婦科急腹癥診治進展(鄒平縣中醫(yī)院)

1、鄒平縣中醫(yī)院 趙會珍婦科急腹癥臨床(ln chun)診治進展共一百三十三頁急腹癥是以腹痛為主要臨床表現(xiàn)，并需緊急處理的一個多種疾病群，包括：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、小兒科等學(xué)科的常見疾病，是人體各系統(tǒng)疾病急性發(fā)作(fzu)時或外傷后在腹部的突出表現(xiàn)。概況(gikung)共一百三十三頁 婦科原因: 急性下腹疼痛為女性生殖器官疾病引 起的常見癥狀，引起急腹癥常見原因 如下：梗阻性疾病- 先天性疾?。?處女膜無孔、陰道完全橫膈、宮頸閉鎖、陰道 斜膈、殘角子宮等。 青春期經(jīng)血來潮 梗阻 疼痛 后天性疾?。?宮腔手術(shù)后宮頸、宮腔粘連導(dǎo)致宮腔積血，脹痛腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)-卵巢囊腫、重度水腫卵巢，子宮漿膜下肌瘤 蒂扭轉(zhuǎn)

2、?；蜉斅压芊e水扭轉(zhuǎn)可出現(xiàn)動靜脈擠壓(j y)，扭曲，而 致下腹痛,血管梗塞，組織缺血。共一百三十三頁 器官破裂- 各種卵巢囊腫或惡性腫瘤破裂時引起組織物彌漫盆腹腔，產(chǎn)生劇痛，刺激腹膜引起全腹持續(xù)疼痛生殖器官及其周圍炎- 輸卵管炎或其它盆腔器官急性炎癥時，炎性滲出物聚積、滲出或擴展均可造成(zo chn)腹膜炎而疼痛空腔器官平滑肌痙攣性收縮- 如痛經(jīng)、流產(chǎn)、胃腸泌尿道平滑肌受到刺激而痙攣性收縮，痛經(jīng)時前列腺素過度分泌，導(dǎo)致子宮痙攣性收縮，缺血性疼痛，子宮腺肌癥由于肌層間質(zhì)出血刺激子宮收縮等共一百三十三頁 其他 - 子宮肌瘤紅色變性 卵巢過度刺激綜合征 全子宮手術(shù)后并發(fā)癥 卵巢重度水腫 術(shù)后靜脈血

3、栓(xushun)及肺栓塞 殘留卵巢綜合征,淋巴囊腫 腹腔鏡術(shù)后尿、腸瘺等共一百三十三頁步 驟迅速掌握病情(bngqng)及時鑒別診斷適時應(yīng)急處理快速確定診斷對癥對因治療婦科(fk)急腹癥處理原則共一百三十三頁原則掌握主要表現(xiàn)、緊急處理 主要病變部位狀況 相應(yīng)(xingyng)全身反應(yīng)及變化 簡單而重點體檢及化驗 保障生命體征平穩(wěn)共一百三十三頁原則詳細(xì)問診及臨床檢查 首先改善一般狀態(tài) 詳細(xì)詢問病史(bn sh) 了解婚育、月經(jīng)情況 腹部及盆腔檢查 B超等輔助檢查 穿刺等病理檢查共一百三十三頁 原則及時準(zhǔn)確作出診斷 掌握婦科全面數(shù)據(jù) 鑒別外科相關(guān)(xinggun)疾病 排查確認(rèn)、診斷列序 談話、

4、簽字交待病情 觀察、手術(shù)適時處理共一百三十三頁 原則診斷明確(mngqu)，依病治療 觀察者對癥治療 手術(shù)者對因治療 術(shù)前盡力充分準(zhǔn)備 術(shù)式依據(jù)急診條件 術(shù)后注意完善診斷 出院務(wù)必定期隨診 總結(jié) 急腹癥處理指導(dǎo)思想迅速、全面、果斷、 排查、抉擇、善后共一百三十三頁婦科(fk)急腹癥鑒別診斷(一)腫瘤并發(fā)癥 種類腫瘤囊腫扭轉(zhuǎn)腫瘤囊腫破裂子宮肌瘤紅色變性停經(jīng)-+腹痛特點下腹一側(cè)突發(fā)疼痛下腹一側(cè)持續(xù)劇痛盆腔持續(xù)劇痛陰道排液白帶增多-發(fā)熱+ -+惡心- +-有關(guān)病史原有卵巢囊腫性交時易并發(fā)妊娠或產(chǎn)褥期易并發(fā)有關(guān)手術(shù)史-婦科檢查CMT觸痛腫快腹部壓痛反跳痛子宮增大壓痛腹部壓痛B超一側(cè)附件腫快包塊消失腹水

5、征肌瘤及子宮增大，局部呈低回聲實驗室WBCWBCWBC后穹隆穿刺血性滲液囊內(nèi)液滲出液處置方法手術(shù)手術(shù)手術(shù)共一百三十三頁婦科急腹癥鑒別(jinbi)診斷(二)生殖器官感染種類急性輸卵管炎輸卵管卵巢膿腫膿毒性盆腔血栓形成宮腔積膿停經(jīng)-+-腹痛特點雙下腹持續(xù)劇痛一側(cè)雙側(cè)持續(xù)性疼痛盆腔搏動性劇痛下腹隱痛陰道排液炎性白帶不規(guī)則出血膿性白帶不規(guī)則出血炎性白帶膿性白帶不規(guī)則出血發(fā)熱+ -惡心+-+ -有關(guān)病史PIDSTDPID尤其GC盆腔腫痛妊娠或產(chǎn)褥期并發(fā)老年，放療后，宮腔操作史生殖道畸形有關(guān)手術(shù)史人工流產(chǎn)IUD-宮腔手術(shù)畸形手術(shù)未成功胚胎殘留婦科檢查CMT附件包塊觸痛（+）CMT附件包塊壓痛粘連盆腔壓痛

6、有股白腫子宮增大觸痛CMTB超兩側(cè)附件低回聲區(qū)腹水（+）附件區(qū)無回聲區(qū)對盆腔或下肢栓塞定位定性宮腔分離可見積液實驗室WBCWBCWBCWBC后穹隆穿刺滲出液膿液-處置方法消炎治療或手術(shù)手術(shù)消炎消炎抗栓觀察手術(shù)共一百三十三頁婦科急腹癥鑒別(jinbi)診斷(三)內(nèi)出血 種類異位妊娠黃體破裂子宮穿孔出血性輸卵管炎子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂停經(jīng)+ - -+ -+ -腹痛特點下腹一側(cè)突發(fā)劇痛下腹一側(cè)突發(fā)劇痛盆腔突發(fā)劇痛下腹一、二側(cè)持續(xù)腹痛下腹一、二側(cè)持續(xù)腹痛陰道排液不規(guī)則出血蛻膜排出經(jīng)前期或出血少量或多量出血不規(guī)則出血不規(guī)則出血白帶增多發(fā)熱+ -+ -低熱或-惡心- +-+ -有關(guān)病史PID宮外孕史IVF/

