淺析血液透析患者常規(guī)用藥

1、關于淺析血液透析患者的常規(guī)用藥第一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月什么是血液透析？血液透析（hemodialysis，HD）是最常用的腎臟替代治療方式之一第二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月血液透析的適應證1、終末期腎病2、急性腎損傷3、藥物或毒物中毒4、嚴重水、電解質和酸堿平衡紊亂5、其它：如嚴重高熱、低體溫等第三張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月終末期腎病常見并發(fā)癥腎性高血壓A腎性貧血B內分泌功能紊亂（骨骼病變）C第四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月腎素-血管緊張素、醛固酮腎性高血壓慢性腎衰腎血流量降低水鈉潴留高血壓水、電解質代謝紊亂第五張，PPT共六

2、十一頁，創(chuàng)作于2022年6月腎性貧血貧血EPO代謝廢物骨髓抑制紅細胞壽命縮短食欲不振鐵、葉酸等攝入減少 慢性腎衰第六張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 腎臟病變 GFR 1羥化酶活性 腎小管排PO43- 1,25(OH)2D3 血PO43- 腸道鈣吸收 血Ca 骨礦化不良 PTH 骨軟化病 繼發(fā)性甲旁亢 刺激骨Ca入血 腎性骨營養(yǎng)不良維生素D代謝異常磷酸鹽代謝異常內分泌功能紊亂（骨骼病變）第七張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月血液透析患者的常規(guī)用藥 ACEI、ARB、CCB等抗高血壓 抗貧血藥 促紅細胞生成素 鐵劑、葉酸、維生素B12 碳酸鈣，活性維生素D等MBD第八張，PPT

3、共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月血液透析患者的常規(guī)用藥 肝素 低分子肝素抗凝劑 左卡尼汀左旋肉堿第九張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月血透患者降壓藥物的使用蛋白尿1g/d時，應使血壓控制在125/75mmHg以下蛋白尿500g/L原則上不常規(guī)應用靜脈補鐵治療，若排除了急性期炎癥，高劑量ESAs仍不能改善貧血時，可試用鐵劑治療抗貧血藥-鐵劑第三十一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月抗貧血藥-鐵劑口服補鐵劑量： 成人劑量：200mg 元素鐵/d，分2-3次服用各制劑元素鐵含量葡萄糖酸亞鐵（12%）硫酸亞鐵（20%）富馬酸亞鐵（33%）琥珀酸亞鐵（35%）多糖鐵復合物（46%）第三十

4、二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈補鐵種類：右旋糖酐鐵葡萄糖酸鐵蔗糖酸鐵治療劑量絕對鐵缺乏（TFS20%，SF100ng/ml）的成年血透病人，每次透析時靜脈注射100mg維持性鐵劑治療及功能性鐵缺乏的病人，推薦每周靜脈注射鐵劑25mg-100mg抗貧血藥-鐵劑第三十三張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月鐵劑的不良反應胃腸道反應（口服鐵劑）過敏反應（低血壓、胸背部疼痛、面色潮紅等）關節(jié)痛肌痛色素沉著鐵負荷過重第三十四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈補鐵注意事項右旋糖酐鐵須做過敏試驗對體內鐵儲備需進行嚴密監(jiān)測小劑量靜脈注射，可以防止鐵超負荷血清鐵蛋白應控制在50

5、0ug/L及轉鐵蛋白飽和率50%第三十五張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 礦物質和骨代謝異常（MBD）慢性腎功能衰竭的鈣磷代謝紊亂表現(xiàn)血磷增高血鈣降低活性維生素D缺乏 因此：積極控制血磷避免高鈣血癥注重鈣、磷及鈣磷乘積的綜合達標補充活性維生素D甲狀旁腺功能亢進腎性骨營養(yǎng)不良第三十六張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 礦物質和骨代謝異常（MBD）CKD-MBD的治療原則降低血磷限制磷的攝入(6001000mg/d)使用磷結合劑充分透析,改善血液凈化方式糾正低血鈣1,25-(OH)2D3的合理應用第三十七張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月司維拉姆C碳酸鑭D碳酸鈣A醋酸鈣B

6、磷結合劑 礦物質和骨代謝異常（MBD）第三十八張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 礦物質和骨代謝異常（MBD）元素鈣含量：醋酸鈣 ( CaAc ) = 每 1g 含元素鈣 250mg 碳酸鈣( CaCO3 ) = 每 1g 含元素鈣 400mg結合磷的量：醋酸鈣 ( CaAc ) = 每 1g 可結合磷 45mg 碳酸鈣( CaCO3 ) = 每 1g 可結合磷 39mg 經計算，每mg醋酸鈣元素鈣的磷結合力（45 250）約為 每mg碳酸鈣元素鈣的磷結合力（39 400）的2倍 臨床研究結果表明：醋酸鈣與磷的結合能力約為碳酸鈣的2倍! 相比碳酸鈣發(fā)生高鈣血癥率低，安全性更高！ 醋 酸

7、 鈣 與 碳 酸 鈣 比 較 第三十九張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 礦物質和骨代謝異常（MBD）低血鈣的糾正糾正明顯低鈣血癥方法：口服活性維生素D為什么不用普通維生素D？第四十張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月1,25(OH)2D3無須肝腎羥化激活，是活性最高的維生素D31,25-(OH)2D31,25-(OH)2D31,25-(OH)2D31,25-(OH)2D325羥化酶1羥化酶1-(OH) D3普通VitD325-(OH)D3 礦物質和骨代謝異常（MBD）第四十一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 礦物質和骨代謝異常（MBD）活性VitD是治療甲旁亢的重要藥

