第一掌骨基底骨折

1、第一掌骨基底骨折一、查房醫(yī)囑概述第1掌骨基底部骨折脫位又稱13ennctt骨折脫位，是一種極不 穩(wěn)定的骨折。拇指腕掌關(guān)節(jié)是由第1掌骨與大多角骨構(gòu)成的鞍狀關(guān)節(jié)， 靈活而穩(wěn)定。當(dāng)?shù)?掌骨處于輕度屈曲位，受到縱軸上的外力作用時(shí)， 于第1掌骨基底部產(chǎn)生一個(gè)骨折線由內(nèi)上斜向外下方的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折， 在內(nèi)側(cè)基底部形成一個(gè)三角形的骨塊。該骨塊一般小于基底部關(guān)節(jié)面 的1/3,由于掌側(cè)副韌帶附著，它將繼續(xù)保持與大多角骨的位置關(guān)系； 骨折遠(yuǎn)側(cè)段，亦即第1掌骨折由于拇長展肌腱的牽拉，導(dǎo)致向橈側(cè)和 背側(cè)脫位。入院評(píng)估一、病史詢問要點(diǎn)受傷機(jī)制：創(chuàng)傷機(jī)制多為間接暴力傳遞至第一掌骨基底部所致。二、體格檢查要點(diǎn)拇指腕掌關(guān)節(jié)處疼痛

2、、腫脹、橈背側(cè)明顯隆起，局部壓痛明顯。拇指呈現(xiàn)輕度屈曲和內(nèi)收畸形，拇指內(nèi)收、外展及掌功能受限。三、分析門、急診資料第一掌骨基底骨折病例在門、急診經(jīng)常遇到。通常根據(jù)病史、癥 狀、體征和X線表現(xiàn)不難確診。X線片需攝手正、斜位片，多能顯示 骨折線，明確診斷。四、繼續(xù)檢查項(xiàng)目1 / 12.如出現(xiàn)X線片臨床不能確診情況、或顯示不清，可進(jìn)一步進(jìn)行CT檢查，可顯示不明顯骨折線。五、門診醫(yī)囑示范對(duì)于懷疑第一掌骨基底骨折的病人拍攝手正、斜位片。對(duì)于已經(jīng)確診骨折需要保守治療的病人手法閉合復(fù)化石膏同定。對(duì)癥止痛 非甾體類藥物。隨訪 固定46周，定期拍片復(fù)查，確保骨折位置滿意。病情分析一、初步診斷有手部外傷史及拇指腕

3、掌關(guān)節(jié)處疼痛、腫脹、橈背側(cè)明顯隆起，局 部壓痛明顯。X線攝手正、斜位片可明確顯示骨折情況。根據(jù)以上條件可明確診斷。二、鑒別診斷舟骨骨折：該骨折部位與舟骨相近，通過X線片可明確診斷。三、臨床分期或分型第一掌骨基底部骨折，根據(jù)其骨折線是否與關(guān)節(jié)相通分為兩類。不痛關(guān)節(jié)的拇指掌骨基底部骨折 其骨折在腕掌關(guān)節(jié)以外，位于第一掌骨基底lcm處，多為橫行或粉碎性骨折。通關(guān)節(jié)的拇指掌骨基底部骨折（又稱第一掌骨基底部骨折脫2 / 12.位，Bennett骨折）其特點(diǎn)是第一掌骨基底部斜形骨折，骨折線通 過關(guān)節(jié)，同時(shí)合并有腕掌關(guān)節(jié)脫位。治療計(jì)劃治療計(jì)劃一、治療原則單純第一掌骨基底無移位骨折保守治療。移位骨折，復(fù)位不滿

