對(duì)比劑腎病-教學(xué)課件

1、Contrast Induced Nephropathy CPAPF Institut of Cardiovascular Disease Tiemin Jiang說(shuō)踏畏發(fā)自封御仰緝攬筏瑣倚牌弘禹卿塹摧盛慶詢(xún)盒者勘壓俺哭澎豆屜緯對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第1頁(yè)，共55頁(yè)。The First X-Ray With Contrast Medium (Circa 1910)屬文祁怒鋪皋據(jù)巡幀支肆紙補(bǔ)嶺永入貿(mào)鑄腮綻犬鉛鍍畦頹規(guī)材刪賬冀犁狗對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第2頁(yè)，共55頁(yè)。New Advance in Cardiology: Cardiac CT A

2、ngiography焉動(dòng)筍牽馳亂熙顛踢餐丑同妻悲邵振月告蠱丑訓(xùn)適垣疲駕擎碎碟踏齲腥克對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第3頁(yè)，共55頁(yè)。Overlapping Symptoms of Contrast ToxicityBrinker J. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 5):S19Cardiovascular (direct and reflex)ElectrophysiologicBradycardia: sinus and/or AV blockTachycardia: sinus, ventricular tachycardia/fibr

3、illationHaemodynamicHypotensionHypertensionIncreased ventricular filling pressuresHypersensitivityRashPruritusBronchospasmAnaphylactoid reactionNephrotoxicityHyperthyroidism粟善伺瀾撇沈富甘嘗妖輩冬腹貝夕睬械尉冒進(jìn)辜緞禱腿尋針僑老列啡鏡難對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第4頁(yè)，共55頁(yè)。對(duì)比劑誘發(fā)的腎?。–IN）1954年首次報(bào)道 1例骨髓性白血病患者靜脈腎盂造影術(shù)后出現(xiàn)急性無(wú)尿。Bartels E et a

4、l. Acta Med Scand. 1954;150(4):297-302.首次成功進(jìn)行腎移植也發(fā)生在1954年同卵雙胞胎Herrick兄弟是成功腎移植最早的受試者移植后10個(gè)月，Ronald Herrick (左)和他的同卵雙胞胎兄弟 Richard為他們良好的健康干杯捶猖聶著術(shù)捂稗左內(nèi)聚島釁蝦引左脾無(wú)眶規(guī)御羹滇梳碼母隅陽(yáng)筐壘腹包宙對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第5頁(yè)，共55頁(yè)。CIN危險(xiǎn)因素的趨勢(shì)人口老齡化壽命延長(zhǎng)醫(yī)療保健的標(biāo)準(zhǔn)更高(包括對(duì)診斷服務(wù)的需求更多)合并癥更多“糖尿病成為流行病”醫(yī)療實(shí)踐中的CIN比臨床試驗(yàn)中多見(jiàn)?芥置韓剃倘喇淡瞳熄洛鱉扼揮倫泡苑迸訣酞鈉偏比梅

5、思元滿畝誦屁沖澀恭對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第6頁(yè)，共55頁(yè)。對(duì)比劑腎病簡(jiǎn)介謀崇享庫(kù)屁恩鄉(xiāng)坤馴適伏晚筍據(jù)瓣紊飲越爹末涕咳碴添衰猶領(lǐng)右粱纏絡(luò)歲對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第7頁(yè)，共55頁(yè)。對(duì)比劑腎病對(duì)比劑腎病（CIN）是臨床上使用含碘對(duì)比劑（CM）時(shí)最重要的并發(fā)癥之一。對(duì)比劑腎病可顯著增加腎功能衰竭發(fā)病率，包括需要短期和/或長(zhǎng)期血液透析或腎移值。最為重要的是，CIN的發(fā)生與住院和長(zhǎng)期病死率獨(dú)立相關(guān)。臨床上，CIN表現(xiàn)為CM給藥后3天內(nèi)腎功能急劇減退，而無(wú)其他原因可解釋。多數(shù)CIN發(fā)作為自限性，并且在10天內(nèi)恢復(fù)。但有證據(jù)表明，即使是持續(xù)性輕度Cr升高也可

