心臟神經(jīng)癥和抑郁

1、關(guān)于心臟神經(jīng)癥與抑郁第一張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心臟神經(jīng)癥心臟神經(jīng)癥（Cardiac Neurosis）又稱為心臟神經(jīng)官能癥，心臟自主神經(jīng)功能紊亂等，實(shí)際屬于心身疾病范疇，其病因可能與疑病、焦慮、抑郁等因素有關(guān)。第二張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心臟神經(jīng)癥通常無器質(zhì)性心臟病背景或依據(jù)。臨床主訴：心悸、心動(dòng)過速、胸悶、胸痛、氣短、失眠、早醒、乏力但也見于患有各種器質(zhì)性心臟病背景的患者，從而使病情變得更復(fù)雜、頑固、難治。第三張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心臟神經(jīng)癥多系統(tǒng)的軀體癥狀除心臟癥狀以外常伴有多系統(tǒng)自主神經(jīng)紊亂而導(dǎo)致的軀體癥狀，如失眠、早醒、多汗、頭

2、痛、頭暈、震顫、梅核氣、功能性消化不良、腸易激綜合征、緊張性多尿、夜尿頻多、ED或慢性軀體疼痛等。第四張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心臟神經(jīng)癥精神性抑郁的背景情緒低落 食欲減退興趣減退 活動(dòng)減少疲乏無力 自信性下降失眠早醒 無法控制對(duì)疾病的焦慮注意力集中困難 常伴驚恐發(fā)作健忘 消極悲觀甚至厭世第五張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病機(jī)制（一）性格特征不良社會(huì)心理因素邊緣系統(tǒng)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)海馬回五羥色胺去甲腎上腺素多巴胺焦慮、抑郁、強(qiáng)迫、恐懼第六張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病機(jī)制（二）不良情緒下丘腦、垂體（神經(jīng)體液 神經(jīng)內(nèi)分泌）自主神經(jīng)或內(nèi)分泌功能紊亂多系統(tǒng)的軀體

3、癥狀第七張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心臟神經(jīng)癥患者的性格特征內(nèi)向、敏感、急躁、緊張、好強(qiáng)、 膽小、 暗示性重、自我中心強(qiáng)、心理可塑性差。A型性格：爭(zhēng)強(qiáng)好勝、急躁。第八張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病前往往有不良的社會(huì)心理因素刺激一、醫(yī)源性或非醫(yī)源性的不良暗示而產(chǎn)生對(duì)疾病的恐懼。二、親朋好友、熟人死于心臟疾病。三、重大生活事件打擊。四、人際關(guān)系緊張。五、工作、學(xué)習(xí)、生活中的巨大壓力。六、來自經(jīng)濟(jì)方面的壓力。七、社會(huì)適應(yīng)不良。八、情感方面的挫折。第九張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心臟神經(jīng)癥的特點(diǎn)（一）一. 自覺心臟癥狀明顯。二. 雖然經(jīng)多方檢查，排除器質(zhì)性心

4、臟病。三. 反復(fù)就診于心血管門診或住院但往往療效不佳，常因“心臟癥狀”而產(chǎn)生驚恐發(fā)作，急診就醫(yī)。四. 由于診斷不明，常規(guī)心血管藥物治療無效，反而加重心理障礙，使病情趨于復(fù)雜、頑固、難治。 第十張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心臟神經(jīng)癥的特點(diǎn)（二）部分冠心病患者在心絞痛或心肌梗塞后發(fā)生恐懼心理而導(dǎo)致焦慮抑郁情緒產(chǎn)生，往往可以出現(xiàn)各種復(fù)雜的心臟神經(jīng)癥的主訴癥狀，使病情復(fù)雜和難治化。第十一張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷首先必須排除器質(zhì)性心臟疾病。不能以生物醫(yī)學(xué)模式解釋，但可以用心臟自主神功能失調(diào)或誘發(fā)心肌電生理紊亂產(chǎn)生的表現(xiàn)來解釋的各種心臟癥狀或心電圖異常。第十二張，PPT

