運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)麻醉藥品的規(guī)范管理

1、XX科運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)麻醉藥品的規(guī)范管理1 選題背景依據(jù)根據(jù)科室日常工作檢查，麻醉藥品存在的問題不合理 類型例數(shù)月份序號存在問題達(dá)標(biāo)情況達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)1臨床醫(yī)師麻醉病歷、處方開具不規(guī)范2未單獨(dú)建立交接班記錄本3藥房麻醉藥品賬物管理流程不明確4批號管理不到位5麻醉保險柜未嚴(yán)格落實“雙鎖”管理6處方簽字與留樣不符7空安瓿回收不到位抽取30份處方 達(dá)標(biāo)情況規(guī)范（例）不規(guī)范（例）不達(dá)標(biāo)率%臨床醫(yī)師麻醉病歷、處方開具不規(guī)范23723.3%處方簽字與留樣不符201033.3%存在問題2 3.5.1.1 嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理

2、規(guī)章制度。C1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。C2有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。C3相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。B職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）處方管理辦法 第二十條醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具麻醉藥品

3、、第一類精神藥品處方。第二十一條門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署知情同意書。病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：(一)二級以上醫(yī)院開具的診斷證明;(二)患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件;(三)為患者代辦人員身份證明文件。第二十二條除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。選題背景依據(jù)3 選題依據(jù)麻醉藥品和精神藥品管理條例第四十條對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，處方的調(diào)配人、核對人應(yīng)當(dāng)仔細(xì)核對，簽署姓名，并予

4、以登記;對不符合本條 例規(guī)定的，處方的調(diào)配人、核對人應(yīng)當(dāng)拒絕發(fā)藥。 麻醉藥品和精神藥品專用處方的格式由國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定。第四十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對麻醉藥品和精神藥品處方進(jìn)行專冊登記，加強(qiáng)管理。麻醉藥品處方至少保存3年，精神藥品處方至少保存2年。第四十七條 麻醉藥品和第一類精神藥品的使用單位應(yīng)當(dāng)設(shè)立專庫或者專柜儲存麻醉藥品和第一類精神藥品。專庫應(yīng)當(dāng)設(shè)有防盜設(shè)施并安裝報警裝置;專柜應(yīng)當(dāng)使用保險柜。專庫和專柜應(yīng)當(dāng)實行雙人雙鎖管理。第四十八條麻醉藥品和第一類精神藥品的使用單位，應(yīng)當(dāng)配備專人負(fù)責(zé)管理工作，并建立儲存麻醉藥品和第一類精神藥品的專用賬冊。藥品入庫雙人驗收，出庫雙人復(fù)核，做到賬物相符。專

5、用賬冊的保存期限應(yīng)當(dāng)自藥品有效期期滿之日起不少于5年。4 科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理項目申報表科室/病區(qū)名稱藥劑科項目名稱2016年10月項目名稱運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)麻醉藥品的管理項目CQI小組組成姓名職務(wù)/職稱組內(nèi)職責(zé)（組長、秘書、組員）張某主任/主任藥師組長王某班組長/副主任藥師副組長李某副主任藥師組員張某藥師秘書馬某藥師組員楊某藥師組員王某藥師組員李某藥師組員5 目錄1活動計劃擬定2現(xiàn)況把握3目標(biāo)設(shè)定4解析與對策擬定5對策實施6效果確認(rèn)7標(biāo)準(zhǔn)化8檢討與改進(jìn)9結(jié)語6 2016年12月負(fù)責(zé)人12.112.2-12.412.512.6-12.912.10-12.2112.22-12.2712.2

6、8-12.30P現(xiàn)狀調(diào)查 張三原因分析李四確定要因 王XX擬定對策李XXD按對策實施劉XXC效果檢查張XA總結(jié)分析李X持續(xù)改進(jìn)王XXP 30%A 40%項目名稱月份 藥劑科服務(wù)與安全持續(xù)改進(jìn)管理項目 運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)麻醉藥品的管理項目一、活動計劃擬定D 40%C 20%制表人：XXX ; 制表日期：2016年12月7 二、現(xiàn)況把握不合理 類型例數(shù)月份序號存在問題達(dá)標(biāo)情況達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)1臨床醫(yī)師麻醉病歷、處方開具不規(guī)范2未單獨(dú)建立交接班記錄本3藥房麻醉藥品賬物管理流程不明確4批號管理不到位5麻醉保險柜未嚴(yán)格落實“雙鎖”管理6處方簽字與留樣不符7空安瓿回收不到位抽取30份處方 達(dá)標(biāo)情況規(guī)范（例

