腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)

1、腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本目錄一.定義二.案例三.適應(yīng)癥四.禁忌癥五.術(shù)前護(hù)理六.并發(fā)癥七.護(hù)理診斷八.護(hù)理目標(biāo)九.術(shù)后護(hù)理措施十.健康飲食十一.出院指導(dǎo)。腹腔鏡是一種帶有微型攝像頭的器械，使用冷光源提供照明，將腹腔鏡鏡頭（直徑為3-10mm）插入腹腔內(nèi)，醫(yī)生通過監(jiān)視器屏幕上所顯示患者器官不同角度的圖像，對患者進(jìn)行疾病診斷或運(yùn)用特殊的腹腔鏡器械進(jìn)行手術(shù)治療。子宮切除術(shù)是婦產(chǎn)科最常用的術(shù)式之一，隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)部分取代了經(jīng)腹手術(shù)。腹腔鏡下施行婦科手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、長期后遺癥少及全腹探查顯示清晰等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為

2、現(xiàn)代婦科手術(shù)的主要方式。定義：目前，腹腔鏡子宮切除術(shù)已趨于成熟，國際上有很多腹腔鏡切除子宮的分類方法，現(xiàn)尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，按照應(yīng)用腹腔鏡的目的及子宮切除的方式可分為：腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術(shù)（LAVH）是指陰式子宮切除術(shù)中經(jīng)陰道困難的步驟在腹腔鏡下完成。腹腔鏡全子宮切除術(shù)（TLH）是指切除子宮的所有步驟均在腹腔鏡下完成。子宮自盆腔游離后可經(jīng)陰道取出，或經(jīng)碎塊后自腹部取出。陰道殘端的縫合既可在腹腔鏡下完成，也可經(jīng)陰道完成。腹腔鏡次全子宮切除術(shù)（LSH）是指在腹腔鏡下切除子宮體，保留子宮頸的手術(shù)。腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)（LIH）是指游離子宮體后，宮頸峽部以下的操作在子宮頸筋膜內(nèi)進(jìn)行的子宮切除術(shù)患者，

3、7床，女，張淑英，51歲，已婚，既往月經(jīng)規(guī)則，7|37天，量中。LMP:2015.9.4.患者于2015年7月16日我院體檢發(fā)現(xiàn)宮頸糜爛，無腹痛腹脹，無陰道排液等不適，偶有性生活后出血，于我院行TCT檢查示非典型性鱗狀細(xì)胞。于我院行陰道鏡檢查+活檢示：慢性宮頸炎伴磷化局部考慮高級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變（CIN2-3級），累及腺體，上皮內(nèi)見有少量挖空樣細(xì)胞，于在我院行宮頸錐切術(shù)，術(shù)后病理示：慢性宮頸炎伴糜爛，磷化及納氏囊腫，局部低級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變（CIN I級），局部高級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變（CIN2-3級），累及腺體，上皮內(nèi)見有少量挖空樣細(xì)胞，切緣局灶（+），病程中無發(fā)熱、無惡心嘔吐，無排尿不適，無明

4、顯體重下降等不適，飲食睡眠可，二便正常。于9月16日因“體檢發(fā)現(xiàn)宮頸病變2余月”入院入院時(shí)初步診斷：1.宮頸上皮內(nèi)腫瘤CIN2-3級 2.子宮內(nèi)避孕裝置的監(jiān)督入院后完善相關(guān)檢查，于在全麻+硬膜外麻醉下行腹腔鏡輔助下陰氏全子宮切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后密切觀察，遵醫(yī)囑予預(yù)防感染，止血，補(bǔ)液等對癥處理。術(shù)后診斷：1.宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN2-3級 2.子宮肌瘤 3.宮內(nèi)節(jié)育器腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術(shù)是以腹腔鏡手術(shù)開始，陰道手術(shù)結(jié)束，至少在腹腔鏡下處理附件后轉(zhuǎn)為陰式手術(shù)。由于LAVH術(shù)式安全、實(shí)用、省時(shí)，擴(kuò)大了陰式子宮切除術(shù)的適應(yīng)癥，是目前被采用較多的腹腔鏡子宮切除術(shù)式。應(yīng)根據(jù)患者盆腔狀況及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，決