5、共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常見心臟神經(jīng)癥的癥狀1. 自覺心悸、異搏感、重搏感，但實(shí)際并無心律失常。2. 與勞累無關(guān)的胸悶氣促，往往喜用深呼吸來緩解，大多發(fā)生于安靜或休息或情緒緊張時(shí)，夜間多見，常以驚恐發(fā)作形式就診于急癥治療。第十三張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常見心臟神經(jīng)癥的癥狀3. 胸前區(qū)針刺樣或慢性鈍痛，?？煞磸?fù)出現(xiàn)，且與勞累無關(guān)，休息安靜時(shí)多見，與情緒緊張有關(guān)，患者往往可在左側(cè)、胸肋關(guān)節(jié)處找到固定的壓痛點(diǎn)。4. 各種早搏，但無器官性心臟病背景，患者往往有其性格特征，常與睡眠障礙、工作、學(xué)習(xí)、生活的壓力、緊張、抑郁、焦慮或恐懼等不良情緒有關(guān)。5. 無病因可查非持續(xù)性的平行

6、性室性心動(dòng)過速。第十四張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常見心臟神經(jīng)癥的癥狀6. 非持續(xù)性的、 型房室傳導(dǎo)阻滯（大多與迷走張力過高有關(guān)）。 7. 特發(fā)性房顫患者常見無器質(zhì)性心臟病背景，亦無心房擴(kuò)大的依據(jù)，患者肺靜脈進(jìn)入左房處往往有先天性折返通道的存在，發(fā)作前可能與內(nèi)外環(huán)境失衡或不良社會(huì)心理因素誘發(fā)心臟電生理紊亂激活微折返通道而產(chǎn)生房顫。第十五張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心臟受體高敏癥好發(fā)于青中年女性，常伴心悸、胸悶、胸痛等非特異性心臟主觀癥狀，心電圖往往有ST段和T波異常，而且常與心率快慢相關(guān)，因此運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)大多呈陽性?；颊叱赜械男愿裉卣魍馔幸钟艋蚪箲]的背景或有家族史

7、，此癥狀與兒茶酚胺作用于高敏的心臟受體而引起心室除極和復(fù)極向量改變有關(guān)。第十六張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心臟X綜合癥可有勞累性胸痛，心電圖或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性，硝酸甘油有時(shí)有效，同位素心肌顯像呈陽性結(jié)果，麥角胺不能誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，冠脈造影則為陰性。青中年女性多見，一般預(yù)后良好，發(fā)病原因與冠脈小分枝的痙攣有關(guān)，其背景往往存在抑郁或焦慮等不良情緒因素。第十七張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月功能性二尖瓣脫垂多見于青少年女性，由于腱索等結(jié)締組織發(fā)育不全或異常，往往在情緒緊張激動(dòng)時(shí)發(fā)生血液動(dòng)力學(xué)變化導(dǎo)致二脫，發(fā)作時(shí)可有胸悶、胸痛、心尖區(qū)或胸骨左緣收縮期雜音或喀喇音或心電圖STT異常

8、，大多在成年后消失。第十八張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心臟早期復(fù)極綜合癥心電圖檢查時(shí)常見J點(diǎn)壓低或抬高，與心室提早復(fù)極有關(guān)，容易被誤判為ST段的抬高或壓低，心臟交感神經(jīng)亢進(jìn)是常見原因，有些呈家族性共存現(xiàn)象。第十九張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心臟以外的多系統(tǒng)軀體功能性癥狀神經(jīng)系統(tǒng)：失眠、早醒、頭痛、頭暈、原發(fā)性震顫等。消化系統(tǒng)：咽痛異物感（梅核氣），功能性消化不良FD），腸易激綜合癥（IBS）。泌尿生殖系統(tǒng)：ED、不孕、緊張性多尿、夜尿增多或排尿困難。神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)：不明原因頸背部、肩部、胸部、腹部或肢體慢性疼痛。以上部分癥狀往往和心血管癥狀共存或先后出現(xiàn)。第二十張，

9、PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心臟神經(jīng)癥患者的精神性抑郁焦慮背景1. 情緒低落2. 興趣減退3. 疲乏無力，活動(dòng)減少4. 食欲減退5. 無法控制的焦慮情緒或疑病6. 注意力不能集中，健忘7. 自信心下降或自責(zé)自罪感8. 消極、悲觀、有自殺意念第二十一張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心臟神經(jīng)癥患者的心理特點(diǎn)A型行為急躁（內(nèi)急或外急），爭(zhēng)強(qiáng)好勝。內(nèi)向，敏感，急躁，追求完美，好強(qiáng)，暗示性重，膽小，自我中心強(qiáng)，心理可塑性差。第二十二張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷冠心病：常有高血壓、高血脂、糖尿病或冠心病家族史，嗜煙或A型性格。中老年人心絞痛發(fā)作往往與勞累、激動(dòng)有關(guān)

