腸內(nèi)營養(yǎng)支持常見并發(fā)癥及護(hù)理修改版課件

1、腸內(nèi)營養(yǎng)支持常見并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理神經(jīng)外科 黃芹第1頁，共55頁。目錄:腸內(nèi)營養(yǎng)定義 1腸內(nèi)營養(yǎng)供給方式 2腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類 3腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥4腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥 5腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防及處理6第2頁，共55頁。一、腸內(nèi)營養(yǎng)的定義腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）指對于消化功能障礙不能耐受正常膳食的病人，經(jīng)口服或管飼途徑，將只需化學(xué)性消化或不需消化，由中小分子營養(yǎng)素組成的營養(yǎng)液直接注入胃腸道，提供營養(yǎng)素的方法。第3頁，共55頁。為什么要提倡腸內(nèi)營養(yǎng)支持 腸內(nèi)營養(yǎng)較靜脈營養(yǎng)更符合人體生理過程，更安全可靠，只要腸道功能允許，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)支持已作為營養(yǎng)支持的基本準(zhǔn)則 。第4頁，

2、共55頁。實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重要性營養(yǎng)是疾病恢復(fù)的基本條件。白蛋白是維持血漿膠體滲透壓的重要物物質(zhì)。營養(yǎng)狀況和免疫力有密切關(guān)系。各種營養(yǎng)底物參與人體代謝的每一個(gè)環(huán)節(jié)。能量代謝終止，生命就會結(jié)束。某些營養(yǎng)物質(zhì)可改善病理代謝狀態(tài)。第5頁，共55頁。第6頁，共55頁。神經(jīng)外科病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重要性EN支持療法是危重病人治療中的重要一環(huán)，營養(yǎng)支持的目的是供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能，滿足機(jī)體的需要；通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸,這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標(biāo)。應(yīng)該指出,營養(yǎng)支持并不能完全阻止 和逆轉(zhuǎn)重癥病人

3、嚴(yán)重應(yīng)激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變。病人對于補(bǔ)充的蛋白質(zhì)的保存能力很差 。但合理的營養(yǎng)支持,可減少凈蛋白的分解及增加合成,糾正負(fù)氮平衡，促進(jìn)病人康復(fù)起了良好的作用，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。第7頁，共55頁。目錄:腸內(nèi)營養(yǎng)定義 1腸內(nèi)營養(yǎng)供給方式 2腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類 3腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥4腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥 5腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防及處理6第8頁，共55頁。二、腸內(nèi)營養(yǎng)的供給方式（一）口服營養(yǎng)是指在非自然飲食條件下，口服由極易吸收的中小分子營養(yǎng)素配制的營養(yǎng)液。（二）管飼營養(yǎng)是指對于上消化道通過障礙者，經(jīng)鼻-胃、鼻-十二指腸、鼻-空腸置管，或經(jīng)頸食管、胃、空腸造瘺置管，輸注腸內(nèi)營

4、養(yǎng)制劑的營養(yǎng)支持方法。第9頁，共55頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：1.營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)靜脈吸收輸送至肝臟，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)。2.長期腸外營養(yǎng)會使小腸粘膜細(xì)胞及營養(yǎng)酶系的活性退化，而腸內(nèi)營養(yǎng)可改善和維持腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，從而有效地防止腸道細(xì)菌易位的發(fā)生。3.腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理狀態(tài)，對循環(huán)干擾較小，而腸外營養(yǎng)使內(nèi)臟血流和心排出量增加，因而對代謝營養(yǎng)物質(zhì)所需的能量增加。第10頁，共55頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：4.在攝入相同熱能相同氮量情況下，經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)治療病人的體重增加及氮潴留程度均優(yōu)于全腸外營養(yǎng)治療。5.腸內(nèi)營養(yǎng)對技術(shù)、設(shè)備要求較低，操作方便，臨床管理便利，同時(shí)費(fèi)用也較低。第11頁，共55頁。目

