臨床醫(yī)學(xué)產(chǎn)傷的預(yù)防黃醒華課件

1、A GOOD HEALTH !第1頁(yè)，共56頁(yè)。 從胎兒 的生理病理 談 產(chǎn) 傷 的 預(yù) 防 黃醒華首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院第2頁(yè)，共56頁(yè)。一、產(chǎn)程中胎兒的生理病理（一）母體胎盤(pán)循環(huán)的血液動(dòng)力學(xué)改變 母體子宮動(dòng)脈的分支配一組子宮靜脈分支供應(yīng)由一絨毛主干分布的絨毛組織，子宮動(dòng)脈在胎盤(pán)部位分支稱子宮胎盤(pán)動(dòng)脈或螺旋動(dòng)脈，經(jīng)妊娠10周及1420周二次滋養(yǎng)葉細(xì)胞的改組使血管呈漏斗狀，管徑變粗，以利供血。第3頁(yè)，共56頁(yè)。 子宮胎盤(pán)動(dòng)脈向絨毛間腔供血依賴壓力差絨毛間腔914mmHg動(dòng)脈平均壓6070mmHg子宮靜脈8mmHg第4頁(yè)，共56頁(yè)。 宮縮時(shí)子宮胎盤(pán)供血的改變 宮縮時(shí)宮內(nèi)壓上升，絨毛間腔壓力

2、上升，使之與母體壓力差減小，如宮內(nèi)壓50mmHg，二程?？蛇_(dá)100mmHg以上，使螺旋動(dòng)脈血流阻斷，絨毛間腔與母體處在生理性隔絕階段，對(duì)胎兒供氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)交換停止。宮縮高峰后，先動(dòng)脈繼而靜脈血流恢復(fù)，絨毛間腔血流復(fù)原，30秒后絨毛間腔內(nèi)的低氧血全部被新鮮含氧血代替。 正常胎兒可忍受100mmHg以上的壓力，但慢性缺氧胎兒常不能承受低于50mmHg的壓力。第5頁(yè)，共56頁(yè)。 臨產(chǎn)后母親血壓略有上升，約10mmHg左右，如因產(chǎn)程以外的原因使血壓下降，則減少子宮胎盤(pán)供血。體位性低血壓也不容忽視。第6頁(yè)，共56頁(yè)。 正常宮縮具有極性，對(duì)稱性，節(jié)律性，如失去這種規(guī)律，出現(xiàn)病理性宮縮，如不協(xié)調(diào)宮縮， 宮縮

3、過(guò)強(qiáng)或過(guò)弱，使宮縮持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，靜止期宮內(nèi)壓25mmHg，胎兒就會(huì)缺氧。 當(dāng)胎兒血氧分壓低于1820mmHg，血氧飽和度低于30%時(shí)胎心就有變化，胎便早泄。第7頁(yè)，共56頁(yè)。（二）胎兒胎盤(pán)血液動(dòng)力學(xué)改變 胎兒與胎盤(pán)通過(guò)臍動(dòng)靜脈建立循環(huán)聯(lián)系，每一絨毛主干配一組臍動(dòng)靜脈分支，終末血管為絨毛內(nèi)毛細(xì)血管，臍動(dòng)脈壓力60mmHg（收縮壓）30mmHg（舒張壓），臍靜脈壓力20mmHg。產(chǎn)程中4080%胎兒臍帶會(huì)有不同程度受壓，如有打結(jié)、脫垂纏繞等壓迫會(huì)更重。臍靜脈受壓時(shí)，胎兒血容量減少，心率加快以代償，當(dāng)臍動(dòng)脈也受壓時(shí)，使胎兒與胎盤(pán)循環(huán)中斷，胎兒缺氧。如這種受壓是短暫可逆的，胎兒可從缺氧狀況恢復(fù)，如不能

4、緩解，可致嚴(yán)重缺氧以至死亡。第8頁(yè)，共56頁(yè)。 (三 ) 絨毛間腔血容量在宮縮時(shí)減少，影響母子間交流。 (四) 血液流變學(xué)改變臨產(chǎn)后血液濃縮，血球壓積升高，血液粘滯度升高，血流速度減慢，血球壓積與窒息發(fā)生率呈正相關(guān)。尤其妊高癥、宮內(nèi)發(fā)育遲緩胎兒。第9頁(yè)，共56頁(yè)。（五）產(chǎn)程中母體營(yíng)養(yǎng)與代謝變化饑餓、體力消耗、脫水、過(guò)度換氧等使許多產(chǎn)婦出現(xiàn)酮癥、代謝性酸中毒，影響胎兒pH值。 pH 7.257.35為正常， pH 7.20 ，1/3新生兒Apgar評(píng)分 7；pH 7.10，2/3新生兒Apgar評(píng)分 7； pH 30分鐘，pH漸降。胎頭撥露時(shí)pH以0.003u/min速度下降，胎頭娩出過(guò)程中pH

