內(nèi)科學(xué)一大題重點(diǎn)匯總

1、呼 吸 系 統(tǒng)社區(qū)獲得性肺炎CAP：指在院外罹患感染的肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的炎癥。診斷標(biāo)準(zhǔn)：新近出現(xiàn)的咳嗽咳痰或原有的呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。發(fā)熱。WBC10*109 或38.白細(xì)胞增多或減少。膿性氣道分泌物常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌肺炎的診斷程序（一）、確定肺炎診斷 （二）、評(píng)估嚴(yán)重程度 （三）、確定病原體4、重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)：需要有創(chuàng)機(jī)械通氣。感染性休克需要血管收縮劑治療。 9個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)：“呼氧多，意氮白三低”R30。氧合指數(shù)250。多肺葉浸潤(rùn)。意識(shí)障礙/定向

2、障礙。氮質(zhì)血癥（BUN25mg/dl）.白細(xì)胞減少。低體溫。血小板減少。低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇 治療原則：首先應(yīng)選擇廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，并應(yīng)足量、聯(lián)合用藥支擴(kuò)的臨表和診斷。多見于兒童和青少年慢性咳嗽、大量膿痰。反復(fù)咯血。5070% 反復(fù)肺部感染。慢性感染中毒癥狀。 體征有下胸部、背部局限性的粗濕羅音，部分患者有杵狀指。根據(jù)反復(fù)咯膿痰、咯血的病史和既往有誘發(fā)支氣管擴(kuò)張的呼吸道感染病史，HRCT顯示支氣管異常擴(kuò)張的影像學(xué)改變，即可明確診斷。肺結(jié)核的分類：型，原發(fā)型肺結(jié)核；型，血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型，亞急性）；型，繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤(rùn)型肺結(jié)核、空洞型肺結(jié)核、纖維空洞型肺結(jié)核、干酪樣肺炎、結(jié)核

3、球）；型，結(jié)核性胸膜炎；型，其他肺外結(jié)核。型，菌陰性肺結(jié)核肺結(jié)核化學(xué)治療（1）、原則：早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量（2）、主要作用：殺菌作用、防止耐藥菌產(chǎn)生、滅菌7、肺結(jié)核咯血的治療原則：鎮(zhèn)靜、止血、患側(cè)臥位、預(yù)防和搶救因咯血所致的窒息并防止肺結(jié)核播散。大咯血是，頭低足高45俯臥位，靜脈注射垂體后葉素（冠心病、心衰、高血壓、孕婦禁用）、支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)8、COPD的肺功能檢查：是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對(duì)COPD的診斷、嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療有重要意義。評(píng)價(jià)氣流受限的敏感指標(biāo):第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）;評(píng)價(jià)COPD的嚴(yán)重程度：第一秒用力呼氣容積

4、占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%預(yù)計(jì)值）確定不完全可逆的氣流受限：吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC70%，F(xiàn)EV180%預(yù)計(jì)值。肺總量（TLC）、功能殘氣量(FRC)、殘氣量(RV)增高，肺活量減低，表明肺過(guò)度充氣.TLC增高不如RV明顯9、COPD嚴(yán)重程度分級(jí)：輕度、中度、重度、極重度 805030 有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀 10、COPD治療：（一）、穩(wěn)定期治療：戒煙；支氣管舒張藥：2腎上腺素受體激動(dòng)劑、氨茶堿、抗膽堿能藥；祛痰藥：鹽酸氨溴索；糖皮質(zhì)激素；長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）：提高生活質(zhì)量和生存率。（二）急性加重期治療：急性加重是指咳嗽咳痰呼吸困難比平時(shí)加重或痰量增多或成膿痰；或者是需要改

5、變用藥方案確定急性加重的病因及嚴(yán)重程度，多為感染引起；根據(jù)嚴(yán)重程度選擇住院或門診治療；選擇支氣管舒張藥；抗生素治療；糖皮質(zhì)激素；祛痰劑；低流量吸氧。11、哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上感、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)；發(fā)作時(shí)在雙肺聞及 散在的或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；上述癥狀可通過(guò)治療緩解或自行緩解；排除其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽；如果臨床癥狀不典型，則應(yīng)有下列三項(xiàng)中的兩項(xiàng)a支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；b支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；c晝夜PEF變異率20% 符合14或4、5條者，可以診斷為哮喘。12、哮喘與左心衰引起的喘