5、錄:腸內(nèi)營養(yǎng)定義 1腸內(nèi)營養(yǎng)供給方式 2腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類 3腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥4腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥 5腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防及處理6第12頁，共55頁。三、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類非要素制劑要素制劑組件制劑第13頁，共55頁。第14頁，共55頁。（一）非要素制劑: 非要素制劑（多聚體膳，polymeric formulas）：以整蛋白或蛋白游離物為氮源，具有滲透壓接近等滲、口感好、使用方便，病人易耐受等優(yōu)點(diǎn)，即適于經(jīng)口喂養(yǎng)，也可管飼。包括：勻漿制劑，混合奶，以整蛋白為氮源的非要素制劑第15頁，共55頁。例如：氨基酸單體類：愛倫多（二）要素制劑:也稱單體膳，是一種營養(yǎng)素齊全、不需消化或稍加消化即可吸收的少渣

6、營養(yǎng)劑，一般以氨基酸為氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精為碳水化合物，以植物油、MCT為脂肪來源，并含多種維生素和礦物質(zhì)，又稱化學(xué)組成明確制劑。短肽類：百普素第16頁，共55頁。（二）要素制劑:1、營養(yǎng)全面2、無需消化即可直接或接近直接吸收3、成分明確4、不含殘?jiān)驓堅(jiān)鼧O少5、不含乳糖第17頁，共55頁。（二）要素制劑:6、刺激性小7、適合特殊用途8、就用途徑多第18頁，共55頁。（三）組件制劑:也稱不完全營養(yǎng)制劑，是以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。它可對完全制劑進(jìn)行補(bǔ)充或強(qiáng)化，以彌補(bǔ)完全制劑在適應(yīng)個(gè)體差異方面欠缺靈活的不足；亦可采用兩種或兩種以上的組件制劑構(gòu)成組件配方，以適合病人的特殊需要。常

7、用的：蛋白質(zhì)組件、碳水化合物組件、脂肪組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件。第19頁，共55頁。目錄:腸內(nèi)營養(yǎng)定義 1腸內(nèi)營養(yǎng)供給方式 2腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類 3腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥4腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥 5腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防及處理6第20頁，共55頁。四、腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥（一）不能經(jīng)口進(jìn)食、攝食不足或有攝食禁忌者:1、經(jīng)口進(jìn)食困難2、經(jīng)口攝食不足3、無法經(jīng)口攝食第21頁，共55頁。（二）胃腸道疾病:1、短腸綜合征2、胃腸道瘺3、炎性腸道疾病4、患有吸收不良綜合征5、胰腺疾病6、結(jié)腸手術(shù)與診斷準(zhǔn)備7、對于神經(jīng)性厭食或胃癱瘓的病人第22頁，共55頁。（三）胃腸道外疾病1、術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)支持2、腫瘤化療、放療的輔助

8、治療3、燒傷、創(chuàng)傷4、肝功能衰竭5、腎衰竭6、心血管疾病7、先天性氨基酸代謝缺陷病8、腸外營養(yǎng)的補(bǔ)充或過渡第23頁，共55頁。第24頁，共55頁。目錄:腸內(nèi)營養(yǎng)定義 1腸內(nèi)營養(yǎng)供給方式 2腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類 3腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥4腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥 5腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防及處理6第25頁，共55頁。五、腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥:不宜應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng):1、重癥胰腺炎急性期2、嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、嚴(yán)重腹瀉或腹膜炎3、小腸廣泛切除46周內(nèi)4、年齡小于3個(gè)月的嬰兒5、完全性腸梗阻及胃腸蠕動嚴(yán)重減慢的病人6、胃大部切除后易產(chǎn)生傾倒綜合征的病人第26頁，共55頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥:慎用腸內(nèi)