6、導(dǎo)致病死率升高。芥憋血吁守糖薔西滌蛀踴拽才因幼塞遲塵腕自二向澄窄漠哮箱鷹吸問(wèn)梗癌對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第8頁(yè)，共55頁(yè)。什么是對(duì)比劑腎??？ Contrast-Induced Nephropathy 在使用對(duì)比劑后發(fā)生的需要暫時(shí)或長(zhǎng)期透析治療的急性腎功能降低，并且排除了其他非對(duì)比劑相 關(guān)的誘因。 驟燼桿飯琶絮矛自洛炬廂訪胎盆叢江帚涌耳馭盅咳軋戚妝孜駛換軀喊隕丁對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第9頁(yè)，共55頁(yè)。Contrast-induced Nephropathy (CIN)DefinitionNew onset or exacerbation of r

7、enal dysfunction after contrast administration without other identifiable causes:Relative 25%orAbsolute 0.5 mg/dL (44.2 mol/L)From baselineserum creatinine(Serum Creatinine)Morcos SK. Clin Radiol. 2004;59:381-389.Occurs 2448 h post-contrast exposure, with creatinine (Cr) peaking 57 days later and no

8、rmalizing within 710 days in most cases 邊躁膏料屑蝦昏鈴憫硒祁騾累統(tǒng)綏兌九扛碴輛蝸棠芒鉆撓盛實(shí)臉付舉斬笑對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第10頁(yè)，共55頁(yè)。CIN的發(fā)生率普通人群中 1%腎功能不全的患者中 5.5%腎功能不全伴糖尿病的患者中高達(dá)50%Parfrey PS et al. N Engl J Med 1989蹈增境輸綠閥川菲慎水鈔耶詹憋李懇溯垢揣戮欲懦迸抄丙癥胚住塊裝俄惠對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第11頁(yè)，共55頁(yè)。高危患者剖析有下列疾病或病癥的患者可能容易發(fā)生CIN糖尿病慢性腎病(CKD)充血性心衰高齡使

9、用腎毒性藥物水化程度差糖尿病和CKD病史有多個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)CIN發(fā)生率升高，并且隨著危險(xiǎn)因素的數(shù)量增多而升高侈客漾蛔旅韓青吃傣刑頤注史依郴錠術(shù)雌百?lài)W逝票莉楞噬卜幫箱事胸鋤貌對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第12頁(yè)，共55頁(yè)。對(duì)比劑腎病的高危因素已存在的的腎功能障礙 CIN的最關(guān)鍵的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子 這類(lèi)患者中CIN發(fā)生率為14.8%55% 并且與病人血清肌酐水平呈正相關(guān)： 肌酐水平 1.2mg/dl CIN風(fēng)險(xiǎn)為2% 1.41.9mg/dl CIN風(fēng)險(xiǎn) 10.4% 2mg/dl CIN風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)62%賦裸柒蒲蠕賢徐入詢(xún)獸各詫雌洼香走幽執(zhí)棱迭誘山苯則廷硒活只帝鉗囑亡對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課

10、件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第13頁(yè)，共55頁(yè)。對(duì)比劑腎病的高危因素糖尿病 合并腎功能障礙時(shí)CIN的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子無(wú)腎功能障礙時(shí)CIN的發(fā)生率與非糖尿病病人相同合并腎功能障礙時(shí)： 肌酐水平2.04.0mg/dl CIN發(fā)生率為27% 肌酐水平4mg/dl CIN發(fā)生率為81% （高于僅有腎功能障礙者）泰巧亞凱扳限葷享民澡乍困淚察逮胞唁蛆掏笨邵載本酌噓詩(shī)胞洲恃礙階雹對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第14頁(yè)，共55頁(yè)。對(duì)比劑腎病的高危因素對(duì)比劑用量 大劑量對(duì)比劑以及72 h內(nèi)多次注射對(duì)比劑會(huì)增加CIN的發(fā)生率隧閻惡嘗兇純殿癌肅拙錦燭硒捍脈爪酋遠(yuǎn)蒙耕溯簧演釀螟拎氫穗飲卸求砌對(duì)比劑腎病_姜

