醫(yī)院臨床路徑白皮書

1、濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院臨床路徑白皮書目 錄 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153037#_Toc256153037 一、外科系統(tǒng)1 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153038#_Toc256153038 1. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)1 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)

2、病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153039#_Toc256153039 2. 下肢靜脈曲張手術(shù)治療8 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153040#_Toc256153040 3. 門脈高壓癥手術(shù)治療23 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153041#_Toc256153041 4. 乳腺癌手術(shù)治療43 HYPERLINK

3、F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153042#_Toc256153042 5. 急性乳腺炎切開引流術(shù)79 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153043#_Toc256153043 6. 腹股溝疝手術(shù)治療92 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153044#

4、_Toc256153044 7. 腹腔鏡慢性闌尾炎118 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153045#_Toc256153045 8. 胃十二指腸潰瘍手術(shù)治療130 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153046#_Toc256153046 9. 直腸息肉行息肉切除術(shù)（經(jīng)腹腔）147 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版

5、）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153047#_Toc256153047 直腸息肉行息肉切除術(shù)（經(jīng)肛門）165 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153048#_Toc256153048 10. 血栓性外痔切除術(shù)179 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153049#_Toc256153049 11. 前列

6、腺增生經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)186 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153050#_Toc256153050 12. 精索靜脈曲張精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)202 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153051#_Toc256153051 13. 鞘膜積液鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)211 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）201003185

7、6個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153052#_Toc256153052 14. 小兒腹股溝斜疝220 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153053#_Toc256153053 15. 膝關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)229 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153054#_Toc256153054 16. 膝關(guān)節(jié)鏡下半月板修整成

8、形術(shù)243 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153055#_Toc256153055 17. 膝關(guān)節(jié)鏡下骨性關(guān)節(jié)炎清理術(shù)257 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153056#_Toc256153056 18. 膝關(guān)節(jié)鏡下游離體取出術(shù)270 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床

9、路徑第2版.doc l _Toc256153057#_Toc256153057 19. 膝關(guān)節(jié)鏡下滑膜清理術(shù)283 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153058#_Toc256153058 20. 單側(cè)全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)297 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153059#_Toc256153059 21. 單側(cè)全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)320 HYPERLIN

10、K F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153060#_Toc256153060 22. 單純股骨干骨折內(nèi)固定物取出術(shù)345 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153061#_Toc256153061 23. 單純尺骨干骨折內(nèi)固定物取出術(shù)356 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc

11、l _Toc256153062#_Toc256153062 24. 單純脛骨干骨折內(nèi)固定物取出術(shù)369 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153063#_Toc256153063 25. 單純橈骨干骨折內(nèi)固定物取出術(shù)381 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153064#_Toc256153064 26. 股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（急診手術(shù)）394 HYPERLI

12、NK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153065#_Toc256153065 股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（擇期手術(shù)）409 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153066#_Toc256153066 27. 腰椎間盤突出癥手術(shù)（單節(jié)段）432 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l

13、_Toc256153067#_Toc256153067 28. 腰椎內(nèi)固定物取出術(shù)448 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153068#_Toc256153068 29. 胸椎內(nèi)固定物取出術(shù)461 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153069#_Toc256153069 30. 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)473 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)

14、附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153070#_Toc256153070 31. 先心病房間隔缺損封堵術(shù)(介入手術(shù))484 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153071#_Toc256153071 32. 先心病室間隔缺損封堵術(shù)(介入手術(shù))500 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc25615

15、3072#_Toc256153072 33. 先心病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)(介入手術(shù))517 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153073#_Toc256153073 34. 子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)530 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153074#_Toc256153074 35. 自然臨產(chǎn)陰道分娩（側(cè)切）546 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑

16、濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153075#_Toc256153075 36. 腹腔鏡下子宮全切558 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153076#_Toc256153076 37. 經(jīng)腹子宮全切術(shù)572 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153077#_Toc25615307

17、7 38. 腹腔鏡卵巢腫瘤切除術(shù)587 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153078#_Toc256153078 39. 腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)598 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153079#_Toc256153079 40. 老年性白內(nèi)障行超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)（IOL）610 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)

18、附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153080#_Toc256153080 41. 唇裂修補(bǔ)術(shù)(雙側(cè))618 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153081#_Toc256153081 42. 唇裂修補(bǔ)術(shù)(單側(cè))634 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153082#_Toc2561530

19、82 43. 腭裂修補(bǔ)術(shù)651 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153083#_Toc256153083 44. 扁桃體全麻下摘除術(shù)668 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153084#_Toc256153084 45. 鼻內(nèi)窺鏡全麻下手術(shù)679 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)

20、附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153085#_Toc256153085 46. 單眼上瞼下垂局麻下行額肌筋膜瓣懸吊術(shù)（成人）694 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153086#_Toc256153086 47. 單眼上瞼下垂全麻下行額肌筋膜瓣懸吊術(shù)（成人）706 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153087#_Toc256153087

21、二、內(nèi)科系統(tǒng)719 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153088#_Toc256153088 48. 2型糖尿病（高血糖控制及微血管并發(fā)癥篩查）719 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153089#_Toc256153089 49. 1型糖尿病735 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-

22、濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153090#_Toc256153090 50. 嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤750 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153091#_Toc256153091 51. 庫欣綜合征756 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153092#_Toc256153092 52. Graves病762 HYPERLINK F

23、:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153093#_Toc256153093 53. 急性ST段抬高心肌梗死770 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153094#_Toc256153094 54. 慢性心力衰竭787 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc25615309

