貧困地區(qū)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的創(chuàng)新性探索

1、PAGE PAGE 11貧困地區(qū)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的創(chuàng)新性探索基于安徽省霍山縣中荷扶貧項目的經(jīng)驗和啟示余茂輝 （皖西學院中國貧困問題與扶貧開發(fā)研究所 安徽 六安 237012）內(nèi)容提要:農(nóng)村醫(yī)療保障制度不僅關系到保護農(nóng)民健康，而且與農(nóng)村的貧困有著密切的關系。解決貧困地區(qū)農(nóng)村貧困人口看不起病，因病致貧、因病返貧的關鍵在于農(nóng)村合作醫(yī)療制度的創(chuàng)新。安徽省霍山縣中荷扶貧項目在進行衛(wèi)生扶貧的實踐中,通過支持開展社區(qū)衛(wèi)生服務，建立農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，同時培訓農(nóng)村醫(yī)生，修建村衛(wèi)生所，增添醫(yī)療設備，以改善農(nóng)村醫(yī)療條件，并對籌資標準、管理體系、監(jiān)督機制等方面都進行了可貴的探索,收到了明顯的成效。其做法和

2、經(jīng)驗為貧困地區(qū)乃至全國其他地區(qū)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度提供了有益的借鑒和啟示。關鍵詞:農(nóng)村合作醫(yī)療；醫(yī)療保障制度；管理體系；監(jiān)督機制從新中國成立到1979年，我國政府為化解農(nóng)民疾病風險、滿足農(nóng)民對醫(yī)療保障的需求而作出的制度安排是合作醫(yī)療制度。這項我國政府付出巨大力量建立的解決農(nóng)村衛(wèi)生問題的富有“中國特色”的制度安排，被世界銀行的專家稱為“衛(wèi)生革命”，廣大農(nóng)民的基本醫(yī)療保障得到了較好的解決。但合作醫(yī)療制度建立在農(nóng)民集體經(jīng)濟制度的基礎之上，隨著農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制取代人民公社，集體經(jīng)濟解體，農(nóng)村合作醫(yī)療失去了依托，曾經(jīng)轟轟烈烈的農(nóng)村合作醫(yī)療制度在大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)迅速崩潰，到1985年，農(nóng)村合作醫(yī)療

3、覆蓋率陡降至5%。90年代雖有所恢復，但到1997年底，合作醫(yī)療的覆蓋率也僅占全國行政村的17%，農(nóng)村居民參加合作醫(yī)療的比例僅為9.6%。如此之低的合作醫(yī)療的覆蓋率使得我國90%的農(nóng)村村民被排除在社會醫(yī)療保障制度之外，基本靠自費醫(yī)療，農(nóng)村貧困人口看不起病，因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象在逐漸增加，并成為困擾農(nóng)民生活的一大問題。 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生關系到保護農(nóng)民健康和農(nóng)村發(fā)展的大局，中央指示“要高度重視并做好貧困地區(qū)和少數(shù)民族地區(qū)的衛(wèi)生工作。各級政府要把衛(wèi)生扶貧納入當?shù)胤鲐氂媱潯！?溫家寶總理在全國人大十屆二次會議上提出，要大力發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)，不斷改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件，做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點工作。作為國

4、家扶貧開發(fā)重點縣的霍山縣，中荷扶貧項目積極開展農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務項目，從1998年到2003年將10%的扶貧項目資金用于建立合作醫(yī)療制度（以下簡稱CMS），同時培訓農(nóng)村醫(yī)生，修建村衛(wèi)生所，增添醫(yī)療設備，以改善農(nóng)村醫(yī)療條件。他們所作的探索取得了很好的成效，其做法和經(jīng)驗為全國做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革提供了有益的借鑒和參考。作者簡介：余茂輝，（1964），男，皖西學院中國貧困問題與扶貧開發(fā)研究所副教授。研究領域：衛(wèi)生經(jīng)濟學。本文是作者2003年6月11月在安徽省霍山縣調(diào)研的基礎上完成的。在寫作這篇文章的過程中，作者得到了中荷扶貧項目辦、六安市扶貧辦的大力幫助，謹此一并表示感謝。一、農(nóng)民看病難難在何