6、息樣呼吸困難鑒別：8點(diǎn)（病史、年齡、發(fā)作時(shí)間、主要癥狀、肺部體征、心臟體征、胸片、治療）13、哮喘治療的藥物種類及代表藥物：緩解哮喘發(fā)作：主要為舒張支氣管2腎上腺素受體激動(dòng)劑，主要有沙丁胺醇、特布他林等等，為控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物；氨茶堿；抗膽堿能藥，異丙托溴胺?？刂坪皖A(yù)防哮喘發(fā)作：此類藥物主要是治療哮喘的的氣道炎癥，亦稱抗炎藥，糖皮質(zhì)激素，是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物，如倍氯米松、布地奈德；LT調(diào)節(jié)劑，如扎魯米特；其他，如酮替芬14、肺血栓栓塞癥的診斷程序：（一）、根據(jù)臨床情況疑診PTE:出現(xiàn)“PTE癥狀和下肢不對(duì)稱腫脹”應(yīng)進(jìn)行下列檢查，血漿D-二聚體、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿碾妶D、X線胸片、

7、超聲心電圖、下肢深靜脈超聲檢查（二）對(duì)疑診病例進(jìn)一步明確診斷：一下一項(xiàng)陽(yáng)性即可確診CTPA、放射性核素肺通氣/血流灌注掃描、MRA、肺動(dòng)脈造影（三）尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素:明確有無(wú)DVT、尋找DVT和PTE的誘發(fā)因素15、肺心病的治療：（一）急性加重期：控制感染；氧療；控制心力衰竭；控制心律失常；抗凝治療；加強(qiáng)護(hù)理工作。（二）緩解期：增強(qiáng)免疫功能，去除誘發(fā)因素，減少或避免急性發(fā)作期的發(fā)生。16、胸腔積液的常見病因：胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高；胸膜毛細(xì)血管內(nèi)滲透壓降低；胸膜通透性增加；壁層胸膜淋巴引流障礙；損傷；醫(yī)源性17、區(qū)別滲出液和漏出液：8點(diǎn)，外觀顏色、凝固、比重、細(xì)胞數(shù)（細(xì)胞數(shù)500*

8、106/L）、蛋白質(zhì)含量、LIGHT標(biāo)準(zhǔn)（符合任一項(xiàng)即為滲出液，胸腔積液/血清蛋白比例0.5；胸腔積液/血清LDH比例0.6胸腔積液LDH水平大于血清正常值高限的三分之二）18、結(jié)核性胸腔積液抽液的原則和注意事項(xiàng)：結(jié)核性胸膜炎胸水含有較高蛋白，容易引起胸膜粘連，原則上應(yīng)盡快抽盡積液或肋間插管引流，可解除肺心受壓，改善呼吸、減輕毒性癥狀。大量胸水者，每周23次，首次抽液不超過(guò)700ml，以后每次不應(yīng)超過(guò)1000ml,過(guò)多、過(guò)快抽液可使胸腔壓力驟降，發(fā)生復(fù)張后肺水腫或循環(huán)衰竭。表現(xiàn)為劇咳、氣促、大量泡沫痰、雙肺滿布濕羅音、PaO2下降、X顯示肺水腫征。應(yīng)立即吸氧，酌情應(yīng)用利尿劑和糖皮質(zhì)激素，控制液

9、體攝入量?！靶啬し磻?yīng)”：抽液時(shí)發(fā)生頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細(xì)。應(yīng)立即停止抽液，使患者平臥，必要時(shí)皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml。19、穩(wěn)定型氣胸：R90%；兩次呼吸間說(shuō)話成句20、氣胸排氣療法：1、胸腔穿刺抽氣：適用于小量氣胸，呼吸困難輕，心肺功能稍好的閉合性氣胸。穿刺點(diǎn)取患側(cè)胸部鎖骨中線與第2肋的交點(diǎn)。一次不宜超過(guò)1000ml.2、胸腔閉式引流：適用于不穩(wěn)定氣胸，呼困明顯，肺壓縮較重，交通性或張力性氣胸、反復(fù)發(fā)生氣胸者。取鎖骨中線外側(cè)第二肋間，或腋前45肋間。21、肺癌的臨床表現(xiàn)：(一)原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征：咳嗽；血痰或咯血；氣短或喘鳴；發(fā)熱；體重下降；(二)肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的

10、癥狀和體征：胸痛；聲音嘶??；上腔靜脈綜合征；Hornor綜合征；咽下困難；胸水；(三)胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征：轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)；轉(zhuǎn)移至骨骼；轉(zhuǎn)移至腹部；轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)；（四）胸外表現(xiàn)：肥大性肺性骨關(guān)節(jié)??；異位促性腺激素分泌；分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物；高鈣血癥；分泌抗利尿激素；神經(jīng)肌肉綜合征；類癌綜合征22、中央型肺癌的影像學(xué)表現(xiàn)：向官腔內(nèi)生長(zhǎng)可引起支氣管阻塞征象。阻塞不完全時(shí)呈現(xiàn)段、葉支氣管局限性氣腫；完全阻塞時(shí)，表現(xiàn)為段、葉肺不張。肺不張伴有肺門淋巴結(jié)腫大時(shí)，下緣可表現(xiàn)為倒S狀影像，是中央型肺癌，特別是右上葉時(shí)的典型表現(xiàn)。CT可明顯提高分辨率，CT支氣管三維重建技術(shù)還可以發(fā)現(xiàn)段支氣管以上官

