外科學(xué)教學(xué)課件甲狀腺

1、頸部疾病中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 付曉威 授課內(nèi)容1,甲狀腺的生理解剖概要 2,單純性甲狀腺腫的病因、臨床表現(xiàn)及手術(shù)指征 3,甲狀腺機能亢進的特殊檢查 4,甲亢外科治療：手術(shù)指征、術(shù)前準備、術(shù)后并發(fā)癥5,甲狀腺癌的病理類型、臨床表現(xiàn) 、診斷及治療 6,甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則7,頸部解剖分區(qū)及各區(qū)常見腫塊的性質(zhì) 甲狀腺解剖概要甲狀腺由左、右兩個側(cè)葉和峽部構(gòu)成峽部時有錐體葉與舌骨相連位于2-4氣管環(huán)的前面?zhèn)热~位于喉與氣管的兩側(cè)側(cè)葉的背面有甲狀旁腺內(nèi)側(cè)毗鄰喉、咽、食管甲狀腺的前面觀甲狀腺形態(tài)呈H形 左右兩葉+峽部+錐狀葉（70%）甲狀腺位置甲狀軟骨下方，氣管兩旁上極接近甲狀軟骨下極平第五、六氣管

2、軟骨正常甲狀腺重量約30g 甲狀腺腫大指其體積超過正常1倍甲狀腺位置異常舌骨甲狀腺腫 易被誤切，造成嚴重后果胸骨后甲狀腺腫 因較早出現(xiàn)壓迫癥狀，易惡變 主張早期手術(shù)切除意義甲狀腺的被膜外層被膜：甲狀腺外科被膜，屬氣管前筋膜內(nèi)層被膜：甲狀腺固有被膜，緊貼腺體。 甲狀腺的手術(shù)層次兩層被膜之間具有疏松的結(jié)締組織，其內(nèi)有血管、神經(jīng)、淋巴、甲狀旁腺。手術(shù)應(yīng)在此間隙內(nèi)進行。意義手術(shù)層次：皮膚淺筋膜封套筋膜舌骨下肌群氣管前筋膜甲狀腺假被囊甲狀腺真被囊甲狀腺 thyroid gland 甲狀腺的固定裝置借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)甲狀腺懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上病人吞咽時甲狀腺隨咽部運動而

3、上、下移動臨床藉此鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關(guān)注意：甲狀腺癌晚期活動減弱或喪失意義甲狀腺腫塊判定甲狀腺的動脈：甲狀腺上動脈：起自頸外動脈甲狀腺下動脈：起自甲狀頸干甲狀腺最下動脈：出現(xiàn)率10起自頭臂動脈或主動脈弓氣管及食管動脈的分支：彼此間有廣泛的吻合故手術(shù)時一并結(jié)扎上、下動脈不影響其血供甲狀腺 thyroid gland 甲狀腺的靜脈回流甲狀腺上靜脈頸內(nèi)靜脈伴甲狀腺上動脈甲狀腺中靜脈頸內(nèi)靜脈無同名動脈甲狀腺下靜脈無名靜脈 不與同名動脈伴行甲狀腺 thyroid gland 意義甲亢時甲狀腺血流明顯增加，上下極處可摸及震顫，聞及血管雜音甲亢的重要體征。甲狀腺血流豐富，手術(shù)時應(yīng)確切止血。甲狀腺中靜

4、脈管壁薄、管徑粗，手術(shù)時易損傷。腺體內(nèi)淋巴甲狀腺內(nèi)淋巴管網(wǎng)逐漸向甲狀腺包膜下集中 形成集合管后伴行或不伴行周邊靜脈出甲狀腺 匯入頸部淋巴結(jié)頸部淋巴結(jié)分區(qū)七區(qū)甲狀腺上動脈與喉上神經(jīng)喉上神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，分內(nèi)支、外支內(nèi)支（感覺支）分布在喉粘膜上，手術(shù)損傷會出現(xiàn)飲水嗆咳。外支（運動支）與甲狀腺上動脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張，損傷后引起聲帶松弛，音調(diào)降低。甲狀腺上動脈與喉上神經(jīng)的喉外支上端是伴行關(guān)系至甲狀腺上極約1cm處喉外支與血管分開誤傷：環(huán)甲肌麻痹聲帶松弛音調(diào)降低喉內(nèi)支一并損傷引起誤吸甲狀腺 上動脈與喉上神經(jīng) 甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)喉返N行走在氣管、食管間溝內(nèi)左喉返神經(jīng) 位置較深常位于甲