5、處？ 醫(yī)療衛(wèi)生和貧困現(xiàn)象之間有著密切的聯(lián)系，因病而貧、貧病交加的現(xiàn)象在廣大農(nóng)村相當普遍，成了我國農(nóng)民繞不開的怪圈。1998年4月，由上海醫(yī)科大學的研究人員組成的調(diào)研組應中荷扶貧項目辦的邀請對安徽省霍山縣西部9個貧困鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生問題和醫(yī)療體系進行了調(diào)研。通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療衛(wèi)生方面存在的主要問題有： 1、農(nóng)戶的醫(yī)療費太高。醫(yī)療費用太高，是制約貧困農(nóng)戶獲得醫(yī)療服務的主要因素。衛(wèi)生調(diào)研找出的主要問題是農(nóng)民的醫(yī)療服務需求大大高于現(xiàn)有醫(yī)療設施的實際利用率，在因病需要住院方面尤其如此：因病需要住院者實際只有35%能夠住院治療，主要原因是這種治療費很高。多數(shù)人付不起藥錢（看病不要錢）。許多病人甚至連村衛(wèi)生站都

6、不去。患慢性病的人很常見。而且，調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，藥品費用平均很高，部分原因是現(xiàn)在衛(wèi)生工作者，包括醫(yī)生在內(nèi)，收入很大一部分靠出售藥品，因而造成所開藥品比實際需要的更多、更貴。由于醫(yī)療設施利用率低下，衛(wèi)生工作者把部分收入攤在人數(shù)較少的病人頭上，使得這一狀況更加惡化。從村民的角度來看，關鍵問題是醫(yī)療費用。調(diào)查還顯示越是貧困家庭醫(yī)療費用越高，這是由于他們總是盡可能地拖延治療造成的。很明顯，醫(yī)療費用高限制了最貧困人口獲得治療的機會，等到不得不進行治療時，常常導致他們更加貧困。建立大一些的醫(yī)院并不能解決問題，只要該地區(qū)的人付不起醫(yī)療費，僅僅把醫(yī)療衛(wèi)生設備搞好并加強培訓也不能解決問題。 2、基礎設施質(zhì)量差，缺乏

7、醫(yī)療設備。目前，村級衛(wèi)生室是醫(yī)療服務的主要提供者。雖然項目所在區(qū)域9個鄉(xiāng)鎮(zhèn)都有醫(yī)院，由于缺乏資金，許多醫(yī)院的房屋破舊，醫(yī)療設施落后，設備極差。地勢越高，嬰兒的死亡率就越高，部分原因是因為到鄉(xiāng)醫(yī)院要走很長的一段山路，只能靠步行，無法及時救治。由于缺少基本設備、醫(yī)藥和供應，村衛(wèi)生站所提供的醫(yī)療服務非常有限。根據(jù)調(diào)研結(jié)果，事實上該縣村醫(yī)療份額大于全國水平，但是，鄉(xiāng)、縣兩級醫(yī)院醫(yī)療量小于全國平均水平。調(diào)查發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級是醫(yī)療系統(tǒng)中最薄弱的環(huán)節(jié)，與其應提供的疾病治療類型相比較，因費用高、質(zhì)量低，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院利用率很低，平均每名鄉(xiāng)醫(yī)每天只看3個病人，病床利用率只有17%。由于設備老化，利用率就會降低，從而導致衛(wèi)

8、生部門收入減少，沒有足夠的資金進行維護，進而加劇了設備的老化程度。 3、醫(yī)護人員少，專業(yè)知識水平低。在108個行政村當中，有97個設有衛(wèi)生站，共有118名醫(yī)生、156名赤腳醫(yī)生。在整個項目區(qū)只有16個接生員。在9個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生技術人員中，中專學歷和未接受專業(yè)培訓的高中以下學歷者分別占53%和36%，大專學歷者比例很低，不到30%，沒有大學畢業(yè)者。有許多衛(wèi)生人員尚未接受過正規(guī)的醫(yī)療培訓，缺乏醫(yī)療知識和技術。衛(wèi)生工作者所接受的教育不足，影響了衛(wèi)生服務的質(zhì)量。由于工資低，多數(shù)衛(wèi)生工作者還要花一定的時間去掙些額外收入。而對于貧困者來說，較差的衛(wèi)生狀況和身體狀況既影響了勞動生產(chǎn)率，也減少了掙額外收入

