康復(fù)科醫(yī)療風(fēng)險與防范

1、康復(fù)科醫(yī)療風(fēng)險及防X對策醫(yī)療風(fēng)險是指存在于整個治療過程中的可能會導(dǎo)致患者遭受傷殘和損失的一切不安全事件。防X醫(yī)療風(fēng)險，應(yīng)加強醫(yī)療風(fēng)險的管理，研究風(fēng)險發(fā)生的規(guī)律，學(xué)習(xí)風(fēng)險控制的技術(shù)，制定風(fēng)險管理的目標(biāo)，盡可能減少醫(yī)療服務(wù)過程中的各類危險因素，確保醫(yī)療服務(wù)的安全性和治療的有效性，減少醫(yī)院經(jīng)營管理中的風(fēng)險成本?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科是綜合醫(yī)院臨床工作的重要組成部分?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科服務(wù)的對象主要是運動功能有障礙的患者?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科服務(wù)的宗旨是利用一切可利用的綜合措施，促進病、傷、殘者功能恢復(fù)，提高生存質(zhì)量，使患者能夠重返社會。在康復(fù)醫(yī)學(xué)科日常診療工作中，醫(yī)療風(fēng)險無處不在?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科的全體醫(yī)務(wù)人員絕不可掉以輕心，對可能發(fā)

2、生的醫(yī)療風(fēng)險，一定要做到防患于未然。一、物理因子治療的風(fēng)險及防X對策（一）物理因子治療的風(fēng)險這里所述及的物理因子治療主要指利用人工物理能，如：聲、光、電、磁、冷、熱等因子作用于人體，達到預(yù)防和治療疾病的方法。人工物理能通過對人體的直接作用和間接作用，起到消炎、鎮(zhèn)痛、抗微生物、興奮神經(jīng)肌肉，緩解痙攣、軟化瘢痕、松解粘連、加速傷口愈合、加速骨痂形成、調(diào)節(jié)機體免疫力等作用。物理因子治療由于無創(chuàng)、無痛苦、無毒副作用，對許多疾病的治療起到了很好的作用。但在實施物理因子治療的過程中，如果操作不當(dāng)，不注意防護，未很好地掌握每種物理因子治療的適應(yīng)證、禁忌證或設(shè)備存在故障，對操作者和患者也存在著諸多風(fēng)險。1.電

3、擊傷或電流損傷：物理因子治療中最大的風(fēng)險和事故是電擊傷和電流損傷。患者受到電流損傷時可表現(xiàn)為疼痛、肌肉痙攣、皮膚蒼白、嚴(yán)重時可出現(xiàn)意識喪失，呼吸心跳停止，瞳孔散大等嚴(yán)重情況。電擊傷或電流損傷多因接地不良、設(shè)備故障所致。灼傷：灼傷表現(xiàn)為皮膚或粘膜損傷，灼傷多因利用電、光、熱因子治療時，強度過大、溫度過高，持續(xù)時間過長或保護不當(dāng)所致。3.過度刺激現(xiàn)象：由于物理因子的負荷量過大，作用時間過長，超過機體耐受力，患者除局部出現(xiàn)劑量過大的反應(yīng)外，如：紅腫、水皰，還可表現(xiàn)有出汗、心悸、疲乏、食欲不振，病情惡化等現(xiàn)象。過敏反應(yīng)：過敏體質(zhì)的患者，在接受藥物離子導(dǎo)入治療時，出現(xiàn)對藥物的過敏反應(yīng)。5.未很好地掌握物

4、理因子治療的適應(yīng)證、禁忌證，使患者病情加重或發(fā)生意外。對于高熱、昏迷、惡病質(zhì)、惡性腫瘤、心衰、出血傾向、化膿性感染、體內(nèi)裝有心臟起搏器、孕婦腰骶部等，不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用了直流電、中頻電、高頻電治療。對于有出血傾向、惡性腫瘤、活動性結(jié)核、心、肺、肝、腎功能衰竭，放療及化療后一年內(nèi)的患者，不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用紫外線、紅外線等光療法。對于有活動性肺結(jié)核、化膿性炎癥、持續(xù)性高熱、出血傾向、消化道潰瘍、心臟病及心臟安裝起搏器、支架等患者及男性的睪丸、小兒的骨骺、急性關(guān)節(jié)炎、孕婦的腹部、腰骶部等部位，不適當(dāng)?shù)厥褂昧顺暡ㄖ委煛τ谟袀魅静?、心、肺、肝、腎功能不全，嚴(yán)重動脈硬化、發(fā)熱、皮膚破潰、月經(jīng)期、大小便失禁、出血性