5、狀腺下動脈后方與其交叉右喉返神經(jīng) 位置較淺常位于甲狀腺下動脈前方與其交叉或穿行于兩分支間誤傷：一側(cè)損傷聲音嘶啞兩側(cè)損傷呼吸困難 失音嚴重者窒息甲狀腺 下動脈與喉返神經(jīng) 喉返神經(jīng)保留為兩對扁圓形小體直徑0.6-0.8厘米上下各一對位于甲狀腺側(cè)葉后面 真假被膜之間 上甲狀旁腺：甲狀腺側(cè)葉上中份交界處的后方下甲狀旁腺：甲狀腺側(cè)葉下1/3的后方甲狀旁腺 parathyroid gland 甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素（PTH）調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝 并維持鈣和磷的平衡甲狀旁腺損傷可引起低鈣性抽搐甲狀腺的生理功能合成、貯存、分泌甲狀腺素甲狀腺素的合成甲狀腺腺泡聚碘碘的活化（過氧化酶的作用）酪氨酸碘化與甲狀腺素的合成

6、 意義臨床用攝取碘的能力來檢查與判斷甲狀腺的功能狀態(tài)甲狀腺過氧化酶在甲狀腺激素的合成中起關(guān)鍵作用,抑制此酶活性的藥物用于治療甲亢。如：硫氧嘧啶甲狀腺素的主要作用增加全身組織細胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生；促進蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解；促進人體的生長發(fā)育及組織分化。甲狀腺功能的調(diào)節(jié)下丘腦腺垂體甲狀腺軸控制系統(tǒng) 甲狀腺激素的反饋調(diào)節(jié)甲狀腺的自身調(diào)節(jié) W0lff-Chaikoff 效應(yīng)單純性甲狀腺腫病因：1,甲狀腺素原料(碘)的缺乏：地方性甲狀腺腫2,甲狀腺素需要量增高：青春期 妊娠期 絕經(jīng)期3,甲狀腺合成和分泌障礙單純性甲狀腺腫臨床表現(xiàn)1,壓迫癥狀2,彌漫性腫大,隨吞咽上下運動3,可捫及一個或多個結(jié)

7、節(jié)4,可繼發(fā)甲亢，也可發(fā)生癌變5,聲嘶、吞咽困難、呼吸困難6，胸骨后甲狀腺腫 淺靜脈擴張單純性甲狀腺腫診斷1,甲狀腺腫大或有結(jié)節(jié)2放射核素檢查3,甲狀腺功能4,B超5,頸部X線檢查6,針吸活檢單純性甲狀腺腫治療原則1、生理性甲狀腺腫 食物補碘2、20歲以下 小劑量甲狀腺素 左甲狀腺素3、手術(shù)適應(yīng)癥：壓迫者 胸骨后 巨大 繼發(fā)甲亢 疑有惡變4 、手術(shù)方式：甲狀腺次全切除術(shù)甲狀腺藥物治療放射性碘（RAI）治療外科手術(shù)治療 甲亢的治療甲狀腺功能亢進外科治療按病因可以分為:1,原發(fā)性甲亢(突眼性甲狀腺腫)2,繼發(fā)性甲亢3,高功能腺瘤病因未完全清楚臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大、性情急躁、容易激動、失眠,兩手顫動、

