第三篇髖關(guān)節(jié)一過性滑膜炎綜述

1、急性髖關(guān)節(jié)一過性滑膜炎 （acute transient synovitis of thl是發(fā)生在 醴關(guān)節(jié)的非特異性炎癥，臨床上本病的稱呼好多，如臨時性滑膜炎、單純性滑膜炎等。本病在1892年由Loveff和Morse初次報告 此后 Bradford于1912年進一步確立其為非特異性質(zhì)的炎癥】。急性醴關(guān)節(jié)一過性滑膜炎易發(fā)生于3-10歲的少兒【2】，發(fā)病頂峰為36歲，此中 以男性許常見男:女比為4: 1. 8-5: 1右邊髖關(guān)節(jié)發(fā)病多于左邊，兩側(cè) 醴關(guān)節(jié)同時發(fā)病的約占5%。發(fā)病前無顯然誘因大部分患兒發(fā)病忽然?；な顷P(guān)節(jié)囊的內(nèi)層組織薄而圓滑由松散結(jié)締組織構(gòu)成緊貼纖維層的 內(nèi)面 并附著于關(guān)節(jié)軟骨的周

2、緣?；け砻鎴A滑擁有豐富的血管網(wǎng)能產(chǎn) 生關(guān)節(jié)液為關(guān)節(jié)的活動供給潤滑液滑潤關(guān)節(jié)骨面以減少關(guān)節(jié)運動 時關(guān)節(jié)軟骨間的摩擦并營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨。關(guān)節(jié)液的產(chǎn)生和汲取在正常狀況 下保持著動向均衡當受各樣病因感染、外傷、過分運動等加J激或直 接剌激滑膜造成滑膜損害而產(chǎn)生非特異性質(zhì)的炎癥反響就會打破關(guān)節(jié) 液產(chǎn)生和汲取的動向均衡 出現(xiàn)關(guān)節(jié)液的重汲取阻礙 關(guān)節(jié)液的產(chǎn)生大于 重汲取以致”關(guān)節(jié)積水關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力增大,在臨床上就表現(xiàn)為以患處關(guān)節(jié)胖脹、痛苦、關(guān)節(jié)活動阻礙為特點的滑膜炎臨床癥候群。發(fā)生在醴關(guān)節(jié)的滑膜炎臨床癥狀、體征則對應(yīng) 表現(xiàn)為患側(cè)髖關(guān)節(jié)痛苦因為閉孔神經(jīng)在膝關(guān)節(jié)四周有分支故痛苦有時 可向膝內(nèi)側(cè)及股前放射，臨床常表

3、現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的涉及性痛苦，因為髖關(guān)節(jié) 地點較深一般患髓處無顯然腫脹皮膚顏色及皮溫正常腹股溝區(qū)有深在 性壓痛，髖關(guān)節(jié)盾曲、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)等有抵擋 ，且之內(nèi)旋時抵擋最顯然3】，4”字試驗陽性患肢跛行年紀越小表現(xiàn)越顯然）患兒不愿站立行走 有的患兒可出現(xiàn)患肢假性變長 延伸多在2cin之內(nèi)。臨床上患兒多以髖或膝關(guān)節(jié)痛苦、跛行前來就診。本病的發(fā)病原由尚不清楚,一般以為感染、外傷、下肢過分活動都可能與髖關(guān)節(jié)滑膜炎的發(fā)生有關(guān)?；純和Ｔ诓∏? 一 4周有上呼吸道感染4病史祖國醫(yī)學(xué)以為 少兒髖關(guān)節(jié)滑膜炎屬于擦癥的范圍因患兒可出現(xiàn)患 肢的假性延伸故又有“長腳風(fēng)”這一稱呼。痹癥的病因在古代文獻即有說起，黃帝內(nèi)經(jīng)素問？擦論

