房室傳導(dǎo)阻滯(3)課件

1、護(hù)理查房 房室傳導(dǎo)阻滯第1頁，共34頁。查房題目: 房室傳導(dǎo)阻滯病人護(hù)理 主查者: 樂群查房對象： 急診搶救室 學(xué)時數(shù)：2小時查房日期：2013-6-6查房目標(biāo)：通過本課時學(xué)習(xí)，大家對房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點有所了解,對本疾病的護(hù)理措施予以掌握.對心臟起搏器的安裝后護(hù)理及指導(dǎo)了解,能更好的運用到以后的工作中 重點分析內(nèi)容：1房室傳導(dǎo)阻滯分度及其心電圖特點2房室傳導(dǎo)阻滯病人的護(hù)理3安裝起搏器術(shù)后護(hù)理4安裝起搏器病人日常注意事項擬提問題：1房室傳導(dǎo)阻滯臨床表現(xiàn)2房室傳導(dǎo)阻滯病人心電圖特點3三度房室傳導(dǎo)阻滯病人護(hù)理要點4植入永久性起搏器的適應(yīng)癥5安裝起搏器病人日常注意事項第2頁，共34頁。病史門衛(wèi) 男

2、 65歲 心源性休克 度房室傳導(dǎo)阻滯患者彎腰時突發(fā)暈厥 嘔吐一次.由同事于9:30送入我院急診,入院時患者神志淡漠,雙瞳孔0.35/0.35cm 對光反射遲鈍,口鼻間大量嘔吐物殘留,清理口鼻嘔吐物,保持呼吸道通暢.立即心電監(jiān)護(hù)（有無注意心電波形）,Bp72/43mmHg p65次/分 R26次/分 Spo2 87% 吸氧 開通靜脈通路 林格500ml ivgtt （滴速？） 抽血化驗 心肌酶譜 心梗三項 電解質(zhì) 9:40 Bp 85/53mmHg p70次/分 R25 次/分 Spo2 92% 護(hù)送CT檢查 報告示顱內(nèi)未見異常 9：52 返回?fù)尵仁?BP 58/32mmHg p58 次/分 R

3、27 次/分 Spo2 92% 第3頁，共34頁。病史 9：55 床邊心電圖示 竇性心律不齊 完全性房室分離 度房室傳導(dǎo)阻滯10：00 血壓Bp 82/49mmHg p30 次/分 予腎上腺素1mg iv 請心內(nèi)科會診 10：20 p41次/分 予阿托品5mg iv 10：25 p36次/分 地塞米松10mg iv 阿托品5mg iv 腎上腺素1mg iv10：31 p59次/分10：33 p155次/分患者多次嘔吐為胃內(nèi)容物.經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及心內(nèi)科醫(yī)生決定及與其家屬商量后聯(lián)系上級醫(yī)院。于10：35 BP162/104mmHg p147次/分 R29次/分 Spo2 95% .由120轉(zhuǎn)第一醫(yī)院繼

4、續(xù)治療，患者神志清，雙瞳孔0.35/0.35cm 對光反射靈敏。 第4頁，共34頁。房室傳導(dǎo)阻滯 定義：房室傳導(dǎo)阻滯是指竇房結(jié)發(fā)出的沖動，從心房傳到心室的過程中發(fā)生阻滯 房室束分支以上阻滯部位 病程 阻滯程度 房室束分支以下 急性 慢性不完全性完全性（三度）分類第5頁，共34頁。房室傳導(dǎo)阻滯病因以各種原因的心肌炎癥最常見，如風(fēng)濕性、病毒性心肌炎和其它感染。 迷走神經(jīng)興奮，常表現(xiàn)為短暫性房室傳導(dǎo)阻滯藥物：如洋地黃和其他抗心律失常藥物，多數(shù)停藥后消失各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、風(fēng)濕性心臟病及心肌病高血鉀、尿毒癥等特發(fā)性的傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化、退行性變等外傷，心臟外科手術(shù)時誤傷或波及房室傳導(dǎo)組織第6頁，共3