7、EM無停經(jīng)史多在黃體期宮內(nèi)操作時或之后PIDIUDSTD痛經(jīng)，曾有附件囊腫經(jīng)前期性交后有關(guān)手術(shù)史不孕癥手術(shù)宮外孕史卵管吻合術(shù)-人工流產(chǎn)清宮術(shù)流產(chǎn)史分娩經(jīng)期厭氧菌感染經(jīng)血逆流曾有巧囊手術(shù)史或無婦科檢查CMT腹部壓、反跳痛附件包塊觸痛CMT壓痛反跳痛一側(cè)似有包塊CMT子宮觸痛腹痛壓痛反跳痛CMT附件包塊觸痛壓痛、反跳痛CMT附件包塊峽部痛性結(jié)節(jié)B超一側(cè)包塊可見孕囊腹腔內(nèi)液性暗區(qū)一側(cè)附件低回聲腹腔游離液有時見穿孔區(qū)液性暗區(qū)附件包塊有或無液性暗區(qū)附件包塊盆腔粘連實驗室HbHCGWBCHbHCG (-)HbHbWBCHCG (-)HbWBCCA125EMAb (+)后穹隆穿刺不凝血血液血液血液血水樣巧克

8、力色囊液處置方法保守或手術(shù)保守或手術(shù)保守或手術(shù)保守或手術(shù)共一百三十三頁婦科(fk)急腹癥鑒別診斷(四)梗阻性疾病種類先天性畸形處女膜無孔，陰道橫隔，陰道斜隔，宮頸閉鎖，殘角子宮后天性疾病宮頸術(shù)后粘連，宮腔粘連，陰道手術(shù)粘連停經(jīng)紊亂紊亂腹痛特點行經(jīng)腹痛痙攣性行經(jīng)腹痛持續(xù)性脹痛梗阻性疾病陰道排液炎性血性或膿性不規(guī)則或無發(fā)熱+ -惡心- + -有關(guān)病史周期性腹痛，青春期第一次行經(jīng)曾有人工流產(chǎn)史產(chǎn)后刮宮或?qū)m腔操作有關(guān)手術(shù)史曾有畸形矯治術(shù)或無人流術(shù)宮腔鏡術(shù)陰道畸形矯治術(shù)婦科檢查子宮形態(tài)異常附件包塊陰道積液腹痛反跳痛子宮增大觸痛明顯，CMT探查宮頸無流出宮血B超宮腔輸卵管及盆腔或陰道積血子宮畸形殘角子宮等

9、子宮增大腔內(nèi)積液有時輸卵管及盆腔積液實驗室WBCWBC后穹隆穿刺腹部或后穹隆抽出暗紅色血血性液處置方法手術(shù)手術(shù)共一百三十三頁早孕相關(guān)(xinggun)急腹癥的鑒別診斷異常早期(zoq)宮內(nèi)妊娠異位妊娠難免流產(chǎn)宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)卵巢妊娠完全流產(chǎn)間質(zhì)部妊娠宮角妊娠殘角子宮妊娠剖宮產(chǎn)疤痕妊娠不全流產(chǎn)腹腔妊娠宮內(nèi)外復(fù)合妊娠輸卵管妊娠共一百三十三頁定義(dngy)：指受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠（宮外孕不確切）發(fā)生率：明顯上升趨勢。近20年，增長4-6倍原因：急救體制完善，診斷手段提高（hCG，B超）、感染疾病增加，避孕方法缺憾；輔助生育影響；治療方法多樣；早期及時診治。異位(y wi)妊娠（ectop

10、ic pregnancy, EP）各論共一百三十三頁發(fā)生部位：輸卵管為90%，其余為卵巢、闊韌帶、腹腔、宮頸、宮角、殘角子宮及腹腔其它臟器(zn q)輸卵管妊娠分型：流產(chǎn)型破裂型未破裂型陳舊型宮內(nèi)外復(fù)合型繼發(fā)腹腔型絨毛膜促性腺激素HCG/孕酮（P）檢測 HCG (human chorionic gonadotropin, HCG)， and P() （progesterone,P）共一百三十三頁HCG特征：妊娠特異標(biāo)志物，由、兩 個亞單位組成產(chǎn)生值與滋養(yǎng)細(xì)胞數(shù)量和對數(shù)生長有關(guān)(yugun)hCG測定早孕、準(zhǔn)確率達(dá)99%-100%hCG測定敏感性、特異性高于HCG，在EP中更重要確定妊娠敏感度為

11、12.5ug/L共一百三十三頁 正常宮內(nèi)妊娠（normal intrauterine pregnancy,NIUP） hCG檢出高峰為孕810周，1.23.5天倍增， 異位妊娠38天倍增,(15-20萬,6-8周,宮內(nèi)) 正常妊娠HCG上升比值較EP高，若上升速度 正常，注意EP HCG值與滋養(yǎng)細(xì)胞活性呈正相關(guān) 正常妊娠與病理性HCG值有交叉或個體變異 閉經(jīng)早期(zoq)個別患者可在100IU/L以下，為假陽性共一百三十三頁NIUP流產(chǎn)(li chn)與EP區(qū)別，以下降速度不同來鑒別：HCG下降很快，半衰期1.4天。92%為NIUP流產(chǎn)，僅8%為EPHCG下降緩慢，半衰期7天，86%為EP如果

12、HCG下降半衰期為1.46.9天者，其中1/3為EP，2/3NIUP流產(chǎn)無癥狀EP，HCG正常功能值，HCG與NIUP相同者占64%，需結(jié)合其它方法鑒別兩者 共一百三十三頁 異位妊娠監(jiān)測 連續(xù)檢測HCG過高，持平。下降，上升后下 降、下降后上升均有病理意義，注意COOK效應(yīng) 單次測定有局限性，假陽性，假陰性,破裂型之 HCG未破裂型 -HCG/T-HCG（總）呈正比(zhngb)，比對早期影 響大（無LH定義）共一百三十三頁HCG值100U/L，很少發(fā)生破裂。由此制定五項處置原則：無癥狀EP可疑者，-HCG10IU/L，排除EP-HCG100IU/L，24小時重測，下降觀察至轉(zhuǎn)陰； 上升(sh

