肝移植患者術后感染病原菌的分布及耐藥性分析教學課件

1、2022/8/3目 錄背景資料提出問題查閱文獻得出結論2022/8/3 目前 肝移植作為多種急慢性肝臟疾病終末期的治療手段之一 但由于自身疾病、手術創(chuàng)傷及術后免疫抑制劑的使用等多方面原因，術后感染成為影響肝移植患者病死率的最重要因素之一。感染最常發(fā)生于移植術后最初2個月，5080肝移植受者的并發(fā)癥和近一半的移植后死亡與此有關。而感染早期常缺乏典型的臨床特征，因此密切觀察、積極培養(yǎng)監(jiān)測和早期快速診斷尤其重要。2022/8/3對臨床有感染表現(xiàn)的肝移植患者及時采集血液或各種分泌物、引流液等標本進行病原菌培養(yǎng)分離。凡連續(xù)出現(xiàn)2次或2次以上陽性并為相同菌株時即可診斷為肝移植術后合并細菌感染。術后感染為肝

2、移植患者的常見并發(fā)癥那么，感染時常見的細菌是什么？該選用何種藥物呢？2022/8/3感染病原菌的分布耐藥性分析臨 床治療2022/8/3文獻1：病例選擇：四川大學華西醫(yī)院2001年到2004年間的174例肝移植患者其中70例未從體液標本分離出病原菌在術后感染的104例患者中，部分為混合感染，分別有16和20例患者自同一標本中同時分離到2種或2種以上的病原菌。104例肝移植患者的各種體液標本中共分離到436株病原菌，均取首次分離株218株納入分析。中國感染與化療雜志2006年8月15日第6卷第4期chin J1nfect chemother，Aug2006，VoI6，No42022/8/3標本種

3、類包括：痰、膽汁、血液、腹水、膿液、分泌物以及導管等，61.5的病原菌自痰標本中檢出，其次膽道(13.8)、血液(10.6)和腹腔(8.3)也是常見的感染發(fā)生部位。218株首次分離的菌株以革蘭陰性菌為主(162)。分離數(shù)居前5位的細菌依次為鮑曼不動桿菌、金葡菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌和大腸埃希菌，分別占22.0(48株)、17.9(39株)、17.4(38株)、9.2(20株)和8.7(19株)，此外還有肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬及腸球菌屬細菌。2022/8/3 革蘭陰性菌的藥敏分析分離到的162株革蘭陰性細菌中非發(fā)酵菌屬有106株最多見的是鮑曼不動桿菌(48株)，對復方磺胺甲嗯唑的耐藥率

4、最高，達60.4，對內酰胺類及氨基苷類抗生素的耐藥率均在45.0以上，對亞胺培南的耐藥率最低(10.4)。銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌對多種臨床常用抗菌藥物有不同程度耐藥，前者對哌拉西林/三唑巴坦、頭孢吡肟和阿米卡星的耐藥率相對較低，分別為26.3、26.3和5.3。后者由于產(chǎn)金屬酶而對碳青酶烯類抗菌藥物亞胺培南/西司他丁天然耐藥，僅對阿米卡星、復方磺胺甲嗯唑與環(huán)丙沙星的耐藥率低于50.0。2022/8/3分離到的162株革蘭陰性細菌中腸桿菌科細菌56株最常見的為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，前者以產(chǎn)ESBLs株為主(17株，89.5)，對哌拉西林/三唑巴坦的敏感性較好(耐藥率為15.8)；后者

5、中33.3(6株)為產(chǎn)ESBLs株，對氨芐西林和哌拉西林的耐藥率最高均為83.3，對哌拉西林/三唑巴坦、阿米卡星、環(huán)丙沙星的耐藥率不超過17.0。均未檢出亞胺培南耐藥株。2022/8/3 革蘭陽性菌藥敏分析分離病原菌中25.7為革蘭陽性菌，包括金葡菌和腸球菌屬細菌藥敏結果顯示絕大多數(shù)金葡菌為耐甲氧西林菌株(MRSA)，對多種抗菌藥物耐藥率高于85，對復方磺胺甲噁唑敏感性較好，尚未檢出對萬古霉素耐藥或中介株(VRSA或VISA)。約50的腸球菌屬細菌對青霉素和氨芐西林耐藥，其對大環(huán)內酯類及氟喹諾酮類藥物的耐藥率高于75.0，對利福平的敏感性相對較好，未分離出萬古霉素耐藥株(VRE)。2022/8

6、/3文獻2：病例選擇：2003年1月至2005年6月四川大學華西醫(yī)院原位肝移植手術119例。男97例，女22例，年齡364歲，平均44.5歲。原發(fā)病：慢性重癥肝炎41例，肝硬化34例，原發(fā)性肝癌33例，膽管癌9例，先天性膽道閉鎖1例，肝挫傷后急性肝衰竭1例。取首次分離株187株病原菌納入分析：臨床薈萃2006年10月20日第21卷第20期ClinicalFocus，October 20，2006，Vol 21，No202022/8/3最常見的感染部位依次為：呼吸道、腹腔、靜脈導管感染、菌血癥、膽道，有單一部位感染，有2個及2個以上部位感染。187株病原菌中革蘭陰性菌130株，革蘭陽性菌57株。