11、腔內(nèi)的腫瘤或狹窄。23、肺癌早期診斷線索：“長(zhǎng)咳質(zhì)炎，膿四氣圓，結(jié)腔”40歲以上長(zhǎng)期重度吸煙者；無(wú)明顯誘因的刺激性干咳2-3周，治療效果不好；原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變；反復(fù)同一部位的肺炎，特別是肺段性肺炎；原因不明的肺膿腫，無(wú)中毒癥狀，無(wú)異物吸入史，抗炎治療效果不好；原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指（趾）；影像學(xué)提示局限性的肺氣腫或肺不張；孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大；原有結(jié)核灶穩(wěn)定，而形態(tài)性質(zhì)發(fā)生改變；無(wú)中毒癥狀的胸腔積液，特別是血性的、進(jìn)行性增加者24、呼衰低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制：肺通氣不足、彌散障礙、肺內(nèi)動(dòng)靜脈解剖分流增加、通氣/血流比例失調(diào)、耗氧增加25急慢性呼衰的

12、治療原則：加強(qiáng)呼吸支持，包括保持呼吸道通暢、糾正缺氧和改善通氣等等；呼吸衰竭病因和誘因的治療；加強(qiáng)一般支持治療和對(duì)其他重要臟器功能的檢測(cè)與支持。氧療方法：I型呼衰，應(yīng)用較高濃度（35%）的給氧；型和慢性呼衰，低濃度給氧。高碳酸血癥患者呼吸中樞對(duì)二氧化碳的反應(yīng)性差，呼吸主要靠低氧血癥對(duì)頸動(dòng)脈體、主動(dòng)脈體化學(xué)感受器的支持來(lái)維持。弱吸入高濃度氧，使血氧迅速上升，解除了低氧對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激，便會(huì)抑制患者呼吸，造成通氣狀況的進(jìn)一步惡化。26、ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)符合以下5項(xiàng)有ALI/ARDS的高危因素；急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫；氧和指數(shù)：ALI300， ARDS300；胸部X線

13、兩肺浸潤(rùn)陰影；PAWP18mmHg,或能除外心源性水腫。消化系統(tǒng)1、GERD的診斷依據(jù)：有反流癥狀、內(nèi)鏡下可能有反流性食管炎表現(xiàn)、食管過(guò)度酸反流的客觀證據(jù)。治療目的是控制癥狀，治愈食管炎，減少?gòu)?fù)發(fā)和并發(fā)癥治療。2、HP感染機(jī)制：HP首先感染胃竇部。有鞭毛，能穿透粘液層移向胃粘膜。有尿素酶，能分解尿素產(chǎn)生NH3，既能保持周圍中性環(huán)境又能損傷上皮細(xì)胞膜；能分泌空泡毒素（VacA）引起細(xì)胞損害；其細(xì)胞毒素相關(guān)基因（cagA）蛋白能引起強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)；其菌體胞壁還可以作為抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)。HP根除適于：伴有胃粘膜糜爛、萎縮、腸化生；有消化不良癥狀；有胃癌家族史；3、胃癌的癌前狀態(tài)：癌前疾?。号c胃癌相關(guān)

14、的胃良性疾病。包括慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍、殘胃炎。癌前病變：較易轉(zhuǎn)變成癌組織的病理變化，包括腸型化生和異型增生。4、（1）早期胃癌的鏡下分型：表現(xiàn)為小的息肉樣隆起或凹陷。型（息肉型）0.2cm；型（淺表型）：又分為a(淺表隆起型)0.5cm、b(淺表平坦型)、c(淺表凹陷型)0.5cm；(潰瘍型)(2)進(jìn)展期胃癌：較早期多見，腫瘤表面多凹凸不平，糜爛，有污穢苔，活檢易出血；也可呈深大潰瘍，底部有污穢灰白苔，潰瘍邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起，無(wú)聚合皺襞，病變處無(wú)蠕動(dòng)。Bormman分型型：息肉型或蕈傘型；型：潰瘍型；型：潰瘍浸潤(rùn)型；型：彌漫浸潤(rùn)型。5、下列情況應(yīng)及早和定期胃鏡檢查：“誰(shuí)為良貴切肉”4