13、ngshng)或持平，加用其它檢測方法若-HCG100IU/L，收入院腹膜刺激癥(+)者，HCG（），按EP腹膜刺激癥(+)，HCG（）其它疾?。↘osasa）共一百三十三頁-HCG8000U/L EP者，須手術(shù)，防破裂（敏感性91.7%）-HCG上升考慮破裂可能或者滋養(yǎng)細(xì)胞侵入輸卵管肌層HCG降低說明孕卵萎縮、流產(chǎn)、自然吸收(xshu)，術(shù)后，化療后異位妊娠腹腔血HCG血清HCGHCG下降再上升，或EP保守治療后12天下降僅為原來10%以內(nèi)，高度警惕持續(xù)性異位妊娠共一百三十三頁血清-HCG200IU/L，500IU/L，2000IU/L期待療法成功率分別為98%，73%，25%（Korhon

14、en）血-HCG1000IU/L期待療法成功率88%，-HCG1000IU/L，僅46.7%（Shalev）HCG無法確診時，（如維持原水平或升高(shn o)），應(yīng)輔助B超復(fù)查或施行腹腔鏡手術(shù)確診共一百三十三頁 PEP患者中P值偏低已得公認(rèn)，但不能確定是原發(fā)或繼發(fā)EP患者P值僅達(dá)周期中黃體期低水平，P合成代謝受阻血清P提供滋養(yǎng)細(xì)胞(xbo)活力在量方面信息血清P47.7nmol/L(15ng/ml),提示EP敏感性64.7%，特異性88.9%共一百三十三頁HCG濃度可測時，血清P47.7mmol/L，提示EP（Hubinont）P值水平可預(yù)示藥物治療預(yù)后(yhu)：破裂及未破裂型P值有差異

15、Ranson P31.2nmol/L,藥物治療全部有效100% P31.2nmol/L，藥物治療有效率41%共一百三十三頁血清孕酮（P）測定(cdng)在異位妊娠早期診斷中的意義異位妊娠(rnshn)血清P值正常宮內(nèi)孕者（絨毛發(fā)育不良，分泌孕酮量?。┡cHCG監(jiān)測比較 HCG P B超 需連續(xù)動態(tài)觀察倍增 數(shù)值在孕早期 至少間隔3-5d 時間延遲診治48-72h 穩(wěn)定單次測定 觀察方能確診異位妊娠臨界點：11ng/ml（國內(nèi)） 敏感性 94.64% 43mmol/L 特異性 94%共一百三十三頁 結(jié)論 P 可協(xié)助HCG診斷 觀察 處置(chzh)決策 共一百三十三頁 持續(xù)性異位(y wi)妊娠（

16、persistent ectopic regnancy,PEP）一種(y zhn)新概念，一種新的手術(shù)并發(fā)癥，由Kelly于1977年首先報道發(fā)病率:約為3-20%間，擠壓術(shù)或流產(chǎn)型高達(dá)12.5%18%。一般3.5%5.3%定義：異位妊娠保守性治療或手術(shù)后，-HCG水平上升緩慢或逐步下降，做為有持續(xù)存活滋養(yǎng)細(xì)胞指征PEPEP保守治療后，-HCG水平下降緩慢或上升手術(shù)側(cè)輸卵管內(nèi)殘留有存活的滋養(yǎng)細(xì)胞部分患者因腹痛或內(nèi)出血需要藥物或手術(shù)治療共一百三十三頁監(jiān)測病理機制：滋養(yǎng)細(xì)胞向肌層或肌層與漿膜間生長。大多數(shù)保守性手術(shù)可被清除，殘留少量自行壞死，吸收。若殘留較多，繼續(xù)生長，則發(fā)生PEP診斷方法： Mo

17、ck: 早期：術(shù)后0-48h內(nèi)，HCG受術(shù)前影響 晚期: 術(shù)后3-7天，明顯(mngxin)延長可作為指標(biāo)Lundorff：術(shù)前3000IU/L者，易發(fā)生，嚴(yán)密監(jiān)測 術(shù)后7天，1000IU/L不易發(fā)生Spandorfer：術(shù)后第一天，HCG下降50%，PEP 術(shù)后第一天，HCG下降77%，PEP（-）共一百三十三頁預(yù)防注意高危因素(yn s)：孕齡，盆腔粘連，術(shù)前HCG水平，孕酮水平，滋養(yǎng)細(xì)胞活性，手術(shù)方式，術(shù)后監(jiān)測方式預(yù)防措施在5-7周時對輸卵管妊娠做出診斷，及早治療術(shù)前HCG高及孕酮水平過低，證明活性，易發(fā)生抑制素A（inhibin A, 胎盤產(chǎn)生），半衰期短.術(shù)后降至正常天數(shù)（4.20.

18、8）天，HCG（21.644）天，抑制素A反映滋養(yǎng)細(xì)胞活性更靈敏共一百三十三頁預(yù)防措施線形切開術(shù)時，注意子宮端，防殘留擠壓法易造成殘留及出血術(shù)前指標(biāo)高，術(shù)中懷疑殘留，局部注射 MTX保守手術(shù)殘留者，術(shù)后可給予MTX化療 20 mg 肌注5天 50mg/m2一次肌注如果下降緩慢，HCG值不太高者可期待(qdi)療法共一百三十三頁 重復(fù)性異位(y wi)妊娠（repeated ectopic pregnancy,REP）定義：首次異位妊娠經(jīng)手術(shù)或保守治療后，再次發(fā)生子宮外的輸卵管、卵巢、腹腔內(nèi)妊娠者，以半年-3年居多主要病因：生殖道炎癥，年齡；EP治療后是否(sh fu)積極徹底間隙時間：長短不一

19、，最短報道2個月，最長5-10年；前次手術(shù)后盆腔狀況影響極大，是否避孕；術(shù)后粘連；IVF/EP，GIFT等一般共一百三十三頁發(fā)生率:占同期異位妊娠的3.5%（浙江醫(yī)大）文獻(xiàn)報道：初次EP，對側(cè)卵管正常，REP為7.7，對側(cè)卵管缺如或有病者，REP為28.5，證明對側(cè)輸卵管狀態(tài)與REP相關(guān)部位 絕大多數(shù)仍為輸卵管妊娠，卵巢及腹腔較少 輸卵管：常發(fā)生在對側(cè)，也發(fā)生在同側(cè) 殘留小輸卵管 開窗術(shù)后在同側(cè)結(jié)局：首次(shu c)異位妊娠后，1/3獲正常宮內(nèi)妊娠，（流產(chǎn)，早產(chǎn)，足月產(chǎn)）；1/3繼發(fā)不孕不育；1/3可再次發(fā)生異位妊娠共一百三十三頁診斷及治療原則同EP處置提高對重復(fù)性EP的警惕和識別（不可忽略

