冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)中國專家共識(shí)

1、冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)中國專家共識(shí)1冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)的演變和發(fā)展情況冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)(rotational atherectomy, RA )是在20世紀(jì)80 年代初進(jìn)行研制及開發(fā)的1 J988年Fourrier等2 完成了首例RA。 1993年，RA獲得美國食品和藥品監(jiān)督管理局(FDA )批準(zhǔn)。此后,RA 在臨床上得到廣泛應(yīng)用。RA作為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention , PCI)中的一項(xiàng)重要技術(shù)，經(jīng)歷過一個(gè)先熱冠狀動(dòng)脈球囊 擴(kuò)張術(shù)(plain old balloon angioplasty , POBA )時(shí)代后冷裸全 屬支架(bare

2、metal stent , BMS)時(shí)代再熱藥物洗脫支架(drug eluting stent, DES)時(shí)代)的過程。在早期POBA時(shí)代，RA是POBA 之外不可替代的斑塊消蝕(debulking )技術(shù)，可減少術(shù)后斑塊的彈性回 縮。進(jìn)入BMS時(shí)代,由于無法解決術(shù)后支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率較高的問題, RA也一度被忽視。隨著DES的發(fā)展,RA被重新定義為斑塊修飾(plaque modification )的重要工具。斑塊修飾強(qiáng)調(diào)通過旋磨頭打磨鈣化斑塊之后 形成新的通道。一方面RA開通的管腔方便后續(xù)治療器械通過；另一方面 RA能有效修飾鈣化病變，有利于支架擴(kuò)張和貼壁，減少鈣化病變對DES 上藥物的刷

3、蹭。RA有效改變鈣化斑塊的順應(yīng)性，從而方便支架的輸送和 擴(kuò)張，結(jié)合DES ,可改善遠(yuǎn)期預(yù)后3 o近些年，隨著國內(nèi)PCI手術(shù)量的逐年増加，需要處理的復(fù)雜病例也越 來越多；另一方面，人口老齡化帶來的冠狀動(dòng)脈鈣化病變比例隨之升高， 更多的鈣化病變或一些復(fù)雜病變需要通過RA才能完成PCI。因此，RA也 逐漸成為PCI術(shù)者所關(guān)注的技術(shù)。本文在2014年冠狀動(dòng)脈鈣化病變診 治中國專家共識(shí)4基礎(chǔ)上，結(jié)合中國專家的臨床實(shí)踐和共識(shí)，闡述 RA的適應(yīng)證、操作技術(shù)要點(diǎn)以及常見并發(fā)癥的識(shí)別及處理，以期指導(dǎo)及 規(guī)范中國心血管介入醫(yī)師在DES時(shí)代RA的臨床應(yīng)用。RA的適應(yīng)證和禁忌證RA適應(yīng)證：（1 ）血管內(nèi)膜嚴(yán)重鈣化病變

4、；（2）球囊無法通過或無 法充分?jǐn)U張病變。RA禁忌證：（1 ）旋磨導(dǎo)絲無法通過的病變；（2 ）明顯富含血栓的病變; （3 ）靜脈橋血管病變；（4 ）大于90。的成角病變；（5 ）嚴(yán)重螺旋性夾 層。RA操作技術(shù)要點(diǎn)3.1血管入徑的選擇RA時(shí)根據(jù)旋磨頭的大小選擇撓動(dòng)脈或者股動(dòng)脈入徑，對大部分患者 通過1.25 mm或1.5 mm旋磨頭旋磨以后可順利完成DES的置入,因此 采用經(jīng)撓動(dòng)脈入徑可滿足RA的需要。3.2指引導(dǎo)管的選擇大部分RA可以通過6 F指引導(dǎo)管完成，因?yàn)? F指引導(dǎo)管可最大通 過1.75 mm的旋磨頭。需要更大的旋磨頭時(shí)，建議使用股動(dòng)脈入徑并選 用更大腔徑的指引導(dǎo)管。指引導(dǎo)管彎型的選擇