15、0歲以上，特別是男性，近期有消化不良、嘔血或黑糞；慢性萎縮性胃炎胃酸缺乏，有長(zhǎng)腸化或異型增生；良性潰瘍但胃酸缺乏者；胃潰瘍經(jīng)正規(guī)治療2月無(wú)效，X線顯示潰瘍?cè)龃笳?；X2cm的胃息肉者；胃切除10年者。6、潰瘍的診斷和鑒別診斷、并發(fā)癥：慢性病程、周期性發(fā)作的節(jié)律性上腹疼痛、且上腹痛可為進(jìn)食或抗酸藥所緩解的臨床表現(xiàn)是重要的臨床線索，確診有賴胃鏡檢查。與胃癌鑒別：年齡、胃酸（無(wú)真性缺酸、真性）、潰瘍直徑（2.5cm）內(nèi)鏡表現(xiàn)（良性：潰瘍呈圓形或橢圓形、也可呈線形，邊緣光整，底部有灰黃色或灰白色滲出物，周圍粘膜充血、水腫，可見皺襞向潰瘍集中）、活檢與胃泌素瘤鑒別：發(fā)生部位不典型、過(guò)高胃酸分泌、難治性、高

16、空腹血清胃泌素。并發(fā)癥有出血、穿孔、幽門梗阻、癌變7、HP與消化性潰瘍的關(guān)系及根治方案：（1）關(guān)系：消化性潰瘍患者其HP檢出率顯著高于普通人群；成功根除HP后潰瘍復(fù)發(fā)率明顯下降。（二）根治方案：目前比較推薦PPI或膠體鉍再加兩種抗生素的三聯(lián)治療方案（+克拉霉素+阿莫西林或甲硝唑 根除率最高），治療失敗后再治療比較困難，可換用另外兩種抗生素，或采用PPI、膠體鉍合用兩種抗生素的思戀療法；根除HP后，應(yīng)再使用該方案中所含抗?jié)兯幬飫┝恳粋€(gè)療程最理想；根除HP至少4w后應(yīng)進(jìn)行復(fù)查。8、腸結(jié)核分型：潰瘍型：腸壁淋巴組織充血水腫及炎癥滲出改變，進(jìn)一步發(fā)展為干酪樣壞死，隨后形成潰瘍。潰瘍邊緣不規(guī)則，深淺不

17、一，多環(huán)形分布，可深達(dá)肌層或漿膜層；少出血少穿孔增生型：局限于回盲部?？捎纱罅拷Y(jié)核肉芽腫和纖維組織增生，使局部腸壁變厚、僵硬?；旌闲?、腸結(jié)核的診斷：中青年患者有腸外結(jié)核，主要是肺結(jié)核；臨表有腹痛腹瀉、右下腹壓痛、也可有腹塊、原因不明的腸梗阻，伴有發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥狀；X線小腸鋇劑檢查發(fā)現(xiàn)跳躍征、潰瘍、腸管變形和狹窄；結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)回盲部的腸粘膜炎癥、潰瘍、炎癥息肉或腸管狹窄；PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。若活體組織病理檢查能找到干酪性肉芽腫具有確診意義。10、克羅恩病診斷：對(duì)慢性起病，反復(fù)發(fā)作性右下腹或臍周痛、腹瀉、體重下降，特別是伴有腸梗阻、腹塊、瘺管、肛周病變、發(fā)熱等表現(xiàn)者，臨床上應(yīng)考慮本病。還需根

18、據(jù)X線、結(jié)腸鏡檢查、或組織檢查綜合分析.以下1-3疑診，再加4-6任何一項(xiàng)確診，有第4項(xiàng)者，只要加1-3任何兩項(xiàng)即可確診非連續(xù)性或階段性病變；鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍；全壁性炎癥病變；非干酪性肉芽腫；裂溝、瘺管；肛門部病變11、克羅恩病與腸結(jié)核鑒別?！澳c病肛分潰，活P抗手” P404九點(diǎn)：腸外結(jié)核；病程（緩解復(fù)發(fā)傾向）；瘺管、腹腔膿腫、肛周病變；病變階段性分布；潰瘍形狀；活檢；PPD；抗結(jié)核治療；手術(shù)切除病變腸段及腸系膜淋巴結(jié)病理組織12、CD與UC的鑒別：“癥病直末腸，瘺內(nèi)活”癥狀；病變分布；直腸受累；末端回腸受累；腸腔狹窄；瘺管、腹腔膿腫、肛周病變；內(nèi)鏡表現(xiàn)：（多發(fā)性淺潰瘍、黏膜彌漫性充血水