5、4頁。房室傳導(dǎo)阻滯一度房室傳導(dǎo)阻滯臨床癥狀：一度房室傳導(dǎo)阻滯患者常無癥狀。聽診時心尖部第一心音減弱，此是由于PR間期延長，心室收縮開始時房室瓣葉接近關(guān)閉所致。 ECG：PR間期0.20秒，每個P波后，均有QRS波群. 第7頁，共34頁。房室傳導(dǎo)阻滯二度1型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏現(xiàn)象） 臨床癥狀：可有心搏暫停感覺ECG：P-R間期逐漸長，直至P波受阻與心室脫漏RR間期逐漸縮短，直至P波受 包含受阻P波的RR間期比兩個PP間期之和為長第8頁，共34頁。房室傳導(dǎo)阻滯二度2型房室傳導(dǎo)阻滯臨床癥狀：常疲乏、頭昏、昏厥、抽搐和心功能不全，常在較短時間內(nèi)發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯 ECG： PR間期固定，可正常或

6、延長QRS波群有間期性脫漏，阻滯程度可變化，可為1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等。下傳的QRS波群多呈束支傳導(dǎo)阻滯圖型。第9頁，共34頁。房室傳導(dǎo)阻滯二度房室傳導(dǎo)阻滯 第10頁，共34頁。房室傳導(dǎo)阻滯二度房室傳導(dǎo)阻滯 第11頁，共34頁。房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯臨床癥狀：如心室自主節(jié)律未及時建立則出現(xiàn)心室停搏。自主節(jié)律點較高如恰位于希氏束下方，心室率較快達(dá)4060次分，病人可能無癥狀。雙束支病變者心室自主節(jié)律點甚低，心室率慢在40次分以下，可出現(xiàn)心功能不全和阿-斯綜合征（Adams-Stokes,Syndrome）或猝死。心室率緩慢常引起收縮壓升高和脈壓增寬。ECG：P波與QRS波

7、群相互無關(guān)；心房速率比心室速率快，心房心律可能為竇性或起源于異位；心室心律由交界區(qū)或心室自主起搏點維持。 第12頁，共34頁。房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯第13頁，共34頁。房室傳導(dǎo)阻滯 治療要點：1、針對病因2、一度或二度1型方式傳導(dǎo)阻滯心率不太慢者無需特殊治療3、二度2型或三度如心率慢有明顯血流動力學(xué)障礙，應(yīng)予以起搏器治療4、阿托品、異丙腎上腺素僅適用于心臟起搏條件的應(yīng)急情況第14頁，共34頁。房室傳導(dǎo)阻滯 藥物治療（1）擬交感神經(jīng)藥物：預(yù)防或治療房室傳導(dǎo)阻滯引起的阿-斯綜合征發(fā)作，宜用05mg異丙腎上腺素溶液連續(xù)靜脈滴注，控制滴速使心室率維持在6070次min；過量不僅可明顯增快房率而使

8、房室阻滯加重，而且還能導(dǎo)致嚴(yán)重室性異位心律（2）阿托品：適用于房室束分支以上的阻滯，尤其是迷走神經(jīng)張力過高所致的阻滯（3）堿性藥物：碳酸氫鈉或乳酸鈉有改善心肌細(xì)胞應(yīng)激性、促進(jìn)傳導(dǎo)系統(tǒng)心肌細(xì)胞對擬交感神經(jīng)藥物反應(yīng)的作用，尤其適用于高血鉀或伴酸中毒時。 第15頁，共34頁。房室傳導(dǎo)阻滯人工心臟起搏治療 心室率緩慢并影響血流動力狀態(tài)的度房室傳導(dǎo)阻滯，尤其是阻滯部位在房室束分支以下，并發(fā)生在急性心肌炎、急性心肌梗塞或心臟手術(shù)損傷時，均有用臨時起搏治療的指征。安裝永久起搏前，或高度至度房室傳導(dǎo)阻滯患者施行麻醉或外科手術(shù)時，臨時起搏可保證麻醉或手術(shù)誘發(fā)心室停搏時患者的安全，并可預(yù)防心室顫動的發(fā)生。 保持高