7、64例感染患者中單一菌種感染21例，2種及2種以上細菌的混合感染43例。部分革蘭陰性菌分布(株)： 標本細菌名稱 株數(shù) 痰 血 腹水 靜脈導管 膽汁鮑曼/溶血不動桿菌 28 19 - 3 4 2銅綠假單胞菌 25 18 2 2 - 3大腸埃希菌 23 11 1 6 - 5陰溝腸桿菌 13 7 - 4 - 2嗜麥芽窄食單胞菌 11 10 1 - - -肺炎克伯雷桿菌 9 6 1 1 1 -部分革蘭陽性菌分布(株):金黃色葡萄球菌 25 11 2 8 2 2糞腸球菌 9 2 2 5 - -尿腸球菌 9 1 2 4 2 -表皮葡萄球菌 6 1 2 - 3 -2022/8/3 鮑曼/溶血不動桿菌對亞胺

8、培南/西司他丁鈉、頭孢哌酮/舒巴坦敏感性較好；銅綠假單胞菌對大多數(shù)三代頭孢菌素耐藥率較高，對亞胺培南/西司他丁鈉的耐藥率也高達48.0，對阿米卡星、環(huán)丙沙星、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦較敏感；嗜麥芽窄食單胞菌對哌拉西林/三唑巴坦敏感性好；大腸埃希菌對所有三、四代頭孢菌素、環(huán)丙沙星耐藥度高，對阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南/西司他丁鈉敏感；肺炎克雷伯菌對所有抗生素敏感性均較好；本組臨床標本細菌培養(yǎng)出25株金黃色葡萄球菌，均對萬古霉素敏感。2022/8/3文獻3：病例選擇：2001年4月至2005年8月復旦大學附屬中山醫(yī)院施行的250例原位肝移植術。其中男性211例，女性39例，年齡1676

9、歲(中位年齡49歲)肝移植術式采用經(jīng)典原位肝移植238例，背馱式肝移植12例手術開始前半小時預防應用第3代頭孢菌素，術后免疫抑制劑常規(guī)采用他克莫司(FK5116)+糖皮質激素+達昔單抗(daclizumab)三聯(lián)方案。復旦學報（醫(yī)學版） 2007 Sep，34（5）Fudan Univ J Med Sci2022/8/3250例肝移植患者術后發(fā)生感染的共163例，送檢的各種標本中共分離出病原菌482株。最常見的前10位病原菌依次為屎腸球菌10.8，凝固酶陰性葡萄球菌7.7，糞腸球菌7.3，鮑曼不動桿菌為5.6，肺炎克雷伯菌5.2，白色念珠菌及光滑念珠菌均為4.6，大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌及

10、銅綠假單胞苗均為4.4。常見的感染部位分別為：菌血癥，共檢出菌株125株，占25.9；其次為泌尿道和呼吸道，分別為24.3和21.0；腹腔12.7；膽汁11.8。2022/8/3 細菌共406株，其中革蘭陰性桿菌220株鮑曼不動桿菌對美羅培南、亞胺培南敏感。銅綠假單胞菌對亞胺培南敏感，對阿米卡星、美羅培南、頭孢他定及頭孢哌酮/舒巴坦較敏感。嗜麥芽窄食單胞菌對美羅培南、亞胺培南等大多數(shù)的藥物耐藥率均在85以上，僅對復方新諾明敏感。大腸埃希菌21株，產(chǎn)ESBL9株(42.9)，對環(huán)丙沙星等的耐藥率高達85.7。對頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他定及哌拉西林/他唑巴坦較敏感，對美羅培南、亞胺培南敏感。肺炎克

11、雷伯菌25株，其中產(chǎn)ESBLs11株，對美羅培南、亞胺培南敏感，對哌拉西林/他唑巴坦及頭孢哌酮/舒巴坦較敏感。 2022/8/3 革蘭陽性菌共186株凝固酶陰性葡萄球菌37株，其中耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌(MRscoN)共16株。金黃色葡萄球菌共15株，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)13株。藥敏結果顯示革蘭陽性菌均對萬古霉素及替考拉寧敏感。 真菌共76株其中白色念珠菌及光滑念珠菌均為22株，其次為克柔念珠菌5株及熱帶念珠菌4株。其他各種真菌23株，其中包括毛霉菌3株、煙曲霉2株、隱球菌1株。絕大多數(shù)念珠菌類真菌對氟康唑敏感，白色念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌及熱帶念珠菌對氟康唑