5、以0.04u/min速度下降，胎體娩出過(guò)程中pH以0.14u/min下降。二程長(zhǎng)，胎頭在會(huì)陰阻滯過(guò)久，pH下降，是新生兒窒息原因之一。第11頁(yè)，共56頁(yè)。 （七）產(chǎn)程中機(jī)械力及產(chǎn)道阻力的影響一程末，二程初宮縮壓力可高達(dá)100200mmHg，骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道阻力直接作用于胎頭，使胎頭變形，顱內(nèi)壓增高，腦淺靜脈充血、擴(kuò)張，是造成機(jī)械性腦損傷的重要原因。枕位異常、產(chǎn)道狹窄時(shí)兒頭塑形超過(guò)正常限度，可致腦膜撕裂，顱內(nèi)出血。第12頁(yè)，共56頁(yè)。 (八）產(chǎn)程中藥物、感染、心理因素的影響鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑、麻醉劑抑制胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)。高張葡萄糖，可致胎兒高血糖，損傷神經(jīng)系統(tǒng)。感染因素可通過(guò)上行或直接感染方式使胎兒受

6、感染?？謶?、焦慮使母體大量血管活性物質(zhì)分泌，影響子宮、臍帶、胎盤(pán)血流，影響宮縮，使產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎兒缺氧。第13頁(yè)，共56頁(yè)。（九）助產(chǎn)操作影響手術(shù)產(chǎn)如產(chǎn)鉗、胎頭吸引器、臀牽引、剖宮產(chǎn)均可造成產(chǎn)傷。（十）胎兒在產(chǎn)程中的適應(yīng)兒茶酚胺可使胎兒調(diào)動(dòng)適應(yīng)能力，使低氧、機(jī)械力等影響能順利適應(yīng)。兒頭塑形、呼吸動(dòng)作改變均為適應(yīng)調(diào)節(jié)之表現(xiàn)。第14頁(yè)，共56頁(yè)。二、產(chǎn)傷定義 狹義產(chǎn)傷指產(chǎn)程中機(jī)械作用所造成胎兒的損傷。廣義新醫(yī)學(xué)模式定義，產(chǎn)傷不僅包括機(jī)械性損傷，還包括產(chǎn)傷中生化、代謝以及生理、心理各種因素造成對(duì)胎兒和母親各種損傷。第15頁(yè)，共56頁(yè)。三、常見(jiàn)產(chǎn)傷（一）缺血缺氧性損傷 胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、新生兒羊

7、水或胎便吸入綜合癥、肺炎、缺血缺氧腦病等，均由于產(chǎn)程中母體胎兒氣體交換障礙，使胎兒新生兒發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒，從而引起一系列功能障礙。第16頁(yè)，共56頁(yè)。（二）顱內(nèi)出血 產(chǎn)傷性-顱骨、硬腦膜、腦組織在胎頭受外力而變形時(shí)受傷。包括硬膜下出血，（又分幕上性、幕下性出血）；蛛網(wǎng)膜下腔出血。 缺氧性-腦室管膜下，腦室、腦實(shí)質(zhì)出血。第17頁(yè)，共56頁(yè)。（A）硬膜下出血大腦簾、小腦幕撕裂 上矢狀竇的硬腦膜中線向下生長(zhǎng)，分隔大腦半球并保持其固定位置，即大腦鐮。在顱骨后部分隔大小腦為小腦幕，其間有靜脈竇。大腦鐮撕裂使上下矢狀竇破裂，小腦幕撕裂使直竇、大腦大靜脈、橫竇破裂。 1、原因：胎頭受壓不是在