9、度或度房室傳導(dǎo)阻滯伴有心、腦供血不足癥狀、活動量受限或有過阿-斯綜合征發(fā)作者，均可考慮采用永久起搏治療。 第16頁，共34頁。護(hù)理問題P1 心輸出量減少 與心律失常有關(guān)I1 1.密切觀察病情，持續(xù)監(jiān)測生命體征的變化，觀察皮膚溫度、顏色，尿量 2.保持休克體位，床頭抬高20-30，下肢抬高15-20，以利靜脈回流，防止腦缺血 3.遵醫(yī)囑盡早給予藥物治療，維持靜脈通路 4. 保暖，保持搶救室安靜，避免吵鬧等刺激，并避免不必要搬動 ,減少心肌耗氧量O1 病人心率增加,血壓上升.休克改善第17頁，共34頁。護(hù)理問題P2 有受傷窒息的危險 與房室傳導(dǎo)阻滯引起的頭暈嘔吐有關(guān)I2 1.病人感覺頭暈不適時要立

10、即躺下休息,采取高枕臥位,半臥位等舒適體位,盡量減少左側(cè)臥位.2. 保持呼吸道通暢，鼻導(dǎo)管給氧,必要時可用面罩吸氧.3.嘔吐時頭偏向一側(cè),及時清理嘔吐物.O2 病人無危險發(fā)生第18頁，共34頁。護(hù)理問題P3恐懼 與頻發(fā)暈厥 心臟驟停有關(guān)I3 1.加強(qiáng)心理護(hù)理,態(tài)度和藹，耐心回答病人及家屬的問題2.允許病人說出內(nèi)心感受并作出回應(yīng)3.給病人及家屬講解疾病的有關(guān)知識及預(yù)后情況,增加治療疾病信心4.同病種病人的現(xiàn)身說法,以減輕其對疾病的恐懼.O3 病人對疾病恐懼減輕第19頁，共34頁。護(hù)理問題P4 潛在并發(fā)癥 猝死第20頁，共34頁。起搏器安裝相關(guān)護(hù)理術(shù)后護(hù)理 1.1心理護(hù)理 應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前心理護(hù)理。患者

11、思想顧慮多，心理負(fù)擔(dān)重，情緒緊張，因此心理護(hù)理應(yīng)從術(shù)前開始，術(shù)后在不影響患者休息的情況下，或利用治療時多交流、多傾聽、多解釋。向其解釋安裝起搏器后因心率較前增快而感到不適屬正?，F(xiàn)象，不必?fù)?dān)心，不必有更多顧慮，如果顧慮、擔(dān)心已影響到正常休息，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑。2.2 體位護(hù)理 術(shù)后24h內(nèi)絕對臥床，可取平臥位或左側(cè)臥位，這樣可使右心室損傷處形成足量的膠原纖維包牢電極頭，防止電極脫落。72h后允許下床，在室內(nèi)輕微活動，這樣可防止下肢血栓，可指導(dǎo)患者盡量左側(cè)行事（把一些生活必需品，如水杯、尿壺、毛巾、紙張放在左側(cè)），同時指導(dǎo)患者做上肢及肩關(guān)節(jié)前后適當(dāng)運動（防止做外展運動），這樣可有效減少

12、肩關(guān)節(jié)粘連，在此必須注意禁止激烈運動。第21頁，共34頁。起搏器安裝相關(guān)護(hù)理2.3 傷口護(hù)理 術(shù)后傷口包扎后用砂袋壓迫612h，每天換藥1次，觀察有無滲血、感染以及足背動脈搏動、足部皮溫情況，應(yīng)保持局部敷料清潔干燥，嚴(yán)格無菌操作，如有敷料滲濕、脫落應(yīng)及時更換。圈式棉墊應(yīng)用可降低起搏器安置術(shù)后血腫發(fā)生率。2.4 生命體征的觀察 每6h測體溫1次，體溫正常后改為12h測1次。30min測脈搏、心率1次，平穩(wěn)后2h測1次，測12次后，改為每12h測1次。測血壓時，術(shù)后前4h每30min測1次，測4次后改為每2h測1次，3天后改為每12h測1次。第22頁，共34頁。起搏器安裝相關(guān)護(hù)理 2.5 起搏器工