24、5#_Toc256153095 55. 急性腦梗死799 HYPERLINK F:2010年工作臨床路徑濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑（第2版）2010031856個(gè)病種模板-濟(jì)醫(yī)附院臨床路徑第2版.doc l _Toc256153096#_Toc256153096 56. 社區(qū)獲得性肺炎808濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床路徑（醫(yī)師篇）適用對(duì)象：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎（ICD-10：K80.102）行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（ICD-9-CM-3：51.224）患者姓名 性別 年齡 住院號(hào) 住院日第1天 年 月 日長(zhǎng)期醫(yī)囑： 低脂飲食監(jiān)測(cè)血壓臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、糞常規(guī) 血生化、肝炎六項(xiàng)

25、、三抗體、血型，凝血常規(guī) 心電圖、胸部正側(cè)位片、肝膽超聲或CT掃描或MRCP 選項(xiàng)檢查：老年人或既往有相關(guān)病史者行超聲心電圖、肺功能和血?dú)夥治鲠t(yī)師簽名：住院日第2天 年 月 日臨時(shí)醫(yī)囑：插胃管 備皮、手術(shù)部位標(biāo)示 頭孢呋辛皮試魯米那鈉+硫酸阿托品術(shù)前30分肌注 切皮前30分靜滴抗生素（頭孢呋辛1.5，陽性者克林霉素0.9）術(shù)者、麻醉師及巡回護(hù)士三方進(jìn)行患者核對(duì)，填寫手術(shù)安全核對(duì)表及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 醫(yī)師簽名：住院日第3天（術(shù)后當(dāng)日） 年 月 日LC術(shù)后醫(yī)囑心臟監(jiān)護(hù)、吸氧胃腸減壓 / 口腔護(hù)理引流管，記錄引流量口禁飲食24小時(shí)頭孢呋辛1.5靜滴，bid，或克林霉素0.9靜滴，bid醫(yī)師簽名：住院日

26、第4天（術(shù)后第1天） 年 月 日 術(shù)后醫(yī)囑停心臟監(jiān)護(hù)、吸氧停胃腸減壓?？股亓髻|(zhì)半流質(zhì)飲食視飲食狀況，適當(dāng)靜脈補(bǔ)液口停腹腔引流、更換敷料醫(yī)師簽名：住院日第5天（術(shù)后第2天） 年 月 日 出院醫(yī)囑低脂規(guī)律飲食術(shù)后1周傷口換藥、拆線術(shù)后1月內(nèi)門診復(fù)查醫(yī)師簽名：濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床路徑（護(hù)理篇）患者姓名 性別 年齡 住院號(hào) 住院日第一天 年 月 日護(hù) 理 記 錄護(hù)理處置白班小夜大夜建立入院病歷戴腕帶、衛(wèi)生處置、更換病員服測(cè)量T、P、R、BP患者問題預(yù)期目標(biāo)白班小夜大夜術(shù)前檢查，飲食控制保證空腹血的按時(shí)采集是 否是 否是 否焦慮，對(duì)疾病及治療不了解患者能說出疾病

27、及治療相關(guān)護(hù)理指導(dǎo)是 否是 否是 否患者無焦慮情形是 否是 否是 否護(hù)理指導(dǎo)預(yù)期目標(biāo)結(jié)果評(píng)價(jià)結(jié)果評(píng)價(jià)結(jié)果評(píng)價(jià)介紹病房環(huán)境、設(shè)施及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，注意安全防范，辦齊證件（醫(yī)保、新農(nóng)合），給予飲食指導(dǎo)熟悉病房環(huán)境、設(shè)施，掌握宣教內(nèi)容不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解指導(dǎo)患者注意預(yù)防感冒、墜床、燙傷、跌倒及其它意外患者能說出預(yù)防感冒及意外事件的防護(hù)措施完全無法描述部分描述完全描述完全無法描述部分描述完全描述完全無法描述部分描述完全描述告知患者及家屬化驗(yàn)檢查項(xiàng)目、化驗(yàn)前禁飲食及注意事項(xiàng)患者能說出術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)檢查及術(shù)前禁飲食的時(shí)間、標(biāo)本留取時(shí)間和放置地點(diǎn)完全無法描述部分描述完全

28、描述完全無法描述部分描述完全描述完全無法描述部分描述完全描述配合病友篇臨床路徑單，說明治療過程及預(yù)估出院日期患者能了解疾病的治療過程，配合診療不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解護(hù)士簽名變異：有 無變異原因：護(hù)士簽名：其他護(hù)理記錄護(hù)士簽名：濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床路徑（護(hù)理篇）患者姓名 性別 年齡 住院號(hào) 住院日第二天 （術(shù)前1天） 年 月 日 護(hù) 理 記 錄 護(hù)理處置執(zhí)行時(shí)間簽名抗生素皮試 青霉素：陰性 陽性 先鋒霉素：陰性 陽性備皮：口 腹部 口 清理臍孔污垢檢查結(jié)果準(zhǔn)備：LT UST/CTS EKG X-Ray 通知禁食時(shí)

29、間： 時(shí) 分（24小時(shí)制）其他：手術(shù)前護(hù)理指導(dǎo)執(zhí)行時(shí)間簽名術(shù)前禁食12小時(shí)，禁飲6小時(shí)，防止麻醉誤吸、術(shù)后腹脹指導(dǎo)深呼吸及有效的咳嗽指導(dǎo)手術(shù)后早期活動(dòng)重要性告知各管道、傷口護(hù)理（如：胃管、引流管、傷口等）指導(dǎo)患者及家屬床上使用便盆術(shù)前患者身體清潔（如：洗頭、洗澡等）告知家屬手術(shù)時(shí)間及在手術(shù)室外等候變異： 有 無變異原因：護(hù)士簽名：其他護(hù)理記錄護(hù)士簽名：濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床路徑（護(hù)理篇）患者姓名 性別 年齡 住院號(hào) 住院日第三天（手術(shù)日） 年 月 日護(hù) 理 記 錄送患者到手術(shù)室前準(zhǔn)備進(jìn)行項(xiàng)目打執(zhí)行時(shí)間簽 名測(cè)量生命體征：T： C P： 次/分 R： 次/分