11、鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第15頁(yè)，共55頁(yè)。發(fā)病率很低發(fā)病報(bào)告多來(lái)自于高危險(xiǎn)患者目前尚無(wú)硬性終點(diǎn)的臨床數(shù)據(jù)目前尚無(wú)用安慰劑對(duì)照的臨床數(shù)據(jù)這類(lèi)患者通常合并有危險(xiǎn)因子存在對(duì)于未經(jīng)預(yù)防的高?；颊?，曾經(jīng)有最高50的發(fā)病率報(bào)道對(duì)于混淆因子的研究尚不明確（例如介入治療時(shí)的操作流程，技術(shù)水平等），目前尚無(wú)用安慰劑對(duì)照的臨床數(shù)據(jù)靜脈內(nèi)給藥如CT增強(qiáng)動(dòng)脈內(nèi)給藥冠狀動(dòng)脈介入治療4 Rao QA, Newhouse JH. Radiology 239(2):392-397, 2006.靜脈內(nèi)和動(dòng)脈內(nèi)給藥的對(duì)比對(duì)比劑腎病的高危因素圈透噪群壟舍扔鮑寥萄陸邁脯疽叁寬材殃愿這急肛病房這攜頂兩窮膘擴(kuò)侍對(duì)比劑腎病_姜

12、鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第16頁(yè)，共55頁(yè)。對(duì)比劑腎病的發(fā)病機(jī)理娠鵲談副茫訃丑頁(yè)榨泅范剩找法腑歡蔫值利揉蜜虱詢(xún)搞嘴頤苗浩蹲徊鉑致對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第17頁(yè)，共55頁(yè)。如何導(dǎo)致CIN ?對(duì)比劑使腎髓質(zhì)缺氧是局部血流減少外層腎髓質(zhì)缺氧主要是再吸收造成的氧消耗增加腎小管細(xì)胞損傷可顯示為空泡化在遠(yuǎn)端小管，對(duì)比劑可造成細(xì)胞凋亡四幢聚相燎團(tuán)芬陜乞癌周信鑒司屢緘陛賣(mài)胯緘堪胸痢壟俄孫線攻奇疑瘴弗對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第18頁(yè)，共55頁(yè)。CIN風(fēng)險(xiǎn)患者因素既有腎臟損害脫水糖尿病腎灌注不足 (e.g. CHF)年齡70+服用腎毒性藥物服用非甾體類(lèi)藥

13、物雛接茬豬貧剃械戰(zhàn)邏締送酌廊駕芋氧珠夢(mèng)樹(shù)秩洋赫炙沽險(xiǎn)只秸聚蛀遞量葬對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第19頁(yè)，共55頁(yè)。CIN風(fēng)險(xiǎn)治療因素短時(shí)間多次對(duì)比劑使用，間隔72小時(shí)動(dòng)脈內(nèi)注射大劑量使用對(duì)比劑類(lèi)型寬靴趟捎隋許干龍伏蚜哉魄荔你峽紫腫懂沙閃隕勤陀烙挪濾輪晤喝娠爭(zhēng)湍對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第20頁(yè)，共55頁(yè)。對(duì)比劑因素 多因素 共同 影響腎臟安全性O(shè)smolality滲透壓Viscosity粘滯度Molecular Toxicity分子毒性突眼夯箭叫廖柞鼠慢焚矣才辛喲齊傈順猶歲焊彝袋禱呀午鈞萎某顧緒揩勒對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第21

14、頁(yè)，共55頁(yè)。球管反饋滲透壓作用?Juxtaglomerular apparatusAfferentarterioleDistal tubuleEfferent arterioleMacula densaJuxtaglomerular cellsAscending loop of henle曾經(jīng)認(rèn)為滲透壓增加引起流量增加錯(cuò)誤!滲透壓改變 沒(méi)有 影響球管反饋而是鹽負(fù)荷和氯化物的繼發(fā)問(wèn)題刺噓膊豐跳團(tuán)括掛秘令朗敢酸狗至溢艙裔婁怪凄猴拉委訃嶺守顛夠襯助吐對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第22頁(yè)，共55頁(yè)。粘滯度的作用1.腎直小管內(nèi)正常血流 （充沛的血氧供應(yīng)） 2.腎直小管內(nèi)高粘滯度的對(duì)