4、意或不穩(wěn)定，手術(shù)治療。二、治療方法保守治療 此種骨折復(fù)位容易，固定困難。在局麻下（或不用麻醉）， 向外展位牽引拇指，同時(shí)加壓于掌骨基底橈背側(cè)，骨折容易復(fù)位，但 放松牽引后也極容易再移位，需用外固定方法維持復(fù)位后的位置。手術(shù)治療1）適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證：第一掌骨基底部骨折（Bennett骨折）脫位，手法復(fù)位外固 定后不滿意者，或陳舊性骨折脫位。禁忌證：局部或全身感染或者嚴(yán)重臟器功能衰竭等。2）術(shù)前準(zhǔn)備（全身準(zhǔn)備及?？茰?zhǔn)備）完善術(shù)前常規(guī)檢查，包括對(duì)病人心、腦、肺、腎等多臟器全面評(píng) 估。3）手術(shù)入路及特點(diǎn)切口 從第一掌骨中、下1/3交界處起，沿掌骨橈側(cè)縱行向/ 12.上至腕橫紋處轉(zhuǎn)向掌側(cè)，呈“屬型，

5、長45cm.將拇短伸肌腱向背側(cè)牽開，切開拇腕掌關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，顯露 骨折處，復(fù)位后，選用直徑I mm的克氏針固定。若骨塊很小，可在保持復(fù)位的情況下，于拇指外展、對(duì)掌位， 用克氏針將第一掌骨與大多角骨固定。如三角形骨塊較大，可用2根克氏針交叉固定第一掌骨遠(yuǎn)側(cè) 段與三角形骨塊。4）注意要點(diǎn)1.如術(shù)巾閉合復(fù)位困難，需改用切開復(fù)位內(nèi)固定。2術(shù)后用前臂掌側(cè)石膏托固定腕關(guān)節(jié)于功能位，拇指外展、對(duì) 掌位。5）術(shù)前準(zhǔn)備備皮，術(shù)前30min麻醉準(zhǔn)備期給予抗生索。三、術(shù)前醫(yī)囑示范（一）長期醫(yī)囑*骨科護(hù)理常規(guī)*二級(jí)護(hù)理*健康教育*普通飲食（二）臨時(shí)醫(yī)囑*血常規(guī)十血型*尿常規(guī)/ 12.*凝血四項(xiàng)*生化C21*乙肝兩對(duì)半

6、*丙肝抗體*艾滋病病毒抗體*梅毒抗體*血?dú)夥治鯥I*申請(qǐng)心電圖檢查*申請(qǐng)乂線檢查 胸部正位平片十手正、斜位*與家屬談話并簽字術(shù)前醫(yī)囑*明日上午在臂叢麻醉下行患側(cè)第一掌骨基底骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)*術(shù)晨禁食水*備皮尿管（明晨術(shù)前）*地西泮5mg術(shù)前晚口服*抗生素皮試術(shù)晨帶抗生素入手術(shù)室*術(shù)后觀察及處理一、一般處理監(jiān)測(cè)生命體征/ 12.平臥位飲食和輸液 術(shù)后6h可以進(jìn)食?？垢腥究股仡A(yù)防感染。二、并發(fā)癥的預(yù)防及處理為避免肩手綜合征，術(shù)后應(yīng)積極行肩和腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。三、術(shù)后醫(yī)囑示范（一）術(shù)后當(dāng)日長期醫(yī)囑*骨科護(hù)理常規(guī)*一級(jí)護(hù)理*禁食水（6h后普食）*記尿量（二）術(shù)后當(dāng)日臨時(shí)醫(yī)囑*電監(jiān)護(hù)6h （多功能監(jiān)

7、護(hù)儀）*氧氣吸A6h （管道氧）*抗生素治療*復(fù)方乳酸林格液500ml iv gtt*生理鹽水500ml+維生素C 2. O iv gtt（三）術(shù)后第一天長期醫(yī)囑*骨科護(hù)理常規(guī)*二級(jí)護(hù)理（四）術(shù)后第一天臨時(shí)醫(yī)囑/ 12*血常規(guī)*ST9出院小結(jié)一、預(yù)后XXX手術(shù)效果良好，目前恢復(fù)好，已經(jīng)不持重活動(dòng)。二、后續(xù)治療繼續(xù)功能鍛煉，術(shù)后1個(gè)月門診隨訪拍片復(fù)查。三、出院當(dāng)天醫(yī)囑示范長期醫(yī)囑：*二級(jí)護(hù)理*普食臨時(shí)醫(yī)囑：*拆線*換藥*明日出院*出院帶藥病例教學(xué)病歷摘要患者男,27歲，因右手外傷后腕背遠(yuǎn)端橈側(cè)腫痛lh來院，檢查：右手拇指腕掌關(guān)節(jié)的橈背側(cè)明顯突出，有壓痛，拇外展、內(nèi)收、對(duì)掌等運(yùn)動(dòng)均受限。X線:可見