20、結(jié)扎術(shù)后）REP若HCG高，內(nèi)出血多應(yīng)考慮切除患側(cè)輸卵管要求保留者，術(shù)中操作仔細(xì)，防損傷器官，增加粘連首先選擇腹腔鏡檢查，觀察(gunch)盆腔及卵管狀態(tài)，決定去留重復(fù)2-3次以上，無功能者應(yīng)切除卵管，行IVF/ET積極治療盆腔炎性疾病，防STD，暫時避孕共一百三十三頁輔助生育技術(shù)包括：人工受精-促排卵藥物應(yīng)用-體外受精-胚胎移植（IVF/ET） 配子輸卵管內(nèi)移植（GIFT）發(fā)生率：5%，較一般原因EP發(fā)生率高異位部位：輸卵管最多，宮頸，卵巢和腹腔(fqing)也可發(fā)生，宮內(nèi)外同時發(fā)生占輔助生育技術(shù)者 1-2%處置：同EP一般處理，早期診斷加腹腔鏡 IVF/ET與GIFT后異位(y wi)妊娠

21、共一百三十三頁相關(guān)病因原有的輸卵管因素(yn s)（炎癥損害）高危因素：盆腔炎，宮外孕史，輸卵管畸形，盆腔手術(shù)史，內(nèi)膜異位癥等胚胎移植技術(shù)因素：宮腔置管過深，放置卵管開口或進入處。頭低位，重力作用，游至卵管口；移植胚胎介質(zhì)助于胚胎移動；子宮收縮逆行轉(zhuǎn)運至宮腔外等激素環(huán)境影響：甾體激素及前列腺素改變輸卵管收縮功能移植液過多，隨壓力進入輸卵管置入胚胎的數(shù)量及質(zhì)量：移植2-6個胚胎或裂殖細(xì)胞易種植輸卵管重度卵巢過度刺激綜合征和異位妊娠是輔助生育技術(shù)并發(fā)癥共一百三十三頁保守方法治療異位妊娠影響因素(yn s)分析（2005）分組 A MTX 單注肌 HCG3000u/L 3000；3000）停經(jīng)天數(shù)，

22、腹腔內(nèi)積血包塊大小、妊娠部位，不同手術(shù)方式（經(jīng)腹、經(jīng)腔鏡）無關(guān)術(shù)后3天血hcG 下降幅度5%，應(yīng)考慮預(yù)防性MTX化療(hu lio)50mg單次，減少PEPMock將術(shù)后分為二期:早期0-48h,晚期2-7d，證明晚期hcG 監(jiān)測對pEp更有意義共一百三十三頁 女性生殖器來源于不同始基，經(jīng)過復(fù)雜演變，受內(nèi)外因素影響，可停滯在不同發(fā)育(fy)階段而形成生殖道畸形，某些發(fā)育(fy)異常在青春發(fā)育(fy)期，月經(jīng)來潮時可產(chǎn)生急性腹痛，積血，感染甚至危及生命。其中包括：處女膜閉鎖，完全性陰道橫隔，陰道斜隔，先天性無陰道伴子宮，殘角子宮，單角子宮妊娠扭轉(zhuǎn)，雙子宮伴陰道斜隔，輸卵管發(fā)育不全等。各論生殖道畸

23、形(jxng)共一百三十三頁定義：陰道斜隔綜合征是指雙子宮，雙宮頸，雙陰道一側(cè)陰道完全或不完全閉鎖的先天畸形，多伴閉鎖陰道側(cè)腎臟(shnzng)缺如發(fā)病機制：一側(cè)副中腎管發(fā)育不良，尾部發(fā)育停止。斜隔為一較厚膜，斜向一側(cè)生長，形成盲腔，掩蓋一側(cè)宮頸，病理證實膜外為鱗狀上皮，膜內(nèi)為柱狀上皮。斜隔切除后，柱狀會轉(zhuǎn)變?yōu)轺[狀上皮陰道(yndo)斜隔共一百三十三頁分類:根據(jù)子宮(zgng)間及陰道間有無通道，分三類一類二類三類結(jié)構(gòu)雙子宮雙宮頸一側(cè)陰道完全閉鎖雙子宮雙宮頸一側(cè)陰道不全閉鎖雙子宮雙宮頸一側(cè)陰道完全閉鎖兩子宮或?qū)m頸間相通臨床表現(xiàn)月經(jīng)周期準(zhǔn)，嚴(yán)重痛經(jīng)，行經(jīng)一側(cè)下腹痛，陰道觸及包塊，宮旁腫塊月經(jīng)周期

24、正常，痛經(jīng)，一側(cè)下腹痛，積膿排液，有臭味，宮旁實性腫塊觸痛月經(jīng)周期正常，痛經(jīng)及周期性下腹痛，宮旁及陰道有腫塊，壓迫宮頸口有濃液溢出共一百三十三頁一類(y li) 二類 三類 隔后腔斜隔孔子宮(zgng)間孔 斜隔雙子宮雙宮頸一側(cè)陰道完全閉鎖雙子宮雙宮頸一側(cè)陰道不全閉鎖雙子宮雙宮頸一側(cè)陰道完全閉鎖兩子宮或?qū)m頸間相通共一百三十三頁診斷臨床表現(xiàn)，三類有區(qū)別盆腔(pnqing)包塊，囊實性，位置偏陰道，觸痛明顯B超檢查證實，并伴同側(cè)無腎消毒后囊腫下端穿刺抽出陳舊性血或膿子宮輸卵管碘油造影：可見兩個分開或靠近的單角子宮，一側(cè)子宮及輸卵管積血處置影，向閉鎖陰道積聚腹腔鏡宮腔鏡聯(lián)合檢查，見雙子宮，雙卵巢，雙

25、輸卵管，一側(cè)輸卵管積血，蘭紫色，一側(cè)子宮膨大，盆腔積血，宮腔鏡進入斜隔腔，見另宮頸積血或膿共一百三十三頁治療(zhlio)單側(cè)斜隔切除，殘端電凝或縫扎，置管引流，放置模型閉鎖側(cè)子宮切除及斜隔切除，注意游離輸尿管，避免損傷。（走行異常）宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查明確診斷，放出積血，宮腔鏡進入隔后腔清理后切除斜隔共一百三十三頁殘角子宮(zgng)發(fā)病機制：副中腎管發(fā)育(fy)不對稱，一側(cè)發(fā)育(fy)完善，另一側(cè)發(fā)育(fy)受阻，伴有腎臟畸形或輸尿管走行異常畸形分類：（根據(jù)發(fā)育受阻程度）子宮發(fā)育不好，與發(fā)育側(cè)單角子宮相通殘角子宮，發(fā)育不好，有宮腔無宮頸，與發(fā)育側(cè)不相同始基子宮，發(fā)育差，實體，無腔完全未發(fā)育，