13、作狀況的觀察 術(shù)后患者入ICU病房，仔細(xì)觀察心臟起搏器的各種參數(shù)，繼續(xù)觀察心電圖變化，床旁備電復(fù)律器。術(shù)后應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)2448h，結(jié)合患者的自覺癥狀，觀察起搏器安置后的工作狀況。如果（1）有起搏信號但其后無心電信號，提示心內(nèi)膜水腫，有導(dǎo)致起搏閾值升高的可能。（2）起搏信號時有時無或完全消失，提示電極固定不良、移位。（3）若出現(xiàn)固定頻率起搏，而未按所需設(shè)定，考慮為起搏器感知不良。（4）若出現(xiàn)起搏頻率奔放，是由于電子元件失效或電池耗竭，線路不穩(wěn)，使脈沖頻率突然增速而引起加速型心動過速，如引發(fā)室顫可致患者死亡。（5）人工心臟起搏器綜合征：患者會出現(xiàn)血壓下降、脈搏減低、心悸、頭暈、頭脹痛、血管搏動。

14、一旦發(fā)生上述問題，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時進(jìn)行調(diào)整或重新安裝。2.6 飲食及排便的護(hù)理 應(yīng)給高維生素、高蛋白質(zhì)、粗纖維、易消化飲食，營養(yǎng)豐富的飲食可增加患者的抵抗力，粗纖維飲食可預(yù)防便秘。第23頁，共34頁。起搏器安裝相關(guān)護(hù)理出院指導(dǎo) 3.1 日常生活指導(dǎo) （1）衣服不可穿得過緊，避免對傷口或心臟起搏器造成壓迫。（2）患者應(yīng)遠(yuǎn)離有高壓電的設(shè)備，如微波爐、遙控器，如自覺心率改變，應(yīng)離開1.83m，一般起搏器會恢復(fù)正常工作。（3）教導(dǎo)患者必須按時按劑服藥。（4）教會患者如感呼吸困難、頭昏眼花、短暫昏厥、無原因疲倦、胸悶、胸痛應(yīng)立即就診。（5）應(yīng)保持心情舒暢，避免發(fā)怒、急躁、抑郁、焦慮等不良情緒。（6）在

15、飲食上注意增加營養(yǎng)，多吃蔬菜、水果，避免便秘，同時應(yīng)適量進(jìn)食，避免過飽，切忌暴飲暴食和酗酒，注意個人衛(wèi)生及飲食衛(wèi)生。第24頁，共34頁。起搏器安裝相關(guān)護(hù)理3.2 日常生活注意事項 （1）觸摸脈搏，檢查自己的脈搏就可以間接地檢查起搏器的功能。檢測脈搏應(yīng)堅持，尤其是在安置初期及電池壽命將至?xí)r，指導(dǎo)患者及家屬每日定時測量心率并做記錄，如有異常及時通知醫(yī)生查明原因。如每日心跳大約減少8次/min，表示起搏器的電池將耗盡，應(yīng)與醫(yī)生聯(lián)系及時更換電池。（2）醫(yī)院內(nèi)多種診斷和治療儀器都可能對起搏器功能造成一定的干擾和影響，如CT、核磁共振、碎石震波、手術(shù)電刀、透熱理療，因此，置入起搏器患者應(yīng)禁止以上檢查和治療