9、的機會。因此，貧困地區(qū)的貧困人口往往處于貧困疾病貧困或貧困身體狀況差勞動生產(chǎn)率低收入低糧食短缺（營養(yǎng)不足）和醫(yī)療服務差（無力支付高質(zhì)量醫(yī)療藥品費用）貧困這樣一個惡性循環(huán)當中。二、中荷扶貧項目對農(nóng)村合作醫(yī)療制度模式的探索既然醫(yī)療費用太高是制約貧困農(nóng)戶獲得醫(yī)療服務的主要因素，因此，中荷扶貧項目首先支持開展社區(qū)衛(wèi)生服務項目，重點是推進農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的發(fā)展，以減少貧困農(nóng)戶的醫(yī)療費用，并獲得高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務，因為如果貧困農(nóng)戶無法獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務，那么在基礎設施和醫(yī)療服務質(zhì)量方面的投資就不會對扶貧工作產(chǎn)生任何影響。所以，項目辦決定首先在兩個鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展合作醫(yī)療試點，取得經(jīng)驗以后再加以推廣。社區(qū)衛(wèi)生服

10、務項目由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和縣衛(wèi)生局聯(lián)合實施，并成立了社區(qū)衛(wèi)生服務管理辦公室，有鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作人員參加。項目辦對社區(qū)衛(wèi)生服務試點活動的支持包括：提供技術咨詢，支付一定的啟動費，進行培訓，為農(nóng)戶的出資提供少量補助，以提高試點活動的成功機會。（一）合作醫(yī)療模式一：個人投入為主，項目支持社區(qū)衛(wèi)生服務項目的試點于1999年4月在落兒嶺鎮(zhèn)開始實施。該鎮(zhèn)有9個行政村，鎮(zhèn)衛(wèi)生院1個，村衛(wèi)生室4個，農(nóng)業(yè)人口10042人，其中貧困戶占16.01%，特困戶人口占2.0%，年人均純收入1650元。雖然農(nóng)民愿意入保的熱情很高，有7081人登記，但只有5248人為醫(yī)療保險繳納出資，占全鎮(zhèn)農(nóng)業(yè)人口的52.3%，會員費為每人每年23元。該

11、計劃實施的第一年，中荷扶貧項目辦為每人提供9元的補貼，為接受特農(nóng)戶提供全部參加費用，計劃以后每年項目辦的出資逐步減少，而個人的出資逐步增加，以便在項目結(jié)束時，此項制度能夠獲得可持續(xù)的資金保障。 參加該項目后，農(nóng)戶在任何一個衛(wèi)生所接受門診服務都可以報銷20%的醫(yī)療費，住院費報銷40%，每年每人報銷最多不超過1000元人民幣。此外還有一項應急基金專門負責數(shù)額極高的醫(yī)療費，這主要是用來幫助那些在一年中醫(yī)療費超過2500元的農(nóng)戶。表1 落兒嶺社區(qū)衛(wèi)生服務資料參加人數(shù)5，248人占全鎮(zhèn)農(nóng)業(yè)人口總數(shù)的比例52.3%會員費/年23元/人參加者的出資（人民幣）110，460元項目第一年補助9元/人全部報銷額1

12、56，507元門診報銷費20%每位成員的醫(yī)療費（10個月）29.82元住院費報銷40%每位成員每年的平均醫(yī)療費35.79元表2 1999年9月至2000年6月落兒嶺社區(qū)接受的醫(yī)療衛(wèi)生服務情況門 診 費鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院費縣以上醫(yī)院住院費總 計就診次數(shù)13，81612660全部費用（人民幣）430，02578，168121，159629，352平均費用/每次就診316202，019支付的全部報銷額（元）86，07030，84139，596156，507占全部報銷總數(shù)的比例55%19.75%25.3%表1表2中反映了1999年9月2000年6月間從落兒鎮(zhèn)獲得的有關社區(qū)衛(wèi)生服務的情況。在報銷總數(shù)中，門診占

13、55%，住院占45%。在縣和縣以上醫(yī)院的平均住院費都超過2000元人民幣，對于家庭年收入在2000元人民幣以內(nèi)的貧困農(nóng)戶而言，這一費用就會把他們壓垮，這就充分顯示了社區(qū)衛(wèi)生服務對于防止貧困農(nóng)戶再次陷入貧困所具有的重要意義。2000年3月，在安徽醫(yī)科大學的協(xié)助下，進行了一次家庭調(diào)查，目的是對社區(qū)衛(wèi)生服務在使農(nóng)戶獲得更好的醫(yī)療服務方面的有效性進行評估。調(diào)查范圍涉及農(nóng)戶597戶，總?cè)藬?shù)2209人。表3 社區(qū)衛(wèi)生服務調(diào)查結(jié)果基 線成 員非成員接受醫(yī)療衛(wèi)生服務的比例（%）75.779.667.1其中貧困農(nóng)戶所占比例（%）70.481.648.9其中婦女所占比例（%）74.882.562.8接受住院服務人

