肺炎管理綜述課件

1、耐甲氧西林金葡菌(MRSA)肺炎管理綜述Luna CM.et al.Current Opinion in Infectious Diseases 2010,23:178184第1頁，共26頁。本幻燈片內(nèi)容全部出自于Luna CM.et al.Current Opinion in Infectious Diseases 2010,23:178184若需全文或有其它需求請發(fā)送郵件至zian.hu第2頁，共26頁。綜述簡介耐甲氧西林金葡菌(MRSA)流行病學(xué)數(shù)據(jù)呈現(xiàn)上升趨勢，已成為導(dǎo)致肺炎的重要致病菌，由于其高發(fā)病率、高死亡率以及對醫(yī)療機(jī)構(gòu)所造成的負(fù)擔(dān)，MRSA所致肺炎成為感染性疾病管理的一大挑戰(zhàn)盡

2、管目前以標(biāo)準(zhǔn)劑量的萬古霉素作為治療金葡菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但其治療失敗率的增加，促使醫(yī)務(wù)人員需考慮其他策略：頻繁監(jiān)測藥物濃度持續(xù)靜脈輸注聯(lián)合治療使用新型抗菌藥物，如利奈唑胺，其良好的PK/PD特性提高了MRSA肺炎的臨床療效，打開了管理MRSA肺炎的前景Luna CM.et al.Current Opinion in Infectious Diseases 2010,23:178184第3頁，共26頁。流行病學(xué)耐藥機(jī)制及毒力因素MRSA簡述MRSA與肺炎MRSA肺炎治療綜述院內(nèi)肺炎社區(qū)獲得性肺炎目錄第4頁，共26頁。MRSA在肺炎患者中檢出比例較高一項(xiàng)自美國59家醫(yī)院4,543例細(xì)菌結(jié)果陽性肺炎患

3、者M(jìn)RSA檢出率MRSA檢出率(%)Luna CM.et al.Current Opinion in Infectious Diseases 2010,23:178184一項(xiàng)研究結(jié)果顯示 ：MRSA是肺部感染的重要致病菌，尤其是院內(nèi)獲得性肺炎，并且通過邏輯回歸分析結(jié)果顯示：金葡菌是唯一作為獨(dú)立因素與死亡率相關(guān)的致病菌第5頁，共26頁。MRSA檢出率逐年上升且具有地域性差異西太平洋地區(qū)美國國家院內(nèi)感染監(jiān)測系統(tǒng)(NNISS)結(jié)果顯示：MRSA檢出率逐年上升SENTRY抗微生物監(jiān)測項(xiàng)目(1997-1999)結(jié)果顯示：MRSA發(fā)病率具有較大的地域性差異；且耐甲氧西林程度在同一地區(qū)就具有相當(dāng)大的差異Lu

4、na CM.et al.Current Opinion in Infectious Diseases 2010,23:178184MRSA檢出率MRSA檢出率第6頁，共26頁。MRSA耐藥機(jī)制及毒力因素根據(jù)ccrA-B及mecA復(fù)合物，MRSA具有5種SCCmec分型(I-V型)；I、II、III型為院內(nèi)獲得性菌株分型，具有多重耐藥因子；IV、V型為典型的社區(qū)獲得性菌株mecA是MRSA基因表達(dá)耐甲氧西林的必要復(fù)合物殺白細(xì)胞素(Panton-Valentine leukocidin，PVL)是金葡菌產(chǎn)生的重要外毒素之一 PVL在金葡菌所致壞死性肺炎等疾病中起重要作用 Luna CM.et al

5、.Current Opinion in Infectious Diseases 2010,23:178184耐藥機(jī)制毒力因素第7頁，共26頁。流行病學(xué)耐藥機(jī)制及毒力因素MRSA簡述MRSA與肺炎MRSA肺炎治療綜述院內(nèi)肺炎社區(qū)獲得性肺炎目錄第8頁，共26頁。金葡菌是院內(nèi)肺部感染重要致病菌致病菌n%致病菌n%銅綠假單胞菌不動桿菌寡嗜麥芽糖單胞菌腸桿菌屬嗜血桿菌屬莫拉桿菌軍團(tuán)桿菌屬革蘭氏陰性桿菌厭氧菌10723891168583371771102222.58.22.418.07.10.40.22.30.5金葡菌凝固酶陰性葡萄球菌肺炎鏈球菌鏈球菌屬腸球菌屬上呼吸道菌群真菌病毒其他致病菌1000851