30、 BP： mmHg核對(duì)腕帶、更換病員服、去除發(fā)夾、假牙、眼鏡、口紅、首飾等，囑患者排空膀胱留置胃管手術(shù)前給藥：口苯巴比妥鈉 口硫酸阿托品 攜帶用物：病歷 片袋 術(shù)中用藥 其它送病人去手術(shù)室時(shí)間： 月 日 時(shí) 分術(shù)后護(hù)理處置后護(hù)理處置白班小夜大夜轉(zhuǎn)入病房時(shí)間： 時(shí) 分是 否是 否是 否吸氧2L/分是 否是 否是 否給予心電監(jiān)測(cè)、指脈氧監(jiān)測(cè)是 否是 否是 否監(jiān)測(cè)生命體征： 1次/小時(shí)是 否是 否是 否檢查敷料部位是否有滲液 .有 無.有 無.有 無檢查引流管引流液量 ml性質(zhì)顏色量 ml性質(zhì)顏色量 ml性質(zhì)顏色固定胃管、保持通暢，6小時(shí)后拔除胃管量 ml性質(zhì)顏色量 ml性質(zhì)顏色量 ml性質(zhì)顏色患者

31、問題預(yù)期目標(biāo)白班小夜大夜麻醉后惡心、嘔吐、腹脹癥狀緩解是 否是 否是 否刀口疼痛疼痛指數(shù)5分是 否是 否是 否 疼痛評(píng)分參照下圖： 分 分 分不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍疼痛處置無處置服止痛藥緩解打止痛針緩解無處置服止痛藥緩解打止痛針緩解無處置服止痛藥緩解打止痛針緩解疼痛處置后疼痛評(píng)分 分 分 分護(hù)理指導(dǎo)結(jié)果評(píng)價(jià)結(jié)果評(píng)價(jià)結(jié)果評(píng)價(jià)禁飲食的目的：預(yù)防腹痛腹脹是 否是 否是 否預(yù)防下肢DVT：踝泵運(yùn)動(dòng)20次/小時(shí)，4-6次/天是 否是 否是 否術(shù)后適當(dāng)下床活動(dòng)、入廁無法完成協(xié)助完成自行完成無法完成協(xié)助完成自行完成無法完成協(xié)助完成自行完成保持敷料清潔、引流管通暢，并妥善固定是 否是 否

32、是 否防止墜床：加護(hù)床擋是 否是 否是 否指導(dǎo)患者如有不適癥狀能及早告知醫(yī)護(hù)人員有 無有 無有 無執(zhí)行護(hù)士簽名醫(yī)變異 ： 有 無原因：護(hù)士簽字：其他護(hù)理記錄護(hù)士簽字：濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床路徑（護(hù)理篇） 住院日第四天（術(shù)后第1天） 年 月 日 護(hù)理記錄護(hù)理處置白班小夜大夜停心電監(jiān)測(cè)、指脈氧監(jiān)測(cè)是 否是 否是 否停吸氧2L/Min是 否是 否是 否生命體征測(cè)量：bid是 否是 否是 否疼痛評(píng)分 _ 分_ 分 _ 分檢查敷料部位是否有滲液 口有 口無口有 口無口有 口無檢查引流管引流液量 ml性質(zhì)顏色量 ml性質(zhì)顏色量 ml性質(zhì)顏色患者問題/原因預(yù)期目標(biāo)白班小

33、夜大夜刀口疼痛/手術(shù)創(chuàng)傷疼痛指數(shù)5分是 否是 否是 否 惡心嘔吐、腹脹/麻醉及時(shí)處理、癥狀緩解是 否是 否是 否護(hù)理指導(dǎo)白班小夜大夜飲食指導(dǎo)：流質(zhì)飲食是 否是 否是 否預(yù)防下肢DVT：踝泵運(yùn)動(dòng)20次/小時(shí)，4-6次/天是 否是 否是 否術(shù)后鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)無法完成協(xié)助完成自行完成無法完成協(xié)助完成自行完成無法完成協(xié)助完成自行完成防止跌倒：初次下床護(hù)士陪伴是 否是 否是 否護(hù)士簽名變異： 有 無原因：護(hù)士簽名：其他護(hù)理記錄：護(hù)士簽名：患者姓名 性別 年齡 住院號(hào) 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床路徑（護(hù)理篇）患者姓名 性別 年齡 住院號(hào) 住院日第五天（術(shù)后第2天） 年

34、月 日 出院護(hù)理記錄出院評(píng)估執(zhí)行時(shí)間簽名 測(cè)量生命體征：BT： C PR： 次/分RR： 次/分 BP： mmHg精神狀態(tài)：口好 口一般 口差飲食： 口流質(zhì) 口半流質(zhì) 口低脂普食胃腸功能恢復(fù)：口排氣 口排便 口排氣排便刀口愈合： 口良好 口紅腫 口滲液活動(dòng)能力： 口自主 口需協(xié)助 護(hù)理指導(dǎo) 執(zhí)行護(hù)士簽名出院時(shí)間： 年 月 日 上午 下午 出院帶藥：利膽片3片/，3次/天告知術(shù)后1周傷口換藥、拆線告知1月內(nèi)肝膽外科門診復(fù)查飲食：低脂規(guī)律飲食，忌飽餐戒酒、戒煙、忌勞累，生活規(guī)律，保持心情舒暢如有消化不良、腹瀉等消化道癥狀，及時(shí)復(fù)診完成LC出院小結(jié)及護(hù)理手冊(cè)出院小結(jié)及科室聯(lián)系卡交給患者變異: 有 無

