遵義市醫(yī)師定期考核相關(guān)表格模板

1、29/291序號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱等級(jí)床位數(shù)醫(yī)師數(shù)地址電話附件2：設(shè)置100以上床位醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表填報(bào)單位（蓋章）：填報(bào)人：年月日注：此表以市、縣級(jí)衛(wèi)生局為單位填報(bào)。2序號(hào)預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)師數(shù)地址聯(lián)系附件3：50名醫(yī)師以上預(yù)防、保健、采供血機(jī)構(gòu)登記表填報(bào)單位（蓋章）：填報(bào)人：年月日注：此表以市、縣級(jí)衛(wèi)生局為單位填報(bào)。3委托的衛(wèi)生局受委托的考核機(jī)構(gòu)名稱聯(lián)系考核圍（被考核機(jī)構(gòu)名稱）擬考核醫(yī)師人數(shù)附件4：市、縣級(jí)衛(wèi)生局委托醫(yī)師考核機(jī)構(gòu)登記表填報(bào)單位（蓋章）：填報(bào)人：年月日注：此表以市、縣級(jí)衛(wèi)生局為單位填報(bào)。4附件5：醫(yī)師定期考核委托書醫(yī)院：一、根據(jù)市醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施細(xì)則的要求，決定委托你院對(duì)在

2、我局進(jìn)行執(zhí)行注冊(cè)管理執(zhí)行（助理）醫(yī)師的醫(yī)師定期考核工作。二、具體承擔(dān)、類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師二年為周期的定期考核工作。三、在所列醫(yī)療機(jī)構(gòu)中注冊(cè)為、類別的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，由你院進(jìn)行考核（醫(yī)療機(jī)構(gòu)附后）。四、請(qǐng)按衛(wèi)生部醫(yī)師定期考核管理辦法和市醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施細(xì)則要求，認(rèn)真做好醫(yī)師定期考核工作。五、聯(lián)系人：聯(lián)系：衛(wèi)生局（蓋章）年月日5序號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱序號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱附表：衛(wèi)生行政部門委托指定醫(yī)師考核機(jī)構(gòu)對(duì)其執(zhí)業(yè)醫(yī)師開展定期考核工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)清單委托單位（蓋章）：衛(wèi)生局。6附件6：醫(yī)師定期考核通知書（存根聯(lián)）：根據(jù)市醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施細(xì)則規(guī)定，將對(duì)你機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師進(jìn)行二

3、年為周期的定期考核。請(qǐng)你機(jī)構(gòu)在接通知后，按市醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施細(xì)則的要求，將你機(jī)構(gòu)中注冊(cè)的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的相關(guān)資料報(bào)我局指定的考核機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核。臨床類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資料報(bào)送醫(yī)院、口腔類別的報(bào)送醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院、中醫(yī)類別的報(bào)送市中醫(yī)院。特此通知。領(lǐng)取人簽字：衛(wèi)生局（蓋章）領(lǐng)取人聯(lián)系：2009年月日醫(yī)師定期考核通知書（通知聯(lián)）：根據(jù)市醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施細(xì)則規(guī)定，將對(duì)你機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師進(jìn)行二年為周期的定期考核。請(qǐng)你機(jī)構(gòu)在接通知后，按市醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施細(xì)則的要求，將你機(jī)構(gòu)中注冊(cè)的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的相關(guān)資料報(bào)我局指定的考核機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核。臨床類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師

4、資料報(bào)送醫(yī)院、口腔類別的報(bào)送醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院、中醫(yī)類別的報(bào)送市中醫(yī)院。特此通知。聯(lián)系：衛(wèi)生局（蓋章）2009年月日7性別執(zhí)業(yè)時(shí)限職稱行為記錄性質(zhì)考核程序附件7：醫(yī)師定期考核執(zhí)行程序情況申報(bào)表醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）：聯(lián)系人：聯(lián)系 ：“注：1、行為記錄”欄內(nèi)填“良好”、無(wú)不良”和“不良”三種；“2、性質(zhì)”欄填“返聘”和“在職”二種；“3、考核程序”欄填“簡(jiǎn)易程序”和“一般程序”二種；4、表中填寫“簡(jiǎn)易程序”的人員需有醫(yī)師定期考核執(zhí)行簡(jiǎn)易程序申請(qǐng)表。8申請(qǐng)人性別填報(bào)時(shí)間執(zhí)業(yè)時(shí)間專業(yè)科室醫(yī)師書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼本人述職報(bào)告附件8：醫(yī)師定期考核執(zhí)行簡(jiǎn)易程序申請(qǐng)表醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)