15、比劑：可見(jiàn)對(duì)比劑分子的聚集和堆積3.腎直小管血流減緩后血氧供應(yīng)降低：灌注減慢導(dǎo)致局部缺血4.對(duì)比劑對(duì)腎小管影響：由于水被濾出，粘滯度顯著增加 昌津鋼采倔烘放湊冤編鴛程萊臉竹榮矚穩(wěn)婿蟄哈嶺腳民隊(duì)買(mǎi)馭窿域立瘩孿對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第23頁(yè)，共55頁(yè)。All CM = 1600 mg I/kg IV, laser-Doppler measurementsLancelot E, et al. J Appl Toxicol. 1999.腎髓質(zhì)血流減少與粘滯度的關(guān)系等滲、高粘 低粘 哼霞肉微杜流山擔(dān)套比跨縮麻霹脈吶霹胚瘸顧鮮逃裳矩糖加嘯承尊瘍俄品對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件對(duì)比劑腎

16、病_姜鐵民-課件第24頁(yè)，共55頁(yè)。含碘對(duì)比劑的發(fā)病機(jī)理可能引起對(duì)比劑腎病的特性：粘滯度滲透壓化學(xué)毒性吸慰攢宵瘤樂(lè)埔逢紀(jì)疵忽烷謎表松饒刪框曠狹濱兆姐演啃易擺仇哈崖屈弧對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第25頁(yè)，共55頁(yè)。目前研究證實(shí)有關(guān)的發(fā)病機(jī)制有： 腎髓質(zhì)血供減少，即組織缺氧 腎小管內(nèi)阻力增加 對(duì)比劑復(fù)合物對(duì)細(xì)胞的直接化學(xué)毒性 腎血管舒張神經(jīng)和收縮神經(jīng)失衡，導(dǎo)致腎血管收縮對(duì)比劑腎病的發(fā)病機(jī)理唬苑毒狼髓寄樁陵唐辣皮兢褂膳采圍灑喚腺貓程癰匯藥痞剎片涼鼠佰刷靖對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第26頁(yè)，共55頁(yè)。 目前對(duì)比劑腎病的發(fā)病機(jī)理尚未完全清楚。 不能用單一原因（

17、例如：滲透壓）來(lái)解釋整個(gè)發(fā)病過(guò)程 近來(lái)對(duì)比劑的粘滯度越來(lái)越受到科學(xué)家的關(guān)注，被認(rèn)為 是導(dǎo)致對(duì)比劑腎病的主要原因?qū)Ρ葎┠I病的發(fā)病機(jī)理錐桅耶轉(zhuǎn)岳唱憚脫視選獻(xiàn)奈攏腎求卡崔害偵谷燦壞繃從迪寨仿氯碳秋茅模對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第27頁(yè)，共55頁(yè)。滲透壓： 危險(xiǎn)因素之一，高滲透壓可引起紅細(xì)胞變形、聚集，血管內(nèi)皮損害，血腦屏障破壞，體液平衡失調(diào)，全身血管擴(kuò)張，心肌毒性，肝腎功能損害 對(duì)比劑腎病的發(fā)病機(jī)理現(xiàn)有中國(guó)市場(chǎng)銷(xiāo)售的非離子型對(duì)比劑均為低滲或者等滲性（280mOsm/kg800mOsm/kg）政滋意球記展患連垣溪輾隅奉捷鈣渣骯互杰適淵殃萊瞪姨耘既斥錘互均述對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件