6、55270371341152211421.01.83.35.60.82.92.40.52.8一項(xiàng)自3650例支氣管肺泡灌洗確診院內(nèi)肺炎患者4794株致病菌，經(jīng)血培養(yǎng)或支氣管刷液培養(yǎng)結(jié)果一項(xiàng)研究顯示：院內(nèi)肺炎中金葡菌僅次于銅綠假單胞菌，檢出率為21%Luna CM.et al.Current Opinion in Infectious Diseases 2010,23:178184院內(nèi)肺炎第9頁，共26頁。MRSA與MSSA所致院內(nèi)肺炎的區(qū)別MRSA與MSSA所致院內(nèi)肺炎在癥狀、體征中難以辨別，既往有研究將32例MRSA院內(nèi)肺炎患者對比54例MSSA院內(nèi)肺炎患者的胸部平片，發(fā)現(xiàn)其炎癥侵潤、胸腔積

7、液及形成空洞的程度無明顯差別一項(xiàng)研究顯示MRSA院內(nèi)肺炎患者約有20%合并膿胸，且均使用氣管導(dǎo)管，這說明MRSA是由外部感染入肺的既往一項(xiàng)研究顯示MRSA所致VAP死亡率高于MSSA所致VAP，其原因可能與患者對甲氧西林耐藥有關(guān)Luna CM.et al.Current Opinion in Infectious Diseases 2010,23:178184胸片：炎癥侵潤、胸腔積液及形成空洞的程度無明顯差別約有20%合并膿胸死亡率較高M(jìn)RSAMSSA院內(nèi)肺炎第10頁，共26頁。PVL陽性MRSA與院內(nèi)肺炎PVL陽性MRSA通常只在社區(qū)獲得性肺炎中檢出，但最近研究結(jié)果顯示：20%的MRSA所致

8、VAP患者為SCCmec IV型，其中75%為PVL陽性，死亡率為25%PVL陽性MRSA所致肺炎帶來的嚴(yán)重并發(fā)癥，如：中毒性休克、咯血、呼吸衰竭、暴發(fā)性紫癜等早已有報(bào)導(dǎo)Luna CM.et al.Current Opinion in Infectious Diseases 2010,23:178184院內(nèi)肺炎第11頁，共26頁。社區(qū)獲得性肺炎毒力因素更強(qiáng)社區(qū)獲得性肺炎中檢出的CA-MRSA通常為PVL陽性，盡管較院內(nèi)獲得性菌株而言，耐藥性較小，適用藥物抗菌譜更廣，但其致病力及毒力因素較強(qiáng)有研究報(bào)道：2003-2004年流感流行期間，15例流感患者合并CA-MRSA肺部感染，且均為PVL陽性；

9、接下來的幾年中，流感合并的肺部感染，檢出的CA-MRSA均為PVL陽性感染CA-MRSA是社區(qū)獲得性肺炎死亡率高的重要因素社區(qū)獲得性肺炎Luna CM.et al.Current Opinion in Infectious Diseases 2010,23:178184第12頁，共26頁。流行病學(xué)耐藥機(jī)制及毒力因素MRSA簡述MRSA與肺炎MRSA肺炎治療綜述院內(nèi)肺炎社區(qū)獲得性肺炎目錄第13頁，共26頁。MRSA所致VAP的難治性(1)Luna CM.et al.Current Opinion in Infectious Diseases 2010,23:178184PO2/FiO2250患者

10、百分比(%)MSSA-AT(初始合理治療MSSA感染)H-AT(初始合理治療嗜血桿菌感染)P-AT(初始合理治療銅綠假單胞菌感染)MRSA-AT(初始合理治療MRSA感染)P-IAT(未初始合理治療銅綠假單胞菌感染)發(fā)熱患者百分比(%)一項(xiàng)給予MRSA所致VAP患者菌初始合理抗菌藥物治療(MRSA-AT)，與非初始合理藥物治療銅綠假單胞菌所致VAP(PA-IAT)以及初始合理治療流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、MSSA所致VAP(H-AT、P-AT、MSSA-AT)的對照研究結(jié)果顯示：根據(jù)VAP的嚴(yán)重程度給予MRSA感染患者合理抗菌藥物，與非初始合理藥物治療銅綠假單胞菌所致VAP患者低氧血癥、發(fā)熱

11、緩解程度差別不大，只與罹患VAP的天數(shù)相關(guān)發(fā)現(xiàn)罹患VAP時(shí)間(天)第14頁，共26頁。MRSA所致VAP的難治性(2)一項(xiàng)研究顯示：初始合理應(yīng)用抗菌藥物治療MRSA所致VAP患者8天或15天，之后28天、60天、住院率、死亡率無明顯差異患者百分比Luna CM.et al.Current Opinion in Infectious Diseases 2010,23:178184第15頁，共26頁。初始合理用藥可顯著降低死亡率盡管MRSA的難治性使是否初始合理用藥存在爭論，但有其他研究發(fā)現(xiàn)：初始合理用藥治療VAP可使死亡率由90%降至38%28天患者死亡率Luna CM.et al.Curren