14、員的比例（%）6.36.63.5平均住院費（人民幣/每次住院）1，2792,3111,328調(diào)查結(jié)果表明，與1998年10月在落兒嶺鎮(zhèn)進行的基線調(diào)查結(jié)果相比，農(nóng)戶獲得醫(yī)療服務的狀況的確有所改善。在過去的12個月中，參加合作醫(yī)療的成員要比非成員就醫(yī)次數(shù)要多，平均住院費也要高一些，差與社區(qū)衛(wèi)生服務報銷的數(shù)額基本上一致。這主要是因為參加合作醫(yī)療的成員在就醫(yī)時，接受醫(yī)療的標準要高一些或者住院時間要長一些所致。在對參加合作醫(yī)療的成員和非成員的回答內(nèi)容比較后發(fā)現(xiàn)，成員去就醫(yī)的人數(shù)明顯增加，特別是在使婦女和貧困農(nóng)戶獲得醫(yī)療服務方面，社區(qū)衛(wèi)生服務尤為成功。合作醫(yī)療保險制度深受歡迎，有84%的被調(diào)查者表示在第二

15、年愿意加入或者繼續(xù)加入該制度。被調(diào)查者對于所提供的醫(yī)療服務也非常滿意。然而，通過評估也提出了一些問題，尤其是即使每人的年均繳費為23元人民幣，許多農(nóng)戶還是無力加入此項制度。在表4中列出了不愿意加入或者不愿意繼續(xù)加入此項制度的原因，其中最重要的一個原因是經(jīng)濟困難。表4 受訪農(nóng)戶不愿繼續(xù)加入或者不愿意加入下一年合作醫(yī)療的原因及位次參加CMS者 未參加CMS者 合 計 戶數(shù) （%） 位次 戶數(shù) （%） 位次 戶數(shù) （%） 位次經(jīng)濟困難 15 15.5 2 30 19.4 1 45 17.9 2報銷數(shù)額太少 7 7.2 7 9 5.8 7 16 6.3 7該制度只對“關系”戶有用 14 14.4 4

16、22 14.2 5 36 14.3 4對合作醫(yī)療經(jīng)費的管理不信任 21 21.6 1 25 16.4 3 46 18.3 1報銷手續(xù)太煩瑣 13 13.4 5 17 11.0 6 30 11.9 6沒有病，不需要參加 11 11.3 6 23 14.8 4 34 13.5 5家庭成員經(jīng)常外出 1 1.0 8 2 1.3 8 3 1.2 8其他原因 15 15.5 2 27 17.4 2 42 16.7 3總 計 97 100 155 100 252 100此表是根據(jù)2001年8月31日9月30日專家評估組入戶調(diào)查資料制成。調(diào)查表明，農(nóng)民的收入水平和參加合作醫(yī)療比例之間有著較強的聯(lián)系。按照人均年

17、收入水平將農(nóng)民經(jīng)濟狀況分為好（2366元及以上）、中（8652366）、差（低于865元）三個層次，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在597戶農(nóng)民中，農(nóng)戶經(jīng)濟水平較好者入保率為71.8%,經(jīng)濟水平中等者入保率為63.4%，經(jīng)濟水平較差者入保率為59.1%。雖然實際結(jié)果表明此項制度對于改善貧困人口的醫(yī)療服務狀況非常有用，但正如表1中的財務資料所示，如果該項制度想獲得可持續(xù)的資金保障，還需要進一步加以調(diào)整，調(diào)整方式或者是提高會員費，降低報銷標準，或者減少醫(yī)療費用。如果在該制度實施的第一年中，參加社區(qū)衛(wèi)生服務的農(nóng)戶都是醫(yī)療費比較高的家庭，而第二年在項目范圍擴大后將醫(yī)療費較低的家庭包括在內(nèi)，那么人均醫(yī)療費就可能有所減少。從該