18、對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第28頁(yè)，共55頁(yè)。粘滯性： 危險(xiǎn)因素之一，可增加腎小管內(nèi)液體的粘度，使腎間質(zhì)的壓力增高，可以達(dá)到50mmHg，從而降低了腎髓質(zhì)的血流和腎小球?yàn)V過(guò)率，增加了CIN的危險(xiǎn)性 對(duì)比劑腎病的發(fā)病機(jī)理當(dāng)對(duì)比劑的滲透壓在800mOsm/kg以?xún)?nèi)時(shí)，粘滯性是比滲透壓更重要的危險(xiǎn)因素名梗捌蝦晾否開(kāi)健縮鄉(xiāng)掠壽蹲詐桔闡礫凰知浪宿拯茍弧棧教吊龍惠疑籮疹對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第29頁(yè)，共55頁(yè)。各種含碘對(duì)比劑粘滯度 和滲透壓對(duì)比 低滲透壓的對(duì)比劑兼具低粘滯度的特性 而等滲透壓的對(duì)比劑的粘滯度非常高 碘普羅胺(優(yōu)維顯)碘克沙醇憾撂序辟美差氫均擊鼎悔幸昧督過(guò)座態(tài)獺酗甫規(guī)

19、豬掩矩?fù)魷炷蚺摞愔烫婢褜?duì)比劑腎病_姜鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第30頁(yè)，共55頁(yè)。7Persson PB, Hansell P, Liss P. Kidney Int. 68(1):14-22, 2005. GFR = Glomerular Filtration Rate對(duì)比劑腎病的發(fā)病機(jī)理Persson等指出“在CIN的發(fā)病過(guò)程中，對(duì)比劑的粘度可能比它的滲透壓起著更為重要的作用。”澗程琢凳太延傘梭種本咽民釬酋漁鞠刻媽嚙泅鑲星薄捌輔鉚踏縮欠寅畏訖對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第31頁(yè)，共55頁(yè)。 對(duì)所有病人仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，了解是否有高危因子的存在 選擇兼具低滲透壓和低粘

20、滯度特性的造影劑對(duì)比劑的使用原則衛(wèi)當(dāng)砒睛肢怒騷兇背遂溝狹險(xiǎn)逗陛翟碉抒繹一躺頓腦灰良災(zāi)畦陀旗魁惟翱對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第32頁(yè)，共55頁(yè)。對(duì)比劑腎病的危險(xiǎn)因子積分預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素低血壓主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵充血性心力衰竭年齡75歲貧血糖尿病分?jǐn)?shù) 5 5 5 4 3 3對(duì)比劑劑量每100ml 1血肌酐濃度 1.5mg/dl4血肌酐濃度 1.5mg/dl腎小球?yàn)V過(guò)率4060, 22040, 4 =16 57.3%計(jì)算J Am Coll Cardiol 2004;44(7):1393-9危險(xiǎn)因素增加，患CIN的危險(xiǎn)性隨之增加鑄詛闊灘狡愁北遜惠焰討琢傳鼎餾嫩里梢畔淳清汞瑣媚織爽夠繞棕思謅

21、吞對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第33頁(yè)，共55頁(yè)。通常為一過(guò)性，血清肌酐在給藥后3天達(dá)峰值，10天左右回到基線水平如果給藥后24小時(shí)內(nèi)血清肌酐水平增加不超過(guò)0.5mg/100ml，則不傾向發(fā)生可查覺(jué)的CIN轉(zhuǎn)歸與腎的功能減退及病人的狀況有關(guān)，腎功能?chē)?yán)重障礙者可造成不可逆性結(jié)果對(duì)比劑腎病的預(yù)后猶來(lái)憑穗龐二筋順乳臣菲楷溝坯蓄決祖捍沒(méi)堰脈傾躥脖瘴什撬幌臣擲祥走對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第34頁(yè)，共55頁(yè)。CIN 住院死亡率McCullough PA et al. Am J Med 1997;103:368-375.出現(xiàn)急性腎衰(ARF)的患者中，特別是有糖尿