4、曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”， 醫(yī)宗金鑒？正骨心法主旨曰：“若素受風(fēng)寒濕氣，再遇跌打損害，游血 凝結(jié)肺硬筋翻足不可以直行”。少兒臟腑嬌貴形氣未充若正氣受損, 衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕毒乘人之危，則以致關(guān)節(jié)脈絡(luò)不通，氣血運轉(zhuǎn)受阻，或因 損害惹起筋脈擦阻，濕油流注關(guān)節(jié)，濕邪流戀局部日久則郁而化熱，濕熱 相搏以致關(guān)節(jié)胖脹筋肉拘攣關(guān)節(jié)活動阻礙。本病的治療相對簡單,臨床多采納臥床制動、連續(xù)皮膚牽引、抗生素靜脈滴注、關(guān)節(jié)腔穿刺等方法一般以為髓關(guān)節(jié)滑膜炎有必定自限性患兒經(jīng)過歇息、患肢 制動、皮膚牽引等非藥物治療即可疫愈但其所用的時間較長遠期存在 患兒頻頻發(fā)病的可能嚴重影響患兒的學(xué)習(xí)、生活若治療不實時、不完 全還可

5、產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥個其余一過性醴關(guān)節(jié)炎數(shù)月后可因關(guān)節(jié)囊內(nèi) 液壓增高影響股骨頭血供出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死發(fā)生率為1.5% 10%，也可因炎癥 使骨德亍血運增加 而刺激骨路生長 以致股骨頭增大、股骨頸變寬或發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎5】。所以正確認識醴關(guān)節(jié)滑 膜炎實時、有效、規(guī)范的治療是必需的。中醫(yī)治療本病在緩解臨床 癥狀、提升治愈率方面都展現(xiàn)出了顯然優(yōu)勢。本病的病機是風(fēng)寒濕邪侵 襲、氣滯血疲、鏑脈不利 運用中藥方刻口服、外用 手法推拿 艾灸等療 法直接作用于局部 行氣活血 疏經(jīng)通絡(luò) 改良關(guān)節(jié)局部的血液循環(huán),促使關(guān)節(jié)液的重汲取 消脾止痛 恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。因小兒臟腑尚發(fā)育不 完美 而且在臨床還要考慮少兒治療的服從性

6、保證藥物療效對比較而 言中藥煎劑、膏藥外服的可操作性最強不兼反響最小 且患兒和家長易 于接受。本文旨在察看中西醫(yī)聯(lián)合治療急性髓關(guān)節(jié)一過性滑膜炎的臨床 療效為本病的治療供給臨床依照及方法。第二部分議論少兒醴關(guān)節(jié)一過性滑膜炎是發(fā)生在髖關(guān)節(jié)非特異性質(zhì)的炎癥。本病病因 的現(xiàn)代研究尚不可熟 但多半學(xué)者以為感染 包含呼吸道、腸道的感染）、過度運動等與本病的發(fā)生有必定的有關(guān)性。少兒髖關(guān)節(jié)一過性滑膜炎在局部的表現(xiàn)為髓關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)有溢出的積液以致關(guān)節(jié)腔壓力增 高患兒出現(xiàn)患醴痛苦、髖關(guān)節(jié)活動阻礙、患肢跛行等臨床表現(xiàn)。臨床治 療方面臥床制動、患肢牽引為治療本病的基本方法 本病的病名冠有“一過性”這必定語 所以以為本

7、病在短期內(nèi)擁有自愈的偏向，但患兒擁有個體差異、病情的嚴重程度不一樣 非藥物治療的療程較長， 且治療后有的患兒會出現(xiàn)頻頻發(fā)病 治療不實時、不完全 可出現(xiàn)股骨頭 缺血性壞死等嚴重的并發(fā)癥。本病屬于中醫(yī)痹癥祖國醫(yī)學(xué)在擦癥的治療 方面表現(xiàn)出了必定的優(yōu)勢。針對本病的病機為風(fēng)寒濕邪侵襲、氣滯血疲、 筋脈不利運用自擬猾擦舒筋湯患處熱敷并聯(lián)合西醫(yī)治療（臥床制動、連續(xù)皮膚牽引、TPD治療器理療）與純真使用西醫(yī)治療的 比較組對比較對照兩組的治愈率、有效率、治療療程等方面，證明了中西醫(yī)聯(lián)合方法治療少兒髖關(guān)節(jié)一過性滑膜炎的臨床有效性 ，研究時 間內(nèi)治療組無一例復(fù)發(fā)?，F(xiàn)將治療組所用的治療方法對 TSH的作用 機理闡述以