8、怕熱,多汗、皮膚潮濕、食欲亢進卻消瘦、體重減輕、心悸、脈快有力、脈壓增大、內(nèi)分泌紊亂以及無力、易疲勞、出現(xiàn)機體近端肌萎縮等.脈快及脈壓增大常為病情程度和療效標志甲亢的輔助檢查方法1,基礎(chǔ)代謝率測定2,甲狀腺攝131碘率的測定3,血清中T3T4含量的測定手術(shù)治療指證1,繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤2,腺體大伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺等3,中度以上原發(fā)性甲亢4,抗甲狀腺藥物治療后復(fù)發(fā)者或長期用藥有困難者5,妊娠早中期甲亢病人具有上述癥狀者應(yīng)考慮手術(shù)治療手術(shù)禁忌癥1,青少年患者2,癥狀較輕者3,老年病人或有器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者手術(shù)方式雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)通常切除腺體80%-90%并同時切除峽部過少易復(fù)

9、發(fā)過多易甲減保留腺體背面以保護喉返神經(jīng)及甲狀旁腺術(shù)前準備1一般準備: 鎮(zhèn)靜安眠藥 心得安 洋地黃2術(shù)前檢查: 頸部攝片 心電圖 喉鏡 基礎(chǔ)代謝率3藥物準備: 抗甲狀腺素藥物加碘劑 單用碘劑 普萘洛爾手術(shù)治療 術(shù)前應(yīng)使用抗甲狀腺藥物和-受體阻滯劑使甲狀腺功能恢復(fù)正常。術(shù)前2周加用復(fù)方碘溶液，以防止術(shù)后甲狀腺危象的出現(xiàn)。 術(shù)前準備手術(shù)并發(fā)癥1,呼吸困難或窒息：血腫壓迫 喉頭水腫 氣管塌陷 雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷2,喉返神經(jīng)損傷：聲音嘶啞3,喉上神經(jīng)損傷：外支 音調(diào)減低 內(nèi)支 飲水嗆咳4,甲狀旁腺功能減退：手足抽搐5,甲狀腺危象：死亡率20-30%手術(shù)治療 甲狀旁腺和喉返神經(jīng)損傷：發(fā)生率約為1-2%。永久

10、性甲減：患者在術(shù)后1-16年平均發(fā)生率為28%；術(shù)后25年平均發(fā)生率為50%；TPOAb陽性的患者術(shù)后甲減的出現(xiàn)率較高。手術(shù)并發(fā)癥甲狀腺癌病理分型乳頭狀癌：60% 30-45歲女性 分化好 惡性度低 多中心病灶 較早頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 預(yù)后較好濾泡狀腺癌：20% 50歲左右中年人 生長較快 中度惡性 血行轉(zhuǎn)移肝肺骨及中樞神經(jīng)系統(tǒng)未分化癌：15% 70歲左右老年人 發(fā)展迅速高度惡性 早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 局部侵犯 血行轉(zhuǎn)移 預(yù)后很差髓樣癌：7% 來源濾泡旁C細胞（降鈣素分泌細胞） 惡性程度中等 可有頸淋巴結(jié)侵犯和血行轉(zhuǎn)移不同類型的甲狀腺癌 其生物學(xué)特性、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后均有不同甲狀腺癌臨床表現(xiàn)甲狀

11、腺內(nèi)有腫塊、質(zhì)地硬而固定、表面不平是各類甲癌的共同表現(xiàn)。晚期可產(chǎn)生聲嘶、呼吸及吞咽困難，交感神經(jīng)受壓及侵及頸叢，局部淋巴結(jié)腫大、轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移。甲狀腺腫大壓迫癥狀：壓迫氣管呼吸困難壓迫食管吞咽困難壓迫喉返神經(jīng)聲音嘶啞壓迫舌骨下肌群使其變薄，手術(shù)時不易辨認壓迫頸交感干Horner Syndrome瞳孔縮小、眼裂變窄、上瞼下垂、眼球內(nèi)陷、面部潮紅無汗病例量大，資料豐富晚期局部侵襲的甲狀腺癌（1962）甲狀腺乳頭狀癌多發(fā)骨轉(zhuǎn)移（1960） 晚期甲狀腺癌甲狀腺癌診斷臨床表現(xiàn)超聲、頸部CT等輔助檢查細胞學(xué)檢查血清降鈣素測定有助于診斷髓樣癌診斷技術(shù)發(fā)展CT-甲狀腺癌動脈CTCT-強化MRI放射性核素檢查放