8、第一掌骨基底部斜行透亮線，腕掌關(guān)節(jié)脫位。問題/ 12.該病人的診斷及治療方法？答案患者應(yīng)該診斷為第一掌骨基底骨折。治療可試行手法復(fù)位外固定保守 治療，先于第1掌骨基底部放一軟墊保護(hù)，自前臂至拇指近節(jié)上一石 膏管型，在石膏未凝固前，進(jìn)行手法整復(fù)，術(shù)者一旦感覺骨折已復(fù)位 時(shí)，將拇指掌骨置于外展、掌指關(guān)節(jié)輕度屈曲位，直至石膏硬固為止。 透視檢查若骨折復(fù)位滿意，制動(dòng)5周左右，多可愈合。如復(fù)位不滿意 或不穩(wěn)定可采用閉合復(fù)住內(nèi)固定治療。（刁乃成）二、出院指導(dǎo)手的結(jié)構(gòu)復(fù)雜而精細(xì)。手外傷多為綜合性損傷，常同時(shí)有皮膚、骨、 肌腱、神經(jīng)和血管損傷。因此要掌握手術(shù)適應(yīng)證和處理方法，應(yīng)特別 注意早期手外傷的正確處理。

9、隨著顯微外科的發(fā)展，血管、神經(jīng)縫合 成功率增高。各種復(fù)合組織的游離移植、斷肢再植等先進(jìn)手術(shù)技術(shù)的 開展，術(shù)后功能康復(fù)的正確指導(dǎo)和輔助治療的配合，使手外傷后。的功能康復(fù)有了顯著的效果單純性手部骨、關(guān)節(jié)、肌腱損傷，絕大多 數(shù)都能恢復(fù)正常功能。伴有血管、神經(jīng)損傷的大多數(shù)病人，經(jīng)過早期 的正確處理，大多數(shù)能恢復(fù)基本功能。但也有少數(shù)患肢可發(fā)生缺血性 肌攣縮、非功能位強(qiáng)直，需要進(jìn)一步加強(qiáng)功能訓(xùn)練，盡最大努力保留 殘存功能。出院后應(yīng)在家休息還是可以工作手外傷的病人應(yīng)根據(jù)其傷情的輕、中、重及組織損傷的嚴(yán)重程度，以 及手功能恢復(fù)程度來決定是否休息或工作。/ 12.單純性手部骨、關(guān)節(jié)、肌腱損傷的病人，一般46周能

10、完成生活 自理，612周可恢復(fù)正常工作。手部外傷伴有大面積皮膚、神經(jīng)、血管損傷者，恢復(fù)期較長，可 根據(jù)功能恢復(fù)程度決定選擇何種工作。 一般手外傷的病人，只要關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力恢復(fù)到正常值的50% 左右，就可以進(jìn)行日常活動(dòng)和從事相當(dāng)復(fù)雜的手工操作。出院后如何用藥手外傷的病人出院后若無感染情況，一般不需服藥。有神經(jīng)損傷和疤痕攣縮的病人，可遵醫(yī)囑服用神經(jīng)營養(yǎng)藥，如維 生素B1、維生素B6、甲鉆胺（彌可保）片劑，局部用疤痕軟化劑涂 擦和按摩，如疤痕平、喜療妥軟膏等。出院后是否需要復(fù)查手外傷的病人需要在醫(yī)生、護(hù)士及康復(fù)治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行功能 訓(xùn)練，2周至1個(gè)月進(jìn)行復(fù)診，檢查手功能恢復(fù)情況，及時(shí)糾正 不正確