18、制度運行10個月的情況看，每人每年的平均醫(yī)療費為35.79元人民幣。如果與每人每年23元的繳費加上中荷扶貧項目9元的補貼相比較，到第一年年底之前，該項目還需要再注入一筆資金。落兒嶺試點于1999年4月開始，運行近2年，于2001年初被迫停止。其主要原因是：一是試點沒有充分考慮到當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平和農(nóng)民承受能力,個人籌資標準過高，地方財政困難，沒有相應的出資，資金缺口過大；二是宣傳發(fā)動工作不夠深入，農(nóng)民參保率不高，自我保健意識、健康風險意識和互助共濟意識尚待提高；三是開展此項工作缺乏激勵機制，且繁瑣，又不便管理，導致部分鎮(zhèn)、村領導對此缺乏熱忱；四是配套政策不完善，資金管理辦法、支出控制機制、藥品

19、購銷監(jiān)管等措施亟待健全；五是農(nóng)戶既沒有真正參與到合作醫(yī)療的決策和管理，又沒有行使有效的手段對合作醫(yī)療的管理進行監(jiān)督，因而對合作醫(yī)療的運作形式和資金的使用方法是一種模糊的認識，必然導致農(nóng)戶對新型合作醫(yī)療制度持懷疑態(tài)度，很難積極參與。這些都為社區(qū)衛(wèi)生服務試點項目在該縣諸佛庵鎮(zhèn)的實施提供了經(jīng)驗借鑒。（二）合作醫(yī)療試點模式二：個人投入為主，項目支持，政府積極參與和適當資助第二個社區(qū)衛(wèi)生服務試點項目于2000年8月在諸佛庵鎮(zhèn)進行，至今已三年。該鎮(zhèn)有9個行政村，1個街道，2個茶場，農(nóng)業(yè)人口14198人，其中五保戶、特困戶人口占8.7%，年人均純收入1400元。諸佛庵試點項目與落兒嶺有所不同：加入時收取會員

20、費要低一些，每人18元，并且只有農(nóng)戶才有資格加入。因為該鎮(zhèn)有衛(wèi)生院1個，村衛(wèi)生室9個，醫(yī)療設施強于落兒嶺鎮(zhèn)，所以試點項目鼓勵人們在本鎮(zhèn)就醫(yī)。按原定CMS方案，諸佛庵鎮(zhèn)合作醫(yī)療籌資標準人均31元，第一年度農(nóng)戶人均18元，項目辦資助13元，縣財政每年投入引導金1萬元，以后農(nóng)戶上繳遞增，項目資助逐年減少。醫(yī)療基金88%用于農(nóng)民醫(yī)藥費補償，5%為風險金，4%為管理費，3%為辦公費。醫(yī)療費補償比例：在村衛(wèi)生所及鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診補償20%，每人每年不超過300元。住院醫(yī)療費補償在鎮(zhèn)衛(wèi)生院40%，縣及縣以上醫(yī)院35%，上限為每人每年不超過1000元。補償辦法，第一年是農(nóng)民就醫(yī)時先全額付費，以后憑證向合作醫(yī)療辦報

21、銷。第二年起，為方便農(nóng)民，改為管理干部定期到村里為患病農(nóng)民辦理補償手續(xù)。應中荷扶貧項目辦邀請，2001年8月31日9月30日和2003年10月17日11月20日以復旦大學醫(yī)學院、上海社會科學院、安徽醫(yī)學高等?？茖W校專家組成的評估組，采取入戶調(diào)查，分析項目管理部門積累的醫(yī)療服務及費用資料、鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生所的統(tǒng)計資料的方法，從該鎮(zhèn)CMS的籌資、醫(yī)療服務及費用、服務效益及效率等方面，對合作醫(yī)療實施情況進行了初步評價。1CMS籌資情況三年來農(nóng)民應籌資金為67.67萬元，實籌資金49.76萬元，平均籌資率為74%。項目辦除了直接資助CMS資金35.76萬元外，還投資79.16萬元用于修建村衛(wèi)生所、培訓

22、農(nóng)村醫(yī)生、添置醫(yī)療設備，對項目作出了很大貢獻，但政府支持力度不大（表1）。表1 諸佛庵鎮(zhèn)合作醫(yī)療參加率及籌資率第一期,15個月（00.801.10）第二期,12個月（02.403.3）第三期,6個月（03.403.9）合計, 33個月應參加人數(shù)14198114001140036998實參加人數(shù)112249600858030444參加率,%79847582農(nóng)民應籌資金,萬元25.8622.0819.7367.67農(nóng)民實籌資金,萬元18.2016.7914.7749.76籌資率,%71767574項目資助,萬元17.1011.976.6935.76政府資助,萬元1.01.01.03.0合計籌資,萬