7、）不規(guī)范（例）不達(dá)標(biāo)率%臨床醫(yī)師麻醉病歷、處方開具不規(guī)范23723.3%處方簽字與留樣不符201033.3%存在問題找出問題8 三、目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）及麻醉藥品和精神藥品管理條例對麻醉藥品的規(guī)定，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度及要求，符合等級醫(yī)院評審要求執(zhí)行“特殊管理藥品”的有關(guān)規(guī)定。 9 頭腦風(fēng)暴-原因分析四、解析與對策擬定10 制表人：XXX ; 制表日期：2017年9月人思想不重視（嫌麻煩）臨床醫(yī)師麻醉病歷、處方開具不規(guī)范各負(fù)責(zé)人溝通不到位“雙鎖管理” 人員不固定處方審核不嚴(yán)格簽名與留樣不符料不同批號藥品混放未嚴(yán)格執(zhí)行藥品“先進(jìn)先出”、“近期先出”批號管理

8、不到位法未單獨(dú)建立交接班記錄本相關(guān)法律、法規(guī)培訓(xùn)不到位督導(dǎo)檢查不及時缺少麻醉藥房標(biāo)準(zhǔn)工作流程機(jī)空安瓿回收不到位無法評估門診患者疼痛程度藥房麻醉藥品賬物管理流程不明確表示由項目組成員投票選出要因麻醉藥品管理不規(guī)范的原因四、解析與對策擬定運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)麻醉藥品的管理項目11 主要原因投票數(shù)累計百分比臨床醫(yī)師麻醉病歷、處方開具不規(guī)范833.3%未單獨(dú)建立交接班記錄本762.5%未嚴(yán)格落實“雙鎖”管理479.2%藥房麻醉藥品賬物管理流程不明確287.5%空安瓿回收不到位191.7%批號管理不到位195.8%處方簽字與留樣不符1100%確定要因四、解析與對策擬定12 運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)麻

9、醉藥品的管理項目四、解析與對策擬定制表人：xxx ; 制表日期：2017年9月13 四、解析與對策擬定5W1HWhatWhyHowWhoWhenWhere1、臨床醫(yī)師麻醉病歷、處方開具不規(guī)范1、臨床醫(yī)師對法律法規(guī)不熟悉，擔(dān)憂醫(yī)患關(guān)系。2、藥師未嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”1、建立培訓(xùn)制度，增加學(xué)習(xí)頻次，在OA中定期發(fā)布麻醉藥品相關(guān)學(xué)習(xí)文件，并組織人員考核。藥師及時與醫(yī)生溝通宣教。2、藥師嚴(yán)格按處方管理辦法發(fā)放藥品藥劑科、醫(yī)務(wù)處2016.11.1-2016.12.1會議室2、未單獨(dú)建立交接班記錄本。對于相關(guān)法規(guī)和科室制度了解不夠深入。與總院藥劑科統(tǒng)一制作麻醉藥品專用交接班記錄本。班組長、藥房全體工作人員

10、2016.12.1-2016.12.31藥房14 四、解析與對策擬定5W1HWhatWhyHowWhoWhenWhere3、藥房麻醉藥品賬物管理流程不明確1、未建立規(guī)范的帳物管理流程。2、工作量大，藥師簽名取藥頻繁，圖省事。通過科室晨會強(qiáng)調(diào)麻醉藥品的管理和要求。按照總院藥劑科的會議統(tǒng)一制作藥房麻醉藥品下賬管理流程圖，科室加強(qiáng)日常監(jiān)督管理。班組長、藥房全體工作人員2016.12.1-2016.12.31藥房4、未嚴(yán)格落實“雙鎖”管理1、未配備專業(yè)麻醉保險柜。2、組長的監(jiān)管力度不夠。1、督促總務(wù)科更換麻醉保險柜2、落實崗位職責(zé)，班組長和主班人員各拿一把鑰匙。3、班組長加大監(jiān)管力度，建立相應(yīng)的懲罰措