8、下。臥床制動臥床制動對髖關(guān)節(jié)滑膜炎的患兒是基本且必需的治療方法。王煙南 經(jīng)過對動物模型的研究指出單調(diào)動作超量運動與滑膜炎發(fā)生的有關(guān) 性:其一超量運動以后 關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓高升 氧分壓降落 滑膜組織充血、水 脾,紅白細胞及纖維索樣物溢出。當溢出速度超出滑膜重汲取速度時，關(guān)節(jié)內(nèi)積液而表現(xiàn)為關(guān)節(jié)肺脹周徑增粗從而加劇關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓高升及 氧分壓降低形成惡性循環(huán)以致關(guān)節(jié)局部的缺氧環(huán)境其二為關(guān)節(jié)構(gòu)造的頻頻撞擊損害以致滑膜組織的直接反響。由此能夠以為 滑膜組織 在充血、水脾的狀況下若仍遇到因運動而產(chǎn)生的與其余關(guān)節(jié)構(gòu)造的撞擊、摩擦等刺激，會加重滑膜的病變，影響本病的預(yù)后。臥床歇息、 患髖制動能夠有效的緩解肌肉緊張癌攣，

9、促使關(guān)節(jié)積液的汲取，阻斷關(guān)節(jié) 腔內(nèi)壓高升及氧分壓降低的惡性循環(huán)，減少髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔腔內(nèi)壓力，緩解 髖關(guān)節(jié)痛苦促使炎癥的汲取。連續(xù)皮膚牽引經(jīng)過小重量的患肢的連續(xù)皮膚牽引，能夠緩解髖關(guān)節(jié)四周肌肉的緊 張、癌攣增寬髖關(guān)節(jié)的空隙緩解髖關(guān)節(jié)痛苦“】減少刺激及對股骨 頭的供血血管的擠壓有益于炎癥的汲取和損害滑膜的修復(fù)，防備股骨頭缺血壞死的發(fā)生10 11】除此以外 連續(xù)皮膚牽引還可以對患兒的臥 床制動起到輔助的作用。參照文件毛賓完 醴關(guān)節(jié)外科學(xué)M.北京 人民衛(wèi)生第一版社，1998:594 一596.陳文娟張?zhí)柦q何靜波等.高頻超聲對&幾髖關(guān)節(jié)臨時性滑膜 炎診療價值的商討J醫(yī)學(xué)臨床研究,2005, 22 (10)

10、: 1454.劉利君彭明惺小兒醴關(guān)節(jié)不一樣體位壓力測定及其臨床意義m中華小兒外科雜志,1996,17 (3): 163-165.Loekhart GR, Lonhobardi YI , Ehrlich M. Transient synovitis:lack of serologic evidence for acute pax vovrhs9Bor humanherpesvirus一 6 infect ion J. J Pediatr Orthop, 1999,19(6): 185.5皤少川 適用小兒骨科學(xué)M.北京 人民衛(wèi)生第一版社，2005:376.6國家中醫(yī)藥管理局公布 中醫(yī)病癥診療療效標

11、準(ZY/200.T001. 1-001.9-94南京 南京大學(xué)第一版社.1994第 1版：19910胥少汀適用骨科學(xué)M.第2版.北京人民軍醫(yī)第一版社，2001. 1094.11米立新王彥香張仲等.少兒急性髖關(guān)節(jié)滑膜炎的痊愈治療商討J中華物理醫(yī)學(xué)痊愈雜志,2003, 25 (8): 551-552.3討論3.1 TSH病因?qū)W研究少兒急性髖關(guān)節(jié)一過性滑膜炎是少兒期間常有疾病，是少兒髖部痛苦 常有原由之一，一般起病較急，臨床表現(xiàn)與股骨頭無菌性壞死較相像， 當前病因尚不清楚。一方面可能與少兒股骨頭發(fā)育還沒有成熟，髖關(guān)節(jié) 活動度大，關(guān)節(jié)囊廢弛，運動量過大或損害等有關(guān)。劉寶萍6等研究不一樣年紀正常少兒股