5、定是否將處理子宮血管及主、骶韌帶等步驟在腹腔鏡下進(jìn)行適應(yīng)癥1.子宮肌瘤是最常見的手術(shù)指征。2子宮腺肌病與子宮內(nèi)膜異位癥3功能失調(diào)性子宮出血4具有子宮切除指征，但不宜行經(jīng)陰子宮切除的患者，如開腹手術(shù)史、合并子宮內(nèi)膜異位癥、附件區(qū)包塊等。5子宮內(nèi)膜癌前病變（子宮內(nèi)膜不典型增生）及早期子宮內(nèi)膜癌。6宮頸癌IA1期禁忌癥1.全身性疾病所致手術(shù)禁忌證，如心、肝、腎等重要臟器功能障礙，不能耐受麻醉者。2.彌漫性腹膜炎。3.臍疝、膈疝、腹壁疝、腹股溝疝或股疝。4.凝血功能異常。5.因有手術(shù)史，腹壁廣泛的瘢痕或腹腔內(nèi)廣泛的粘連。6.過度肥胖。7晚期婦科惡性腫瘤。手術(shù)前常規(guī)檢查1） 血、尿、便常規(guī)檢查。2） 凝

6、血五項(xiàng)、血糖、血型鑒定。3） 肝、腎功能、乙肝五項(xiàng)、電解質(zhì)。4） 免疫系列（丙肝、艾滋病、毒） 5） 超聲檢查：腹部B超（肝、膽、胰、脾）；運(yùn)動(dòng)前后心電圖檢查。6） 心、肺、腹部X光透視。有心肺功能障礙者還應(yīng)做心肺功能測定。術(shù)前護(hù)理1.基礎(chǔ)護(hù)理 術(shù)前配合醫(yī)師向患者介紹腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：住院時(shí)間短，皮膚切口小，盆腔粘連發(fā)生率低，術(shù)后腹痛的機(jī)會(huì)減少。向有腹腔鏡適應(yīng)證的患者介紹已做腹腔鏡手術(shù)后患者的恢復(fù)情況，增加患者對腹腔鏡手術(shù)的信心。加強(qiáng)與患者的溝通，解除患者對術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹的顧慮，并向患者解釋腹腔鏡手術(shù)有一定的局限性，使患者能夠積極配合醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)治療。有不少患者對有關(guān)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)問題內(nèi)心感到懼

7、怕，此時(shí)需積極配合醫(yī)師，耐心細(xì)致地安慰患者，不以無限擴(kuò)大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的方式和患者交流，使患者能夠以平常心態(tài)選擇最佳手術(shù)方案，爭取手術(shù)成功。在飲食方面，術(shù)前一天應(yīng)以清淡、易消化食物為主，切忌大魚大肉，以防引起術(shù)后腸脹氣。同時(shí)，要做好思想準(zhǔn)備，調(diào)整心理狀態(tài)，保證充足睡眠。必要時(shí)遵醫(yī)囑口服鎮(zhèn)靜藥物。2 .皮膚和胃腸道的準(zhǔn)備 備皮范圍與開腹手術(shù)完全相同，尤其是臍部皮膚穿刺切口準(zhǔn)備工作顯得尤為重要，既要徹底清除臍部污垢，又要保持臍輪部皮膚完好無損。我們清潔臍輪部皮膚的方法是：先用棉簽蘸石蠟油涂擦臍內(nèi)污垢，再用清水擦洗，清除過程中，手法要輕柔，詢問患者是否有燒灼感，以免造成皮膚破損，影響手術(shù)，清潔完畢再用3%

8、碘伏消毒。擇期手術(shù)的患者手術(shù)前禁食812h，除宮外孕手術(shù)前忌灌腸，以防破裂出血外，擇期手術(shù)的患者術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸，以免胃腸道脹氣影響手術(shù)視野，妨礙手術(shù)操作。3 .陰道準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)行陰道檢查，有陰道炎性疾病者，需每日陰道擦洗，治愈后再行手術(shù)，需放置擴(kuò)陰器及涉及子宮腔、陰道操作的手術(shù)，術(shù)前3天及術(shù)晨進(jìn)行常規(guī)陰道清洗，用3%碘伏溶液灌洗陰道。4. 尿管放置的時(shí)間 全子宮切除術(shù)按開腹手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)置尿管，手術(shù)時(shí)間短的附件手術(shù)術(shù)前可不置尿管5 .消化道準(zhǔn)備:術(shù)前一天應(yīng)以清淡易消化食物為主，術(shù)前禁食12h，禁飲8h，以減少麻醉引起的嘔吐而導(dǎo)致的窒息或誤吸。術(shù)前晚或術(shù)晨進(jìn)行清潔灌腸，防止術(shù)后腹脹或麻醉后肛門