5、有助于在旋磨中提供更好的 支撐九 目前，RA時(shí)大多會(huì)使用彎折較少的單彎指引導(dǎo)管（如EBU、XB 等廠可以減少旋磨頭在推送時(shí)的阻力，并提供較好的支撐力，避免在旋 磨時(shí)由于向前推送旋磨頭將指弓I導(dǎo)管彈出冠狀動(dòng)脈口部。當(dāng)然，在選用這 些強(qiáng)支撐彎型的指引導(dǎo)管時(shí)，需要避免指引導(dǎo)管深插。另外，指引導(dǎo)管頭 端和冠狀動(dòng)脈開口的同軸性非常重要,指引導(dǎo)管的不同軸會(huì)帶來旋磨導(dǎo)絲 偏倚，導(dǎo)致旋磨頭順著旋磨導(dǎo)絲旋磨時(shí)偏向一側(cè)，存在夾層和穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。 指引導(dǎo)管選擇、是否需要側(cè)孔、彎折程度等需根據(jù)具體病變的情況而決定, 還需要考慮冠狀動(dòng)脈病變的解剖、支撐力大小等瞎況。3.3沖刷液的配置和快速?zèng)_刷旋磨過程中需要用沖刷液持續(xù)沖

6、刷，可以冷卻和潤滑旋磨頭、冷卻旋 磨推進(jìn)器氣動(dòng)渦輪、防止冠狀動(dòng)脈痙攣和起到?jīng)_刷旋磨下來的病變碎屑的 作用，配置好的沖刷液需要放置在高壓鹽水袋中持續(xù)快速滴注。建議配方: 500 ml生理鹽水中加入25005000 U肝素和15 mg硝酸甘油。另外， 根據(jù)患者臨床情況(如有無心功能不全、有無低血壓等)酌情考慮是否加 入適量維拉帕米(2.5-5 mg )。加壓袋壓力需大于患者收縮壓，建議在 200 mmHg ( 1 mmHg二0.133 kPa )以上。3.4旋磨頭的選擇目前，美國波士頓科學(xué)公司(Boston Scientific )生產(chǎn)的旋磨頭有以 下幾種直徑：1.25 mm、1.5 mm、1.7

7、5 mms 2.0 mm、2.15mm、2.25 mmx 2.38 mm及2.5 mmo國內(nèi)常用前三種。在確定進(jìn)行RA時(shí)，旋磨 頭的選擇既要考慮血管入徑，也要考慮使用斑塊消蝕策略還是斑塊修飾策 略。斑塊消蝕策略需要的旋磨頭/血管直徑比為0.60.8 ,在沒有DES的 時(shí)期被用來替代球囊，更偏向于此策略?，F(xiàn)今斑塊修飾策略被更多地作為 開通管腔的方式,方便后續(xù)器械通過,旋磨頭/血管直徑比基本小于0.6。3.5旋磨導(dǎo)絲的使用絕大多數(shù)RA使用Rota wire Floppy Wire (旋磨導(dǎo)絲)即可，但部分 需要行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(percutaneous transluminal coron

8、ary angioplasty, PTCA )。使導(dǎo)絲先通過病變，然后用微導(dǎo)管交換旋磨導(dǎo)絲, 將旋磨導(dǎo)絲通過病變后放置在需要旋磨的主支血管遠(yuǎn)端并遠(yuǎn)離病變，盡量 避免放置在分支血管或主支血管最遠(yuǎn)端的小血管中,以減少旋磨導(dǎo)絲被血 管抱死或出現(xiàn)血管痙攣的狀況。旋磨導(dǎo)絲如果在最遠(yuǎn)端的小血管中,旋磨 時(shí)會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)絲嵌入心肌，存在血管穿孔或?qū)Ыz斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。此外，應(yīng)避免 旋磨頭磨到旋磨導(dǎo)絲的遠(yuǎn)端2.2 cm纏繞線圈顯影段,否則存在旋磨導(dǎo)絲 頭端變形或磨斷的風(fēng)險(xiǎn)。3.6旋磨頭體外測試旋磨頭進(jìn)入指引導(dǎo)管之前需要在體外進(jìn)行測試，如果旋磨頭轉(zhuǎn)速不 對、旋磨頭聲響異常等需要重新調(diào)試、排除故障，直至轉(zhuǎn)速、聲響正常。3.7

9、旋磨頭的迸入及退岀在通過指引導(dǎo)管進(jìn)入冠狀動(dòng)脈的過程中一般緩慢推送旋磨頭即可，使 旋磨導(dǎo)絲保持拉直狀態(tài)。如果血管扭曲，在指引導(dǎo)管內(nèi)推送旋磨頭有阻力, 可以低速旋轉(zhuǎn)將旋磨頭通過扭曲段；旋磨結(jié)束后退出旋磨頭時(shí)，采用X線 透視下低速旋轉(zhuǎn)將旋磨頭退出指引導(dǎo)管。3.8旋磨轉(zhuǎn)速與速度下降旋磨轉(zhuǎn)速一直是RA術(shù)者難以統(tǒng)一的熱點(diǎn)話題。在2015年歐洲專 家旋磨術(shù)共識(shí)5 中推薦13.5-18萬r/min的轉(zhuǎn)速范圍。有硏究表明， 相對較低的轉(zhuǎn)速能降低旋磨后血小板的聚集和血管中溫度的升高；另一方 面,旋磨轉(zhuǎn)速較低時(shí)每次硏磨下來的組織較少，因此常需要術(shù)者耐心地多 次來回推送和回撤旋磨頭，磨通血管時(shí)間更長6 。目前建議，起