12、骨頸頸前空隙發(fā)現(xiàn)，同一年紀組男女之間無明 顯差異，與身高、體重亦無顯然關(guān)系，而與能否喜好運動有關(guān)，如經(jīng) 常打籃球、長跑、練武術(shù)的少兒頸前空隙較寬。孫科7等研究發(fā)現(xiàn)約11.9%的患兒發(fā)病1周前有強烈活動或外傷史，此中男童占83.3%，證明男女發(fā)病率不一樣，可能與運動量大小不一樣直接有關(guān)。王 炳南8經(jīng)過動物實驗?zāi)Ｐ脱芯恐赋?，髖關(guān)節(jié)超量運動，可造成滑膜 組織充血、水腫，紅白細胞及纖維性物溢出，關(guān)節(jié)內(nèi)壓高升及氧分壓 降低，最后發(fā)生滑膜變性、退變、脂肪化生、慢性無菌性炎癥該病。另一方面可能于上呼吸道、消化道感染后，因變態(tài)反響等惹起髖關(guān)節(jié) 滑膜充血、溢出、水腫，使關(guān)節(jié)囊積液，關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力高升以致關(guān)節(jié)局部痛

13、苦、關(guān)節(jié)活動受限。我院 1021例收治病人中358例發(fā)病前 1-4周有明確的上呼吸道或消化道感得病史。付學(xué)東9等經(jīng)過臨床實考證明腸道病毒與少兒髖關(guān)節(jié)一過性滑膜炎發(fā)病有顯然有關(guān)性，且主要 為CVB感染所致。余希林10等從患兒血液和髖關(guān)節(jié)液中成功分別出 CoXB3 。也有學(xué)者以為某種應(yīng)激反響以致機體內(nèi)去甲腎上腺素分泌一過 性增加，以致髖關(guān)節(jié)滑膜一過性炎癥反響和產(chǎn)生股骨頭一過性缺血11。3.2診療與鑒識診療當前少兒急性髖關(guān)節(jié)一過性滑膜炎診療標準有：（1好發(fā)于212歲少兒， 起病較急，可無顯然渾身癥狀；（2）髖部或膝部痛苦，或表現(xiàn)為不肯行走， 跛行；（3髖區(qū)腫脹、壓痛；髖關(guān)節(jié)運動功能（屈曲、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)

14、等）受 限；“4 ”字試驗陽性；患肢假性變長在2cm之內(nèi)或骨盆傾斜。（4）X線 檢查：骨盆輕度傾斜，髖關(guān)節(jié)囊腫脹，關(guān)節(jié)空隙增寬，無顯然骨質(zhì)損壞； B超：患髖股骨頸頸前空隙（即股骨頸骨膜表面至關(guān)節(jié)囊外緣關(guān)節(jié)囊與 骼腰肌的分界限 之間的最大距離）較健側(cè)顯然增寬，兩側(cè)差值l mm。 滑膜增厚、關(guān)節(jié)積液。（5血白細胞總數(shù)及血沉正?；蛏栽龈?。（6 ）必 需時行關(guān)節(jié)穿刺或關(guān)節(jié)鏡檢查。按上述診療標準診療本病其實不困難。但對于 嘲的患兒，癥狀、體征以 及影像學(xué)檢查均不顯然，常常被家長和醫(yī)生所忽視，使病程遷延，病情加重。故臨床醫(yī)生應(yīng)高度警惕。此外，需要做好與以下疾病鑒識診 療，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、初期化膿性關(guān)節(jié)炎、