9、松弛排便在手術(shù)臺(tái)上引起感染。灌腸要求排出的灌腸液中無大便殘?jiān)? .保證睡眠充足:患者通常因?yàn)榫o張、焦慮而失眠，術(shù)前晚睡覺前可口服安定5mg或舒樂安定2mg，以幫助睡眠。治療、護(hù)理盡量集中進(jìn)行，為病人創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，使患者在術(shù)前晚能安靜入睡，防止血壓升高及術(shù)中出血增多。7. 術(shù)前宣教 :指導(dǎo)病人進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽、翻身、床上使用便器、咳嗽時(shí)如何保護(hù)傷口等訓(xùn)練，使患者更好適應(yīng)術(shù)后不適，并鼓勵(lì)病人術(shù)后要盡早下床活動(dòng)。并發(fā)癥1.泌尿系損傷膀胱損傷 是腹腔鏡子宮切除術(shù)中最常見的泌尿系損傷輸尿管損傷輸尿管損傷原因有以下幾個(gè)方面：(1)電凝損傷(2)子宮內(nèi)膜異位癥粘連或盆腔炎纖維攣縮，導(dǎo)致誤傷異位

10、輸尿管(3)子宮頸肌瘤導(dǎo)致輸尿管移位誤傷(4)處理子宮動(dòng)脈時(shí)操作不當(dāng)造成輸尿管損傷。2.腸管損傷 小腸損傷 發(fā)生的主要原因是電凝損傷，包括小腸壁部分或全層灼傷。 乙狀結(jié)腸及直腸損傷 多見于盆腔粘連嚴(yán)重，如子宮內(nèi)膜異位癥患者，在分離粘連時(shí)造成穿孔。3.術(shù)時(shí)出血 術(shù)時(shí)出血的原因多為切開組織前血管凝固不徹底所致。4.手術(shù)后出血 常由于血管殘端處理欠佳。護(hù)理診斷 焦慮 與住院，須接受的診治方案有關(guān) 知識(shí)缺乏 缺乏子宮切除術(shù)后保健知識(shí) 睡眠狀態(tài)紊亂 與環(huán)境（住院）變化有關(guān)護(hù)理目標(biāo)術(shù)后護(hù)理1 常規(guī)護(hù)理:床旁備好吸氧裝置、心電監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引裝置，患者安返病房后去枕平臥6h、心電監(jiān)護(hù)6h、低流量吸氧3-6h

11、，密切觀察意識(shí)、呼吸、心率、血壓及血氧飽和度直至平穩(wěn)。如有異常即報(bào)告醫(yī)生處理，同時(shí)要注意保持呼吸道通暢，每2小時(shí)翻身一次，預(yù)防褥瘡發(fā)生。保持各種管道通暢，觀察尿量及顏色，隨時(shí)觀察腹壁穿刺孔有無滲血、滲液，以早期發(fā)現(xiàn)有無內(nèi)出血。術(shù)后6h可以飲少量溫開水，第2天流質(zhì)飲食再過渡到普食。2手術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者，注意在手術(shù)后一段時(shí)間出現(xiàn)的腹腔內(nèi)出血。常表現(xiàn)為術(shù)后腹痛，腹脹，血壓下降、心動(dòng)過速、出冷汗、面色蒼白、腹脹、腸鳴音消失。如出現(xiàn)明顯腹腔內(nèi)出血，患者一般情況差，應(yīng)及時(shí)開腹止血。如出血量少，出血已停止，可采用保守治療。3肺部并發(fā)癥：由于氣管插管的刺激，呼吸道分泌物增加，患者因恐懼傷口疼痛而不敢咳嗽，易