8、中線或不均勻，或突然在一側(cè)加壓可致硬腦膜撕裂。見(jiàn)于臀位后出頭或產(chǎn)鉗位置放置不當(dāng)或頭盆不稱胎頭在骨盆某處持久不勻受壓、剖宮產(chǎn)出頭困難。第18頁(yè)，共56頁(yè)。2、癥狀：與出血部位、出血量多少有關(guān) 如大量出血，生后即出現(xiàn)不安、尖叫、雙眼凝視、斜視、局限性驚厥，伴對(duì)側(cè)扁癱，或呼吸暫停。如大量出血，可因失血休克死亡或壓迫延髓呼吸循環(huán)中樞而死亡。 體檢：前囪張力大，擁抱反射亢進(jìn)，晚期減弱或消失，瞳孔不等大，眼向患側(cè)凝視，一側(cè)肢體肌張力變化，顱骨透照試驗(yàn)患處透光，CT協(xié)助診斷。第19頁(yè)，共56頁(yè)。3、處理：（1）保暖、保靜、吸氧、抬高床頭、頭部冷敷。（2）顱內(nèi)壓增高者可作冠狀縫硬腦膜下穿刺抽出積血，每1-2日

9、一次，至無(wú)血性液體抽出，每次不超過(guò)10-15ml。如血量多，則需開(kāi)顱取血腫或開(kāi)放引流。如不及時(shí)處理，數(shù)月后可形成硬膜下積液或慢性血腫壓迫腦組織，致局灶性癲癇。 降顱內(nèi)壓藥物：可用20%甘露醇1.0g/Kg 滴注或地塞米松1-2mg /次靜注，以后0.2-0.4mg/Kg，8小時(shí)一次。第20頁(yè)，共56頁(yè)。 （3）鎮(zhèn)靜：苯比巴妥10-15mg/Kg 肌注，日量不超過(guò)30mg/Kg。 （4）止血：Vit K1 5mg/d 肌注或靜注，新鮮血漿10ml/Kgd。 （5）糾酸：根據(jù)動(dòng)脈血?dú)狻?（6）預(yù)防感染。第21頁(yè)，共56頁(yè)。 4.預(yù)防： (1)及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎位異常，頭盆不稱及時(shí)處理。 (2)提高助產(chǎn)技術(shù)

10、，熟練掌握胎吸、產(chǎn)鉗、臀助產(chǎn)、臀牽引等技術(shù)。 (3)剖宮產(chǎn)無(wú)論頭、臀位均需按自然分娩機(jī)轉(zhuǎn)娩出胎兒，避免粗暴操作。第22頁(yè)，共56頁(yè)。（B）蛛網(wǎng)膜下出血 1.原因： (1) 缺氧引起毛細(xì)血管通透性，血液外滲，流入蛛網(wǎng)膜下腔。 (2) 腦室內(nèi)出血或硬膜外出血流入蛛網(wǎng)膜下腔。 2.表現(xiàn)： 輕者：癥狀不明顯，或僅有易激惹，肌張力低下。重者：生后2-3天出現(xiàn)嗜睡，反復(fù)呼吸暫停，肌張力低下，反應(yīng)差，足月兒反復(fù)驚厥。大量出血?jiǎng)t很快死亡。 第23頁(yè)，共56頁(yè)。 3.實(shí)驗(yàn)室檢查： 腦脊液紅細(xì)胞 3000/mm CT協(xié)助診斷。 4.處理： (1) 支持療法：保暖、保靜、營(yíng)養(yǎng)支持。 (2) 積血過(guò)多時(shí)腰穿放腦脊液降

11、顱壓或腦室引流。第24頁(yè)，共56頁(yè)。（C）硬膜外出血 1.原因：胎頭受壓嚴(yán)重，使硬腦膜外層與顱骨內(nèi)板分離，腦膜中動(dòng)脈破裂。常伴顱骨骨折。多見(jiàn)于中位或高位產(chǎn)鉗或困難低產(chǎn)鉗以及胎頭在母骶骨中或骶尾部受壓過(guò)久。 2.表現(xiàn)：出生時(shí)即有腦受壓表現(xiàn)，很快出現(xiàn)顱內(nèi)壓，囪門(mén)膨隆，腦干功能障礙死亡。 3.檢查：X片或CT可見(jiàn)到線狀或凹陷骨折，并能確定出血部位。 4.處理：手術(shù)法除血腫。第25頁(yè)，共56頁(yè)。 （三）外周神經(jīng)損傷 （A）臂叢神經(jīng)損傷 1.原因： (1)娩胎頭時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)不對(duì)，過(guò)急人工外旋轉(zhuǎn)使神經(jīng)過(guò)度牽拉。 (2)娩胎頭時(shí)用力過(guò)重壓迫胎頸，致神經(jīng)出血、水腫或斷裂 (3)臀位后出頭時(shí)過(guò)度牽拉胎頸部或胎肩部，使