15、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、股骨頭初期 缺血性壞死等。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：系渾身性自己免疫性疾病，而關(guān)節(jié)炎 不過此中的表現(xiàn)之一。女孩發(fā)病率顯然高于男孩。常表現(xiàn)為馳張高熱、 皮疹、肝脾淋奉承腫大等渾身表現(xiàn)，常多個關(guān)節(jié)同時受累。輔助檢查： 血慣例：輕到中度貧血，白細胞計數(shù)增高，以中性粒細胞增高為主，內(nèi)含中毒顆粒，可呈類白血病反響：血沉、C反響蛋白可增高： 免疫學(xué)檢查：IgG、IgA、IgM均高升，C3可增高；RF陽性率低，僅 見于年紀較大、起病較晚多關(guān)節(jié)受累并有骨質(zhì)損壞的患兒；關(guān)節(jié)液檢查： 外觀黃色清明或污濁，可自行凝結(jié)；白細胞可達（5-80）X 10 9/L以中性為主，蛋白含量增高，糖降低，補體降落或正常； 細菌

16、培育陰性。X線：初期無顯然骨質(zhì)損壞，僅見軟組織腫脹，關(guān)節(jié)四周骨質(zhì)松散；隨病情發(fā)展可出現(xiàn)關(guān)節(jié)面骨膜損壞、關(guān)節(jié)交融強直、 骨質(zhì)高度松散脫鈣，可有關(guān)節(jié)半脫位?；撔泽y關(guān)節(jié)炎：可見于任何年 紀組的小兒，但以嬰兒和1-2歲的小兒最多，男孩稍多于女孩。多半病 例有外傷或感染史，如中耳炎或皮膚感染。起病急，渾身中毒癥狀顯然，患兒常表現(xiàn)為浮躁、食欲不振、高熱，體溫可達40度。髖關(guān)節(jié)局部皮溫增高、痛苦、腫脹、壓痛顯然，呈半屈曲狀態(tài)。輔助檢查：血慣例：白細胞高升妙顯，以中性粒細胞增高為主；血沉、CRP常高升；血培育、關(guān)節(jié)液檢查可明確致病菌。X線：初期可見滑膜增厚，關(guān)節(jié)積液，股骨頭向外移位甚至脫出。后期可見關(guān)節(jié)鄰近

17、 骨組織脫鈣，關(guān)節(jié)空隙變窄和損壞。髖關(guān)節(jié)結(jié)核：常表現(xiàn)為不一樣程度的渾身結(jié)核中毒癥狀，如消瘦、食欲減退、午后潮熱、盜汗等。初期 局部癥狀不顯然，也可有間歇性跛行、關(guān)節(jié)功能阻礙、Thomas征陽性。少量病兒急驟發(fā)病，表現(xiàn)有強烈痛苦，出現(xiàn)夜間哭泣。X線：中心型骨結(jié)核的X片可見到股骨頭或頸的中央部有損壞灶，邊沿型 其損壞灶在邊沿，死骨較小或無死骨。全關(guān)節(jié)結(jié)核可見顯然骨質(zhì)損壞， 關(guān)節(jié)空隙變窄。后期可形成纖維性或骨性強直， 嚴重者可歸并病理性 脫位。胸片、PPD試驗、結(jié)核抗體、血沉、CRP等檢查可輔助診療。 必需時可抽取關(guān)節(jié)液檢查明確診療。初期股骨頭缺血性壞死：跛行、 關(guān)節(jié)功能阻礙、4字試驗（+）等臨床表

18、現(xiàn)常與急性髖關(guān)節(jié)一過性滑 膜炎極為相像。彩色多普勒超聲檢查偶可見股骨頭骨骺血供的改變； 初期X線檢查常與 TSHIV期難以差異；臨床中 MRI及ECT等 檢查常可用于該病的初期診療與鑒識診療。3.3臨床分期和治療依據(jù)B超結(jié)果臨床大將該病分為關(guān)節(jié)腔腫脹型和關(guān)節(jié)囊積液型31往常 以為B超是診療TSH的金標準，筆者以為這是不正確的。這樣常常簡單 忽視嘲的病人，不利于該病的初期診療和初期治療。在臨床TSH治療 中，我們能夠看到對于嘲病人，僅需要控制患兒活動量即可阻擋病情進 展，而不需要特別治療。而對于IV期的病人，B超也不可以實時的發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)的變化，而采納相應(yīng)的治療舉措。我科 經(jīng)過對2002年-2009