26、僅有已發(fā)育單角子宮共一百三十三頁 殘角子宮(zgng)相通 殘角子宮(zgng)有腔不通 殘角子宮(zgng)無腔不通 共一百三十三頁殘角子宮(zgng)積血 殘角子宮(zgng)妊娠 殘角子宮(zgng)積血 殘角子宮(zgng)妊娠 殘角子宮積血 殘角子宮妊娠 殘角子宮積血 殘角子宮妊娠 殘角子宮積血 殘角子宮妊娠 共一百三十三頁殘角子宮急性腹痛殘角子宮積血：青春期發(fā)育后，經(jīng)血不暢受阻，產(chǎn)生宮腔積血，可合并子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌癥，診斷困難診斷要點：病史：痛經(jīng)、不孕、查體、子宮偏向一側(cè)另一側(cè)有實性腫物，觸痛，與子宮不能分離(fnl)B超可見子宮偏向一側(cè)，另一側(cè)腫物腔內(nèi)有積血，內(nèi)膜影象碘油

27、造影,腎盂造影,腹腔鏡檢查共一百三十三頁殘角子宮妊娠特點(tdin)術(shù)前基本誤診（協(xié)和）：宮外孕為主，絨癌少數(shù)占異位妊娠0.3%，占總?cè)焉锏?/10萬B超顯示：宮腔無胎 囊，附件包塊婦科檢查：急腹癥 + 包塊臨床特點：類似輸卵管妊娠，但停經(jīng)天數(shù)長，包塊較輸卵管大，破裂出血兇險共一百三十三頁殘角子宮妊娠特點警惕誤診絨癌：例：2002年11月，停經(jīng)39天，人流后宮腔殘留，診刮增殖期內(nèi)膜，流血4個月；03年3月再診刮分泌期宮內(nèi)膜；4月B超提示“肌層血流豐富(fngf)，符合絨癌”，血hcG3345IU/L，開始化療5Fu+KSM，5個療程；9月結(jié)束，hcG() 。03年9月協(xié)和醫(yī)院附件包塊4.74c

28、m，腹腔鏡探查，切下殘角子宮及輸卵管，腔內(nèi)見機化胎兒，病理為殘角子宮妊娠治療：殘角子宮切除；輸卵管移植價值不定（行一例后未再通）共一百三十三頁結(jié)局軟組織吸收，胎兒骨骼(gg)殘留形成蠟尸胎兒組織感染，化膿，形成膿腫癥狀約10%持續(xù)到足月孕期腹痛，出血胎兒多數(shù)死亡，漸成石胎共一百三十三頁治療方法及時明確診斷，切除殘角子宮，與輸卵管妊娠相鑒別方法：通過胎囊與園韌帶關(guān)系明確妊娠部位：殘角子宮妊娠囊位于同側(cè)園韌帶附著點內(nèi)側(cè)輸卵管妊娠囊位于園韌帶附著點外側(cè)多數(shù)單側(cè)正常(zhngchng)子宮可以正常(zhngchng)妊娠，因發(fā)育不良：自然流產(chǎn)占50%，早產(chǎn)占15%，活產(chǎn)占40%共一百三十三頁定義：輸卵

29、管炎癥在間質(zhì)部引起出血，突破粘膜上皮進入管腔，通過傘端進入腹腔。引起輸卵管水腫及腹腔積血發(fā)病率：逐年上升，占婦科急腹癥的3.0-5.0%，亦占婦科急腹癥的第4位病因：條件致病微生物：厭氧菌或病毒潛在生殖器官深部，誘發(fā)因素：各種婦科、計劃生育手術(shù)，輸卵管通暢試驗，結(jié)扎術(shù)，剖宮產(chǎn)，正常分娩(fnmin)，經(jīng)血逆流甚至早孕。近期有過人工流產(chǎn)者（2個月之內(nèi)）較易患病出血性輸卵管炎各論共一百三十三頁癥狀：突發(fā)性下腹疼痛，平均48小時左右就診，陰道出血，惡心，重癥昏厥體征：下腹壓痛、反跳痛，肌緊張，移動性濁音，宮頸舉痛，附件包塊，觸痛，體溫升高，血壓下降甚至休克診斷：后穹隆穿刺，B超檢查血HCG治療：保守

30、（輕），抗感染觀察。腹腔鏡手術(shù)，剖腹探查術(shù)，嚴(yán)重者切除輸卵管，術(shù)中行藥敏及培養(yǎng)病理(bngl)：輸卵管增粗，水腫，出血壞死。肉芽增生，中性粒細(xì)胞浸潤誤診：近年來誤診率逐年降低，有統(tǒng)計誤診率達(dá)86.4%。主要是宮外孕及闌尾炎常見誤診共一百三十三頁定義：卵巢對超排卵的反應(yīng)超出一定程度后,可表現(xiàn)(bioxin)出一系列典型癥狀和體征發(fā)病機制激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致腎素、血管緊張素及轉(zhuǎn)化酶活性增加某些炎癥性介質(zhì)：組織胺，五羥色胺增加，使毛細(xì)血管擴張，通透性增加前列腺素增加卵巢(luncho)過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS）各

31、論共一百三十三頁發(fā)病機制(jzh)高水平E2高水平黃體酮超排卵使淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌更多的細(xì)胞因子使卵巢顆粒細(xì)胞血管通透因子水平上升超排卵導(dǎo)致凝血酶，纖維蛋白溶酶-2抗纖維蛋白溶酶上升，使血液處于高凝狀態(tài)共一百三十三頁臨床表現(xiàn)：OHSS分為輕度、中度及重度，常被誤診輕度：下腹不適，下腹痛，卵巢直徑5cm中度：明顯(mngxin)下腹痛，惡性，嘔吐，腹瀉，體重增加3kg,卵巢增大5-10 cm，腹水1.5L重度：腹水增加明顯，腹痛劇，口渴，多飲少尿，出冷汗，虛脫，呼吸困難，胸水增加，卵巢10 cm，體重增加4.5 kg,，血濃縮，高凝，腎功能受損，重度可引起死亡共一百三十三頁治療：常規(guī)記出入量

32、，注意心肺功能，電解質(zhì)平衡，查血凝狀態(tài)，少量多餐，停止使用任何促性腺藥物，使用人體白蛋白，穿刺抽胸腹水及黃素囊液，抗凝治療，注意卵巢變化。防止破裂、扭轉(zhuǎn)，出血，預(yù)防感染，嚴(yán)重者終止妊娠。注意靜脈血栓（頸、下肢(xizh)、腋、鎖骨下、腦靜脈）局部疼痛和水腫共一百三十三頁卵巢(luncho)重度水腫（massive edema of ovary,MEO）定義：卵巢(luncho)間隙內(nèi)高度水腫，將正常濾泡結(jié)構(gòu)分隔，形成一側(cè)或雙側(cè)卵巢(luncho)明顯增脹大。（serov） 國際卵巢組織分型（1923）將其列入瘤樣病變年齡：多發(fā)生于年輕婦女，單側(cè)多，以右側(cè)多見病因：卵巢扭轉(zhuǎn)（慢性或間斷性扭轉(zhuǎn)）卵