10、始旋 磨選擇轉(zhuǎn)速：13.5-18萬r/min ,術(shù)者緩慢推送旋磨頭接觸病變并使旋磨 頭在病變處作用23 s,隨后快速回撤旋磨頭至病變近端,恢復(fù)冠狀動(dòng)脈 血流，以便沖刷旋磨下的碎屑并促使心肌恢復(fù)灌注，減少心肌缺血，稍后 再重復(fù)。如果重復(fù)數(shù)次之后旋磨頭無法完全通過狹窄處，則可適當(dāng)提高轉(zhuǎn) 速以方便旋磨頭磨通管腔，建議最高轉(zhuǎn)速不要超過22萬r/min。旋磨頭 磨到病變時(shí)會(huì)有轉(zhuǎn)速下降，通?？山邮艿乃俣认陆捣秶鸀?000-10000 r/min ,如果速度下降過快，超過了這個(gè)范圍，可能是術(shù)者在操作時(shí)推送 旋磨頭用力過猛，極易發(fā)生旋磨頭嵌頓。如果反復(fù)高速旋磨數(shù)次后（轉(zhuǎn)速 已達(dá)22萬r/min ）旋磨頭仍然未

11、通過鈣化部位，并且未見旋磨過程中有 轉(zhuǎn)速下降的情況,需要警惕旋磨頭損耗的可能，建議更換新的旋磨頭繼續(xù) 旋磨。3.9臨時(shí)起搏器的使用旋磨右冠狀動(dòng)脈或左回旋支時(shí)，為了預(yù)防房室傳導(dǎo)阻滯或緩慢性心律 失常的發(fā)生，通常會(huì)使用臨時(shí)起搏器。現(xiàn)今，有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者在RA時(shí)，使 用直徑較小旋磨頭且旋磨轉(zhuǎn)速較低的情況下，較少發(fā)生心動(dòng)過緩，因此很 少植入臨時(shí)起搏器，這樣可以防止因植入臨時(shí)起搏器而帶來的相關(guān)并發(fā) 癥。如果RA后出現(xiàn)心動(dòng)過緩，可以囑患者用力咳嗽或靜脈推注阿托品。 在右冠狀動(dòng)脈或回旋支優(yōu)勢血管旋磨時(shí),可備好臨時(shí)起搏器或RA前給予 阿托品，預(yù)防上述情況的發(fā)生。3-10 RA終點(diǎn)確認(rèn)通過RA進(jìn)行斑塊修飾后,如果球

12、囊可充分?jǐn)U張，可完成DES置入。 另外，要注意RA后球囊的選擇不宜過小。3.11 血管內(nèi)超聲（intravenous ultrasound r IVUS）在 RA 中的輔 助作用冠狀動(dòng)脈鈣化病變根據(jù)病理解剖位置分為內(nèi)膜、中膜、外膜或混合性 鈣化（如按照腔內(nèi)影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)則分為表淺、深層和混合性鈣化）。單純的 中膜及外膜鈣化大多對介入治療的影響不大，可按常規(guī)操作,般無需特 殊處理。嚴(yán)重內(nèi)膜面鈣化直接影響器械的通過。一般認(rèn)為JVUS發(fā)現(xiàn)360 壞形鈣化或鈣化病變弧度超過270 ,無法通過球囊擴(kuò)張來達(dá)到足夠的管 腔，應(yīng)首選RA。但是達(dá)不到270。的鈣化病變有時(shí)也會(huì)造成球囊難以充分 擴(kuò)張及支架通過困難、支