12、神經(jīng)及鞘膜完全斷裂，甚至神經(jīng)纖維自椎管內(nèi)牽拉出來(lái)，致永久性損傷。第26頁(yè)，共56頁(yè)。2.損傷病理類型： (1)神經(jīng)干纖維斷裂永久性神經(jīng)麻痹。 (2)神經(jīng)鞘撕裂、出血、水腫數(shù)周內(nèi)癥狀好轉(zhuǎn)，有痊愈可能。 (3)神經(jīng)干無(wú)形態(tài)學(xué)損傷，僅功能障礙可恢復(fù)。第27頁(yè)，共56頁(yè)。3. 臨床表現(xiàn)：依損傷部位而異。臂叢 神經(jīng)由頸58及胸1脊神經(jīng)組成。 （1） 上臂型（Erb氏癱瘓）：傷及頸5 6脊神經(jīng)， 60 70% 表現(xiàn)為患肢下垂，緊貼軀體一側(cè)，上臂內(nèi)收內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋前，腕指關(guān)節(jié)屈曲，手指及腕能活動(dòng)。 重者伴腦神經(jīng)損傷，可有呼吸困難。第28頁(yè)，共56頁(yè)。（2）前臂型（Klumpke癱瘓）：傷及頸7、8

13、和胸1脊神經(jīng)，占10% 。 表現(xiàn)：前臂癱，手腕部不能屈曲，大小魚(yú)際萎縮，水腫，握持反射消失，臂部感覺(jué)遲鈍。重者伴頸交感神經(jīng)損傷，出現(xiàn)Horner綜合癥：患側(cè)瞳孔小，上眼瞼下垂，眼裂稍小，眼球輕度下陷，面部少汗。 （3）全臂型：傷及頸5至胸1脊神經(jīng)，占 20% 。 表現(xiàn)：肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋內(nèi)收，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋前，屈指屈腕。整個(gè)患側(cè)上肢完全癱瘓，預(yù)后差。第29頁(yè)，共56頁(yè)。 4.處理： (1)鑒別診斷，除外鎖骨、肱骨骨折，及腦性癱瘓。 (2)上臂型：將患臂置于外展、外旋及肘關(guān)節(jié)屈曲位固定，使肌肉松弛，休息，利于恢復(fù)，腕部用布條將患肢肩外旋、外展，上舉于枕上812周。前臂型：保持手指功能握物狀，腕關(guān)節(jié)1

14、5背曲位，4周。 (3)傷后23周行物理療法，如按摩、針灸、理療、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。 (4)如6月后無(wú)改善，則需要用外展支架，預(yù)防肩關(guān)節(jié)攣縮。 (5)如1 2年仍不能恢復(fù)，可行神經(jīng)吻合術(shù)。第30頁(yè)，共56頁(yè)。 5.預(yù)防： (1)熟練掌握正確接生技術(shù)。 (2)產(chǎn)前估計(jì)胎兒體重，預(yù)測(cè)巨大兒肩難產(chǎn)可能。 (3)掌握肩難產(chǎn)處理。 (4)每一新生兒應(yīng)在出生后進(jìn)行全面系統(tǒng)檢查，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)傷及時(shí)處理。第31頁(yè)，共56頁(yè)。（B）面神經(jīng)損傷 1.原因： (1)外周面神經(jīng)受壓受損，多見(jiàn)于產(chǎn)鉗助產(chǎn)，一鉗葉壓迫面神經(jīng)出顱部位莖突乳突孔。 (2)兒頭通過(guò)產(chǎn)道入口骶岬時(shí)受壓，使外周面神經(jīng)受壓。 2.表現(xiàn)：患側(cè)鼻唇溝變淺或消失，哭時(shí)口

15、角向健側(cè)歪斜，患側(cè)眼瞼不能閉合。 3. 鑒別診斷：產(chǎn)鉗所致可在患側(cè)莖乳突處有壓痕。自然分娩，骶岬受壓側(cè)為后頂部一側(cè)之面部有癥狀。先天性面肌癱瘓則不一定在后頂側(cè)面部，而且無(wú)產(chǎn)鉗壓痕。第32頁(yè)，共56頁(yè)。 4.處理： (1) 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥如VitB1。(2) 局部按摩、針灸。(3) 保護(hù)患側(cè)角膜，防干燥損傷。(4) 大部分于生后二周內(nèi)可恢復(fù)。(5) 如不能恢復(fù)者，系面部神經(jīng)斷裂，可作神經(jīng)吻合術(shù)。第33頁(yè)，共56頁(yè)。（四）骨折： 顱骨線狀骨折、凹陷骨折、鎖骨骨折、四肢長(zhǎng)骨骨折如肱骨、股骨。 除少數(shù)大理石病等先天異常致自發(fā)性骨折外，大部分為外傷性骨折。第34頁(yè)，共56頁(yè)。 （A）鎖骨骨折 1.原因： (