33、巢血管受壓或血管發(fā)育畸形（卵巢冠或門部腫瘤回流障礙）卵巢多灶纖維化區(qū)引起水腫各論共一百三十三頁病理：卵巢腫脹，小者直徑5-6cm,大者直徑30-40 cm，最重可達(dá)2400g，呈粉紅色或乳白色，若扭轉(zhuǎn)表面呈紫褐色，粘連，組織學(xué)結(jié)構(gòu)：皮質(zhì)淺層致密，間質(zhì)廣泛水腫，細(xì)胞排列疏松，粘液變性，髓質(zhì)內(nèi)靜脈(jngmi)、淋巴管明顯擴張癥狀：不規(guī)則陰道出血，10%出現(xiàn)男性化，多數(shù)慢性下腹痛，出現(xiàn)系膜扭轉(zhuǎn)則發(fā)生急性下腹痛診斷：B超，胸腹水，MRI，術(shù)前準(zhǔn)確診斷有一定困難共一百三十三頁治療原則：注意年齡，卵巢腫大程度，系膜有無扭轉(zhuǎn)，血管內(nèi)有無血栓，有無內(nèi)分泌異常，是否保留生育功能等方法年齡小，要求生育:冰凍切片

34、證實后，卵巢復(fù)位固定術(shù)生育年齡，要求生育功能：行卵巢楔形切除術(shù)對卵巢巨大，年齡也較大者：行卵巢切除術(shù)結(jié)論：腹腔鏡是診斷及治療MEO首選(shu xun)并損傷較小方法共一百三十三頁子宮(zgng)內(nèi)膜異位癥急腹癥 子宮內(nèi)膜異位癥可出現(xiàn)急腹癥現(xiàn)象，表現(xiàn)為突發(fā)性急性(jxng)腹痛，劇烈、難忍。依病因分為兩種形式：卵巢內(nèi)膜異位囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂 當(dāng)異位囊腫瘤蒂較長，周圍無粘連，活動，少數(shù)可發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)致急性腹痛，但多數(shù)異位囊腫發(fā)生自發(fā)破裂，也可因外力作用破裂而出現(xiàn)急腹癥各論共一百三十三頁EM急腹癥發(fā)生率：EM巧囊破裂發(fā)生率約8-10%，均為孕齡期婦女。國內(nèi)外文獻(xiàn)報告，術(shù)前確診率為37.5-78%。（比例

35、與報道醫(yī)院級別及醫(yī)生診治經(jīng)驗相關(guān)）常見誤診疾?。宏@尾炎、黃體破裂、異位妊娠、宮外孕、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等破裂發(fā)生時間：月經(jīng)期或經(jīng)前期突發(fā)(t f)劇痛，無閉經(jīng)史，無不規(guī)則流血共一百三十三頁破裂發(fā)生原因異位囊腫壁糟脆，厚薄不均周圍組織器官粘連，張力不均勻隨月經(jīng)周期而變化，出血聚集異位囊內(nèi)壓力逐漸增高，達(dá)到一定程度時破裂一定的外力作用（如性生活、外傷、震動等）使薄弱處破裂出血婦科檢查或操作時，用力(yng l)過猛可產(chǎn)生破裂也可因巧囊惡變自發(fā)性破裂共一百三十三頁主要癥狀體征突發(fā)性下腹痛從一側(cè)擴至全盆腔，伴惡心、嘔吐可出現(xiàn)內(nèi)出血，血壓下降腹部明顯(mngxin)腹膜刺激癥狀：壓痛、反跳痛、肌緊張偶有移動性

36、濁音婦檢在一側(cè)或雙側(cè)觸及周界不清包塊，與子宮粘連不活動，觸痛明顯子宮峽部可觸及痛性結(jié)節(jié)后穹隆穿刺為咖啡色混濁液體共一百三十三頁B超檢查：卵巢增大，囊壁厚，盆腔游離液，囊內(nèi)液性暗區(qū)，分隔狀治療(zhlio)原則確診后應(yīng)立即手術(shù)，因囊液可引起粘連，不育，EM擴散年輕未生育者，行剔除術(shù)，盡量保存正常組織對年齡較大，已有子女者，子宮無受累，可考慮患側(cè)附件切除破裂者術(shù)中應(yīng)徹底清洗盆、腹腔，盡量切除病灶，松解粘連，腹腔可放入防粘連藥物 共一百三十三頁治療原則也有作者認(rèn)為是否手術(shù)應(yīng)依據(jù)破裂時間，病變程度及急診手術(shù)條件綜合考慮：1）若破口小，癥狀不嚴(yán)重，可先保守治療，之后酌情處理。2）若破口大，癥狀重，破裂時

37、間在24-48小時，行急診手術(shù)。3）若破裂時間48小時，腹痛緩解，此時水腫，組織脆，可先保守，待局部反應(yīng)消退后手術(shù)手術(shù)范圍依據(jù)病變程度，年齡及有無生育要求行囊腫剔除術(shù)，附件切除術(shù)或全子宮(zgng)雙附件切除術(shù)術(shù)后用藥物治療3-6個月共一百三十三頁類似(li s)急腹癥的劇烈痛經(jīng) 患者月經(jīng)來潮前或中，突然出現(xiàn)劇烈腹痛，偶有伴血壓下降，面色蒼白，此時應(yīng)詳細(xì)詢問病史(bn sh)，進行婦科及B超檢查，除外器質(zhì)性疾病，診為痛經(jīng)，采用對癥，止痛方法，嚴(yán)密觀察共一百三十三頁典型(dinxng)病例介紹絨癌嚴(yán)重(ynzhng)誤診為宮外孕病例一般情況：患者25y，因突發(fā)頭暈2天急診入院。平素月經(jīng)規(guī)律，前次

38、月經(jīng)08-1-20，此次月經(jīng)08-2-20，3-19突然暈倒，查Hb：80g/l，3-20入院，超聲檢查：右側(cè)附件有一不均質(zhì)包塊，大小約2.8*1.6cm，CDFI血流信號豐富，盆腔積液2.6cm，結(jié)論：輸卵管妊娠不除外。入院查HCG20萬U/L。共一百三十三頁典型病例(bngl)介紹手術(shù)經(jīng)過：08-3-20行腹腔鏡探查(tn ch)術(shù)見：盆腹腔積血2500ml，探查(tn ch)肝臟表面見一紫黑色占位并包裹的腫塊，與膽囊粘連，肝包膜破裂見一小口，有活動性出血，即中轉(zhuǎn)開腹行部分肝臟切除、膽囊切除、診刮術(shù)。術(shù)后第一天有咳嗽咳血，血HCG503300U/L，第2天435200U/L，共一百三十三頁