35、原因：護(hù)士簽名：其他護(hù)理記錄：護(hù)士簽名：濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術(shù)（病友篇）姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 入院當(dāng)天年 月 日手術(shù)前1天年 月 日手術(shù)當(dāng)天 年 月 日術(shù)后第一天年 月 日術(shù)后第二天（出院日） 年 月 日手術(shù)前手術(shù)后監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓1次/天體溫、脈搏、呼吸、血壓1次/天體溫、脈搏、呼吸、血壓術(shù)晨1次體溫、脈搏、呼吸、血壓返室后1次，心電監(jiān)護(hù)、吸氧體溫、脈搏、呼吸、血壓1次/天體溫、脈搏、呼吸、血壓術(shù)晨1次檢查及治療1、詢問病史、檢查心電圖、胸片2、核對(duì)身份戴腕帶3、簽署醫(yī)患同意書、授權(quán)委托書1化驗(yàn)、腹部超聲或CT、MRCP2、簽署手術(shù)、麻醉、自費(fèi)同意書3、醫(yī)生

36、說明手術(shù)相關(guān)事項(xiàng)4、麻醉科醫(yī)生訪視病人換手術(shù)衣褲，注射術(shù)前針，護(hù)士給插胃管等待手術(shù)室人員來接送6小時(shí)后拔除胃管，靜滴抗生素、制酸劑、肌注鎮(zhèn)痛劑靜滴抗生素、制酸劑1次，必要時(shí)給予肌注鎮(zhèn)痛劑刀口換藥，告訴門診換藥及拆線時(shí)間活動(dòng)正?；顒?dòng)1正常活動(dòng)2沐浴，尤其是清潔臍部3練習(xí)放松技巧、深呼吸、咳嗽1、臥床休息2、6小時(shí)后練習(xí)漸進(jìn)式坐起3、練習(xí)漸進(jìn)式下床活動(dòng)正常輕度活動(dòng)正?；顒?dòng)飲食低脂飲食夜間12點(diǎn)以后禁飲食夜間12點(diǎn)以后禁食水禁飲食禁飲食低脂飲食低脂飲食排泄正常大小便護(hù)理人員在晚9點(diǎn)給予肛塞藥劑清腸入手術(shù)前請(qǐng)解大小便正常大小便正常大小便正常大小便護(hù)理指導(dǎo)及配合事宜介紹病房環(huán)境、指導(dǎo)飲食及禁食時(shí)間修剪指

37、甲、去除指甲油，護(hù)士會(huì)說明手術(shù)前后注意事項(xiàng)取下所有飾品、金屬物、活動(dòng)假牙、眼睛或隱形眼鏡交給家屬保管指導(dǎo)飲食、下床活動(dòng)出院小結(jié)、診斷證明、指導(dǎo)刀口護(hù)理方法刀口拆線前請(qǐng)用擦澡方式清潔身體回家后如有以下情況及時(shí)就診：發(fā)熱38.5以上，傷口出血、皮膚、鞏膜黃染、腹部劇痛請(qǐng)留下您 寶貴的建議:年 月 日濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院大隱靜脈曲張行手術(shù)治療臨床路徑（醫(yī)師篇）適用對(duì)象：大隱靜脈曲張（ICD-10：I83.903）臨床路徑行大隱靜脈高位結(jié)扎、抽剝術(shù)（ICD-9-CM-3：38.593）患者姓名 性別 年齡 住院號(hào) 住院日第1天 年 月 日長(zhǎng)期醫(yī)囑： 臨床路徑管理 普通飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、糞常規(guī) 血生

38、化、肝炎六項(xiàng)、三抗體、血型，凝血常規(guī) 心電圖、胸部正位片、下肢靜脈超聲/下腔靜脈超聲 選項(xiàng)檢查：老年人或既往有相關(guān)病史者行超聲心電圖、肺功能和血?dú)夥治鲠t(yī)生簽名：住院日第2天 年 月 日臨時(shí)醫(yī)囑： 備皮、手術(shù)部位標(biāo)示 青霉素類/頭孢類抗菌藥物皮試 魯米那鈉0.1術(shù)前30分肌注 切皮前30分靜滴抗菌藥物（青霉素鈉640萬單位/頭孢唑啉2克，過敏用阿奇霉素0.5） 術(shù)者、麻醉師及巡回護(hù)士三方進(jìn)行患者核對(duì)，填寫手術(shù)安全核對(duì)表及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 醫(yī)生簽名：住院日第3天（手術(shù)日） 年 月 日術(shù)后醫(yī)囑 留置尿管/會(huì)陰護(hù)理口 禁飲食6小時(shí) 青霉素鈉640萬單位/頭孢唑啉2克bid或阿奇霉素0.5qd，口 丹香冠

39、心注射液20ml，或血塞通10ml靜滴，qd醫(yī)生簽名：住院日第4天（術(shù)后第1天） 年 月 日術(shù)后醫(yī)囑恢復(fù)普通飲食停抗菌藥物傷口換藥（腹股溝區(qū)傷口）醫(yī)師簽名：住院日第5-8天（術(shù)后第2-5天） 年 月 日 月 日術(shù)后醫(yī)囑術(shù)后第3天腹股溝區(qū)、小腿部刀口換藥丹香冠心注射液20ml，或血塞通10ml靜滴，qd醫(yī)師簽名：住院日第9天（術(shù)后第6天，出院日） 年 月 日出院醫(yī)囑 避免長(zhǎng)久站立、勞累，患肢穿彈力襪口 口服活血管藥物（丹參片、邁之靈等）口 口服祛聚類藥物（如阿司匹林） 術(shù)后1周腹股溝區(qū)刀口拆線，術(shù)后2周小腿傷口拆線、門診復(fù)查 醫(yī)師簽名：濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院大隱靜脈曲張行手術(shù)治療臨床路徑（護(hù)理篇）患