13、架無法貼壁、支架釋放后膨脹不全或呈不規(guī)則形, 可能會(huì)影響遠(yuǎn)期預(yù)后。臨床上以下兩種情況可選擇RA : （ 1 ）表面散狀鈣 化。如果IVUS觀察下鈣化分散在2條以上的鈣化帶，從血管長軸看，鈣 化帶是2條以上，即便從橫斷面看不是270。以上，RA照樣可以有效地減 少鈣化體積，預(yù)處理血管病變。對于這種病變尤其是分叉部位,RA非常 適合。如果有分支,不旋磨鈣化斑塊可能導(dǎo)致支架置入的后續(xù)問題,比如 斑塊移動(dòng)、分叉啃部移位、分支閉塞。（2 ）偏心型鈣化。這種類型的鈣 化病變是球囊擴(kuò)張夾層和支架穿孔的最高風(fēng)險(xiǎn)因素，建議采用RA，但斑 塊修飾的有效取決于導(dǎo)絲偏移方位。如果導(dǎo)絲偏移在病變處，即正常血管 對側(cè)，旋

14、磨修飾鈣化斑塊是非常有效的，旋磨頭必須緩慢推送。另外,IVUS 能夠精確測量參考血管直徑，指導(dǎo)選擇旋磨頭大?。ㄐヮ^/血管直徑比 0.6 ）,評估球囊預(yù)擴(kuò)張效果,指導(dǎo)支架大小選擇，評估支架膨脹及貼壁情況。RA并發(fā)癥的識(shí)別及處理4.1并發(fā)癥概述若術(shù)者操作不當(dāng)，RA易引起并發(fā)癥。多項(xiàng)臨床硏究顯示,RA并發(fā)癥 發(fā)生率為3%8% 7-9 。常見并發(fā)癥有冠狀動(dòng)脈痙攣、慢血流/無復(fù)流、 夾層、旋磨頭嵌頓、導(dǎo)絲斷裂及穿孔等。4.2冠狀動(dòng)脈痙攣的處理冠狀動(dòng)脈痙攣多因RA刺激所致,常見于冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端。一旦發(fā)生 冠狀動(dòng)脈痙攣，應(yīng)于冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予硝酸甘油。必要時(shí)可經(jīng)冠狀動(dòng)脈給予 維拉帕米或地爾硫卄卓，但需要密切注

15、意患者的血壓及心率，避免發(fā)生低 血壓及心動(dòng)過緩。預(yù)防措施包括:（1 ） RA前/中冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予硝酸甘 油；（2）根據(jù)臨床情況在加壓沖刷液的生理鹽水中加入硝酸甘油和（或） 維拉帕米；（3 ） RA時(shí)從直徑較小的旋磨頭開始；（4 ）單次旋磨時(shí)間不 宜過長，一般應(yīng)少于20 s。4.3慢血流/無復(fù)流的處理RA術(shù)中慢血流/無復(fù)流較常見，主要原因是冠狀動(dòng)脈夾層、微循環(huán)栓 塞、血栓形成、遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈痙攣、合并心功能不全、低血壓等。一旦出 現(xiàn)慢血流/無復(fù)流，必須立即停止RA ,檢查旋磨沖刷液是否在高壓狀態(tài)下 沖刷（200 mmHg以上），并處于打開狀態(tài)。可以稍等片刻，待血流情 況恢復(fù),生命體征平穩(wěn)后繼續(xù)實(shí)施

16、RA。若等待之后仍無法恢復(fù)血流，可 以在冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予硝酸甘油、硝晉鈉,必要時(shí)在冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予維拉帕 米或地爾硫卄卓,但需要密切注意患者的血壓及心率，避免發(fā)生低血壓及 心動(dòng)過緩。4.4冠狀動(dòng)脈夾層的處理RA導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈夾層的可能原因有：選擇的旋磨頭直徑過大、推進(jìn) 速度過快、旋磨導(dǎo)絲偏倚等。發(fā)生嚴(yán)重夾層時(shí)應(yīng)停止RA,否則將弓|起更 嚴(yán)重的夾層，甚至導(dǎo)致血管壁破裂。夾層的處理方法同常規(guī)PCI 樣,發(fā) 生夾層后應(yīng)確保旋磨導(dǎo)絲仍在血管中，并在真腔的情況下，使用球囊擴(kuò)張, 置入支架后，夾層會(huì)明顯改善或消失；如果不能置入支架,需轉(zhuǎn)至心外科 進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療。4.5旋磨頭嵌頓的處理旋磨頭嵌頓是RA