11、施。班組長、藥房全體工作人員2016.12.1-2016.12.31藥房5、空安瓿回收不到位1、藥師發(fā)藥時宣教不到位2、病區(qū)護(hù)士未及時收回3、門診患者遺忘藥師在發(fā)放麻醉注射劑劑型和貼劑時對護(hù)士及門診患者進(jìn)行空安剖回收登記工作，首次發(fā)放進(jìn)行回收叮囑工作。班組長、藥房全體工作人員、病區(qū)護(hù)士及門診患者2016.12.1-2016.12.31藥房15 四、解析與對策擬定5W1HWhatWhyHowWhoWhenWhere6.批號管理不到位1、原來的法規(guī)中沒有明確規(guī)定項目。2、麻醉藥品發(fā)放未實行追蹤管理。1、通過科室培訓(xùn)、自學(xué)等方式熟悉了解等級評審中的法規(guī)要求。2、麻醉藥品發(fā)放時登記批號，追蹤溯源。班組

12、長、藥房全體工作人員2016.12.1-2016.12.31藥房7.處方簽字與留樣不符1、藥師夠重度不足。2、科室監(jiān)管力度不夠。1、加強(qiáng)班組教育，及時針對不合格處方反饋醫(yī)生進(jìn)行修改。2、加大監(jiān)察力度。班組長、藥房全體工作人員2016.12.1-2016.12.31藥房16 及時與臨床溝通進(jìn)行法律法規(guī)宣教工作五、對策實施加強(qiáng)對臨床醫(yī)師、藥師及護(hù)士有關(guān)麻醉藥品的相關(guān)知識培訓(xùn)17 五、對策實施同總院藥劑科統(tǒng)一格式制定相應(yīng)記錄本及流程、方案18 住院麻醉藥品取藥流程圖麻醉藥品住院取藥流程圖臨床醫(yī)師開具麻醉處方護(hù)士進(jìn)行審核并登記麻醉藥品用法有誤藥師對麻醉藥品電子醫(yī)囑及紙質(zhì)麻醉藥品處方進(jìn)行審核電子醫(yī)囑與紙

13、質(zhì)處方不符麻醉空安瓶未回收紙質(zhì)處方書寫不規(guī)范麻醉藥品用量有誤合理臨床醫(yī)師更改不合理藥師審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、一類精神藥品管理規(guī)定為依據(jù)藥師反饋處方問題藥師發(fā)藥五、對策實施19 麻醉科取還藥流程五、對策實施20 雙鎖管理更換專業(yè)麻醉保險柜，班組長與主班藥師人手一把鑰匙，落實麻醉藥品雙鎖管理五、對策實施舊新21 五、對策實施空安瓿瓶回收管理22 按對策實施后五、對策實施加強(qiáng)審方及干預(yù)力度23 五、對策實施結(jié)果反饋定期對麻醉科藥品管理進(jìn)行檢查督導(dǎo)，并對門診麻醉處方進(jìn)行實時干預(yù)，將結(jié)果及時反饋給臨床，督促改正。24 五、對策實施處方簽字與留樣建立醫(yī)院醫(yī)師處方權(quán)簽字留樣冊，將醫(yī)師簽字留樣存檔備查。25 五、對策實施批號跟蹤管理接受檢查26 六、效果確認(rèn)序號主要原因達(dá)標(biāo)情況達(dá)標(biāo)部分達(dá)標(biāo)1臨床醫(yī)師麻醉病歷、處方開具不規(guī)范2未單獨(dú)建立交接班記錄本3藥房麻醉藥品賬物管理流程不明確4批號管理不到位5麻醉保險柜未嚴(yán)格落實“雙鎖”管理6處方簽字與留樣不符7空安瓿回收不到位結(jié)果確認(rèn)抽取30份處方 達(dá)標(biāo)情況規(guī)范（例）不規(guī)范（例）不達(dá)標(biāo)率%臨床醫(yī)師麻醉病歷、處方開具不規(guī)范2820.07%處方簽字與留樣不符2730.1%存在問題27 落