11、的訓(xùn)練方法，盡最大努力恢復(fù)手的正常功能。行皮瓣轉(zhuǎn)移的病人，如皮瓣生長良好，34周后斷蒂。行肌腱斷裂直接縫合術(shù)或肌腱移植的病人，一般行肌腱松弛 位石膏托固定6周。每2周復(fù)查1次，調(diào)整石膏托。指、掌骨骨折的病人，應(yīng)每個(gè)月攝片復(fù)查，以了解骨折愈合 情況。行斷肢再植或游離移植第二趾再造拇指的病人，更應(yīng)每周復(fù) 診，檢查指端皮膚顏色、皮膚溫度、毛細(xì)血管回流等，以便及時(shí) 9 / 12.發(fā)現(xiàn)血管危象。視康復(fù)情況，由醫(yī)生決定復(fù)查時(shí)問。 一般護(hù)理與自救手外傷經(jīng)處理后，應(yīng)繼續(xù)外固定包扎。骨關(guān)節(jié)損傷者，應(yīng)將手包扎、同定于功能位，即腕關(guān)節(jié)背屈30。 掌指關(guān)節(jié)半屈曲，各指微張開和拇指外展對(duì)掌位（見圖1）。這樣既 有利于骨

12、折對(duì)位，又有利于手的功能恢復(fù)。一般外固定46周。手部1 圖骨關(guān)節(jié)損傷功能位傷腱損部手肌2復(fù)后者，手術(shù)修自力內(nèi)周避強(qiáng)免 保在動(dòng)收縮，提倡周做1護(hù)下盡早開始輕柔的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，過遲運(yùn)動(dòng)易 發(fā)生粘連。術(shù)后第周做較大幅度的第周做中度被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，3輕柔的被 動(dòng)手指運(yùn)動(dòng)，第2周后做大幅度被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和中等量主動(dòng)滿3被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 及輕度主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。周后去除外固定，積極進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。 4運(yùn)動(dòng)，滿如果在關(guān)節(jié)活動(dòng)中一旦出現(xiàn)突然劇痛，應(yīng)立即停止活動(dòng)， 去醫(yī)院就診。 飲食與營養(yǎng)手外傷的病人一般不需忌食。 但要少進(jìn)刺激性食物，多補(bǔ)充蛋白質(zhì)。生活起居與情緒室內(nèi)應(yīng)安靜、舒適、空氣新鮮，嚴(yán)防寒冷刺激，嚴(yán)禁吸煙及他人在 室內(nèi)吸煙，防

13、止發(fā)生血管痙攣。10 / 12.手外傷的病人可以自由行動(dòng)?；贾珣业跤谛厍埃覂?nèi)外活動(dòng)不受 限制。進(jìn)行正常社會(huì)交往，有利于身心健康。手外傷的病人要對(duì)功能康復(fù)樹立信心，相信可通過努力達(dá)到康復(fù) 目標(biāo)。休息與鍛煉雖然外科醫(yī)生精湛的手術(shù)為手功能的恢復(fù)創(chuàng)造了必要的條件和可能， 但還需要康復(fù)治療使可能轉(zhuǎn)化成現(xiàn)實(shí)。要像重視手術(shù)一樣重視手外傷 后的康復(fù)治療。消除水腫。若不及時(shí)消除，將會(huì)使蛋白質(zhì)沉積而導(dǎo)致組織粘連； 持續(xù)腫脹可加重韌帶、關(guān)節(jié)囊等纖維組織的攣縮，加重關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。 肌力訓(xùn)練。用小皮球進(jìn)行手指屈伸及手內(nèi)肌的抗阻力練習(xí)，動(dòng)力 性與靜力性結(jié)合交替進(jìn)行。動(dòng)力性用力后靜力性維持，若干秒后再放 松，反復(fù)10次為1組，休息25分鐘，如此反復(fù)。每天訓(xùn)練35 組。也可利用提拉重錘、抓啞鈴、彈簧拉力器等進(jìn)行肌力訓(xùn)練。每天 將手舉過頭頂2550次，可以防止肩關(guān)節(jié)僵硬