9、營養(yǎng)支持: 1、嚴(yán)重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的病人2、小腸缺乏足夠吸收面積的空腸瘺病人3、休克、昏迷的病人4、癥狀明顯的糖尿病、糖耐量異常的病人、接受高劑量類固醇藥物治療的病人第27頁，共55頁。何時(shí)開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持 神經(jīng)外科昏迷的危重病人,營養(yǎng)支持在整個(gè)治療中亦十分關(guān)鍵。我們認(rèn)為,其中兩點(diǎn)極為重要，一是早期(發(fā)病后48-72h) 即給予EN ;二是合理分配不同時(shí)期的能量供給,即應(yīng)激期(發(fā)病后7天內(nèi)) 適量減少葡萄糖的供給,病人應(yīng)避免過度的熱量攝入。合理的營養(yǎng)支持治療,既保證了機(jī)體所必需的營養(yǎng)物質(zhì),還能防治PN治療所致醫(yī)源性免疫抑制等并發(fā)癥的發(fā)生,對病人的恢復(fù)起到關(guān)鍵性的作用。第28頁，共

10、55頁。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)越性 重癥病人在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng)。通早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指進(jìn)入ICU2448h內(nèi)，并且血流動力學(xué)穩(wěn)定 、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證的情況下開始腸道喂養(yǎng) 。術(shù)后病人處于高分解代謝 狀態(tài) ，與腸外營養(yǎng)相比，胃腸道營養(yǎng)具有符合生理狀態(tài) ，有利于胃腸道結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)以及操作簡便等優(yōu)點(diǎn) 。早期恢復(fù)腸道營養(yǎng)支持 ，能維持腸黏膜屏障功能 ，預(yù)防細(xì)菌移位和內(nèi)毒素吸收所導(dǎo)致的腸 源性感染 ，并能減輕過度的分解代謝 。早期經(jīng)腸營養(yǎng)可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù) ，迅速補(bǔ)充蛋白質(zhì)及各種營養(yǎng)物質(zhì) ，是安全、有效的營養(yǎng)支持方法，還可減少病人的經(jīng)濟(jì)支出 ，值得提倡 。 第29頁，共55頁。目錄:腸內(nèi)營

11、養(yǎng)定義 1腸內(nèi)營養(yǎng)供給方式 2腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類 3腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥4腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥 5腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防及處理6第30頁，共55頁。六、腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防及處理（一）胃腸道并發(fā)癥:1、腹瀉:1）營養(yǎng)制劑選擇不當(dāng)2）營養(yǎng)液高滲且滴速過快3）營養(yǎng)液溫度過低4）嚴(yán)重營養(yǎng)不良、低蛋白血癥5）乳糖酶缺乏6）醫(yī)院內(nèi)發(fā)生菌群失調(diào)7）胰腺疾病、胃部手術(shù)、腸道梗阻、回腸切除或廣泛性腸炎的病人，易發(fā)生脂肪吸收不良第31頁，共55頁。2、惡心、嘔吐預(yù)防：1）若滴速過快、胃內(nèi)有潴留，則應(yīng)減慢速度，降低滲透壓2）對癥處理第32頁，共55頁。胃腸道并發(fā)癥-腹瀉1、初次喂養(yǎng)應(yīng)以低濃度等滲液、單一成分為宜，使病人逐漸適

12、應(yīng)，防止?jié)B透性腹瀉。 2、營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用 ，溫度以4042c為宜，注意容器消毒 ，每日喂養(yǎng)后必須用溫開水沖管,防止?fàn)I養(yǎng)液在胃管內(nèi)潴留 ，將胃管末端反折包好,防止污染。第33頁，共55頁。胃腸道并發(fā)癥-腹瀉3、發(fā)生腹瀉的大便中有脂肪球時(shí)應(yīng)減少腸內(nèi)營養(yǎng)液總量，并使用慶大霉素、鹽酸小堿等藥物。4、對牛奶豆?jié){不耐受者改用大米汁加炒面和紅糖等鼻飼。第34頁，共55頁。胃腸道并發(fā)癥-便秘原因:由于患者長期臥床, 腸蠕動減弱, 致使糞便在腸內(nèi)滯留過久, 水分被過多吸收, 造成糞便干結(jié)、堅(jiān)硬和排便不暢。第35頁，共55頁。胃腸道并發(fā)癥-便秘處理：便秘病人可在營養(yǎng)液中增加纖維素豐富的蔬菜水果 ；也可在食物中加入