39、共一百三十三頁：CT檢查(jinch)頭顱：左側(cè)額葉皮層下可見點狀高密度影，考慮出血性轉(zhuǎn)移。肺：左肺上葉可見不規(guī)則團塊狀高密度影，并延至左肺門及其外后緣。右胸腔見孤行(gxng)液體密度影。肝臟：內(nèi)見多個不規(guī)則類圓形低密度影及條狀血管影。脾臟：內(nèi)見圓形低密度影，邊緣不規(guī)則結(jié)節(jié)狀。診斷：左肺、肝、脾、腦為轉(zhuǎn)移病灶。右胸腔積液并右下肺葉膨脹不全。典型病例介紹共一百三十三頁典型(dinxng)病例介紹肝組織及凝血物中見絨毛膜上皮癌組織。免疫組化染色顯示：腫瘤(zhngli)細(xì)胞：AFP陰性；KI-67（+75%）；PLAP（-）；CK（+）；HCG（+）；HPL（-）。慢性膽囊炎，子宮內(nèi)膜呈分泌期改

40、變，其中見少許蛻膜樣組織。 病理報告共一百三十三頁典型(dinxng)病例介紹生殖道畸形(jxng)病例一般情況：患者48y，因右下腹持續(xù)性疼痛伴惡心，嘔吐5天入院。25歲結(jié)婚，無月經(jīng)，無孕產(chǎn)史，無周期性下腹痛婦科檢查：外陰：女陰型，發(fā)育佳，處女膜無孔，凹陷，壓之深8 cm,未捫及子宮，盆腔：8 cm大小實性包塊，不規(guī)則，觸痛明顯共一百三十三頁B 超 盆腔未探及典型子宮(zgng)，分別探及8.36.2cm，4.74cm，4.63.3cm，低回聲包塊，血運豐富，疑：卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)，剖腹探查術(shù)：盆底中央0.54.0cm條索，兩邊延伸兩個始基子宮332.5 cm和2.02.01.5 cm，無韌帶，無

41、宮頸，右始基子宮連接886 cm和433 cm包塊，左始基子宮連544 cm包塊不全扭轉(zhuǎn)。腫塊欠規(guī)則。行雙始基子宮及腫塊切除術(shù)，保留雙附件共一百三十三頁病理報告：腫瘤為成熟平滑肌細(xì)胞，見灶性內(nèi)膜腺體及間質(zhì)診斷：雙始基子宮多發(fā)性平滑肌瘤合并子宮內(nèi)膜異位癥。分析：患者第二性征發(fā)育好，卵巢功能正常，雌激素刺激子宮肌瘤生長(shngzhng)，并使體腔上皮潛在具內(nèi)膜化生能力，形成子宮內(nèi)膜異位癥，肌瘤長大造成扭轉(zhuǎn)后急腹癥共一百三十三頁典型病例(bngl)介紹宮腔鏡電切術(shù)后腹痛加重(jizhng)病例一般情況：患者49歲，因子宮內(nèi)膜切除術(shù)后2年，下腹痛2年，加重而入院。2年前因出血過多宮腔鏡下內(nèi)膜切除術(shù)，

42、肉眼見內(nèi)膜呈息肉樣婦科檢查：子宮增大如孕8+周，質(zhì)硬，右側(cè)6cm大小囊實性包塊，形態(tài)不規(guī)則，粘連共一百三十三頁病理報告：子宮內(nèi)膜灶性不典型增生過長，術(shù)后即閉經(jīng)，一個月后出現(xiàn)周期性下腹痛，陣發(fā)性加劇，3個月后疑闌尾炎，發(fā)現(xiàn)左卵巢囊腫，行左附件切除，子宮稍大未動。 術(shù)后疼痛更加重，此次(c c)疼痛劇門診B超：子宮554 .9cm，內(nèi)膜厚0.8 cm,前壁，后壁，附件均見多個混合性包塊，1.3 cm液性暗區(qū)，CA125 382.7IU/L，探宮腔4 cm，未見血液流出共一百三十三頁剖腹(pu f)探查：術(shù)中見盆腔粘連，子宮增大如孕8周，表面多個結(jié)節(jié)，前壁有一菜花樣腫塊4.521cm，右骶韌帶腫物4

43、3.55cm。行全子宮+右附件切除術(shù)，大網(wǎng)膜闌尾切除，清掃淋巴，剖見子宮；右宮角被組織充滿約20.4cm，宮內(nèi)膜破壞，宮腔粘連病理報告：子宮內(nèi)膜中分化粘液腺癌，侵及淺肌層，其余結(jié)節(jié)及包塊均有腺癌侵潤，腹水中見癌細(xì)胞，術(shù)后診斷：子宮中分化粘液腺癌期 共一百三十三頁病例分析周期性腹痛(f tn)逐漸加劇，為宮腔粘連所致子宮部分粘連間隙仍有內(nèi)膜及癌癥組織出血，排出受阻，周期性疼痛，擠壓進腹腔血CA125升高，子宮內(nèi)膜癌可升高，與卵巢癌交叉行內(nèi)膜切除前必須行宮腔鏡檢查了解情況，同時有內(nèi)膜活檢病理報告，子宮內(nèi)膜切除術(shù)只適用于單純性和腺囊性增生過長，不典型增生有癌前病變可疑，列為禁忌共一百三十三頁病例分析

44、當(dāng)發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜不典型增生(zngshng)時，應(yīng)行全子宮切除術(shù)補救，本例埋下了內(nèi)膜癌發(fā)生可能術(shù)后3個月剖腹探查時已發(fā)現(xiàn)子宮增大如孕8周，未行子宮切除子宮內(nèi)膜癌：子宮內(nèi)膜不典型增生1-15年內(nèi)發(fā)展成癌變率為10-23%，重度不典型增生癌變率30-50%，本例由雙宮角未切凈之內(nèi)膜保留，最后發(fā)展成癌。癌變后由于宮腔粘連，脫落癌細(xì)胞逆流入盆腔種植共一百三十三頁病例分析CA125值的分析：不但是卵巢(luncho)上皮癌相關(guān)抗原，其它苗勒管衍生物的良惡性腫瘤，如；子宮內(nèi)膜異位癥，子宮腺肌癥，腹盆腔炎癥及TB，輸卵管癌，子宮內(nèi)膜癌，子宮頸癌，間皮細(xì)胞腫瘤等，CA125均可升高共一百三十三頁典型病例(bng