5、疾病、過度疲勞等情況的患者，不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用了水療等。（二）物理因子治療風(fēng)險的防X1.所有理療設(shè)施一定要接合格的地線并使用安全的電壓和電流。操作人員要有安全用電常識并告知患者應(yīng)注意的問題。操作人員在治療患者前，要檢查設(shè)備的性能和完好性，發(fā)現(xiàn)問題，及時檢修。如有電擊傷情況發(fā)生時，要立即采用安全措施切斷電源，對患者及時進行搶救。嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，要做好患者和操作人員的防護，要使用合適的治療劑量進行治療。在治療過程中，經(jīng)常詢問，隨時聽取患者的反應(yīng)以便及時調(diào)整治療的強度和時間，避免發(fā)生損傷，發(fā)現(xiàn)有過度刺激反應(yīng)的患者，要立即中止治療。3.認真掌握各種物理因子治療的適應(yīng)證和禁忌證，杜絕風(fēng)險的發(fā)生。二、運動療法

6、的風(fēng)險及防X對策（一）運動療法的風(fēng)險運動療法是根據(jù)疾病的特點和患者的功能情況，借助治療器械和（或）治療者的手法及患者自身的參與，通過主動和（或）被動運動的方式，改善人體局部或整體的功能，以提高患者日常生存質(zhì)量的治療方法。運動療法具有療效好，副作用小的特點并可通過患者的主動參與，起到調(diào)動患者在治療過程中的主觀能動性，增強戰(zhàn)勝疾病信心的作用。但在實施運動療法時，也應(yīng)很好地掌握適應(yīng)證、禁忌證，熟練掌握各種運動療法的治療技術(shù)，掌握治療中應(yīng)注意的問題，否則也存在著一定的風(fēng)險。應(yīng)用關(guān)節(jié)松動技術(shù)的風(fēng)險：關(guān)節(jié)松動技術(shù)是指治療者在關(guān)節(jié)活動允許的X圍內(nèi)進行的一種針對性很強的手法操作技術(shù)。具體應(yīng)用時，常選擇關(guān)節(jié)的生

7、理運動和附屬運動做為治療手段。關(guān)節(jié)松動術(shù)在臨床中常用來治療關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙，是有效而實用的手法操作技術(shù)。但對于有關(guān)節(jié)活動過度、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)內(nèi)未愈合的骨折及關(guān)節(jié)部位惡性腫瘤等情況存在時，關(guān)節(jié)松動術(shù)則可使癥狀加重，嚴(yán)重時可造成骨折及關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷。肌力訓(xùn)練過程中的風(fēng)險：由于神經(jīng)、肌肉、骨骼的疾病和損傷或長時間臥床可造成肌力低下。肌力低下可影響患者的運動功能。肌力訓(xùn)練的目的是增強肌力，恢復(fù)患者日常生活的能力。肌力訓(xùn)練的方法很多，根據(jù)肌肉收縮形式可分等長運動、等X運動和等速運動；根據(jù)主觀用力程度的不同可分被動運動、助力運動、主動運動、抗阻運動。在行主動等長運動或等長抗阻肌力訓(xùn)練時，?？砂橛忻黠@

8、的升壓反應(yīng)；等長肌力訓(xùn)練的同時如果閉氣，容易引Valsalva效應(yīng)，這些反應(yīng)可對心血管造成額外負擔(dān)。有高血壓、冠心病等心血管疾病的患者容易發(fā)生意外。另外，患者如有明顯的肌力低下，過分要求患者做超出肌力X圍的活動，也可產(chǎn)生肌肉及關(guān)節(jié)的損傷。牽引技術(shù)的風(fēng)險：牽引技術(shù)是利用作用力和反作用力的原理，通過器械或手法的力量，使關(guān)節(jié)或軟組織得到持續(xù)的牽伸，從而達到復(fù)位，解除軟組織的攣縮、痙攣、減輕或緩解神經(jīng)壓迫、消除疼痛、改善關(guān)節(jié)活動度的目的。牽引技術(shù)是康復(fù)治療技術(shù)中常用而有效的措施。但如果有牽引的禁忌證，如牽引部位腫瘤、結(jié)核、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、明顯的高血壓、心臟病、青光眼、新近的骨折、肌肉韌帶損傷、出血腫脹