40、者姓名 性別 年齡 住院號(hào) 住院日第一天 年 月 日護(hù) 理 記 錄護(hù)理處置白班小夜大夜建立入院病歷是 否是 否是 否戴腕帶、衛(wèi)生處置、更換病員服是 否是 否是 否測(cè)量T、P、R、BP是 否是 否是 否患者問題預(yù)期目標(biāo)白班小夜大夜術(shù)前檢查，飲食控制保證空腹血的按時(shí)采集是 否是 否是 否焦慮，對(duì)疾病及治療不了解患者能說出疾病及治療相關(guān)護(hù)理指導(dǎo)是 否是 否是 否患者無焦慮情形是 否是 否是 否護(hù)理指導(dǎo)預(yù)期目標(biāo)結(jié)果評(píng)值結(jié)果評(píng)值結(jié)果評(píng)值介紹病房環(huán)境、設(shè)施及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，注意安全防范，辦齊證件（醫(yī)保、新農(nóng)合），給予飲食指導(dǎo)熟悉病房環(huán)境、設(shè)施，掌握宣教內(nèi)容不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了

41、解完全了解指導(dǎo)患者注意預(yù)防感冒、墜床、燙傷、跌倒及其它意外患者能說出預(yù)防感冒及意外事件的防護(hù)措施完全無法描述部分描述完全描述完全無法描述部分描述完全描述完全無法描述部分描述完全描述告知患者及家屬化驗(yàn)檢查項(xiàng)目、化驗(yàn)前禁飲食及注意事項(xiàng)患者能說出術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)檢查及術(shù)前禁飲食的時(shí)間、標(biāo)本留取時(shí)間和放置地點(diǎn)完全無法描述部分描述完全描述完全無法描述部分描述完全描述完全無法描述部分描述完全描述健康指導(dǎo)：休息、抬高患肢30，避免久立患者依從性良好是 否是 否是 否配合病友篇臨床路徑單，說明治療過程及預(yù)估出院日期患者能了解疾病的治療過程，配合診療不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解

42、護(hù)士簽名變異：有 無變異原因：護(hù)士簽名：其他護(hù)理記錄護(hù)士簽名：濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院大隱靜脈曲張行手術(shù)治療臨床路徑（護(hù)理篇）患者姓名 性別 年齡 住院號(hào) 住院日第二天 （術(shù)前1天） 年 月 日 護(hù) 理 記 錄護(hù)理處置執(zhí)行時(shí)間簽名抗生素皮試 青霉素：陰性 陽性 先鋒霉素：陰性 陽性備皮：口 會(huì)陰部 口 下肢檢查結(jié)果準(zhǔn)備：LT UST/CTS EKG X-Ray 通知禁食時(shí)間： 時(shí) 分（24小時(shí)制）其它：手術(shù)前護(hù)理指導(dǎo)術(shù)前禁食12小時(shí)，禁飲6小時(shí)，防止麻醉誤吸、術(shù)后腹脹指導(dǎo)手術(shù)后翻身及踝泵功能鍛煉的重要性：預(yù)防壓瘡及下肢DVT告知傷口敷料護(hù)理：保持干燥、清潔指導(dǎo)患者及家屬床上使用便盆術(shù)前患者身體清潔（

43、如：洗頭、洗澡等）告訴家屬手術(shù)時(shí)間及在手術(shù)室外等候變異： 有 無原因：護(hù)士簽名：其他護(hù)理記錄 護(hù)士簽名：濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院大隱靜脈曲張行手術(shù)治療臨床路徑（護(hù)理篇）患者姓名 性別 年齡 住院號(hào) 住院日第三天（手術(shù)日） 年 月 日護(hù) 理 記 錄送患者到手術(shù)室前準(zhǔn)備進(jìn)行項(xiàng)目打執(zhí)行時(shí)間簽 名測(cè)量生命體征：T： C P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg核對(duì)腕帶、更換病員服、去除發(fā)夾、假牙、眼鏡、口紅、首飾等，囑患者排空膀胱手術(shù)前給藥：口苯巴比妥鈉 口硫酸阿托品 攜帶用物：病歷 片袋 術(shù)中用藥 其它送病人去手術(shù)室時(shí)間： 月 日 時(shí) 分術(shù)后護(hù)理處置后護(hù)理處置白班小夜大夜轉(zhuǎn)入病房時(shí)間： 時(shí) 分是 否是

44、 否是 否吸氧2L/分是 否是 否是 否監(jiān)測(cè)生命體征： 4次/小時(shí)是 否是 否是 否檢查敷料部位是否有滲液 有 無.有 無.有 無觀察下肢彈力繃帶固定情況是 否是 否是 否觀察患肢末梢循環(huán)：皮溫、足背動(dòng)脈口良 口差口良 口差口良 口差觀察患肢腫脹口無 口輕口中 口重口無 口輕口中 口重口無 口輕口中 口重患者問題預(yù)期目標(biāo)白班小夜大夜患肢腫脹癥狀緩解是 否是 否是 否排尿困難癥狀緩解自行排尿?qū)蜃孕信拍驅(qū)蜃孕信拍驅(qū)虻犊谔弁刺弁粗笖?shù)5分是 否是 否是 否 疼痛評(píng)分參照下圖： 分 分 分不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍疼痛處置無處置服止痛藥緩解打止痛針緩解無處置服止痛藥緩解打止痛針緩