16、1) 頭位胎兒雙肩出骨盆出口前后徑時(shí)，前肩在恥骨聯(lián)合下方受創(chuàng)。 (2) 臀位胎兒娩頭時(shí)過(guò)度壓迫肩鎖骨部。 (3) 骨盆入口前后徑狹窄，胎肩以肩橫徑處于此徑線時(shí)，在宮縮時(shí)前肩在恥骨聯(lián)合上緣撞擊。 (4) 肩難產(chǎn)時(shí)用力娩前肩，或正常接生時(shí)前肩未充分娩出，急于抬肩。 (5) 肩難產(chǎn)時(shí)為縮小肩徑而人工切斷鎖骨。第35頁(yè)，共56頁(yè)。 2. 表現(xiàn)：多為鎖骨中部或中外1/3處骨折，可分完全性與不完全性（青枝骨折）。 (1) 完全性骨折：雙側(cè)鎖骨不對(duì)稱，患側(cè)肩部活動(dòng)受限，動(dòng)上臂時(shí)患兒哭鬧，局部可及骨磨擦音，鎖骨曲度改變，患處骨折移位時(shí)呈角，擁抱反射減弱，不久即有局部水腫，二周后局部骨痂形成。 （2）不完全骨折

17、，局部表現(xiàn)不明顯，仔細(xì)觸摸可及骨折處呈角。 （3）必要時(shí)X片可證實(shí)。第36頁(yè)，共56頁(yè)。 3. 處理： (1) 制動(dòng)：完全骨折有錯(cuò)位時(shí)，將患肩上抬，上肢與胸部固定，或8字繃帶固定于胸前，二周骨痂形成。 (2) 青枝骨折時(shí)，注意不要牽動(dòng)患肢，可不固定。 (3) 預(yù)后好。 4.預(yù)防： (1) 注意娩肩機(jī)轉(zhuǎn)。 (2)正確處理臀助產(chǎn)、臀牽引后出頭及肩難產(chǎn)。第37頁(yè)，共56頁(yè)。 (B)肱骨骨折 1.原因：臀位娩出時(shí)上肢上舉，娩出時(shí)硬性牽拉肱骨所致。 2.表現(xiàn)：骨折多位于中段，中1/3橫斷骨折多見(jiàn)。 (1)患肢腫脹，骨折處有骨摩擦音。 (2)患肢活動(dòng)受限，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)啼哭不安。 (3)如合并橈神經(jīng)損傷，則有

18、腕下垂，伸拇伸肢活動(dòng)障礙。 3.X片可了解移位情況。 4.處理：(1)對(duì)位后小夾板固定34周。 (2)如合并橈神經(jīng)損傷時(shí)，12月內(nèi)自行恢復(fù)，預(yù)后良好。第38頁(yè)，共56頁(yè)。（C）股骨骨折 1.原因： (1) 臀牽引或內(nèi)倒轉(zhuǎn)時(shí)，未按分娩 機(jī)轉(zhuǎn)，強(qiáng)力牽拉胎兒下肢。 (2) 臀位剖宮產(chǎn)時(shí)強(qiáng)拉下肢或旋轉(zhuǎn)胎足時(shí)，股骨卡在子宮內(nèi)，造成骨折。 2.表現(xiàn)：多發(fā)生在中1/3 。 (1) 局部腫脹，由于屈肌收縮，使患肢向前向外呈角變短。 (2) 患肢活動(dòng)受限，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)啼哭不安。 3.X片確診。第39頁(yè)，共56頁(yè)。 4.處理：局部固定 (1) 雙下肢懸吊牽引法： 雙下肢二側(cè)貼橡皮膏，外用繃帶固定，將雙下肢通過(guò)橡皮膏