23、元36.3029.7622.4688.52項目資助,萬元 醫(yī)療基金17.1011.976.6935.76 醫(yī)療設備11.097.0318.12 醫(yī)療用房16.002.5018.50 人員培訓2.291.961.906.75合計47.1123.468.5979.162合作醫(yī)療服務情況2.1門診醫(yī)療服務據(jù)CMS管理部門統(tǒng)計資料，項目三年來共為農(nóng)民提供了17058次門診醫(yī)療服務，其中村衛(wèi)生所13298次，鎮(zhèn)衛(wèi)生院3760次。按參加人數(shù)計算，平均月就診率，第一期為0.92%，第二期6.25%，第三期16.14%，呈逐年上升趨勢。三期平均月就診率為5.28%。實際上村衛(wèi)生所提供的門診醫(yī)療服務量更大。據(jù)大

24、干澗村衛(wèi)生所2003年6-9月門診登記資料，已辦門診醫(yī)藥費報銷手續(xù)者僅207次，還有352次因欠帳或其他原因，尚未報銷。已報銷的門診人次（207）僅占門診總數(shù)（559）的37%。由此估計，村衛(wèi)生所提供的門診率達26%，與基線調(diào)查數(shù)據(jù)基本一致。2.2住院醫(yī)療服務據(jù)管理部門統(tǒng)計資料，鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的年住院率，第一期0.74%，第二期1.19%，第三期1.38%，也呈逐年上升趨勢。三年中鎮(zhèn)衛(wèi)生院為農(nóng)民提供了277次住院醫(yī)療服務，平均年住院率為1.10%，低于1998年的基線調(diào)查數(shù)據(jù)5.5%，也低于1998年全國調(diào)查的3.10%?？赡茉蛑皇寝r(nóng)戶調(diào)查時，農(nóng)民將在衛(wèi)生院及醫(yī)院“留院觀察”的病例均視為“住

25、院”，而醫(yī)院則將這類病例作“門診”統(tǒng)計。因此，從總體上看，諸佛庵鎮(zhèn)CMS所提供的醫(yī)療服務（特別是第三期）已滿足了當?shù)剞r(nóng)民的基本醫(yī)療服務需求（表2）。表2 諸佛庵鎮(zhèn)合作醫(yī)療服務第一期第二期第三期合計門診人次： 村衛(wèi)生室13735850607519298 鎮(zhèn)衛(wèi)生院177134822353760合計15507198831017058平均月就診率,%0.9216.2516.145.28衛(wèi)生院住院人次10411459277平均年住院率,%0.741.191.381.103合作醫(yī)療費用2000年8月到2003年6月，諸佛庵鎮(zhèn)農(nóng)民合作醫(yī)療費用共計185萬元，平均每人年82.22元。分度年看，第一期（15個月

26、）16.15元，第二期（12個月）108.44元，第三期（6個月）達122.08元，呈迅速增長趨勢。農(nóng)民醫(yī)療消費中，門診醫(yī)藥費占大部分，第一期9萬元，第二期80萬元，第三期49萬元，三期合計138萬元。按參加者計算，人年門診醫(yī)藥費第一期年僅6元，第二期83元，第三期已達102.29元,平均人年門診醫(yī)藥費64元。平均人年住院醫(yī)藥費18元，占全部醫(yī)藥費的22%。分期看，第一期9.7元，第二期25.1元 ，第三期19.8元，上升幅度比較平穩(wěn)。次均門診醫(yī)藥費，村衛(wèi)生所為62.3元，衛(wèi)生院為147.7元。衛(wèi)生院次均住院醫(yī)藥費170.4元。分期看，次均醫(yī)藥費無明顯增加趨勢，表明門診醫(yī)藥費的上升主要由于門診

27、人次的增加，而非單價上升。諸佛庵農(nóng)民的醫(yī)療消費主要在鎮(zhèn)衛(wèi)生院，三期合計103萬元，占總醫(yī)藥費的55%。村衛(wèi)生所醫(yī)藥費，三年合計83萬元，占45%（表3）。表3 諸佛庵鎮(zhèn)合作醫(yī)療費用第一期第二期第三期合計門診醫(yī)藥費,萬元9.180.049.1138.2住院醫(yī)藥費,萬元13.624.19.547.2醫(yī)藥費合計,萬元22.7104.158.6185.4平均人年醫(yī)藥費,元16.15108.44122.0882.22其中：門診6.4783.33102.2964.03 住院9.6825.1019.7918.19次均門診費,元58.71111.1459.0981.02 村衛(wèi)生室55.3563.3858.11