12、耐藥率分別為：0、13.6、60.0及0。2022/8/3文獻4：病例選擇：2004 年 1 月 2005 年12月，第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院肝移植手術68例。男性 59 例，女性 9例，年齡 1962 歲，平均年齡（47.28.5）歲。其中原發(fā)性肝癌32例次，肝炎后肝硬化16例次，其他類型肝硬化6例次，慢性重型肝炎6例，急性肝衰2例次，其他終末期肝病7例次。中華醫(yī)院感染學雜志 2006年第 16卷第 11 期2022/8/3本組68位肝移植患者中，有46例發(fā)生感染，其中有16例發(fā)生 2部位的感染。單純細菌感染為24例，單純真菌感染為5例，混合感染為17例。感染發(fā)生的部位依次主要為肺部32例、血液

13、23例、腹腔引流液16例、膽汁8例、創(chuàng)面5例和尿液2例。在總計156株病原菌中，革蘭陰性桿菌67株，革蘭陽性球菌60株，真菌29株。最常見的菌種依次為肺炎克雷伯菌27株、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌22株，白色念珠菌、銅綠假單胞菌17株，表皮葡萄球菌12株、嗜麥芽窄食單胞菌10株、糞腸球菌9株、大腸埃希菌8株、光滑念珠菌6株、溶血葡萄球菌5株、陰溝腸桿菌3株、其他革蘭陰性桿菌2株、革蘭陽性球菌2株、真菌6株。2022/8/3銅綠假單胞菌對哌拉西林、阿米卡星和頭孢他啶敏感 。嗜麥芽窄食單胞菌對碳青酶烯類抗菌藥物天然耐藥，但對環(huán)丙沙星、頭孢哌酮和頭孢呋辛等耐藥率較低。大腸埃希菌對亞胺培南、美羅培南、多

14、黏菌素敏感性高達 100%，而對環(huán)丙沙星的敏感性較低，僅為27.8。肺炎克雷伯菌對亞胺培南敏感性最好，達100，對氨芐西林耐藥率最高85.7。葡萄球菌屬耐藥率很嚴重，對青霉素類、頭孢類抗菌藥物均耐藥。革蘭陽性菌對萬古霉素敏感率100%。對流感嗜血菌、副流感嗜血菌耐藥率最高的藥物是復方新諾明、氨芐西林，耐藥率分別為46.2和23.1 。17株白色念珠菌對抗菌藥物的耐藥率分別為益康唑71.2、酮康唑38.3、咪康唑25.6、制霉菌素14.2，氟康唑、兩性霉素B、5-氟胞嘧啶均為0。2022/8/3文獻5：中華肝膽外科雜志2004年12月第10卷第12期 Chin J Hepatobiliary S

15、urg,Dec 2004,Vol.10,No.12病例選擇：北京大學第一醫(yī)院2000年2月到2003年6月進行肝臟移植手術23例。其中男性16例，女性7例，病人年齡9個月到 62歲。原發(fā)病分別為：肝硬化 10例，肝硬化合并肝癌 5例，肝癌 4 例，先天性肝纖維化1 例，膽道閉鎖 1例，肝門膽管癌1例，肝血管內皮肉瘤 1例。肝移植手術術式：13 例為經(jīng)典式肝移植，5例為背馱式肝移植，2例為親體肝移植，3 例減體積肝移植。手術開始前半小時預防應用三代頭孢菌素。術后免疫抑制采用三聯(lián)方案，即環(huán)孢 A+ 霉酚酸酯或硫唑嘌呤 + 糖皮質激素。2022/8/3最常見的感染部位分別為：呼吸道42.5，腹腔31

16、.5，菌血癥13.8，靜脈導管感染 7.5。2 人為一個部位感染，10人為二個部位感染，5 人為三個部位感染。所有病人共送檢臨床標本191 份，獲得非重復陽性結果 80個。金黃色葡萄球菌15、銅綠假單胞菌14、陰溝腸桿菌11、大腸埃希菌8、腸球菌7、不動桿菌4、黃桿菌3、嗜麥芽窄食單胞菌3。2022/8/3銅綠假單胞菌對大部分青霉素類、代頭孢菌素、環(huán)丙沙星都耐藥，對亞安培南的耐藥率也高達 23，對阿米卡星、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦較敏感。大腸桿菌8株，產(chǎn)超廣譜 -內酰胺酶（ESBLs）的有 7株，幾乎對所有的頭孢菌素都耐藥，對亞安培南敏感。15株金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（M

17、RSA）14 株，藥敏結果提示僅對萬古霉素有較好的敏感性。陰溝腸桿菌對亞安培南、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟敏感，對大部分頭孢菌素、喹諾酮類抗菌藥耐藥。2022/8/3結論：常見感染部位：呼吸道、腹腔、菌血癥、靜脈導管，多部位感染居多，不同部位的感染時間有所差別，細菌分布情況也有差別。術后感染病人最多見的病原菌依次為：鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、白色念珠菌。病原菌革蘭陰性占多數(shù)，病原菌多數(shù)多重耐藥，肝移植術后感染的病原菌大多是有強耐藥性的院內感染細菌，抗菌藥物的經(jīng)驗性使用可選擇頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、碳青霉烯和糖肽類抗菌藥，還應考慮真菌或病毒感染可能，加用抗真菌或抗病毒藥物。2022/8/31中國感染與化療雜志2006年8月15日第