19、腫、顆粒狀、脆性增加；縱行潰瘍、鵝卵石楊改變、病變間黏膜正常）活檢特征（固有膜全層彌漫性炎癥、隱窩膿腫、隱窩結(jié)構(gòu)消失、杯狀細(xì)胞減少；裂隙狀潰瘍、非干酪性肉芽腫、黏膜下層淋巴細(xì)胞聚集）13、門靜脈高壓形成 （一）機(jī)制：門靜脈壓隨門靜脈阻力增高和門靜脈血流量而增高。起始動(dòng)因是肝纖維化及再生結(jié)節(jié)對(duì)肝竇及肝靜脈的壓迫致使門靜脈阻力升高。重要因素：肝功能減退及各種因素導(dǎo)致多種血管活性因子失調(diào)，使機(jī)體處于高心輸出量和低外周阻力的高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，此時(shí)內(nèi)臟充血進(jìn)而導(dǎo)致門靜脈血流量增多。（二）后果：門體側(cè)支循環(huán)開放：食管胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張、痔靜脈曲張；脾大：長(zhǎng)期淤血腫大，導(dǎo)致外周血象減少；腹水；14、腹

20、水形成機(jī)制：門靜脈壓力增高：血管內(nèi)靜水壓升高，促使液體進(jìn)入組織間隙；淋巴液生成增多漏入腹腔；血漿膠體滲透壓下降：肝臟合成白蛋白的能力下降而發(fā)生低蛋白血癥；有效血容量不足：機(jī)體處于高心輸出量和低外周阻力的高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，此時(shí)內(nèi)臟血管擴(kuò)張，血液滯留；其他：抗利尿激素分泌過(guò)多導(dǎo)致水鈉潴留。治療：限制鈉、水的攝入；利尿劑；提高血漿膠體滲透壓；難治性腹水的治療（大量排放腹水加注白蛋白、自身腹水濃縮回輸、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)TIPS、肝移植）15、肝硬化臨表（1）癥狀：全身癥狀：一般與營(yíng)養(yǎng)交叉有關(guān)，消瘦乏力、發(fā)熱等等消化道癥狀：出血傾向：與內(nèi)分泌紊亂的相關(guān)癥狀：門脈高壓癥狀（2）體征：肝病面容、蜘蛛

21、痣、肝掌、腹壁靜脈以臍周為中心顯露至曲張、黃疸等等。16、肝硬化并發(fā)癥“CCBIKE飛過(guò)門”：肝性腦?。皇彻芪傅嘴o脈曲張破裂；感染（SBP常見）；肝腎綜合征（有效循環(huán)血量下降激活了RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致腎皮質(zhì)血管強(qiáng)烈收縮，表現(xiàn)為自發(fā)性的無(wú)尿少尿、氮質(zhì)血癥和血肌酐升高、稀釋性低鈉血癥）；水電解質(zhì)平衡紊亂（低鈉、低鉀低氯、呼堿代堿）；肝肺綜合征（肺內(nèi)血管擴(kuò)張導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)產(chǎn)生低氧血癥）；門靜脈血栓形成；原發(fā)性肝細(xì)胞癌：病毒性和酒精性危險(xiǎn)性高17、肝硬化的診斷：有病毒性肝炎、長(zhǎng)期大量飲酒等可導(dǎo)致肝硬化的有關(guān)病史；有肝功能減退和門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)；B超或CT提示肝硬化，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管

22、胃底靜脈曲張；肝功能檢查發(fā)現(xiàn)白蛋白減少、膽紅素升高及凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等指標(biāo)提示肝功能失代償；肝活檢見假小葉形成是診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)。18、child-pugh分級(jí)：肝性腦??；腹水；白蛋白（g/L）35,28；總膽紅素（mol/L）34,51；凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)（秒）1-3,4-6，大于6 A級(jí)6分 B級(jí)79分 C級(jí)10分19、肝硬化治療：本病目前無(wú)特效療法，關(guān)鍵在于早期診斷，針對(duì)病因給予相應(yīng)處理，阻止肝硬化進(jìn)一步發(fā)展，后期積極防治并發(fā)癥，及至終末期則只能有賴于肝移植。一般治療、抗纖維化治療、腹水治療、并發(fā)癥治療、門體高壓癥的手術(shù)治療、肝移植20、肝性腦病的誘因：藥物：抑制大腦和呼吸中樞，導(dǎo)致缺氧。