10、，且癥狀典型。無明顯精神性抑郁或多系統(tǒng)軀體功能性癥狀。冠脈造影可確診，但部分冠心病患者可同時(shí)并存心臟神經(jīng)癥給診斷造成困難。第二十三張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷心肌炎或心肌炎后遺癥：柯薩奇B病毒和?？傻饶c道病毒在正常人群中檢出率高達(dá)3050。不能只憑早搏多少或非特異性的ST、T改變輕易戴上心肌炎帽子。否則會(huì)大大增加心臟神經(jīng)癥的發(fā)病率。如能追詢出心臟以外的多系統(tǒng)植物神經(jīng)紊亂而導(dǎo)致的軀體癥狀，且發(fā)病前有不良的社會(huì)心理因素或精神性抑郁的背景，建議先用抗抑郁治療并配合心理疏導(dǎo)如癥狀改善則可排除心肌炎。確診須依靠心肌活檢，臨床癥狀以嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯或反復(fù)出現(xiàn)室速、室顫，心臟擴(kuò)大、心力衰竭

11、為主，個(gè)別患者可發(fā)生心源性猝死。第二十四張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷甲狀腺功能亢進(jìn)：由于心動(dòng)過速、多汗、大便次數(shù)增加，情緒激動(dòng)等癥狀類似心臟神經(jīng)癥。但患者怕熱、食欲亢進(jìn)、消瘦、血清T3、T4、FT3、FT4和吸碘率檢查陽性結(jié)果可以明確診斷。第二十五張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷心電圖ST和T波改變：除心肌缺血和損傷外可以引起STT波改變的因素很多，如急性或陳舊性心梗、心包炎、冠狀動(dòng)脈痙攣、電解質(zhì)紊亂或藥物因素等。凡是可以引起心室除極向量改變的因素都可以產(chǎn)生復(fù)極向量的異常：如束枝傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合癥、心室肥厚、心肌病等。此外無器質(zhì)性心臟病的受體高敏感,早

12、期復(fù)極綜合癥,心臟X綜合癥均屬于心臟神經(jīng)癥范疇，同樣可引起的心室復(fù)極向量改變導(dǎo)致ST-T異常。所以具體病人要具體分析，必要時(shí)做些輔助檢查以明確診斷。第二十六張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心臟神經(jīng)癥的治療心理治療認(rèn)知治療： 詳細(xì)詢問病史在必要檢查的基礎(chǔ)上排除器質(zhì)性心臟病。分析患者性格特征，病前不良社會(huì)心理因素的誘因。判斷心臟主觀癥狀與心臟自主神經(jīng)之間可解釋的相關(guān)性。追詢出多系統(tǒng)植物神經(jīng)功能紊亂的軀體癥狀和精神性抑郁的背景。并將上述病因和產(chǎn)生心臟癥狀的相關(guān)性反饋給患者，充分利用專業(yè)醫(yī)生的權(quán)威性對(duì)患者進(jìn)行心理認(rèn)知治療和心理疏導(dǎo)。第二十七張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療一

13、. 對(duì)癥治療。二. 抗抑郁治療：由于心臟神經(jīng)癥的背景是抑郁焦慮情緒引起大腦神經(jīng)遞質(zhì)五羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等水平下降有關(guān)，因此在心理治療的同時(shí)必須進(jìn)行抗抑郁治療。第二十八張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗抑郁藥物治療一. 環(huán)類抗抑郁劑多慮平、阿米替林、氯丙咪嗪等。由于嗜睡、口干、便秘及心臟毒副作用患者耐受性差，現(xiàn)應(yīng)用較少。二. 五羥色胺重吸收抑制劑SSRI百憂解、賽樂特、佐洛復(fù)、蘭釋、西普妙等。三. 五羥色胺和腎上腺素重吸收抑制劑SNRI怡諾思、萬拉法新等。四. 五羥色胺重吸收促進(jìn)劑達(dá)體朗。第二十九張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月如何快速控制抑郁和焦慮一般抗抑郁劑治療

14、后起效均在24周，有時(shí)需6周以上。短程小劑量再普樂2.5mg/QN（24周）百憂解20mg/QD可使70以上患者的抑郁癥狀和心臟神經(jīng)癥等功能性軀體癥狀控制在一周內(nèi)緩解。第三十張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月如何加快抗抑郁藥物的起效時(shí)間? 第三十一張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月34例確診為抑郁、焦慮性神經(jīng)癥并有多系統(tǒng)軀體癥狀的心身疾病患者采用短程、小劑量再普樂聯(lián)合百優(yōu)解治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大部分患者抑郁焦慮癥狀和軀體性心身癥狀可以在一周內(nèi)迅速得到控制，停用再普樂后繼續(xù)百優(yōu)解治療仍能取得滿意療效。 第三十二張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月資料與方法符合ICD-10抑郁障礙