16、。（3）雷達(dá)、高壓電場、移動電話對起搏器均有影響，因此安裝起搏器者應(yīng)避免接近此類設(shè)備。（4）定期到醫(yī)院查心電圖和起搏器的功能。第25頁，共34頁。起搏器安裝相關(guān)護(hù)理3.3 隨訪指導(dǎo) （1）指導(dǎo)患者應(yīng)隨身攜帶“心臟起搏器的識別片”診斷卡和異丙腎上腺素或阿托品藥物。（2）積極宣傳隨訪的重要性，使患者增強(qiáng)隨訪意識。要求新裝起搏器患者在2個月以內(nèi)每23周門診隨訪1次；2個月1年內(nèi)12個月隨訪1次，以后每2個月隨訪1次至起搏器電池耗盡前半年，最后半年每月復(fù)查1次，直至更換起搏器。3.4 隨訪內(nèi)容 （1）復(fù)查心電圖，以了解起搏器的起搏功能、感知功能、帶動功能。（2）攝胸片了解起搏器電極位置。（3）檢查起搏

17、器電源情況。（4）詢問病情有無特殊不適。（5）檢查起搏器埋植處皮膚有無炎癥第26頁，共34頁。擬提問題1房室傳導(dǎo)阻滯臨床表現(xiàn)第一度房室傳導(dǎo)阻滯的患者通常無癥狀，聽診第一心音強(qiáng)度減弱.預(yù)后較好，心室率不太慢時不需要治療。二度I型房室傳導(dǎo)阻滯的患者可以無癥狀，聽診第一心音強(qiáng)度逐漸減弱,并有心搏脫漏。當(dāng)不引起臨床癥狀、心室率不太慢時，不需要特殊治療。三度房室轉(zhuǎn)導(dǎo)阻滯病人有間歇性心搏脫漏,但第一心音強(qiáng)度恒定,臨床癥狀與心室率的快慢和伴隨疾病相關(guān)，患者可感到疲倦、乏力、頭暈、暈厥、心絞痛等，如并發(fā)心力衰竭會有胸悶氣促，活動受限。若心室率過慢導(dǎo)致腦缺血,病人可出現(xiàn)短暫性意識喪失,甚至抽搐,即阿斯綜合征,嚴(yán)

18、重者可猝死.第27頁，共34頁。擬提問題2房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點 一度房室傳導(dǎo)阻滯：每個心房沖動都傳導(dǎo)至心室，但PR間期超過0.20s 二度型房室傳導(dǎo)阻滯：PR間期進(jìn)行性延長直至一個P波受阻不能下傳心室；相鄰PR間期呈進(jìn)行性縮短，直至一個P波不能下傳心室；包含受阻P波在內(nèi)的PR間期正常竇性PP間期的兩倍。二度型房室傳導(dǎo)阻滯：心房沖動傳導(dǎo)突然阻滯，但PR間期恒定不變。下傳搏動的PR間期正?；蜓娱L。2：1房室阻滯可屬第二度型或型房室阻滯。若同時記錄到3：2阻滯，第二個心動周期之PR間期延長者，便可確認(rèn)為型阻滯。三度房室傳導(dǎo)阻滯：心房與心室活動各自獨立，互不相關(guān)；心房率快于心室率，心房沖動來自竇房結(jié)

19、或心房異位節(jié)律（房性心動過速、心房撲動或心房顫動）；心室起搏點通常在阻滯部位稍下方。如位于希氏束及其近鄰，心室率4060次/min，QRS波群正常，心律亦較穩(wěn)定；如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端，心室率可低至40次/min 以下，QRS波群增寬，心室節(jié)律亦常不穩(wěn)定。第28頁，共34頁。擬提問題3三度房室傳導(dǎo)阻滯病人護(hù)理要點絕對臥床休息,保持搶救室安靜，避免吵鬧等刺激，并避免不必要搬動 ,減少心肌耗氧量建立靜脈通路,為搶救用藥做準(zhǔn)備.遵醫(yī)囑用藥,使用輸液泵,嚴(yán)格控制滴速.保持呼吸道通暢，鼻導(dǎo)管給氧,必要時可用面罩吸氧.心電監(jiān)護(hù),通常選擇波形明顯的二導(dǎo)聯(lián)觀察病人意識變化.呼吸頻率,節(jié)律變化床旁備搶救物品,