12、t Opinion in Infectious Diseases 2010,23:178184第16頁，共26頁。由于MRSA的難治性，該綜述建議：治療MRSA所致院內(nèi)肺炎應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者個(gè)體癥狀、體征謹(jǐn)慎選擇抗菌藥物，如原發(fā)性肺感染、空洞性肺疾病或膿胸等，均需要區(qū)別對待，以給予初始合理用藥及療程所有的菌血癥患者均需要評估原發(fā)感染灶及其遷移性感染，如有必要需進(jìn)行長期抗菌治療，甚至手術(shù)介入治療Luna CM.et al.Current Opinion in Infectious Diseases 2010,23:178184第17頁，共26頁。目前臨床治療MRSA感染常用藥物現(xiàn)狀第18頁，共26頁

13、。萬古霉素MIC漂移降低了適用性在過去20年中，萬古霉素一直作為治療G+菌金標(biāo)準(zhǔn)，近年來由于其MIC值漂移，出現(xiàn)了治療失敗的情況一項(xiàng)研究結(jié)果顯示：萬古霉素治療金葡菌感染MIC值在1-2g/mL之間時(shí)，有效率僅為9.5%Luna CM.et al.Current Opinion in Infectious Diseases 2010,23:178184臨床有效率第19頁，共26頁。利奈唑胺具有良好的抗菌活性及PK/PD特性濃度(mcg/mL)Luna CM.et al.Current Opinion in Infectious Diseases 2010,23:178184利奈唑胺可有效治療MR

14、SA、耐萬古霉素腸球菌(VRE)及糖肽類中敏金葡菌(GISA)一項(xiàng)在動物模型中對照利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧在肺組織濃度、血漿谷濃度及上皮襯液濃度比率；利奈唑胺具有良好的PK/PD特性* ELF 上皮襯液 ；LUNG 肺組織第20頁，共26頁。利奈唑胺具有良好的臨床療效一項(xiàng)對兩個(gè)比較利奈唑胺與萬古霉素治療MRSA院內(nèi)肺炎患者臨床療效的隨機(jī)、雙盲、多中心、對照、前瞻性研究，進(jìn)行的回顧性分析結(jié)果顯示：利奈唑胺組臨床治愈率為59.0%，萬古霉素組為35.5%36/6122/62P0.01MRSA肺炎臨床治愈率Luna CM.et al.Current Opinion in Infectious D

15、iseases 2010,23:178184第21頁，共26頁?？斩?達(dá)福普汀不適用于MRSA肺炎奎奴普丁/達(dá)福普汀是一類可治療克林霉素敏感MRSA菌株的抗菌藥物，但由于臨床試驗(yàn)證實(shí)，其治療MRSA肺炎療效不佳，因此本綜述不作推薦Luna CM.et al.Current Opinion in Infectious Diseases 2010,23:178184第22頁，共26頁。達(dá)托霉素不適用于治療肺部感染達(dá)托霉素是一類環(huán)脂肽類抗菌藥物，對MRSA具有良好的抗菌活性一項(xiàng)前瞻性對照研究結(jié)果顯示：達(dá)托霉素vs頭孢曲松鈉治療CAP患者治愈率為80% vs 88%但動物模型研究指出：達(dá)托霉素在肺

16、部表面活性劑中抗菌活性將受到抑制，因此不適用于治療肺部感染Luna CM.et al.Current Opinion in Infectious Diseases 2010,23:178184第23頁，共26頁。替加環(huán)素具有強(qiáng)大的抗G+菌活性替加環(huán)素是新的甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物，對抗MRSA具有良好的體外抗菌活性，且具有良好的PK/PD特性該藥已被證實(shí)對復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染及皮膚軟組織感染療效較好，且對抗肺部致病菌(包括MRSA)的效力為利奈唑胺的8倍，體外活性為萬古霉素的4倍期待該藥更多臨床治療MRSA所致HAP、VAP的研究Luna CM.et al.Current Opinion in Infectious Diseases 2010,23:178184第24頁，共26頁。第五代頭孢可有效對抗MRSAceftobiprole是對抗金葡菌的一類新型頭孢菌素，具有良好的體外抗菌活性一個(gè)研究模型已證實(shí)其肺部組織滲透能力較好；目前第三期試驗(yàn)已證實(shí)ceftobiprole可有效治療疑似/確診MRSA所致的復(fù)雜性皮膚軟組織感染及HAP，仍在對CAP的臨床療效進(jìn)行驗(yàn)證中需要進(jìn)一步的臨床研究，以確定