12、射性核素（99Tc、125I、131I）曾甲狀腺首選。多數(shù)甲狀腺癌及很多甲狀腺良性結(jié)節(jié)在核素顯像中均表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié)，在良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷很大局限性。臨床上約有16的冷結(jié)節(jié)以及9的溫結(jié)節(jié)最后病理診斷為甲狀腺癌，而熱結(jié)節(jié)幾乎全部是良性病變。 雖然大部分甲狀腺癌都顯示為冷結(jié)節(jié)，但熱結(jié)節(jié)的診斷并不能完全除外甲狀腺 癌的可能。 國外放射性核素檢查如今已被FNA取代(國內(nèi)應(yīng)當是彩超）。對亞臨床或臨床甲 狀腺高功能腺瘤的診斷方面，核素檢查仍具有不可替代的優(yōu)勢。 病理(+) 病理(-) 合計PET(+) 23 0 23PET(-) 1 6 7合計 24 6 30 PET對30例原發(fā)灶的診斷結(jié)果 (例) 病理

13、(+) 病理(-) 合計PET(+) 60 22 82 PET(-) 5 335 340 合計 65 357 422 PET對30例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷結(jié)果 (例) 功能圖像和解剖圖像精確的融合，檢出細小病變，精確定位， PET/CT頸淋巴結(jié)定性診斷靈敏度較高。 PETCT在甲狀腺癌中的應(yīng)用細針穿刺（FNA）FNA安全、性價比最高診斷方法。準確率可90，假陰性率5。FNA對大小在1cm至4cm的病灶診斷準確率最高，不利取材而準確率下降。FNA診斷準確率與病理類型有關(guān)，F(xiàn)TC與甲狀腺濾泡腺瘤進行鑒別時，無法判斷包膜侵犯，仍需手術(shù)標本作出最終的病理診斷。甲狀腺結(jié)節(jié)體積較大、高齡及男性都是發(fā)生惡性腫瘤的

14、危險因素。臨床上有1525的FNA無法提供明確診斷，此時亦可在超聲引導(dǎo)下再次行FNA穿刺檢查以提高取材準確率。受操作人員、細胞涂片、取材染色方法制約,尤在國內(nèi)不能指導(dǎo)臨床分期，頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷也不及超聲相對易發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥。部分患者難以接受，不能被廣泛應(yīng)用。（國內(nèi)？）超聲診斷國外重要檢查方法，特別對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)（實性、囊性、囊實性）、數(shù)目以及頸部淋巴結(jié)的情況方面具有其獨特的優(yōu)勢。超聲還可用于引導(dǎo)FNA對臨床難以觸及的微小或復(fù)雜病灶進行取材。同時長期隨訪的重要手段。準確性:如微小鈣化灶、邊界不規(guī)則、結(jié)節(jié)回聲減低以及結(jié)節(jié)周邊無光影等有助于甲狀腺癌診斷。更準確確定病變范圍，建議所有FNA

15、可疑者術(shù)前對甲狀腺和頸淋巴結(jié)行超聲檢查 當超聲檢查可疑、頭頸部放療史或甲狀腺癌陽性家族史，對1cm進行仔細評估超聲檢查可在2031%患者發(fā)現(xiàn)頸部可疑淋巴結(jié)手術(shù)方案也會因此改變 MD ANDERSON A J C C2002 UICC-AJCCT：(a)孤立性腫瘤(b)多灶性腫瘤（最大決定分級）TX：無法評估 T1：2cm 局限在腺體內(nèi) T2：2cm 4cm 局限在腺體內(nèi) T3：4cm 局限在腺體內(nèi)或任何腫瘤伴有最小限度的甲狀腺外侵犯 （胸骨甲狀肌或周圍軟組織） T4 a ：任何大小的腫瘤擴展出甲狀腺被膜侵犯皮下軟組織、喉、氣 管、食管或喉返神經(jīng) T4 b： 腫瘤侵犯椎前筋膜或包繞頸動脈或縱隔血