23、如苯二氮卓類、麻醉劑、酒精；增加氨的產(chǎn)生、吸收進(jìn)入大腦：蛋白質(zhì)攝入過(guò)多、消化道出血、感染、便秘；低血容量：導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，使血氨增多。如利尿、腹瀉、大量放腹水等等；門體分流和血管阻塞：腸源性氨進(jìn)入腦循環(huán)；原發(fā)性肝癌：對(duì)氨的代謝能力下降。21、肝性腦病的臨床表現(xiàn)及分期。HE發(fā)生在嚴(yán)重肝病和（或）門體靜脈分流的基礎(chǔ)上，臨床上主要表現(xiàn)為高級(jí)神經(jīng)中樞功能紊亂以及運(yùn)動(dòng)和反射異常。一期（前驅(qū)期）：焦慮、欣快激動(dòng)、淡漠、健忘等輕度精神異常，可有撲翼樣震顫，腦電圖多數(shù)正常；二期（昏迷前期）：嗜睡、行為異常、言語(yǔ)不清、書寫障礙、定向障礙。有撲翼樣震顫、腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及病理征陽(yáng)性。腦電圖有特征

24、性異常。三期（昏睡期）：昏睡，但可喚醒。各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重。腦電圖異常波形。四期（昏迷期）：昏迷，不能喚醒，撲翼樣震顫無(wú)法引出。腦電圖明顯異常22、肝性腦病的診斷：有嚴(yán)重的肝病和（或）廣泛的門體側(cè)支循環(huán)形成的基礎(chǔ)；出現(xiàn)精神紊亂和行為異常，可引出撲翼樣震顫；有肝性腦病的誘因；反應(yīng)肝功能的血生化指標(biāo)明顯異常及（或）血氨增高；腦電圖異常23、肝性腦病的治療：去除誘因：慎用鎮(zhèn)靜藥和損傷肝臟的藥、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、止血和清除腸道內(nèi)積血、預(yù)防和控制感染；減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成和吸收：限制蛋白質(zhì)攝入、清潔腸道、乳果糖或乳梨醇、口服抗生素、益生菌制劑；促進(jìn)氨體內(nèi)的代謝：OA(L-鳥氨酸-L-門冬

25、氨酸)、鳥氨酸-酮戊二酸、谷氨酸鈉、精氨酸；調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)：氟馬西尼、支鏈氨基酸；人工肝；肝移植；重癥監(jiān)護(hù)；24、胰腺炎的臨表：“痛吐脹，一高一低一亂”癥狀：腹痛：主要和首發(fā)表現(xiàn)，為中上腹劇痛，呈持續(xù)性，可向腰背部放射，不能為一般胃腸解痙藥緩解，彎腰抱膝位減輕；惡心、嘔吐和腹脹：劇烈、頻繁，嘔吐物為胃內(nèi)容物和膽汁，吐后不緩解；發(fā)熱：中度以上，持續(xù)3-5天，一周以上懷疑有感染；低血壓和休克：重癥可有，主要因?yàn)橛行а萘坎蛔?；水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂：低鉀、低鈣、代堿體征：輕癥較輕，往往主訴腹痛不相符，可由腸鳴音減弱，無(wú)肌緊張和反跳痛； 重癥上腹或全腹壓痛明顯，并伴有腹肌緊張、壓痛、反跳痛、腸

26、鳴音減弱或消失、可有移動(dòng)性濁音、Grey-Turner征、Cullen征、低血鈣引起的手足搐搦，為預(yù)后不佳表現(xiàn)25、胰腺炎的并發(fā)癥。 局部并發(fā)癥：胰腺膿腫：2-3周，胰腺及一周壞死物繼發(fā)的感染；假性囊腫：3-4周，由胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍被包裹；全身并發(fā)癥“三衰三血，兩胰腺”：急性呼吸衰竭；急性腎衰竭；心力衰竭和心律失常；消化道出血；高血糖；敗血癥及真菌感染；胰性腦病；慢性胰腺炎26、血清酶變化：血清淀粉酶：起病后6-12小時(shí)開始升高，48小時(shí)開始下降，持續(xù)3-5天，超過(guò)正常值的3倍即可確診。高低不一定反映病情程度；尿淀粉酶：升高較晚，起病后12-14小時(shí)開始升高，下降緩慢，持續(xù)

27、1-2w,但易受尿量影響；血清脂肪酶：起病后24-72小時(shí)開始升高，持續(xù)7-10天，對(duì)病后就診較遲的患者有診斷價(jià)值，且特異性較高。27、有以下表現(xiàn)應(yīng)按重癥胰腺炎處理：臨床表現(xiàn)：煩躁不安、四肢厥冷皮膚呈斑點(diǎn)狀等休克癥狀；體征：腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征、Grey-Turner征或Cullen征；實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣顯著11.2mmol/L（無(wú)糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水25、急性胰腺炎的治療：大多數(shù)屬于輕癥，經(jīng)3-5天即可治愈，措施包括：禁食；胃腸減壓；靜脈輸液，保持血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡；止痛：哌替啶；抗生素；抑酸治療； 重癥急性胰腺炎除上述治療外還應(yīng)：內(nèi)科