45、解無處置服止痛藥緩解打止痛針緩解疼痛處置后疼痛評(píng)分 分 分 分護(hù)理指導(dǎo)結(jié)果評(píng)值結(jié)果評(píng)值結(jié)果評(píng)價(jià)禁飲食的目的：預(yù)防腹痛腹脹是 否是 否是 否術(shù)后下肢功能鍛煉：踝泵運(yùn)動(dòng)，膝、髖關(guān)節(jié)主被動(dòng)伸屈活動(dòng)，20次/小時(shí) 4-6次/天協(xié)助完成自行完成協(xié)助完成自行完成協(xié)助完成自行完成保持敷料清潔、繃帶固定良好是 否是 否是 否防止墜床：加護(hù)床擋是 否是 否是 否患者如有不適癥狀能及早告知醫(yī)護(hù)人員有 無有 無有 無執(zhí)行護(hù)士簽名醫(yī)變異 ： 有 無原因：護(hù)士簽字：其他護(hù)理記錄護(hù)士簽字：濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院大隱靜脈曲張行手術(shù)治療臨床路徑（護(hù)理篇）患者姓名 性別 年齡 住院號(hào) 住院日第四天（術(shù)后第1天） 年 月 日 護(hù) 理

46、 記 錄護(hù)理處置白班小夜大夜生命體征測(cè)量，bid口是 口否口是 口否口是 口否疼痛評(píng)分 _分 _分 _ 分檢查敷料部位是否有滲液 有 無有 無有 無觀察下肢彈力繃帶固定情況口是 口否口是 口否口是 口否觀察患肢末梢循環(huán)：皮溫、足背動(dòng)脈口良 口差口良 口差口良 口差觀察患肢腫脹口無 口輕口中 口重口無 口輕口中 口重口無 口輕口中 口重患者問題預(yù)期目標(biāo)白班小夜大夜刀口疼痛疼痛指數(shù)5分口是 口否口是 口否口是 口否患肢腫脹癥狀緩解口是 口否口是 口否口是 口否護(hù)理指導(dǎo)白班小夜大夜飲食指導(dǎo)：規(guī)律普食是 否是 否是 否術(shù)后下肢功能鍛煉：踝泵運(yùn)動(dòng)，膝、髖關(guān)節(jié)主被動(dòng)伸屈活動(dòng)，20次/小時(shí) 4-6次/天協(xié)助

47、完成自行完成協(xié)助完成自行完成協(xié)助完成自行完成不適癥狀能及早告知醫(yī)護(hù)人員有 無有 無有 無保持敷料清潔、繃帶固定良好是 否是 否是 否護(hù)士簽名變異： 有 無原因：護(hù)士簽名：其他護(hù)理記錄：護(hù)士簽名：濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院大隱靜脈曲張行手術(shù)治療臨床路徑（護(hù)理篇） 住院日第五天（術(shù)后第2天） 年 月 日 護(hù) 理 記 錄護(hù)理處置白班小夜大夜生命體征測(cè)量，bid是 否是 否是 否疼痛評(píng)分_分_分_分檢查敷料部位是否有滲液 觀察下肢彈力繃帶固定情況觀察患肢末梢循環(huán)：皮溫、足背動(dòng)脈口良 口差口良 口差口良 口差觀察患肢腫脹口無 口輕口中 口重口無 口輕口中 口重口無 口輕口中 口重患者問題預(yù)期目標(biāo)白班小夜大夜刀口

48、疼痛疼痛指數(shù)5分是 否是 否是 否患肢腫脹癥狀緩解口是 口否口是 口否口是 口否護(hù)理指導(dǎo)白班小夜大夜飲食指導(dǎo)：規(guī)律普食是 否是 否是 否術(shù)后下肢功能鍛煉：踝泵運(yùn)動(dòng)，膝、髖關(guān)節(jié)主被動(dòng)伸屈活動(dòng)，20次/小時(shí) 4-6次/天協(xié)助完成自行完成協(xié)助完成自行完成協(xié)助完成自行完成不適癥狀能及早告知醫(yī)護(hù)人員部分描述完全描述部分描述完全描述部分描述完全描述保持敷料清潔、繃帶固定良好是 否是 否是 否護(hù)士簽名變異： 有 無原因護(hù)士簽名：其他護(hù)理記錄：護(hù)士簽名：患者姓名_ 性別_年齡_住院號(hào)_濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院大隱靜脈曲張行手術(shù)治療臨床路徑（護(hù)理篇）患者姓名_ 性別_年齡_住院號(hào)_ 住院日第六天（術(shù)后第3天） 年 月

49、 日 護(hù) 理 記 錄護(hù)理處置白班小夜大夜生命體征測(cè)量，bid是 否是 否是 否檢查敷料部位是否有滲液 觀察下肢彈力繃帶固定情況觀察患肢末梢循環(huán)：皮溫、足背動(dòng)脈口良 口差口良 口差口良 口差觀察患肢腫脹口無 口輕口中 口重口無 口輕口中 口重口無 口輕口中 口重患者問題預(yù)期目標(biāo)白班小夜大夜患肢腫脹癥狀緩解口是 口否口是 口否口是 口否護(hù)理指導(dǎo)白班小夜大夜飲食指導(dǎo)：規(guī)律普食是 否是 否是 否適當(dāng)下床、功能鍛煉：初次下床前，下肢下垂5分鐘后休息5分鐘，持續(xù)3-5次協(xié)助完成自行完成協(xié)助完成自行完成協(xié)助完成自行完成防止跌倒：初次下床護(hù)士陪伴是 否是 否是 否不適癥狀能及早告知醫(yī)護(hù)人員部分描述完全描述部分