28、62.34 鎮(zhèn)衛(wèi)生院84.75296.7461.52147.67次均住院費,元130821141610170.40醫(yī)藥費中：衛(wèi)生室（萬元）7.640.035.382.9 衛(wèi)生院（萬元）15.164.123.3102.54醫(yī)藥費補償三年來，諸佛庵鎮(zhèn)農(nóng)民籌集的CMS基金共49.76萬元，農(nóng)民得到的醫(yī)藥費補償（已報銷金額）為41.4萬元，回報率達83%，表明農(nóng)民預交的CMS費主要用在患病農(nóng)民身上。 按參加CMS的農(nóng)民計算，每人每年得到的補償醫(yī)藥費逐年上升，第一期為12元，第二期為37元，第三期為45元，三期平均為31元。三年來農(nóng)民醫(yī)藥費共185.4萬元，已報銷41.4萬元，平均補償比為22%。已報銷

29、醫(yī)藥費中，門診醫(yī)藥費22.7萬元，住院醫(yī)藥費18.7萬元，補償比分別為20%及40%，與原方案規(guī)定一致。尚未發(fā)現(xiàn)沒有參加CMS的農(nóng)民或干部得到了醫(yī)藥費補償，而參加者反而未得到應得補償?shù)那闆r。按醫(yī)療服務提供者分析，補償醫(yī)藥費中，24.8萬元給了鎮(zhèn)衛(wèi)生院，占60%，村衛(wèi)生所16.6萬元，占40%（表4）。表4 諸佛庵鎮(zhèn)合作醫(yī)療補償費第一期第二期第三期合計農(nóng)民實籌資金,萬元18.216.7914.7749.76醫(yī)療費補償,萬元7.1020.613.741.4回報率,%391239383參加者人均年補償費,元12.0436.5245.0931.22門診補償費,萬元1.811.09.922.7住院補償費

30、,萬元5.39.63.818.7村衛(wèi)生室補償費,萬元1.58.07.116.6鎮(zhèn)衛(wèi)生院補償費,萬元5.612.66.624.85鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療資源、醫(yī)療服務效率及效益實施合作醫(yī)療以來，諸佛庵鎮(zhèn)衛(wèi)生院在項目辦支持下，醫(yī)療資源明顯增加，醫(yī)療服務能力及水平相應提高。據(jù)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報表資料，從1998年到2003年六年中，衛(wèi)生技術人員及病床數(shù)未變，而醫(yī)療設備增加了。按病床計算的醫(yī)療設備費，1998年為9500元，2003年已達23700元。但是，醫(yī)療服務量在減少，醫(yī)療服務效率在下降。年門診人次，1998年為2.25萬，2002年減少為1.40萬；同期，年出院人數(shù)由874人減為670人。按醫(yī)生平均的人年門診

31、量由1998年的2045人次，減為2002年的1745人次。床位使用率由1999年的38.42%，降為2003年的35.07%。（見表5）鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)藥費收入，由1998年的89萬元,逐年增加到2002年的170萬元，上升了91%。同期，按職工平均的人均收入由1.81萬元上升到3.38萬元，上升了87%。在醫(yī)藥費中，藥費占了58%。次均門診醫(yī)藥費由1998年的20.3元上升到2002年的48.6元，上升了134%；次均住院醫(yī)藥費由此500元上升到1524元，上升了205%。（見表6）從衛(wèi)生院講，醫(yī)藥費收入增加，表明效益很好。但從社會而言，醫(yī)療服務量下降，醫(yī)療收入反而上升，表明醫(yī)療服務效率及效益

32、在下降。表5 諸佛庵鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療資源及醫(yī)療服務效率199819992000200120022003醫(yī)療資源：平均人員數(shù)494645444546 其中：醫(yī)生數(shù)111111111111開放床位數(shù)404040404040固定資產(chǎn),萬元505265105110112 其中：專業(yè)設備,萬元38677297醫(yī)療服務：門診人次,萬2.252.251.681.921.40出院人次874801715653670醫(yī)生年門診量20452045152717451745床位使用率,%38.4229.3835.7836.7135.07表6 諸佛庵鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務費用19981999200020012002醫(yī)藥費收入,萬元