19、固定于一木板上，通過(guò)滑輪，使髖關(guān)節(jié)呈90屈曲位，臀部距床面34cm，作垂直牽引。牽引時(shí)注意觀察足趾血循環(huán)，貼粘處有無(wú)局部皮膚過(guò)敏。橡皮膏貼粘前皮膚涂安息香酸酊，防止皮膚受損。橡皮膏固定時(shí)不超過(guò)骨折斷端。第40頁(yè)，共56頁(yè)。 (2) 軀干固定法： 患肢髖關(guān)節(jié)完全屈曲，關(guān)節(jié)伸直位將患肢固定于胸腹壁的前外側(cè)，足置于肩上。 注意觀察：足部循環(huán)有無(wú)股動(dòng)靜脈循環(huán)不暢，斷端有無(wú)向后成角畸形。 6. 預(yù)后 良好，但如牽引不當(dāng)可遺留畸形。第41頁(yè)，共56頁(yè)。（D）顱骨骨折 1.原因：(1)胎兒顱骨在母產(chǎn)道骶骨岬、尾骨或恥骨聯(lián)合處過(guò)久受壓 (2)產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)使局部顱骨受壓 2.表現(xiàn)：有凹陷性骨折及線狀、紋

20、狀骨折。 (1) 如為凹陷性骨折，下陷 5mm 可有局部腦受壓表現(xiàn)。 (2)常伴骨膜下血腫，頭部觸診時(shí)可觸及凹陷骨折。 (3)器械助產(chǎn)時(shí)常致裂紋狀或線狀骨折，如合并硬膜下出血，或腦組織損傷，則可出現(xiàn)顱內(nèi)出血的癥狀與體征。 (4)X片可確診。第42頁(yè)，共56頁(yè)。 4. 處理： (1)凹陷骨折5mm或有顱內(nèi)出血，需做復(fù)位手術(shù)。 (2)如無(wú)腦癥狀，骨折4500g則為19.0% 。 (2)母親合并糖尿?。和润w重肩難產(chǎn)率高出10個(gè)百分點(diǎn)。 (3)母親肥胖、骨盆狹窄、過(guò)期妊娠、以往肩難產(chǎn)史等。第47頁(yè)，共56頁(yè)。 3.對(duì)圍產(chǎn)兒影響 (1) 胎兒及新生兒窒息 (2) 顱腦損傷 (3) 骨折 (4) 胸鎖乳

21、突肌血腫 (5) 臂叢神經(jīng)損傷 (6) 第一產(chǎn)程延長(zhǎng)，先露下降停滯 (7) 第二產(chǎn)程延長(zhǎng) (8) 陰道器械助產(chǎn)頸長(zhǎng)、肩展第48頁(yè)，共56頁(yè)。 4.處理： HELPERR 口訣 H：Help（請(qǐng)求幫助其他接生人員、新生兒科醫(yī)生、必要時(shí)麻醉人員） E：Evaluate 判斷是否需要會(huì)陰切開(kāi)。 L：Legs 抬高大腿，髖部屈曲，大腿壓向腹部（McRobert手法),可拉直腰椎及骶椎的突起，增加骨盆前后徑，使胎兒脊柱側(cè)曲，減少40%肩難產(chǎn)。 P：Pressure 恥骨上方加壓，用手掌將前肩內(nèi)收，可持續(xù)用力或間斷樣用力，進(jìn)行3060秒。 E：Enter 術(shù)者手進(jìn)入陰道 Rubin手法：從陰道后方進(jìn)入到胎

22、兒前肩的后部，向肩胛骨用力，使全肩內(nèi)收并旋轉(zhuǎn)至斜徑上，繼續(xù)McRobert手法。 第49頁(yè)，共56頁(yè)。 如無(wú)效，Woods 旋轉(zhuǎn)法：從陰道前方進(jìn)入到胎兒后肩，輕輕將肩推向恥骨，使后肩轉(zhuǎn)為前肩，也可與 Rubin 法結(jié)合，雙手合作，一手推后肩，一手推前肩，使肩徑旋轉(zhuǎn)，并牽引娩出。 R：Remove 取出后上肢：順著后肩臂后方往下達(dá)到肘部，在肘關(guān)節(jié)處施力使前臂屈曲至胸前，以洗臉式使前臂由胸前向面部然后從恥骨聯(lián)合下方娩出。 R：Roll 反轉(zhuǎn)病人，四肢著床All four position ， 增大骨盆前后徑，使胎兒因重力移向骨盆前方，輕輕牽引，先娩后肩再前肩。如牽引困難，可從骨盆后方進(jìn)入陰道進(jìn)行以上操作。第50頁(yè)，共56頁(yè)。 如以上處理無(wú)效可行 1、鎖骨切斷 2、恥骨聯(lián)