17、術(shù)中非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，通常是由于操作不規(guī)范引 起的：（1 ）操作手法不正確；（2）單次旋磨時(shí)間過長；（3）旋磨頭在 病變中間停頓；（4）轉(zhuǎn)速過低；（5）推送旋磨頭用力過猛；（6）在已 發(fā)生明顯夾層的病變中進(jìn)行RA; （7）旋磨頭離病變太近，推送旋磨頭的 力度未完全釋放，在RA中啟動(dòng)旋磨時(shí)，旋磨頭會(huì)突然彈進(jìn)病變內(nèi)從而出 現(xiàn)嵌頓（尤其是1.25 mm旋磨頭）；（8 ）過度成角病變等。發(fā)生旋磨頭嵌頓時(shí)：（1 ）可先嘗試將旋磨頭前送及后退撤出，或重新啟 動(dòng)低速或高速旋轉(zhuǎn)退出；（2）可以嘗試把旋磨導(dǎo)絲和旋磨頭一起拉出；（3）可將旋磨頭推送至病變遠(yuǎn)端，重新再送一根導(dǎo)絲至病變遠(yuǎn)端,送球囊 至嵌頓處及病變近端

18、擴(kuò)張，然后嘗試將旋磨頭拉出；（4）將旋磨桿及旋 磨導(dǎo)絲剪斷，通過剪斷的旋磨桿和導(dǎo)絲送入5進(jìn)6導(dǎo)管至病變處或旋磨頭 近端,將旋磨導(dǎo)絲和旋磨頭一起取出。若以上方式均無法解決時(shí)，應(yīng)立即 尋求心外科會(huì)診。4.6 RA失速的處理RA失速一方面可能是旋磨頭嵌頓造成,另一方面也可由操作失誤導(dǎo) 致的機(jī)器故障所致。前者處理方法同旋磨頭嵌頓；后者需要排除機(jī)器故障, 然后繼續(xù)旋磨。4.7旋磨導(dǎo)絲斷裂的處理旋磨導(dǎo)絲斷裂的原因可能是RA時(shí)旋磨頭磨到旋磨導(dǎo)絲頭端顯影段的 纏繞線圈造成的；也可能是對大于90。的成角病變行RA時(shí)，旋磨頭在成 角處磨到拐彎后的旋磨導(dǎo)絲造成的。另外,旋磨導(dǎo)絲送至遠(yuǎn)端小血管或分 支小血管內(nèi)亦容易導(dǎo)

19、致旋磨導(dǎo)絲斷裂。斷裂的旋磨導(dǎo)絲通常難以從患者體 內(nèi)取出，可以嘗試抓捕器、球囊擴(kuò)張回拉等方法，或者支架擴(kuò)張貼壁等方 法處理。4.8穿孔的處理穿孔通常是由幾種情況造成：（1 ）病變嚴(yán)重成角（ 90 ） ; （2） 旋磨頭直徑過大；（3）旋磨導(dǎo)絲偏倚，偏心斑塊；（4）不適當(dāng)?shù)腞A手 法（用力推送而非緩進(jìn)快出輕柔操作旋磨頭）；（5）旋磨導(dǎo)絲被放置在 血管末梢，旋磨時(shí)導(dǎo)致末梢血管穿孔。旋磨穿孔發(fā)生后，應(yīng)立即退出旋磨頭，保留旋磨導(dǎo)絲。穿孔的處理同 常規(guī)PCI時(shí)冠狀動(dòng)脈穿孔的處理方法。根據(jù)穿孔的程度和具體臨床情況采 取不同措施進(jìn)行治療：（1 ）輕度穿孔（例如：對比劑外滲）可以用球囊 低壓擴(kuò)張貼在外滲處一段時(shí)

20、間，觀察外滲情況是否好轉(zhuǎn)；（2）如果球囊 擴(kuò)張封堵后冠狀動(dòng)脈穿孔未見好轉(zhuǎn)，需要置入帶膜支架，并根據(jù)情況進(jìn)行 心包穿刺，必要時(shí)球囊擴(kuò)張封堵穿孔處,并立即尋求心外科會(huì)診。5計(jì)劃RA與非計(jì)劃RA計(jì)劃RA是指在之前未發(fā)生任何器械使用失敗的情況下注動(dòng)使用RA 處理病變。非計(jì)劃RA是指在RA之前器械嘗試失敗之后決定RA的策略。 有硏究顯示，計(jì)劃RA較非計(jì)劃RA能有效降低手術(shù)時(shí)間、造影時(shí)間，減 少對比劑用量、預(yù)擴(kuò)球囊使用量10-11 o在臨床實(shí)際工作中，當(dāng)預(yù)估 病變鈣化較重、旋磨概率較高時(shí)，可主動(dòng)使用RA處理，這種情況下能夠 降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),提高手術(shù)成功率。6 RA在特定適應(yīng)證中的應(yīng)用RA的特定適應(yīng)證包括:(