16、管45歲區(qū)別（M1）45甲狀腺癌的臨床分期甲狀腺癌的臨床分期Nx： 區(qū)域淋巴結(jié)無法評估N0： 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a：區(qū)轉(zhuǎn)移（氣管前、旁和喉前/Delphian淋巴結(jié)）N1b：轉(zhuǎn)移至單側(cè)、雙側(cè)或?qū)?cè)頸部或上縱隔淋巴結(jié)Delphian淋巴結(jié)甲狀腺癌治療1、外科手術(shù)治療2、放射性核素治療3、內(nèi)分泌治療4、放射外照射治療部分學(xué)者提倡全甲狀腺切除：1 全甲狀腺切除后，永久性RLN損傷及甲狀旁腺功能低下4cm4.腫物侵犯包/被膜1.患側(cè)腺葉和峽葉切除多功能保留性頸清 2.如患者年輕，考慮超 多功能頸清術(shù)給于甲狀腺素使TSH0.051.1cm2. CN0患側(cè)腺葉和峽葉切除中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)患者肺或骨等轉(zhuǎn)移

17、全甲狀腺切除頸清131I治療雙側(cè)腺體病變權(quán)衡病變輕重，保留部分正常腺體頸清術(shù) (保留雙側(cè)喉返神經(jīng)及帶血管蒂甲狀旁腺)1. 頸部B超2. 胸部x光 3. 對固定的 或胸骨后的病灶行CT 4. 評價聲帶 的活動超聲介導(dǎo)的甲狀腺癌個體化治療擴大中央?yún)^(qū)全頸清 雙側(cè)晚期甲狀腺癌一期整塊功能性切除RadioChemotherapy外放射治療在DTC作用也存在爭議，有研究可提高局部控制率，尤腫瘤較大或高危 (年齡大于45歲、微小癌灶殘存、廣泛腺外侵犯)。目前主要用于進展期甲狀腺癌，如骨轉(zhuǎn)移或甲狀腺癌復(fù)發(fā)。一般不使用。（2/4）MTC患者由于微小腫瘤殘存、腺外侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移因此容易發(fā)生局部復(fù)發(fā)，可使用。Br

18、ierley等報道可降低局部復(fù)發(fā)率。化療效果不佳?；瘜W(xué)治療僅在DTC、許特萊氏細胞癌、MTC中得到有限應(yīng)用?；?手術(shù)+外放射在ATC中廣泛應(yīng)用，ATC缺少有效手段。小部分TC患者在接受不同類型的治療后生存期延長，主要為多柔吡星和外放射治療。分子靶向治療分化型甲狀腺癌1、血管生成（VEGF）抑制劑Sorafenib（索拉非尼、Bay43-9006、Nexava）多靶點小分子激酶 抑制劑(VEGF受體和BRAF激酶)。腎癌和肝癌。Axitinib （AG-013736） 小分子抑制劑。AMG-706 （Motesanib ）多靶點激酶抑制劑（VEGF/PDGF受體，Kit 和RET）。Sunit

19、inib (舒尼替尼， Sutent)晚期DTC通過RET/PTC3。2、表皮生長因子受體(EFGR)抑制劑Gefitinib（Iressa）已經(jīng)證實能抑制甲狀腺癌細胞生長。分子靶向治療3、環(huán)氧酶-2Celecoxib RET/PTC1和RET/PTC2，誘導(dǎo)表達COX-2。4、抗血管生成復(fù)合物 （Thalidomide）髓樣癌（MTC）ZD6474（Zactima，Vandetanib）能有效抑制VEGFR-2酪氨酸激酶，也能抑制VEGFR-3、EGFR和RET酪氨酸激酶。Vandetanib對這些激酶顯示出了高選擇性。伊馬替尼（imatinib mesylate）甲狀腺結(jié)節(jié)診斷和處理原則診斷要點：1、病