50、描述完全描述部分描述完全描述保持敷料清潔、繃帶固定良好是 否是 否是 否護(hù)士簽名變異： 有 無原因：護(hù)士簽名：其他護(hù)理記錄：護(hù)士簽名：濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院大隱靜脈曲張行手術(shù)治療臨床路徑（護(hù)理篇）患者姓名_ 性別_年齡_住院號(hào)_ 住院日第七天（術(shù)后第4天） 年 月 日 護(hù) 理 記 錄護(hù)理處置白班小夜大夜生命體征測(cè)量，bid是 否是 否是 否檢查敷料部位是否有滲液 觀察下肢彈力繃帶固定情況觀察患肢末梢循環(huán)：皮溫、足背動(dòng)脈口良 口差口良 口差口良 口差觀察患肢腫脹口無 口輕口中 口重口無 口輕口中 口重口無 口輕口中 口重患者問題預(yù)期目標(biāo)白班小夜大夜患肢腫脹癥狀緩解口是 口否口是 口否口是 口否護(hù)理指

51、導(dǎo)白班小夜大夜飲食指導(dǎo)：規(guī)律普食是 否是 否是 否適當(dāng)下床、功能鍛煉：初次下床前，下肢下垂5分鐘后休息5分鐘，持續(xù)3-5次協(xié)助完成自行完成協(xié)助完成自行完成協(xié)助完成自行完成防止跌倒：初次下床護(hù)士陪伴是 否是 否是 否不適癥狀能及早告知醫(yī)護(hù)人員部分描述完全描述部分描述完全描述部分描述完全描述保持敷料清潔、繃帶固定良好是 否是 否是 否護(hù)士簽名變異： 有 無原因：護(hù)士簽名：其他護(hù)理記錄：護(hù)士簽名：濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院大隱靜脈曲張行手術(shù)治療臨床路徑（護(hù)理篇） 住院日第八天（術(shù)后第5天） 年 月 日 護(hù) 理 記 錄護(hù)理處置白班小夜大夜生命體征測(cè)量，bid是 否是 否是 否檢查敷料部位是否有滲液 觀察下肢彈

52、力繃帶固定情況觀察患肢末梢循環(huán)：皮溫、足背動(dòng)脈口良 口差口良 口差口良 口差觀察患肢腫脹口無 口輕口中 口重口無 口輕口中 口重口無 口輕口中 口重患者問題預(yù)期目標(biāo)白班小夜大夜患肢腫脹癥狀緩解口是 口否口是 口否口是 口否護(hù)理指導(dǎo)白班小夜大夜飲食指導(dǎo)：規(guī)律普食是 否是 否是 否適當(dāng)下床、功能鍛煉：初次下床前，下肢下垂5分鐘后休息5分鐘，持續(xù)3-5次協(xié)助完成自行完成協(xié)助完成自行完成協(xié)助完成自行完成防止跌倒：初次下床護(hù)士陪伴是 否是 否是 否不適癥狀能及早告知醫(yī)護(hù)人員部分描述完全描述部分描述完全描述部分描述完全描述保持敷料清潔、繃帶固定良好是 否是 否是 否護(hù)士簽名變異： 有 無原因：護(hù)士簽名：其

53、他護(hù)理記錄：護(hù)士簽名：患者姓名_ 性別_年齡_住院號(hào)_濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院大隱靜脈曲張行手術(shù)治療臨床路徑（護(hù)理篇）患者姓名_ 性別_年齡_住院號(hào)_ 住院日第九天（術(shù)后第6天） 年 月 日 護(hù) 理 記 錄護(hù)理處置白班小夜大夜生命體征測(cè)量，bid是 否是 否是 否檢查敷料部位是否有滲液 觀察下肢彈力繃帶固定情況觀察患肢末梢循環(huán)：皮溫、足背動(dòng)脈口良 口差口良 口差口良 口差觀察患肢腫脹口無 口輕口中 口重口無 口輕口中 口重口無 口輕口中 口重患者問題預(yù)期目標(biāo)白班小夜大夜患肢腫脹癥狀緩解口是 口否口是 口否口是 口否護(hù)理指導(dǎo)白班小夜大夜飲食指導(dǎo)：規(guī)律普食是 否是 否是 否適當(dāng)下床、功能鍛煉：初次下床前

54、，下肢下垂5分鐘后休息5分鐘，持續(xù)3-5次協(xié)助完成自行完成協(xié)助完成自行完成協(xié)助完成自行完成防止跌倒：初次下床護(hù)士陪伴是 否是 否是 否不適癥狀能及早告知醫(yī)護(hù)人員部分描述完全描述部分描述完全描述部分描述完全描述保持敷料清潔、繃帶固定良好是 否是 否是 否護(hù)士簽名變異： 有 無原因：護(hù)士簽名：其他護(hù)理記錄：護(hù)士簽名：濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院大隱靜脈曲張行手術(shù)治療臨床路徑（護(hù)理篇）患者姓名 性別 年齡 住院號(hào) 住院日第十天 （術(shù)后7天） 年 月 日出院護(hù)理記錄出院評(píng)估 執(zhí)行時(shí)間 簽名 測(cè)量生命體征：BT： C PR： 次/分 RR： 次/分 BP： mmHg精神狀態(tài)：口好 口一般 口差刀口愈合： 口良好