5、名稱：9執(zhí)行簡(jiǎn)易程序條件1、具有年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，職稱與取得時(shí)間2、是否離退休后由本單位返聘：是否3、本考核周期良好行為記錄（具有12年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷可不填）：4、有無(wú)不良行為記錄：有無(wú)執(zhí)業(yè)所在科室意見：同意不同意執(zhí)業(yè)科室負(fù)責(zé)人簽字：年月日?qǐng)?zhí)業(yè)注冊(cè)所在機(jī)構(gòu)意見：同意申報(bào)不同意申報(bào)執(zhí)業(yè)注冊(cè)所在機(jī)構(gòu)蓋章：年月日考核機(jī)構(gòu)意見：同意不同意考核機(jī)構(gòu)蓋章：年月日注：1、述職報(bào)告內(nèi)容包含業(yè)務(wù)水平、工作成績(jī)、職業(yè)道德等。2、良好行為記錄應(yīng)包括醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過(guò)程中受到市級(jí)以上各部門的年度獎(jiǎng)勵(lì)、表彰、完成政府指令性任務(wù)、取得的技術(shù)成果等；不良行為記錄應(yīng)當(dāng)包括因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)常規(guī)受到的行政處罰、處分，以與發(fā)生

6、的醫(yī)療事故等。3、在定期考核前10日向考核機(jī)構(gòu)申報(bào)。4、執(zhí)業(yè)時(shí)間為醫(yī)師考核級(jí)別初次取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書時(shí)間。10醫(yī)師基本信息：性別：專業(yè)技術(shù)職務(wù)：醫(yī)師書：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書：本次考核醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)開始時(shí)間：年月執(zhí)業(yè)注冊(cè)所在機(jī)構(gòu)名稱：完成政府指令性任務(wù)情況：合格不合格在工作中推廣應(yīng)用成熟醫(yī)療技術(shù)情況：合格不合格考核信息考核周期：年月至年月考核完成時(shí)間：年月日考核機(jī)構(gòu)名稱：考核意見工作成績(jī)完成工作數(shù)量：合格不合格完成工作質(zhì)量：合格不合格其他考核人員簽字：醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)所在機(jī)構(gòu)（公章）年月日附件9：醫(yī)師定期考核表11考核意見職業(yè)道德考核人員簽字：醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)所在機(jī)構(gòu)（公章）年月日業(yè)務(wù)水平測(cè)試方式：測(cè)試結(jié)果：合

7、格不合格考核人員簽字：考核機(jī)構(gòu)（公章）年月日考核結(jié)果對(duì)工作成績(jī)和職業(yè)道德的復(fù)核意見：同意不同意考核結(jié)論：合格不合格考核人員簽字：考核機(jī)構(gòu)（公章）年月日備注注：1、在選eqoac(,定的)內(nèi)劃；2、考核不合格原因填入備注欄；3、對(duì)考核結(jié)果不服并提出復(fù)核申請(qǐng)的處理情況填入備注欄；4、其他需說(shuō)明的問(wèn)題記入備注欄。5、此表由考核機(jī)構(gòu)存檔備查。12性別科室醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼行為記錄（須注明時(shí)間）：填寫人：?jiǎn)挝簧w章：年月日附件10：醫(yī)師行為記錄表醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)單位：考核周期：年月至年月注：1、良好行為記錄應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過(guò)程中受到市級(jí)各部門獎(jiǎng)勵(lì)、表彰、完成政府指令性任務(wù)、取得的技術(shù)成果等；2、不良行為記錄應(yīng)

8、當(dāng)包括因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)常規(guī)受到的行政處罰、處分以與發(fā)生的醫(yī)療事故等。13附件11：醫(yī)師定期考核時(shí)間通知書（存根聯(lián)）：根據(jù)安排，定于年月日上午（下午）時(shí)對(duì)你機(jī)構(gòu)所報(bào)考核醫(yī)師中實(shí)施“一般程序”考核的醫(yī)師進(jìn)行實(shí)踐技能、業(yè)務(wù)水平測(cè)評(píng)。請(qǐng)通知其本人準(zhǔn)時(shí)參加。特此通知。醫(yī)院（蓋章）年月日領(lǐng)取人簽字：領(lǐng)取人聯(lián)系：醫(yī)師定期考核時(shí)間通知書（通知聯(lián)）：根據(jù)安排，定于年月日上午（下午）時(shí)對(duì)你機(jī)構(gòu)所報(bào)考核醫(yī)師中實(shí)施“一般程序”考核的醫(yī)師進(jìn)行實(shí)踐技能、業(yè)務(wù)水平測(cè)評(píng)。請(qǐng)通知其本人準(zhǔn)時(shí)參加。特此通知。聯(lián)系：醫(yī)院（蓋章）年月日14性別醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)所在機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)師書編號(hào)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號(hào)執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)專業(yè)考核結(jié)果附件