22、病的患者中，住院死亡率大大升高P0.0000001住院死亡率%飯罷莆死杖鴉羞敗堵捉棟接藐創(chuàng)枷俞澤篷刃仁俠拱傘巳豪飛線脾脹查鞠八對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第35頁(yè)，共55頁(yè)。對(duì)比劑腎病的預(yù)防女訣蛋鞭陀蓬園韻斥拯妓癰窖窄溜辰繭任設(shè)猾家爍靛寵浦訴匹旦躬芹劊鉻對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第36頁(yè)，共55頁(yè)?！毙疫\(yùn)總是眷顧有準(zhǔn)備的頭腦”Luck favours a prepared mind”怎樣避免 .Louis Pasteur (1822-1895)露沫湃依理孰屋促漣企肚凸室褂哆尤繭霄跟府塘烘坷劫座閥伎挺酶芒肪剁對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課

23、件第37頁(yè)，共55頁(yè)。預(yù)防措施考慮選擇不使用對(duì)比劑的檢查方法檢查前后24小時(shí)停用腎毒性藥物停用利尿劑檢查后48小時(shí)停用二甲雙胍類(lèi)藥物保證充分水化使用最小劑量對(duì)比劑避免短時(shí)間內(nèi)多次碘對(duì)比劑檢查(interval 2次檢查時(shí)間間隔 72 小時(shí)).使用低滲 或 等滲對(duì)比劑謠庫(kù)甕裂階生悲壺勵(lì)弗賽莆眩算九稽油首脆迅詛范喇罵弱練刃嬸閩焰箱爾對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第38頁(yè)，共55頁(yè)。水 化殲倉(cāng)冕繡貸岔俠斥乞程榨九驗(yàn)創(chuàng)些煤煞真臭進(jìn)充遞另串旬餓舍案賄彎勤寓對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第39頁(yè)，共55頁(yè)。水 化所有患者應(yīng)當(dāng)在檢查前后充分水化靜脈水化優(yōu)于口服等張鹽水(0

24、.9% NaCl)靜脈水化優(yōu)于0.45% NaCl鹽水0.9%NaHCO3靜脈水化優(yōu)于0.9% NaCl鹽水秒酚懶柔女康藻眨墅距罩聲膏寥帝就蝎掇芍臀磐肯檢街豌槽茍櫥斗藉猿碰對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第40頁(yè)，共55頁(yè)。對(duì)比劑腎臟安全性滲透壓 粘滯度 分子毒性 共同 影響所有碘對(duì)比劑通過(guò)直接的細(xì)胞毒性作用和腎髓質(zhì)缺血產(chǎn)生腎毒性反應(yīng)當(dāng)對(duì)比劑溶液的滲透壓800 mOsm/kg時(shí)，其它因素，如粘滯度在CIN的發(fā)病中更重要非離子型二聚體碘克沙醇，雖然與血漿滲透壓相同，但是仍有細(xì)胞毒性和高粘滯度，新的研究結(jié)果顯示其CIN發(fā)生率及長(zhǎng)期不良事件發(fā)生率高于非離子低滲對(duì)比劑典比樂(lè)（碘帕醇）霄

25、理羌咯劊鄧樊汕津聳棋棺胺悶耿強(qiáng)仗似懇濁鍵苛齒廷灑駿莫晶曙狹稀訓(xùn)對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第41頁(yè)，共55頁(yè)。預(yù)防CIN的策略水化補(bǔ)液 ！停用腎毒性藥物！N-乙酰半胱氨酸？對(duì)比劑的用量（體積）對(duì)比劑的選擇 嶄曼掖課稚俄二涌奮票廟楚辨利貌掌斷協(xié)衣伍茹呆而酉警姓犧畫(huà)滴齋先伴對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第42頁(yè)，共55頁(yè)。對(duì)比劑腎病的預(yù)防 預(yù)防方法： 充分的水化可能是最重要的。某些藥物，如利尿劑、甘露醇、多巴胺、鈣通道阻斷劑、內(nèi)皮素受體拮抗劑、茶堿、前列腺素等均進(jìn)行過(guò)相關(guān)研究，但未發(fā)現(xiàn)明顯效果。乙酰半胱氨酸是一種自由基解救劑，一些研究發(fā)現(xiàn)其有腎保護(hù)作用，但也有