13、適量的蜂蜜和香油； 鼻飼后按順時(shí)針方向按摩臍周腹部 2O次左右，每日3 次以上措施均不能解決便秘可給予生大黃粉 5 g，q d 溫開水沖服 。定時(shí)應(yīng)用緩瀉藥或行開塞露通便，必要時(shí)可行少量不保留灌腸；第36頁，共55頁。胃腸道并發(fā)癥-上消化道出血原因：丘腦- 腦干及自主神經(jīng)功能障礙, 胃腸血管痙攣、黏膜壞死發(fā)生神經(jīng)源性潰瘍引起消化道出血。診斷：采用大便潛血試驗(yàn)證實(shí)第37頁，共55頁。胃腸道并發(fā)癥-上消化道出血預(yù)防和處理：每次鼻飼前均應(yīng)抽吸并檢查胃內(nèi)容物的顏色，及時(shí)發(fā)現(xiàn)；通知醫(yī)生應(yīng)立即遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的藥物治療；密切觀察病人生命體征及病情的變化, 并記錄；如果出血量不多時(shí)可繼續(xù)鼻飼, 觀察胃液顏色及

14、大便隱血試驗(yàn)；出血量較大, 出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定時(shí), 應(yīng)立即禁食并行胃腸減壓；第38頁，共55頁。（二）代謝并發(fā)癥1、水和電解質(zhì)平衡紊亂:1）脫水2）高血鉀3）低血鉀4）低血鈉5）銅、鎂、鈣等礦物質(zhì)缺乏第39頁，共55頁。（二）代謝并發(fā)癥2、高血糖3、維生素缺乏4、必需脂肪酸缺乏5、肝酶譜異常第40頁，共55頁。代謝并發(fā)癥護(hù)理干預(yù) 高血糖 ：可選用整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)液 瑞代。并給予鼻飼或靜脈輸注降糖藥物 ，末梢血糖監(jiān)測，根據(jù)病人血糖水平調(diào)整胰島素用量，控制血糖在6 lOmmoL。低血糖：停止鼻飼營養(yǎng)時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充糖水。第41頁，共55頁。代謝并發(fā)癥護(hù)理干預(yù)高鈉血癥 ：限制鈉鹽的供給 ，靜脈和鼻飼鈉鹽總量不

15、超過4 - 5ga ，同時(shí)增加鼻飼水分 的供給 。維生索缺乏 ：營養(yǎng)液中加入維生素豐富的食物，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充，防止維生素尤其是 B族維生素的缺乏。但應(yīng)注意營養(yǎng)液中不能加入維生素c，防止?fàn)I養(yǎng)液凝固，變質(zhì)。第42頁，共55頁。（三）感染并發(fā)癥1、營養(yǎng)液被污染2、滴注容器或管道污染3、吸入性肺炎 第43頁，共55頁。吸入性肺炎的預(yù)防是防止胃內(nèi)容物潴留 在胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持中 ，吸人后突然發(fā)生呼吸道炎癥或呼吸功能衰竭 ，稱吸人性肺炎。x線表現(xiàn)為肺下葉斑點(diǎn)狀陰影，患者有泡沫樣、非膿性痰。 營養(yǎng)液中的 p H越低， 對肺的損害越嚴(yán)重 。為預(yù) 防吸人性肺 炎管飼病人 應(yīng)注： 在灌注 營養(yǎng)液時(shí)及灌注后 l h 內(nèi)