45、l)介紹腹腔鏡手術(shù)中腸管(chnggun)損傷病例一般情況：患者49歲，因全子宮切除術(shù)后15個月，發(fā)現(xiàn)左側(cè)盆腔包塊6個月入院。17年前C-S術(shù)，一年前曾因“子宮肌瘤，右卵巢囊腺瘤，及內(nèi)膜異位囊腫”行腹式全子宮+右附件切除術(shù)。術(shù)后9個月發(fā)現(xiàn)左附件包塊，漸長大，約7.67.54.6cm共一百三十三頁婦科檢查：左附件包塊7cm，不規(guī)則B超診斷：包裹性積液伴粘連手術(shù)(shush):在全麻下行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中見大網(wǎng)膜，腸管，膀胱及左盆壁粘連，包裹性積液67cm，術(shù)中超聲刀分離，積液150ml，手術(shù)順利共一百三十三頁術(shù)后: 6小時下地活動，解小便，8小時突然下腹劇痛，壓痛，反跳痛，次日加重，胃腸減壓，36

46、h加劇，腹穿抽出2ml膿血性液體，T38剖腹探查：膿液600ml，直腸、乙狀結(jié)腸交界處0.5cm大小穿孔(chunkng)，周圍組織暗褐色，行修補術(shù)，術(shù)后引流，輔助呼吸，體溫上升達(dá)22d，使用抗生素，糾正電解質(zhì)紊亂，治愈共一百三十三頁分析兩次剖腹手術(shù)史腹腔粘連十分嚴(yán)重腹腔鏡腸管損傷主要為機械損傷及電熱(dinr)損傷，較深撕裂傷多于術(shù)后12-48h出現(xiàn)癥狀，腸道熱損傷一般于術(shù)后3d以上，較晚腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率5.7%（美國）腹部手術(shù)史是腹腔鏡相對禁忌癥共一百三十三頁分析(fnx)腹腔鏡手術(shù)缺點機械操作缺乏觸感知覺圖象為二維，有缺憾腹腔鏡二大不足大夫不夠成熟手術(shù)不夠成熟共一百三十三頁分析術(shù)后

47、出現(xiàn)“先燒后痛”，以內(nèi)科疾病為主（感染）“先痛后燒”，以外科疾病為主（損傷）術(shù)后6h下床小便，腹內(nèi)壓增高，可能造成遲發(fā)性腸管破裂，之后出現(xiàn)急性腹膜炎腸道粘連盡量(jnling)不用單極電凝分離，腸內(nèi)含電解質(zhì)離子，易造成損傷共一百三十三頁分析有剖腹手術(shù)史者，術(shù)前應(yīng)做腸道準(zhǔn)備，術(shù)中注意粘連，盡量不用鈍性分離，術(shù)畢仔細(xì)檢查腹腔，注意粘連分離處狀態(tài)。致密粘連，以銳性分離好手術(shù)范圍擴大及復(fù)雜程度與并發(fā)癥成正比術(shù)后粘連形成與剝離程度范圍，組織缺血，個人體質(zhì)有關(guān)，減少損傷(snshng)，操作細(xì)致，粘連可減少共一百三十三頁22歲發(fā)生高促性腺激素繼發(fā)閉經(jīng)(b jn)（45XO/46XX嵌合型），左側(cè)性腺呈條索

48、狀，右側(cè)卵巢發(fā)育不良 共一百三十三頁卵巢早衰(zoshui)，雙側(cè)卵巢萎縮共一百三十三頁全盆腔(pnqing)粘連共一百三十三頁雙子宮畸形(jxng)共一百三十三頁完全(wnqun)性子宮縱隔（對稱型）腹腔鏡見宮底部中央有一凹陷，宮腔鏡下見子宮頸內(nèi)口至宮底完全(wnqun)縱隔 共一百三十三頁殘角子宮(zgng)（HSG提示單角子宮(zgng)） a 子宮 b 殘角子宮共一百三十三頁左側(cè)輸卵管系膜囊腫扭轉(zhuǎn)引起(ynq)輸卵管扭轉(zhuǎn)處纖維粘連 共一百三十三頁紫藍(lán)色結(jié)節(jié)狀子宮內(nèi)膜異位灶（位于(wiy)子宮骶骨韌帶） a 紫藍(lán)色結(jié)節(jié)病灶 b 子宮骶骨韌帶 c 直腸子宮陷凹 共一百三十三頁雙側(cè)輸卵管壺腹

49、部(f b)妊娠共一百三十三頁輸卵管間質(zhì)部妊娠(rnshn)共一百三十三頁雙側(cè)輸卵管壺腹部(f b)妊娠，輸卵管切開取胎術(shù)共一百三十三頁輸卵管間質(zhì)部妊娠(rnshn)輸卵管間質(zhì)部切開取胎術(shù)，病灶隆起部位切開 共一百三十三頁輸卵管間質(zhì)部妊娠輸卵管間質(zhì)部切開取胎術(shù)，異位胚胎(piti)取出后，切緣無需縫合 共一百三十三頁卵巢(luncho)畸胎瘤剝出術(shù)，畸胎瘤剝離過程共一百三十三頁卵巢畸胎瘤剝出術(shù)，改硅膠手套(shuto)為標(biāo)本帶，將畸胎瘤放入標(biāo)本袋自腹壁切口取出共一百三十三頁卵巢過度刺激增大卵巢扭轉(zhuǎn)(nizhun)復(fù)位術(shù)，用HMG+HCG，急腹痛7小時。右卵巢有7個2cm大小的囊腫蒂扭轉(zhuǎn)(niz

50、hun)，穿刺吸出囊液130ml，蒂逆時針扭轉(zhuǎn)(nizhun)360復(fù)位共一百三十三頁未破裂(pli)EP及盆腔出血共一百三十三頁卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)(nizhun)共一百三十三頁卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)(nizhun)壞死共一百三十三頁輸卵管積水(j shu)發(fā)展成膿腫共一百三十三頁卵巢癌共一百三十三頁良性(lin xn)囊性畸胎瘤共一百三十三頁子宮(zgng)內(nèi)膜異位囊腫共一百三十三頁子宮(zgng)內(nèi)膜異位癥（囊腫）共一百三十三頁異位(y wi)妊娠破裂出血共一百三十三頁大網(wǎng)膜(wngm)下移，出血500ml共一百三十三頁婦科急性(jxng)損傷共一百三十三頁創(chuàng)傷(chungshng) 現(xiàn)代社會突出問題。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展，有增無減，稱之為“發(fā)達(dá)社會疾病”。 定義：內(nèi)、外機械力量在人體傳導(dǎo)后造成的結(jié)構(gòu)和功能(gngnng)的破壞。共一百三十三頁創(chuàng)傷(chungshng)分類 按急慢性分類按性質(zhì)分類：開放性或閉合性按病情分類：A.危重?fù)p傷：立即急救處理；B.一類損傷：傷后3-6h急救