26、爭(zhēng)論。 瞄賒風(fēng)嗎雨崎舜熏癢強(qiáng)九殺膏茁凜妝塘瑯環(huán)價(jià)它它裂六薯惑厭擴(kuò)堤裂唯藍(lán)對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第43頁(yè)，共55頁(yè)。 水化是關(guān)鍵 方法：推薦在對(duì)比劑注射前6-12小時(shí)注射0.9的生理鹽水，5葡萄糖加154mEq/L的碳酸氫鈉溶液注射對(duì)比劑后亦應(yīng)連續(xù)靜脈補(bǔ)液提倡聯(lián)合應(yīng)用靜脈補(bǔ)液與口服補(bǔ)液以提高預(yù)防CIN的效果門(mén)診或急診病人可以口服補(bǔ)液與注射對(duì)比劑后靜脈補(bǔ)液相結(jié)合高危病人可以聯(lián)合應(yīng)用雙倍劑量乙酰半胱氨酸與靜脈補(bǔ)液對(duì)比劑腎病的預(yù)防廈猜興沿賽擾剔豌攻挖驚荊站詭須役撲閥簍蕩縱厚病課灣諱眷意挨牢涪項(xiàng)對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第44頁(yè)，共55頁(yè)。水化是關(guān)鍵 原理

27、：增加腎血流量降低腎素血管緊張素系統(tǒng)的活性降低與對(duì)比劑相關(guān)的血液粘滯度和滲透性等滲性生理鹽水可擴(kuò)充血管內(nèi)容積加用碳酸氫鈉通過(guò)使腎小管內(nèi)液體堿性化，可降低腎小管損害對(duì)比劑腎病的預(yù)防礎(chǔ)壓綿喊砸舍蜒著砧廠沫鴻俏踩獸作鈾挺番唉矛酗恫蟻參剖鑿箭通塔蕊母對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第45頁(yè)，共55頁(yè)。水化 補(bǔ)液倪嚇霄霧危橋際瞧日獎(jiǎng)叢北電吉痢凜日枷客攤玩縮戴始沒(méi)喀每迭邵氦寢劇對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第46頁(yè)，共55頁(yè)。Q: 對(duì)于有CIN危險(xiǎn)者，檢查前推薦的補(bǔ)液方案?歐洲放射科調(diào)查的結(jié)果* First European Radiology Practice Patt

28、erns Survey (unpublished )曲舞旦愛(ài)巡旅爺貝常勸膳導(dǎo)覽詣羔僻均及鄂鍍憾附誼賜釬照背闖型誡父寨對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第47頁(yè)，共55頁(yè)。鹽水靜脈補(bǔ)液比無(wú)限制口服補(bǔ)液的CIN發(fā)生率低Trivedi HS et al. Nephron Clin Pract. 2003;93:c29-c34.P=0.005平均的基線CrCl: 79.6 31.9 mL/min; CIN的定義是48小時(shí)內(nèi)肌酐比基線值升高44.2 mmol/L0.9%鹽水滴注24 h (1 mL/kg/h) 從檢查前12小時(shí)開(kāi)始1/279/26擾昨洋膊掖鄖娥儡蠱繁汀鞍勛距潑貳戶(hù)宋銑赦卒孫

29、匯丙蹭祁茬磊絹沖哪上對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第48頁(yè)，共55頁(yè)。預(yù)防CIN: 生理鹽水(0.9%)與半張 鹽水(0.45%)靜脈補(bǔ)液的比較Mueller C et al. Arch Intern Med. 2002;162:329-336.P=0.04CIN的定義是在24 或48小時(shí)內(nèi)血清肌酐比基線值升高 44.2 mmol/Ln=698n=685瀕穿而眩撾伏疾椰稱(chēng)蕊廈趙獅貸傣汾蕩星腮鞋矣滄剖疾蛀詩(shī)塢訴終哩畜振對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件對(duì)比劑腎病_姜鐵民-課件第49頁(yè)，共55頁(yè)。用NaHCO3補(bǔ)液的患者中CIN發(fā)生率降低Merten GJ et al. JAMA. 2004;291:2328-2334.8/591/60P=0.02