15、(輕、中、重度抑郁發(fā)作，心境惡劣障礙)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。初診Hamilton抑郁量表(HAMD)17項(xiàng)得分16分。既往從未經(jīng)過抗抑郁治療。 研究對(duì)象入組標(biāo)準(zhǔn)第三十三張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月資料與方法氟西汀美國(guó)禮來公司生產(chǎn)，商品名百憂解(Prozac)，進(jìn)口批準(zhǔn)文號(hào)960445 20mg po qd，連續(xù)服藥4周，同時(shí)予奧氮平美國(guó)禮來公司生產(chǎn)，商品名再普樂(Zyprexa)進(jìn)口批準(zhǔn)文號(hào)C3244B，2.5mg po qn，連續(xù)服藥2周后停服再普樂。治療方法第三十四張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月資料與方法 分別在治療前及治療后3天、1周、2周、4周用HAMD及HAMA量表對(duì)

16、抑郁、焦慮癥狀進(jìn)行評(píng)分，并對(duì)原來的軀體癥狀重新分極評(píng)定，服藥前及服藥后4周查SGPT、SGOT、FBG、BUN、Cr、心電圖及血、尿常規(guī)，并檢測(cè)藥物不良反應(yīng)。 觀察標(biāo)準(zhǔn)第三十五張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月資料與方法 治療結(jié)束后，以HAMD及HAMA減分率在75為痊愈，50 為顯效，25 為進(jìn)步，小于25為無效，以痊愈、顯效和進(jìn)步計(jì)算總顯效率。減分率(治療前評(píng)分值治療后評(píng)分值)/治療前評(píng)分值。 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)第三十六張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月資料與方法軀體癥狀評(píng)定：在治療前后對(duì)軀體癥狀分級(jí)，若軀體癥狀治療后較治療前改善2級(jí)為明顯改善；改善1級(jí)為一般改善；以及無改善。

17、睡眠障礙按簡(jiǎn)化匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)、項(xiàng)評(píng)估。功能性消化不良參照消化道運(yùn)動(dòng)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。腸易激惹綜合征按羅馬標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)第三十七張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)果再普樂聯(lián)合氟西汀(n=34)治療前后HAMD抑郁、HAMA焦慮量表評(píng)分 HAMD、HAMA評(píng)分10.824.07*11.184.25*治療后4周11.744.08*12.184.44*治療后2周 12.383.87* 13.184.70*治療后1周 15.504.84*15.565.80*治療后1至3天 24.23.1623.413.12治療前 HAMA量表評(píng)分HAMD量表評(píng)分 注：與治療前比較，* P0.

18、001第三十八張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)果再普樂聯(lián)合氟西汀(n=34)治療后HAMA量表評(píng)分改善情況例(%)經(jīng)治療后療效32 (94.1%)2 (5.8%)6 (17.6%)20 (58.9%)6 (17.6%)治療后4周27 (85.3%)5 (14.7%)6 (17.6%)18 (53.0%)5 (14.7%)治療后2周28 (82.4%)6 (17.6%)11 (32.4%)13 (38.2%)4 (11.8%)治療后1周24 (70.6%)10(29.4%)17 (50.0%)4 (11.8%)3 (8.8%)治療后1-3天總有效率無效進(jìn)步顯效痊愈HAMA 量表評(píng)分第

19、三十九張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)果再普樂聯(lián)合氟西汀(n=34)治療后軀體癥狀改善情況例(%)軀體癥狀改善4 (16.7%)8 (33.3%)12 (50%)24 (71)緊張性多尿4 (14.8%)10 (37.1%)13 (48.1%)27 (79%)腸易激若綜合征3 (10.7%)10 (35.7%)15 (53.6%)28 (82%)功能性消化不良3 (10.7%)9 (32.2%)16 (57.1%)28 (82%)胸悶/心悸2 (6.5%)10 (32.2%)19 (61.3%)31 (91%)睡眠障礙 治 療 后明顯改善 一般改善 無變化 治療前軀體癥狀第四十張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月討論(一)再普樂具有五羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等多重受體拮抗作用，包括多巴胺D1-4、5-HT2A、2C、3、6，毒菌堿15，1腎上腺素能受體的結(jié)合位點(diǎn)的親和力，以及對(duì)5HT2拮抗作用與改善高級(jí)情感活動(dòng)有關(guān)。第四十一張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于20