28、治療：監(jiān)護(hù)；保持血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡；營(yíng)養(yǎng)支持；減少胰液分泌（生長(zhǎng)抑素、奧曲肽）；抑制胰酶活性（加貝酯、抑肽酶）；EST;中醫(yī)中藥；手術(shù)治療：胰腺壞死合并感染、胰腺膿腫、假性囊腫、膽道梗阻或感染EST無(wú)法解除梗阻26、消化道出血臨床表現(xiàn)：嘔血和黑便：上消化道出血后均有黑糞，幽門以上者常伴嘔血。嘔血多為棕褐色咖啡渣樣，黑便多為柏油樣；失血性周圍循環(huán)衰竭：頭昏、心慌、乏力、起立發(fā)生暈厥、四肢厥冷、脈速、血壓低等等；氮質(zhì)血癥：腸源性氮質(zhì)血癥；發(fā)熱；貧血和血象變化：3-4小時(shí)才出現(xiàn)貧血，24-72小時(shí)血液稀釋到最大程度；2-5小時(shí)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕至中度升高，出血后2-3天恢復(fù)正常；24小時(shí)內(nèi)即

29、見網(wǎng)織紅細(xì)胞升高。27、確診上消化道出血：根據(jù)嘔血、黑便和失血性周圍循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn)，嘔吐物和黑便的隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性，血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容下降的實(shí)驗(yàn)依據(jù)，可診斷。但應(yīng)注意排除消化道意外的出血因素，如呼吸道、口鼻咽部、進(jìn)食等；還應(yīng)注意鑒別是上消化道還是下消化道。28、出血程度估計(jì)：成人每日消化道出血510ml可出現(xiàn)糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性；每日出血50100ml可出現(xiàn)黑便；胃內(nèi)儲(chǔ)積血量達(dá)250300可引起嘔血。一次出血量不超過(guò)400可由機(jī)體代償而不引起癥狀。出血量超過(guò)400500可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、心慌、乏力等。一次性出血超過(guò)1000可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。29、緊急輸血指證：改變體位

30、血壓下降（幅度大于1520mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次/分）；失血性休克；血紅蛋白低于70g/L或血細(xì)胞比容低于25%30、出血是否停止的判斷：不能以黑糞作為積血出血的指標(biāo)。反復(fù)嘔血或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn)；周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液而未見改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)又迅速惡化；血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高；補(bǔ)液與尿量雖足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次升高；31、上消化道出血的治療。一般緊急措施：臥位休息，保持呼吸道通暢，避免窒息，必要時(shí)吸氧，活動(dòng)性出血期間禁食；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征；定期復(fù)查血蛋白質(zhì)濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與尿素氮；積極補(bǔ)充

31、血容量：立即查血型和配血，迅速建立靜脈通道，盡快補(bǔ)充血容量；止血措施：食管、胃底靜脈曲張破裂大出血：藥物止血（垂體加壓素、特列加壓素、生長(zhǎng)抑素如奧曲肽）；三腔二囊管壓迫止血；內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡直視下注入硬化劑或組織粘合劑，或用皮圈套扎；外科手術(shù)或TIPS；非食管、胃底靜脈曲張破裂大出血：抑制胃酸分泌、內(nèi)鏡治療、手術(shù)治療、介入治療32、急性中毒的治療原則：立即終止毒物解除；緊急復(fù)蘇和對(duì)癥支持治療；清楚體內(nèi)尚未吸收的毒物；應(yīng)用解毒藥物；預(yù)防并發(fā)癥33、OPI中毒的臨床表現(xiàn)。急性中毒：毒蕈堿樣癥狀（M樣癥狀）：副交感神經(jīng)末梢過(guò)度興奮，產(chǎn)生類似毒蕈堿樣作用。平滑肌痙攣表現(xiàn)為瞳孔縮小、胸悶氣促、惡心嘔吐、腹

32、痛腹瀉；括約肌松弛表現(xiàn)：大小便失禁；腺體分泌增加：大汗、流涎、流涕、氣道分泌物增多嚴(yán)重可致肺水腫；煙堿樣癥狀（N樣癥狀）：Ach在橫紋肌接頭處蓄積過(guò)多，出現(xiàn)肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣，也可出現(xiàn)肌力減退或癱瘓，呼吸肌麻痹引起呼衰或停止；交感神經(jīng)節(jié)受Ach刺激其節(jié)后纖維末梢釋放兒茶酚胺引起血壓增高和心律失常；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛頭暈、煩躁不安、譫妄、昏迷等；局部損害：接觸皮膚后引起過(guò)敏性皮炎、皮膚水皰或剝脫性皮炎遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)??；中間型綜合征； 循 環(huán) 系 統(tǒng)1、常見的心衰誘因：感染；心律失常；血容量過(guò)多；情緒激動(dòng)、過(guò)度勞累；原有的心臟疾病加重或伴發(fā)其他疾??；治療不當(dāng)；2、心力衰竭的NY

