代謝）? 病史+ 動(dòng)脈PaCO2 或 HCO3-pH ：PaCO2，呼吸性 / HCO3- ，代謝性pH ：PaCO2，呼吸性 / HCO3- ，代謝性酸堿平衡紊亂的診斷程序（1）類型原發(fā)性繼發(fā)性代償極限慢性呼酸PCO2 10mmHgHCO3- 4mmol/LHCO3- 45 mmol/L 慢性呼堿PCO2 10mmHgHCO3- 5mmol/LHCO3- 15

12、 mmol/L慢性代酸HCO3- 10mmol/LPCO2 6 mmHgPCO2 50 mmHg3. 掌握酸堿變化規(guī)律肺腎間相互代償規(guī)律代償極限代償時(shí)限代償只能使pH像正常方向移動(dòng)（接近7.40），不可能移向相反方向代償“過失”和代償“不足”都提示有另一種失調(diào)，“過失”為反向失調(diào)，“不足”為同向失調(diào)在單純性失調(diào)中，與pH方向相同者為原發(fā)失調(diào)代償改變應(yīng)與原發(fā)性失調(diào)在程度上相匹配，如0.6法（HCO3-/PCO2 =0.6）結(jié)合臨床四、Diagnosis and analysis of acid-base imbalances判斷以下的血?dú)夥治?結(jié)果經(jīng)驗(yàn)判斷：Paco2升高，同時(shí)伴HCO3-下降

13、呼酸+代酸Paco2下降 ，同時(shí)伴HCO3-升高 呼堿+代堿Paco2、HCO3-明顯異常，同時(shí)伴PH正常，考慮混合性酸堿失衡。例1病人的pH為7.34，PCO2為28mmHg，HCO3：15mmHg 代酸例2病人的pH為7.47，PCO2為20mmHg，HCO3：14mmHg 呼堿例3病人的pH為7.35，PCO2為60mmHg，HCO3：32mmHg 呼酸例4病人的pH為7.45，PCO2為48mmHg，HCO3：32mmHg 代堿例1：血?dú)鈖H7.32，PaCO230mmHg，HCO3-15mMol/L。請(qǐng)判斷原發(fā)失衡因素分析：PaCO240mmHg（30mmHg）提示可能為呼吸性堿中毒

14、；而HCO3-24mmol/L（15mmol/L）提示可能為代謝性酸中毒。根據(jù)原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律所決定的原發(fā)失衡變化決定pH偏向的推論，pH7.4（7.32偏酸），故代謝性酸中毒是原發(fā)失衡，而PaCO2的降低為繼發(fā)性代償。例2：血?dú)鈖H7.45，PaCO248mmHg，HCO3-32mMol/L。請(qǐng)判斷原發(fā)失衡因素分析：PaCO240mmHg（48mmHg）提示可能為呼吸性酸中毒；而HCO3-24mmol/L（32mmol/L）提示可能為代謝性堿中毒。根據(jù)原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律所決定的原發(fā)失衡的變化決定pH偏向推論，pH7.4（7.45偏堿），故代謝性堿中毒是原發(fā)失衡，而PaCO2的升高為繼發(fā)性代償。例3：血?dú)鈖H7.42，PaCO229mmHg，HCO3-19mMol/L。請(qǐng)判斷原發(fā)失衡因素分析：PaCO240mmHg（29mmHg）提示可能為呼吸性堿中毒；而HCO3-24mmol/L（19mmol/L）提示可能為代謝性酸中毒。根據(jù)原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律所決定的原發(fā)失衡的變化決定pH偏向推論，pH7.4（7.42偏堿），故呼吸堿中毒是