16、患者的床頭應(yīng)抬30。4 5， 盡量避免翻身。盡量采用連續(xù)灌 注。每 6 h 檢查一次胃殘液量，胃內(nèi)液體不要超過2 0 0 m l。大于2 0 0 m l 應(yīng)減慢滴注速度 ，并遵醫(yī)囑應(yīng)用胃動力藥。 對胃蠕動功能不佳等誤吸發(fā)生高危者 ，應(yīng)采用鼻空腸置管徹底清理呼吸道。適 當(dāng)應(yīng)用抗生素和皮質(zhì)激素。滴注營養(yǎng)液時(shí)床頭抬高3045第44頁，共55頁。（三）感染并發(fā)癥: 誤吸的預(yù)防措施:1、鼻飼前應(yīng)確保胃管位置正確, 及時(shí)觀察有無移位、脫出；2、鼻飼時(shí)床頭抬高30-40度, 頭偏向健側(cè)；鼻飼后應(yīng)保持床頭抬高30-60min，避免翻身、拍背、立即吸痰、搬動病人，有利于食物消化，促進(jìn)胃排空，防止體位過低導(dǎo)致食物

17、逆流；3、有氣管切開者,鼻飼前可給予吸痰，鼻飼后吸痰時(shí)動作輕柔, 吸痰管不宜插入過深第45頁，共55頁。精神并發(fā)癥常表現(xiàn)為焦慮，態(tài)度消極不配合 ，病人自行拔除喂養(yǎng)管，屬ICU綜合征的一部分。多因病人失去對味覺的體會，失去咀嚼食物、吞咽食物的感覺或是對營養(yǎng)液的味道感 覺異常等 ,對 胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持耐受力的下降。經(jīng)口進(jìn)食者可在營養(yǎng)液中加入佐料，改善其味道。鼓勵(lì)病人進(jìn)行咀嚼運(yùn)動，以滿足心理要求。應(yīng)注意心理及精神上的護(hù)理， 減輕其焦慮狀態(tài) 。第46頁，共55頁。（四）置管并發(fā)癥1、經(jīng)鼻置管：鼻翼部糜爛，咽喉部潰瘍，聲音嘶啞，鼻竇炎，中耳炎等2、胃造口：胃內(nèi)容物漏出，造成腹腔感染，造口處出血3、空腸造口

18、：造口管周圍滲漏、梗阻第47頁，共55頁。胃潴留胃潴留或稱胃排空延遲是指胃內(nèi)容物積貯而未及時(shí)排空。凡嘔吐出46小時(shí)以前攝入的食物，或空腹8小時(shí)以上，胃內(nèi)殘留量200ml者，表示有胃潴留存在。如何處理：胃內(nèi)殘留量200 ml，維持原速度；胃內(nèi)殘留量100 ml，增加輸注速度20ml/h ；胃內(nèi)殘留量200 ml，暫停輸注，必要時(shí)給予胃腸減壓及胃動力藥；在早期腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，于每日6AM空腹及每次鼻飼前回抽胃內(nèi)容第48頁，共55頁。機(jī)械性并發(fā)癥-管道堵塞原因：胃管細(xì)，輸注時(shí)間長鼻飼飲食粘稠，藥品研磨不細(xì)，沖管不充分處理：采用低濃度腸內(nèi)營養(yǎng)；藥品可采用研磨機(jī)器進(jìn)行研磨防止堵管；鼻飼前、后均應(yīng)給予溫開水或生理鹽水沖洗胃管；持續(xù)滴注時(shí)每8-12h沖洗一次,有條件者可采用腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制流速；第49頁，共55頁。腸內(nèi)營養(yǎng)-護(hù)理是關(guān)鍵國內(nèi)外文獻(xiàn),資料回顧腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥多見，有報(bào)道腹脹、腹瀉發(fā)生達(dá)46%；誤吸和返流的發(fā)生率有11.5%；出現(xiàn)并發(fā)癥后，不敢再用腸內(nèi)營養(yǎng)；護(hù)理上增加了一些相關(guān)器械的護(hù)理工作；第50頁，共55頁。體位神經(jīng)外科重癥患者通常體位是抬高床頭15-30，此體位正適合鼻飼的要求。但是有文獻(xiàn)報(bào)道床頭抬高30的半臥位是減少返流的最佳體位，有利于減少返流，床頭不能搖起可