55、口紅腫 口滲液患肢腫脹：口無 口輕度患肢活動(dòng)能力： 口自主 口需協(xié)助 護(hù)理指導(dǎo) 執(zhí)行護(hù)士簽名出院時(shí)間： 年 月 日 上午 下午 出院帶藥、服藥指導(dǎo)：邁之靈150mg每日兩次口服告知術(shù)后1周小腿傷口換藥、拆線告知1月內(nèi)肝膽外科門診復(fù)查適當(dāng)下床活動(dòng)，避免勞累、重體力勞動(dòng)彈力襪的正確穿戴完成出院小結(jié)及護(hù)理手冊(cè)出院小結(jié)及科室聯(lián)系卡交給患者變異： 有 無原因：護(hù)士簽名：其他護(hù)理記錄：護(hù)士簽名：濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院大隱靜脈曲張手術(shù)（病友篇）姓名 性別 年齡 住院號(hào)入院當(dāng)天年 月 日手術(shù)前1天年 月 日手術(shù)當(dāng)天 年 月 日術(shù)后第一天年 月 日術(shù)后第二五天年 月 日術(shù)后第六天（出院日）年 月 日手術(shù)前手術(shù)后監(jiān)測(cè)

56、體溫、脈搏、呼吸、血壓1次/天體溫、脈搏、呼吸、血壓1次/天體溫、脈搏、呼吸、血壓術(shù)晨1次體溫、脈搏、呼吸、血壓返室后1次，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)、吸氧體溫、脈搏、呼吸、血壓1次/天檢查及治療1、詢問病史、檢查心電圖、胸片2、核對(duì)身份3、簽署醫(yī)患同意書、授權(quán)委托書1下肢和/或下腔靜脈彩超2、簽署手術(shù)、麻醉、自費(fèi)同意書3、醫(yī)生說明手術(shù)相關(guān)事項(xiàng)4、麻醉科醫(yī)生訪視病人換手術(shù)衣褲，注射術(shù)前針，等待手術(shù)室人員來接送靜滴抗生素、丹參注射液、肌注鎮(zhèn)痛劑靜滴抗生素、丹參注射液、必要時(shí)給予肌注鎮(zhèn)痛劑，腹股溝區(qū)刀口換藥靜滴丹參注射液，口服阿司匹林腸溶片下肢刀口換藥，告訴門診換藥及拆線時(shí)間活動(dòng)正常活動(dòng)1正?；顒?dòng)2沐浴，尤其

57、是清潔下肢，3練習(xí)臥床踝膝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)1、臥床休息2、練習(xí)漸進(jìn)式下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)（趾、踝、膝、髖關(guān)節(jié)）術(shù)后24小時(shí)可適度下床活動(dòng)正常活動(dòng)正?；顒?dòng)飲食低脂飲食夜間12點(diǎn)以后禁飲食夜間12點(diǎn)（或根據(jù)護(hù)士安排時(shí)間）以后禁食水禁飲食6小時(shí)后低脂飲食低脂飲食低脂飲食低脂飲食排泄正常大小便正常大小便入手術(shù)前請(qǐng)解大小便正常大小便正常大小便正常大小便正常大小便護(hù)理指導(dǎo)及配合事宜介紹病房環(huán)境、指導(dǎo)飲食及禁食時(shí)間修剪指甲、去除指甲油，刮去下肢毛發(fā)，護(hù)士會(huì)說明手術(shù)前后注意事項(xiàng)取下所有飾品、金屬物、活動(dòng)假牙、眼睛或隱形眼鏡交給家屬保管指導(dǎo)飲食、下床活動(dòng)指導(dǎo)下床運(yùn)動(dòng)，調(diào)整彈力繃帶松緊度出院小結(jié)、診斷證明、指導(dǎo)刀口護(hù)理方法，

58、刀口拆線前請(qǐng)用擦澡方式清潔身體，回家后如有以下情況及時(shí)就診：下肢腫痛、發(fā)熱、行走困難請(qǐng)留下您 寶貴的建議:年 月 日下肢靜脈曲張臨床路徑表單（衛(wèi)生部）適用對(duì)象：第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD-10：I83）行手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：38.59）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-10天時(shí)間住院第1天住院第2-3天主要診療工作詢問病史、體格檢查病歷書寫開具化驗(yàn)和檢查單上級(jí)醫(yī)師查房及術(shù)前評(píng)估初步確定手術(shù)日期上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等書寫根據(jù)體檢以及輔助檢查結(jié)果討論制訂手術(shù)方案必要

59、的相關(guān)科室會(huì)診簽署手術(shù)同意書、自費(fèi)用品同意書、輸血同意書等文件向患者及家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科疾病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查胸片、心電圖、下肢血管彩超，必要時(shí)下肢靜脈造影、超聲心動(dòng)圖、肺功能檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：必要的會(huì)診意見及處理明日準(zhǔn)備于硬膜外麻醉、硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉下行大隱靜脈/小隱靜脈高位結(jié)扎、抽剝或腔內(nèi)激光燒灼術(shù)小腿曲張靜脈切除/環(huán)縫/刨吸/電凝/激光閉鎖治療術(shù)前禁食水備皮術(shù)前用藥（魯米那，阿托品）預(yù)防用藥抗菌藥物一次性導(dǎo)尿包（必要時(shí)）主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境

60、及設(shè)施告知手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)告知醫(yī)院規(guī)章制度入院護(hù)理評(píng)估宣傳教育及心理護(hù)理執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑心理護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-5天（手術(shù)日）住院第4-6天（術(shù)后第1天）主要診療工作手術(shù)完成手術(shù)記錄書寫術(shù)后病程記錄書寫上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房術(shù)后病程記錄書寫查看患肢情況及傷口觀察生命體征變化重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:今日在硬膜外麻醉/腰硬聯(lián)合麻醉下行大隱靜脈/小隱靜脈高位結(jié)扎、抽剝或腔內(nèi)激光燒灼術(shù)小腿曲張靜脈切除/環(huán)縫/刨吸/電凝/激光閉鎖治療下肢靜脈曲張術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理6小時(shí)后普食抬高患肢30度口服腸溶阿司匹林觀