33、HY分級(jí)：級(jí)：患者患有心臟病，但日常活動(dòng)不受限制，一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般的活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般的活動(dòng)即引起上述的癥狀；級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動(dòng)后加重。3、ACEI的副作用：低血壓、高血鉀、腎功能一過(guò)性惡化、干咳4、洋地黃藥理作用：正性肌力（抑制鈉鉀泵，胞內(nèi)鈣多）、抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)、興奮迷走從而拮抗交感；適應(yīng)癥：對(duì)心腔擴(kuò)大舒張期容積增加的慢性充血性心力衰竭效果較好，如伴房顫則是最佳適應(yīng)癥；風(fēng)濕性心

34、臟病伴發(fā)的心衰；對(duì)高排量心衰效果欠佳；禁忌癥：SSS、房室傳導(dǎo)阻滯、肥厚性心臟病（主要是擴(kuò)張障礙）、肺心病心衰、心包縮窄導(dǎo)致的心衰；中毒反應(yīng)：各類心律失常，室早最多見，多表現(xiàn)為二聯(lián)律；胃腸道反應(yīng)（厭食、惡心、嘔吐）以及中樞神經(jīng)癥狀（視力模糊、黃視、倦怠）；立即停用 ，補(bǔ)鉀或苯妥英鈉，禁用電復(fù)律5、慢性收縮性心衰的治療：級(jí)：控制危險(xiǎn)因素；ACEI。級(jí)：ACEI;利尿劑；阻；用或不用地高辛。級(jí)：ACEI；利尿劑；阻；地高辛；級(jí)：ACEI；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定后，謹(jǐn)慎應(yīng)用阻舒張性心力衰竭：阻；鈣通道阻滯劑；ACEI;盡量維持竇性心律，保持房室傳導(dǎo)，保證心室舒張期充分的容量；如肺

35、淤血嚴(yán)重，可使用靜脈擴(kuò)張劑或利尿劑，但不能過(guò)度應(yīng)用；在無(wú)收縮功能障礙的情況下，禁止應(yīng)用正性肌力藥8、急性做心衰的臨表和治療：突發(fā)嚴(yán)重的呼吸困難，達(dá)3040/分,強(qiáng)迫坐位、面色蒼白、發(fā)紺、大汗、煩躁、同時(shí)頻繁咳嗽咳粉紅色泡沫樣痰。取坐位；吸氧；快速利尿；血管擴(kuò)張劑；嗎啡；洋地黃類藥物；正性肌力藥物；機(jī)械輔助通氣9、高血壓的并發(fā)癥：高血壓危象、高血壓腦病、腦血管病、心衰、主動(dòng)脈夾層、慢性腎衰、10、原發(fā)性高血壓的目的與原則：改善生活行為；降壓治療對(duì)象：2級(jí)或以上患者；高血壓合并糖尿病，或者已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥；血壓持續(xù)升高，改善生活行為無(wú)效；血壓控制的目標(biāo)值：至少在140/90以下，

36、合并有腎臟疾病、糖尿病者130/80，老年人收縮壓高者控制在140150，舒張壓130和或收縮壓200，伴有重要的心、腦、腎、眼底、大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損傷。 處理：迅速降低血壓（靜脈較快）；控制性降壓（24h降低2025%，48小時(shí)不低于160/100)；降壓藥的選擇(硝普鈉往往是首選)；避免使用的藥物（利血平、強(qiáng)烈利尿藥）12、不穩(wěn)定型心絞痛：原為穩(wěn)心，1月內(nèi)發(fā)作頻率增加、程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化、硝酸酯類物質(zhì)緩解作用減弱；1月內(nèi)新發(fā)的心絞痛，并因較輕的負(fù)荷產(chǎn)生；休息或輕微活動(dòng)即可產(chǎn)生，發(fā)作時(shí)ST段抬高的變異性心絞痛也屬此列；由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛稱之為繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛；13、心肌梗死的臨床表現(xiàn)：疼痛；全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、WBC增高、血沉快；胃腸道癥狀：與迷走受壞死物刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)；心律失常：室早最常見；低血壓和休克：心排血量急劇下降所致；心力衰竭：大多在疼痛、休克好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)，為梗死后心肌舒縮力顯著減弱所致 診斷根據(jù)缺血性胸痛的臨床病史+心電圖的動(dòng)態(tài)改變+心肌壞死標(biāo)記物升高14、心絞痛和心梗的鑒別：P291 “痛氣心血壞化”胸痛、氣喘或肺氣腫、心包摩擦音、血壓、壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)、心電圖變化15、心梗并發(fā)癥：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂；心臟