19、年收治的1021例單側(cè)急性髖關(guān)節(jié)一過性滑膜炎 病例進行回首性剖析，依據(jù)病程、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查將本病 分為四期，應(yīng)用于臨床診療與治療中去，成效明顯。對于I期的患 兒，僅注意防止強烈運動，減少活動量即可完整恢復(fù)正常。II期及以上 的患兒，為使髖關(guān)節(jié)獲得歇息，減低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，均賜予患肢制動、 連續(xù)皮牽引、TDP燈照耀治療。依據(jù)不一樣的臨床分期，治療時間相應(yīng) 延伸，以防止病情遷延和復(fù)發(fā)。11期的患兒固然沒有骨質(zhì)松散和骨質(zhì)損 壞的表現(xiàn)，但我們?nèi)再n予預(yù)防性增補鈣劑和改良微循環(huán)藥物治療。IV期 的患兒不論從臨床表現(xiàn)，仍是從影像學(xué)表現(xiàn)上均與股骨頭缺血性壞死I期表現(xiàn)極為相像。所以我們在制動、皮牽引、TDP燈

20、照耀、 慣例增補鈣劑和改良微循環(huán)藥物治療的同時，需親密隨訪，加以鑒識， 必需時可行MRI或ECT檢查以除外少兒股骨頭缺血性壞死。3.4與少兒股骨頭缺血性壞死的關(guān)系對于少兒急性髖關(guān)節(jié)一過性滑膜炎與股骨頭缺血性壞死的關(guān)系，國內(nèi)外 學(xué)者建議各不同樣。有學(xué)者以為急性髖關(guān)節(jié)一過性滑膜炎與股骨頭缺血 性壞死二者之間有著因果關(guān)系，12%的股骨頭缺血性壞死患兒有髖關(guān)節(jié)一過性滑膜炎病史12。胥少汀以為急性髖關(guān)節(jié)一過性滑膜炎可 以致髖關(guān)節(jié)腔壓力高升造成血管受壓而危及股骨頭骨骺的血供，因而產(chǎn)生股骨頭骨骺缺血性壞死13。Herry等以為，髖關(guān)節(jié)積液連續(xù)46周時，不論 X線征象能否存在，應(yīng)試慮Perthes病發(fā)生的可能

21、141但也有部分學(xué)者持反對建議，國內(nèi)盧小虎等經(jīng)過動物實驗發(fā)現(xiàn)急性髖關(guān)節(jié)一過性滑膜炎30天后固然滑膜仍有炎癥、關(guān)節(jié)內(nèi)壓增高， 但股骨頭供血并沒有減少15筆者從本組臨床資猜中發(fā)現(xiàn)有少量III期和IV期的病人，特別是臨床治療成效不好，病情頻頻的患兒可發(fā)展為股骨頭缺血性壞死，其臨床過程可能有必定的關(guān)系，可是其病 理變化過程及產(chǎn)生股骨頭缺血性壞死的原由還需要進一步研究。臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視少兒急性髖關(guān)節(jié)一過性滑膜炎的發(fā)病，盡早診療 與實時治療。爭取在I 11期內(nèi)將其治愈，這對于提升治愈率，防止病情 加重，病程遷延和頻頻發(fā)生，防備其可能向股骨頭缺血性壞死的方向 發(fā)展有重要作用。參照文件6劉寶萍隋萍，覃均昌，等.不一樣年紀正常少兒股骨頸頸前空隙的 正常值及臨床意義J中華超聲影像學(xué)雜志，2003 12(6)： 362-364 .7孫客，唐盛平，于薇，