33、88.793.096.7119.2170.0其中：藥費,萬元51.452.755.766.995.2人均醫(yī)藥費收入,萬元1.812.022.152.713.38次均門診費用,元20.324.322.024.848.6次均住院費用,元50047883510931524進一步分析醫(yī)藥費的結(jié)構(gòu)，在醫(yī)療費中，増長最快的是化驗費、檢查費、治療費及手術費等項目，均與添置醫(yī)療設備，增加醫(yī)療檢查有關。在增添醫(yī)療設備，提高醫(yī)療水平的同時，如何適當控制醫(yī)療費的過快上升，值得研究（見表7）。表7 諸佛庵鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療費的結(jié)構(gòu)門診醫(yī)藥費,萬元住院醫(yī)藥費,萬元199820022002/1998199820022002/1

34、998檢查費1.614.272.652.412.851.18化驗費3.708.282.240.925.526.00治療費3.416.411.882.125.582.63手術費1.435.764.035.747.892.88三、霍山中荷扶貧項目農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)驗與啟示霍山縣諸佛庵鎮(zhèn)CMS試點取得了明顯的成效,它進一步表明CMS是適合我國農(nóng)村的情況，用較低費用，保障農(nóng)民基本醫(yī)療服務，減輕患病農(nóng)民醫(yī)療費負擔的一種醫(yī)療保障制度?；羯娇h中荷扶貧項目在這一探索過程中的成功做法為我們提供了有益的啟示。1、“保大又保小”是霍山縣農(nóng)村合作醫(yī)療試點的主導模式尋求農(nóng)村的基本醫(yī)療保障的出路，特別是解決好農(nóng)戶因病致貧、因

35、病返貧問題，是各級政府的迫切愿望，也是中荷扶貧項目的目標之一?；羯娇h農(nóng)村合作醫(yī)療試點，根據(jù)項目原則既要解決農(nóng)戶大病住院的補償，防止農(nóng)戶因病致貧、因病返貧，又保證合作醫(yī)療的有較大的覆蓋面，確確實實能解決問題。這樣可做到無病早防、有病早治，使農(nóng)戶不因小病不就診導致因大病無錢治療或重返貧困。目前，全國其他貧困地區(qū)開展農(nóng)村合作醫(yī)療采用該模式的較少，大多是只解決農(nóng)戶的大病補償。2、對特困農(nóng)戶的醫(yī)療保障制度保障公民的就醫(yī)權(quán)和生命健康權(quán)，使人人享有最低限度的醫(yī)療保障，是每個公民的基本權(quán)利，是最基本的人權(quán)內(nèi)容。中荷項目始終強調(diào)合作醫(yī)療試點不僅是促進農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建立，更應建立起保證農(nóng)村特困農(nóng)戶能享受到最基

36、本的醫(yī)療衛(wèi)生服務和醫(yī)療保障的制度。項目在開始就制定規(guī)劃，在項目期內(nèi)，對農(nóng)村無勞動能力的殘疾人、孤寡老人、特困農(nóng)戶由項目辦全額資助參加合作醫(yī)療，項目后由縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府負責。因為這部分人是農(nóng)村經(jīng)濟的最弱勢群體,也是疾病的脆弱人群,無任何應付疾病危機的能力,采取措施盡可能保障他們的最基本的醫(yī)療需求,是“以人為本”本質(zhì)內(nèi)涵的充分體現(xiàn)。3、既資助需方、又投入供方的資金支持方式項目開展農(nóng)村合作醫(yī)療試點，重點是支持部分資金作為農(nóng)戶參加合作醫(yī)療的參保金，引導農(nóng)戶參加。同時資助部分資金加強開展合作醫(yī)療鄉(xiāng)鎮(zhèn)的基礎設施和人員進修培訓，使基層專業(yè)技術隊伍的業(yè)務素質(zhì)不斷加強，服務能力進一步提高,以適應合作醫(yī)療的開展，方便農(nóng)戶就醫(yī)，減少農(nóng)戶醫(yī)藥費開支。項目資助的原則是添置的醫(yī)療設備和修建醫(yī)療用房是為滿足開展合作醫(yī)療所必須的；新設備使用不增加農(nóng)戶的額外醫(yī)療費用負擔，使用過程中只能收起農(nóng)戶的部分材料費，不得收起其他費用