9、、神經(jīng)吻合術(shù)后個月內(nèi)，如行牽引治療會使癥狀加重，嚴(yán)重者可發(fā)生牽引意外。另外，適合牽引的患者，如果牽引力，牽引的角度不適當(dāng)，也會影響療效并使癥狀加重。4.偏截和截癱患者運動訓(xùn)練時的風(fēng)險：偏癱和截癱的患者在進行康復(fù)訓(xùn)練時，除了促使患者正常運動模式出現(xiàn)外，還要進行日常生活能力的訓(xùn)練，如體位轉(zhuǎn)移（包括：床上轉(zhuǎn)移、臥坐轉(zhuǎn)移、床輪椅轉(zhuǎn)移、坐站轉(zhuǎn)移），平衡訓(xùn)練（包括：坐位平衡，立位平衡），步行訓(xùn)練，協(xié)調(diào)訓(xùn)練等。在進行上述訓(xùn)練時，患者如有認知障礙，不能配合訓(xùn)練；或相關(guān)肌力不足，肌X力異常；或相關(guān)部位骨折未愈合、關(guān)節(jié)不穩(wěn)；或嚴(yán)重疼痛，平衡功能障礙；或心肺功能障礙；或設(shè)備有故障等，在訓(xùn)練時均可發(fā)生意外，如摔倒、骨

10、折、肌肉關(guān)節(jié)損傷，血壓升高、心肺功能不全等。高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾患運動療法的風(fēng)險：運動療法對上述疾患等疾病也有很好的療效。但是，如果運動項目選擇不當(dāng)或運動量不合適，也會使病情加重甚至發(fā)生意外。（二）運動療法風(fēng)險的防X1.醫(yī)師在接診每一位準(zhǔn)備以運動療法作為康復(fù)治療措施的患者時，要認真掌握適應(yīng)證和禁忌證，并對患者機體的運動功能、感覺功能、認知功能、心肺功能進行仔細的評價，制定合適的康復(fù)治療方案。要向患者認真解釋治療內(nèi)容、目的、方法和注意事項，使患者配合。治療師在實施運動治療方案時，要注意觀察患者的反應(yīng)，及時與醫(yī)師溝通，以調(diào)整和修改康復(fù)治療方案。醫(yī)師和治療師要共同做好康復(fù)前、中、

11、后期的評價。治療師在使用器械前，要常規(guī)檢查設(shè)備的完好程度，以確保使用安全。不允許患者未經(jīng)許可自行操作康復(fù)器械。三、針灸治療的風(fēng)險及防X對策（一）針灸治療的風(fēng)險基本功不扎實，解剖知識及中醫(yī)經(jīng)絡(luò)、穴位知識缺乏，選穴不準(zhǔn)，操作不當(dāng)，造成內(nèi)臟、神經(jīng)、血管等組織損傷，如氣胸發(fā)生、神經(jīng)損傷。針具、穴區(qū)及治療人員雙手消毒不嚴(yán)格，引起感染。刺激強度過大，患者過度緊X，針具陳舊，易造成斷針。患者因緊X、勞累、饑餓、虛弱產(chǎn)生暈針。有出血傾向的患者，在針灸治療時，特別是使用較粗的針具治療時，出血不止。（二）針灸風(fēng)險的防X熟悉解剖結(jié)構(gòu)及穴位的部位，掌握不同疾病選穴的原則，特別是對有風(fēng)險的穴位要熟記在心。針灸時一定嚴(yán)格

12、操作常規(guī)，根據(jù)疾病的不同，選擇好針刺的深度、方向和強度。嚴(yán)格針具及皮膚的消毒，包括患者針灸部位的皮膚和治療人員的雙手。隨時觀察患者的反應(yīng)，對發(fā)生的意外要能夠做出準(zhǔn)確的判斷，采取相應(yīng)的措施進行救治。要善于和患者溝通，打消患者的緊X情緒，取得患者配合。四、按摩治療的風(fēng)險及防X對策按摩療法是通過手和器械，以不同形式的力作用于人體，使機體產(chǎn)生不同的反應(yīng)，從而消除癥狀，改善功能，達到治療疾病目的的中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)治療技術(shù)。按摩療法因其療效可靠，一般無副作用，深受患者歡迎。但如不掌握適應(yīng)證、禁忌證或按摩的手法不得當(dāng)，在治療時也會發(fā)生問題。（一）按摩治療的風(fēng)險治療人員對解剖結(jié)構(gòu)不熟悉，對肌肉、血管、神經(jīng)的走行及