20、藥品,使之處于功能狀態(tài)加床檔保護(hù),防止受傷.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,生活護(hù)理,心理護(hù)理心跳驟停者立即CPR,出現(xiàn)室顫立即除顫.第29頁，共34頁。擬提問題4 植入永久性起搏器的適應(yīng)癥 伴有臨床癥狀的任何水平的高度或完全傳導(dǎo)阻滯；束支-分支水平阻滯，間歇發(fā)生二度II型房室阻滯，有癥狀者；病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯，心室率經(jīng)常低于50次/分，有明確臨床癥狀，或是間歇發(fā)生心室率低于40次/分，或由動態(tài)心電圖顯示有長達(dá)3秒的RR間期（房顫患者長間歇可放寬至5秒），雖無癥狀，也應(yīng)考慮起搏器植入；有竇房結(jié)功能障礙或/及房室傳導(dǎo)阻滯的患者，因其他情況必須使用減慢心率藥物時，為保證適當(dāng)?shù)男氖衣?，?yīng)植入起搏器。簡單來

21、說，就是當(dāng)心率低于某一標(biāo)準(zhǔn)，或心率不是低于該標(biāo)準(zhǔn)但又明顯臨床癥狀（暈厥、乏力、意識喪失等），需要起搏器治療。第30頁，共34頁。擬提問題5安裝起搏器病人日常注意事項（1）衣服不可穿得過緊，避免對傷口或心臟起搏器造成壓迫。（2）患者應(yīng)遠(yuǎn)離有高壓電的設(shè)備，如微波爐、遙控器，如自覺心率改變，應(yīng)離開1.83m，一般起搏器會恢復(fù)正常工作。（3）教導(dǎo)患者必須按時按劑服藥。（4）教會患者如感呼吸困難、頭昏眼花、短暫昏厥、無原因疲倦、胸悶、胸痛應(yīng)立即就診。（5）應(yīng)保持心情舒暢，避免發(fā)怒、急躁、抑郁、焦慮等不良情緒。（6）在飲食上注意增加營養(yǎng)，多吃蔬菜、水果，避免便秘，同時應(yīng)適量進(jìn)食，避免過飽，切忌暴飲暴食和酗

22、酒，注意個人衛(wèi)生及飲食衛(wèi)生。 （1）觸摸脈搏，檢查自己的脈搏就可以間接地檢查起搏器的功能。檢測脈搏應(yīng)堅持，尤其是在安置初期及電池壽命將至?xí)r，指導(dǎo)患者及家屬每日定時測量心率并做記錄，如有異常及時通知醫(yī)生查明原因。如每日心跳大約減少8次/min，表示起搏器的電池將耗盡，應(yīng)與醫(yī)生聯(lián)系及時更換電池。（2）醫(yī)院內(nèi)多種診斷和治療儀器都可能對起搏器功能造成一定的干擾和影響，如CT、核磁共振、碎石震波、手術(shù)電刀、透熱理療，因此，置入起搏器患者應(yīng)禁止以上檢查和治療。（3）雷達(dá)、高壓電場、移動電話對起搏器均有影響，因此安裝起搏器者應(yīng)避免接近此類設(shè)備。（4）定期到醫(yī)院查心電圖和起搏器的功能第31頁，共34頁。新進(jìn)展 生物心臟起搏器(Biological Cardiac Pacemaker)是心臟起搏治療領(lǐng)域的未來發(fā)展方向。其原理是利用細(xì)胞技術(shù)與基因治療技術(shù),將起搏基因?qū)敕瞧鸩?xì)胞,構(gòu)建一種“人造”的起搏細(xì)胞,然后植入體內(nèi)使其發(fā)揮其起搏心室提高心率的作用。 竇房結(jié)細(xì)胞自體移植：一種治療完全性房室傳導(dǎo)阻滯的新方法目的：完全性房室傳