9、12：醫(yī)師定期考核結(jié)果登記表考核機(jī)構(gòu)（蓋章）：考核委員會(huì)負(fù)責(zé)人：年月日審核人簽字：審核單位領(lǐng)導(dǎo)簽字：審核時(shí)間：年月日注：本表填寫一式三份，考核機(jī)構(gòu)、注冊(cè)機(jī)關(guān)、被考核醫(yī)師所在執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)各存1份。15附件13：醫(yī)師定期考核結(jié)果通知書：一、根據(jù)醫(yī)師定期考核管理辦法規(guī)定，經(jīng)我局指定的考核機(jī)構(gòu)組織對(duì)你機(jī)構(gòu)醫(yī)師年月至年月二年的執(zhí)業(yè)情況進(jìn)行考核（或提前考核），評(píng)定為“合格”的人、評(píng)定為“不合格”的人（附后）。同時(shí)，請(qǐng)將此考核結(jié)果通知其本人。二、如考核評(píng)定為“不合格”的醫(yī)師，請(qǐng)你機(jī)構(gòu)立即停止其本人的執(zhí)業(yè)活動(dòng)，并通知其到二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)的執(zhí)業(yè)專業(yè)培訓(xùn)3至6個(gè)月，經(jīng)該機(jī)構(gòu)考核后出具培訓(xùn)合格證明，再到我局指定的考

10、核機(jī)構(gòu)接受考核評(píng)定。如再次考核仍不合格，我局將注銷其執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格，并收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。三、請(qǐng)于2009年6月1日至6月20日期間，持本通知和考核結(jié)果為“合格”的醫(yī)師的書、執(zhí)業(yè)證書到辦理相關(guān)手續(xù)。四、聯(lián)系：特此通知。衛(wèi)生局（蓋章）年月日領(lǐng)取人簽字：聯(lián)系：16性別執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)專業(yè)考核程序考核結(jié)果附表：醫(yī)師定期考核結(jié)果一覽表醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：17注冊(cè)機(jī)關(guān)定期考核醫(yī)師人數(shù)提前考核醫(yī)師人數(shù)總計(jì)合格不合格小計(jì)合格不合格小計(jì)合格不合格合計(jì)總計(jì)附件14：2009年度醫(yī)師定期考核報(bào)表填報(bào)單位（蓋章）：填報(bào)人：年月日注：此表以市、縣級(jí)衛(wèi)生局為單位填報(bào)。18附件15：醫(yī)師定期考核檔案XX：醫(yī)師執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)、

11、科室：醫(yī)師定期考核類別：醫(yī)師定期考核級(jí)別：醫(yī)師定期考核專業(yè)：醫(yī)師書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時(shí)間：年月日市衛(wèi)生局制19填表與歸檔說(shuō)明1、根據(jù)市醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施方案要求，醫(yī)師定期考核實(shí)行“醫(yī)師個(gè)人考核檔案管理制度”。2、本檔案供取得臨床、口腔、公衛(wèi)和中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，在執(zhí)業(yè)期間首次定期考核時(shí)使用，第二次以后的定期考核僅使用醫(yī)師定期考核表。3、一律用鋼筆填寫，容要具體、真實(shí)、字跡要端正清楚。4、封面、表1-4由本人填寫，醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)并加蓋公章。5、表的年月時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6、醫(yī)師定期考核類別請(qǐng)?zhí)顚懪R床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生類別。7、醫(yī)師定期考核級(jí)別請(qǐng)?zhí)顚憟?zhí)

12、業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。8、醫(yī)師定期考核專業(yè)請(qǐng)?zhí)顚戓t(yī)師執(zhí)業(yè)證書中明確的具體專業(yè)。8、本檔案表一式二份，一份存入本人執(zhí)業(yè)注冊(cè)所在機(jī)構(gòu)的人事檔案，一份存入考核機(jī)構(gòu)本人醫(yī)師定期考核檔案。9、醫(yī)師定期考核檔案將以下材料歸檔：（1）醫(yī)師本人的述職報(bào)告；（2）醫(yī)師定期考核表；（3）醫(yī)師行為記錄表；（4）醫(yī)師定期考核執(zhí)行簡(jiǎn)易程序申請(qǐng)表（限符合簡(jiǎn)易程序者）；（5）醫(yī)師書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件；（6）醫(yī)師最高學(xué)歷、學(xué)位證書復(fù)印件；（7）醫(yī)師資格認(rèn)定申請(qǐng)審核表復(fù)印件（限直接認(rèn)定醫(yī)師資格者）；（8）醫(yī)師授予資格表原件或復(fù)印件（限通過(guò)醫(yī)考取得醫(yī)師資格者）；（9）按照醫(yī)師執(zhí)業(yè)崗位需要，必須具備的崗位培訓(xùn)或考試取得的各類證書復(fù)印件（如：全科醫(yī)師培訓(xùn)合格證書、母嬰保健合格證）；（10）有關(guān)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中獲得獎(jiǎng)勵(lì)、處罰記錄等。20基本情況姓名性別民族小二寸免冠照片出生年月籍貫參加工作時(shí)間最高學(xué)歷取得時(shí)間學(xué)位執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)(單位)名稱醫(yī)師執(zhí)業(yè)圍與科室單位通訊地址單位郵政編碼聯(lián)系現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)與任職時(shí)間、聘用單位現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格與取得時(shí)間、審批機(jī)關(guān)何時(shí)何地受何種處分人事檔案存放單位、地址與郵政