12、使呼吸道分泌物滯留。4.惡心、嘔吐：通常與鎮(zhèn)痛泵有關(guān)，給病人做好解釋，講解鎮(zhèn)痛泵的原理、用途及其副作用，并教會(huì)病人如何開或關(guān)鎮(zhèn)痛泵。癥狀嚴(yán)重時(shí)可暫予關(guān)閉，還不能緩解癥狀時(shí)遵醫(yī)囑靜脈輸液NS100+胃復(fù)安10mg5.輕微傷口疼痛 可暫不做處理，不需使用止痛劑。注意呼吸及血壓的變化，對腹腔置引流管的患者尤其要重視引流袋內(nèi)液體色和量的變化，發(fā)現(xiàn)有異常變化，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。術(shù)后48h內(nèi)要重視患者對“腹痛”的主訴，詳細(xì)詢問疼痛的部位、性質(zhì)，密切觀察有無腹部刺激癥狀。將觀察到的癥狀和體征及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，為患者贏得寶貴的救治時(shí)間，使之轉(zhuǎn)危為安。 5.高碳酸血癥：由于腹腔鏡手術(shù)是在CO2氣腹下完成，術(shù)中大量吸入

13、CO2易出現(xiàn)高碳酸血癥、血流動(dòng)力學(xué)的改變等。要注意觀察患者有無呼吸緩慢、煩躁、面色潮紅等癥狀，給予低流量吸氧，吸氧可加速CO2排出，防止CO2氣體積聚皮下，鼓勵(lì)患者有效咳嗽并做深呼吸，同時(shí)密切觀察血氧飽和度變化及PH值變化。6.有無切口疼痛，有無紅腫滲液，術(shù)后第二天肛門排氣，拔除尿管后有無尿潴留。 7 .腹腔鏡手術(shù)切口僅1厘米，因此一周后腹部敷料即可去掉，并可淋浴，然后即可逐步恢復(fù)正常活動(dòng)。在一周前還是要注意適當(dāng)、輕便活動(dòng)，健康飲食1、飲食宜清淡，不食羊肉、蝦、蟹、鰻魚、咸魚、黑魚等發(fā)物。2、忌食辣椒、麻椒、生蔥、生蒜、白酒等刺激性食物及飲料。3、禁食桂圓、紅棗、阿膠、蜂王漿等熱性、凝血性和含

14、激素成分的食品。4、多食瘦肉、雞肉、雞蛋、鵪鶉蛋、鯽魚、甲魚、白魚、白菜、蘆筍、芹菜、菠菜、黃瓜、冬瓜、香菇、豆腐、海帶、紫菜、水果等。出院指導(dǎo)1.兩周內(nèi)應(yīng)避免騎馬、騎腳踏車、久坐，以免骨盆腔充血，造成術(shù)后的不適外，要特別注意，避免提超過五公斤的物品，或增加腹部負(fù)擔(dān)的活動(dòng)，滿八周后，再依個(gè)人體力與體質(zhì)，逐漸加重運(yùn)動(dòng)量，如此可減少因暫時(shí)性骨盆腔支撐減少，所造成的日后不適2.加強(qiáng)體質(zhì)的鍛煉以增強(qiáng)身體的抗病能力。3.精神要舒暢4.注意休息和飲食衛(wèi)生，加強(qiáng)營養(yǎng)5.近期不參加體力勞動(dòng)，禁房3個(gè)月6.注意勞逸結(jié)合，并定期來院復(fù)查。子宮全切會(huì)有哪些后遺癥？子宮切除后引起的生理和心理改變被稱為“子宮切除綜合征”。子宮全切后很痛苦，如果處理不當(dāng)會(huì)降低生活質(zhì)量具體表現(xiàn)如下：1、便秘，尿儲(chǔ)留，尿失禁。這是子宮缺如盆腔中出現(xiàn)空位，直腸、膀胱和尿道向中間移位出現(xiàn)的癥狀。2、消瘦無力，不能持重，這是盆底韌帶斷裂盆底支持力下降造成的。3、性生活不和諧，主要是無性高潮，因陰蒂的神經(jīng)與子宮相連，切除了這個(gè)陰蒂就不再接受刺激，再加上宮頸丟失就更甚了。其次是性交痛，這是陰道變短的造成的。4、卵巢早衰，因?yàn)槁殉惭┯幸恢碜宰?/p>