13、體表投影，知之甚少，未掌握按摩的適應(yīng)證、禁忌證，從而影響按摩的療效，嚴(yán)重者可發(fā)生骨折、軟組織損傷，關(guān)節(jié)脫位等意外。治療人員未掌握按摩的基本手法，不了解患者疾病的情況，在按摩的部位，按摩的強度，操作的順序，持續(xù)的時間等基本問題上未能體現(xiàn)因人而異，個別對待的原則，造成患者癥狀加重。（二）按摩風(fēng)險的防X1.治療人員必須掌握人體解剖和生理的基本知識，掌握按摩的適應(yīng)證、禁忌證，了解疾病的特點和臨床表現(xiàn)。2.結(jié)合疾病的特點和患者的耐受力，選擇合適的按摩部位、手法、強度、順序和持續(xù)的時間，隨時注意觀察患者的反應(yīng)，根據(jù)需要，予以調(diào)整。治療人員在施治時要注意個人衛(wèi)生，患者在接受治療前也應(yīng)洗澡，換干凈的衣服，以免

14、交叉感染。五、腦卒中早期康復(fù)治療的風(fēng)險及防X對策（一）腦卒中早期康復(fù)的風(fēng)險腦卒中早期開始康復(fù)可使患者的功能獲得最大限度的恢復(fù)，因此早期康復(fù)有著很重要的意義，但也存在著如下風(fēng)險。再次腦出血發(fā)生，在患者病情尚未平穩(wěn)時，康復(fù)訓(xùn)練不適當(dāng)?shù)慕槿肟蓪?dǎo)致患者病情惡化，如再次腦出血。腦卒中患者因較長時間臥床，深靜脈易形成血栓。在有血栓形成傾向的患者，進行肢體按摩，功能訓(xùn)練，易使血栓脫落，造成肺栓塞或再次腦梗死。對臥床的患者未行漸進性坐位或直立位訓(xùn)練，直接讓其坐或直立，可造成體位性低血壓。使心腦等重要臟器供血障礙，出現(xiàn)暈厥，心功能障礙等癥狀。（二）腦卒中早期康復(fù)風(fēng)險的防X對策要選擇好早期康復(fù)開始的時間。目前認為

15、，在患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)學(xué)癥狀不再發(fā)展，觀察天后，可作為早期康復(fù)開始的時間。注意觀察患者對康復(fù)治療的反應(yīng)，學(xué)會識別風(fēng)險的先兆。早期康復(fù)時，治療師應(yīng)注意動作要輕柔、和緩，并及時與主管醫(yī)師聯(lián)系?；颊咧绷⑽坏目祻?fù)訓(xùn)練要有一過渡階段。在經(jīng)過逐漸增加傾斜角度平臺的康復(fù)訓(xùn)練后，患者無頭暈癥狀時，方可進行直立位的訓(xùn)練。六、骨關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶損傷早期康復(fù)的風(fēng)險及防X對策（一）骨關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶等組織損傷早期康復(fù)的風(fēng)險。早期康復(fù)一定要有科學(xué)的態(tài)度，要根據(jù)組織愈合的規(guī)律，在不同時期安排不同內(nèi)容的康復(fù)治療措施。否則，不恰當(dāng)?shù)脑缙诳祻?fù)也存在著許多風(fēng)險。1.骨關(guān)節(jié)再次骨折。骨關(guān)節(jié)骨折經(jīng)復(fù)位固定后，骨組織的修復(fù)要經(jīng)歷個月的時間。在骨痂尚未很好形成時，過早去除外固定，或雖有內(nèi)固定，但不適當(dāng)?shù)倪^早負重，可造成損傷部位再次骨折，嚴(yán)重者內(nèi)固定斷裂。不恰當(dāng)?shù)氖址?，造成組織的損傷。長時間制動往往造成骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)運動功能障礙。急于求成、使用暴力的手法使關(guān)節(jié)運動，可造成關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍的骨組織、軟組織損傷。損傷組織的出血、滲出、機化、粘連，加重了關(guān)節(jié)運動功能的障礙。肌肉、肌腱、韌帶、神經(jīng)縫合術(shù)后，不合時宜地進行不恰當(dāng)?shù)倪\動，可使縫合處斷開。（二）風(fēng)險的防X1.康復(fù)醫(yī)學(xué)科的醫(yī)技人員要熟練掌握骨關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶損傷后愈合過程的基本知識及康復(fù)治療技術(shù)的基本技能