8、物中國專家共識活性Vit D的適應證：常用活性Vit D制劑：骨化三醇劑量方案：（阿法骨化醇）第四十二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月抗凝血藥血液透析抗凝治療的目的保持良好的體外循環(huán)狀態(tài)預防因體外循環(huán)誘發(fā)的凝血活化導致的機體合并血栓栓塞性疾病的危險減少血液細胞與透析膜接觸誘發(fā)的炎癥反應提高生物相容性，保證血液透析的順利進行第四十三張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月抗凝血藥 BA抗凝血藥 低分子肝素肝素第四十四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月組織因子途徑抑制物抗凝血酶III纖維蛋白原纖維蛋白IIa蛋白C/蛋白SIXaXIaXIIaXaVIIIaVa內源性凝血系統(tǒng)外源性

9、凝血系統(tǒng)抗凝血藥VIIa - III肝素作用機制第四十五張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月抗凝血藥低分子肝素肝素低分子肝素解聚第四十六張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月抗凝血藥普通肝素平均分子量15000d抑制Xa和凝血酶(抗Xa：抗IIa=1:1)低分子肝素平均分子量4000-6000d 主要抑制Xa，出血風險小(抗Xa：抗IIa=24:1)第四十七張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月肝素VS低分子肝素對凝血因子的影響小，出血風險性小蛋白結合率低：量一效反應可預測性強生物利用度高（90%以上）皮下注射效果好，半衰期長(3-5h)血小板結合率低，血小板減少癥發(fā)生率低骨質疏

10、松發(fā)生率低對脂質代謝紊亂影響小 影響凝血因子，出血風險大 蛋白結合率高，抗凝效果無法預測 生物利用度差（15-30%） 皮下注射無效，半衰期短（2h) 容易干擾血小板功能，導致血小板減少癥 容易導致骨質疏松 容易影響脂質代謝肝素低分子肝素第四十八張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月低分子肝素低分子肝素低分子肝素鈉依諾肝素低分子肝素鈣（那屈肝素）達肝素一種低分子肝素的特點不能隨意推廣到另一種低分子肝素上，針對某一特定的低分子肝素的臨床研究的結果不能推廣到其他的低分子肝素第四十九張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月低分子肝素低分子肝素比較第五十張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月

11、低分子肝素低分子肝素鈣低分子肝素鈉皮下注射皮下出血低分子肝素鈣第五十一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月抗凝劑的合理選擇歐洲透析抗凝指南1：無出血傾向患者的透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素（證據(jù)水平：A級）與普通肝素比較，低分子肝素更安全（證據(jù)水平：A級）、便于使用（證據(jù)水平：C級）且治療效果相當（證據(jù)水平：A級）2：出血傾向患者的透析抗凝應避免全身肝素化抗凝，可使用無肝素治療并定時生理鹽水沖洗管路/濾器或采用局部枸櫞酸抗凝因增加透析后出血危險，不推薦局部肝素化抗凝（證據(jù)水平：A級）第五十二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月內瘺靜脈端給藥首劑0.30.5mg/kg 追加51

12、0mg/h透析結束前0.5-1h停止給藥普通肝素低分子肝素血透開始前30min單劑量 靜脈注射一般6080U/kg iv無需追加劑量 抗凝劑的劑量抗凝劑用量需個體化！第五十三張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月肝素：透析過程中ACT/APTT維持于治療前的1.52.5倍，治療結束后基本恢復治療前水平低分子肝素：可采用抗凝血因子Xa活性監(jiān)測第一次進行血液凈化的患者，推薦血液凈化治療前、中、后全面監(jiān)測凝血狀態(tài)一旦確定患者的抗凝藥物種類和劑量，定期評估（13個月）抗凝劑的監(jiān)測第五十四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月左旋肉堿（左卡尼汀）生理作用：左旋肉堿是脂肪酸和能量代謝中的基本輔因子

13、，能促進脂肪酸氧化分解，為細胞提供能量應用：透析中發(fā)生的心律失常、高血壓、低心排量，以及透析中、透析后的不適、乏力、疲勞、骨骼肌痙攣和活動耐力下降、峰值氧耗量的下降，有希望用于治療EPO抵抗的貧血氨基酸結構水溶性小分子物質 162道爾頓CH3CH3 CH3 NOH O O+第五十五張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月左旋肉堿（左卡尼?。┑谖迨鶑垼琍PT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月正常人腎臟清除卡尼汀1-3ml/minHD時清除率可達130ml/min或7.8L/h.是正常腎臟清除率的30倍每次透析中，70%的血漿卡尼汀被清除飲食攝入減少合成能力的降低左旋肉堿（左卡尼?。┩肝龌颊呖嵬∪狈Φ脑虻谖迨邚垼琍PT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 透析患者左卡尼汀缺乏的臨床表現(xiàn)骨骼肌病心肌病心律失常透析中低血壓肌痙攣透后虛弱無力脂肪酸代謝障礙，細胞能量缺乏左卡尼汀缺乏糖和蛋白利用增加合成代謝分解代謝紅細胞脆性紅細胞壽命促紅素敏感性營養(yǎng)不良貧血加重第五十八張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月不良反應：少見，多為一過性惡心和嘔吐，可引起癲癇發(fā)作，其他發(fā)生率5%的癥狀有： 1.全身系統(tǒng)：胸痛、感冒癥狀、頭痛等 2.心血管系統(tǒng)：高血壓、低血壓、心動過速等 3.消化系統(tǒng)：腹瀉、消化不良、惡心、嘔吐等 4.內分泌系統(tǒng)：高鈣血癥