21、1 )無保護(hù)左主干病變；(2)開口病變； (3 )嚴(yán)重左心功能不全左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF ) 30% ； ( 4 )彌 漫病變(病變長度25 mm ) ; ( 5 )成角病變；(6 )慢性完全閉塞病變 (chronic total occlusion, CTO) ; ( 7 )球囊預(yù)擴(kuò)后出現(xiàn)夾層的病變；(8 ) 支架置入后即刻RA。對于以上特定適應(yīng)證，需要有豐富經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者并在有心外科支持的情況下 進(jìn)行RA。6.1無保護(hù)左主干病變雖然無保護(hù)左主干病變RA風(fēng)險(xiǎn)較大，但對于外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者還 是可供選擇的治療方式，尤其是當(dāng)球囊無法通過或不能充分?jǐn)U張時(shí)12 。 由于RA可能導(dǎo)致無復(fù)流/慢血流，有可

22、能出現(xiàn)影響患者血流動(dòng)力學(xué)的情 況,建議從直徑1.25 mm的旋磨頭嘗試，分段RA。是否需要血流動(dòng)力學(xué) 支持,應(yīng)根據(jù)患者左心室功能決定。6.2開口病變冠狀動(dòng)脈開口處嚴(yán)重鈣化的時(shí)候,反復(fù)球囊擴(kuò)張有可能引起逆向夾層 的形成，從而引發(fā)主動(dòng)脈夾層。RA起到斑塊修飾的作用，分叉開口處RA 可以減少斑塊移位的風(fēng)險(xiǎn)；冠狀動(dòng)脈開口處的RA建議進(jìn)行充分旋磨，可 以采用斑塊消蝕策略，以利于支架的充分?jǐn)U張及貼壁。冠狀動(dòng)脈開口處的 RA采用的指引導(dǎo)管要同軸性好,建議可以用較大腔徑的指引導(dǎo)管，這樣 可以在指引導(dǎo)管內(nèi)啟動(dòng)旋磨，另外也可避免啟動(dòng)旋磨時(shí)旋磨頭彈進(jìn)冠狀動(dòng) 脈內(nèi)而導(dǎo)致旋磨頭嵌頓。6.3心功能不全由于RA導(dǎo)致無復(fù)流/

23、慢血流的風(fēng)險(xiǎn)較大，因此對于心功能不全的患者 施行RA有可能出現(xiàn)急性左心室功能衰竭。但對于外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)的患者, 如果球囊不能通過或不能充分?jǐn)U張，RA是唯一的選擇。以上患者RA時(shí), 建議從直徑1.25 mm的旋磨頭開始,分段旋磨，每次旋磨的時(shí)間盡量短。6.4長度二25 mm的彌漫病變由于彌漫病變硏磨下來的碎屑相對較多，易引起慢血流/無復(fù)流，通常 不建議采用RA。但對于有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者可以嘗試分段實(shí)施RA ,無法一次性 旋磨全段病變時(shí),可以在近段先旋磨3次，形成一個(gè)新的旋磨平臺(tái)，然后 低速推進(jìn)旋磨頭至新的平臺(tái)，再依次旋磨中段和遠(yuǎn)段病變。近、中、遠(yuǎn)段 旋磨中間間隔一定時(shí)間，讓血流充分沖刷，減少碎屑的堆積13 。6.5成角病變有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者對于60。以上、90。以下的成角病變可以行RA。需要注 意的是，建議先選用直徑1.25 mm的小旋磨頭，在成角的近端先輕輕磨 出一個(gè)新的平臺(tái)，此時(shí)旋磨導(dǎo)絲可以相對減少偏倚（避免旋磨血管外緣導(dǎo) 致穿孔）；然后再旋磨成角拐彎處，避免旋磨頭頂在拐彎成角處，需要輕 柔接觸病變而非用力推動(dòng)旋磨頭；最后旋磨拐彎處的病變遠(yuǎn)端。對于成角 大于90。的病變一般不推薦RA ,以免引起血管穿孔和旋磨導(dǎo)絲斷裂。6.6 CTO對于旋磨導(dǎo)絲可以通過，但球囊無法通過或擴(kuò)張的CTO, RA是一種 治療方式14-16 o對CTO施行RA的難點(diǎn)是旋磨導(dǎo)絲的通過，通常都 需要