社區(qū)獲得性肺炎(CAP)嚴重度評價及抗生素的使用

1、社區(qū)獲得性肺炎(CAP)嚴重度評價(pngji)及抗生素的使用共五十三頁肺炎(fiyn)的概述共五十三頁呼吸系統(tǒng)(h x x tn)感染呼吸系統(tǒng)感染分為(fn wi)上呼吸道感染和下呼吸道感染上呼吸道和下呼吸道的分界點是喉部的環(huán)狀軟骨。共五十三頁急性(jxng)呼吸道感染概述呼吸系統(tǒng)組成 咽 聲帶 食道 右肺右支氣管鼻腔舌喉氣管左支氣管左肺隔共五十三頁肺炎(fiyn)-定義肺炎是由病原微生物或其他因素(yn s)所致的肺實質(zhì)性炎癥?？捎啥喾N病原體引起，如細菌、病毒、真菌、寄生蟲等，其他如放射性、化學(xué)、過敏因素等亦能引起肺炎。共五十三頁肺炎(fiyn)的診斷 咳嗽(k su)、咳痰、發(fā)熱、胸膜性

2、胸痛胸片顯示肺內(nèi)浸潤影如果臨床高度懷疑肺炎，胸片正常，可行CT 檢查，或24-48小時后復(fù)查胸片共五十三頁肺炎(fiyn)-分類根據(jù)病因(bngyn)分類根據(jù)感染場所分類共五十三頁肺炎(fiyn)的分類-病因肺炎的病因分類細菌性肺炎（最多見，占80%）G+：肺炎鏈球菌（即肺炎球菌）、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌等。G-：肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、埃希大腸桿菌、綠膿桿菌 等。厭氧桿菌：如棒狀桿菌、梭形桿菌等。病毒性肺炎 腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、 麻疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒等。非典型病原體肺炎 主要由肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌等引起。真菌性肺炎 如白色念珠菌、曲菌、放

3、線菌等。其他病原體所致肺炎 如立克次體、弓形體、原蟲、寄生蟲等。理化因素所致的肺炎 放射性肺炎、化學(xué)性肺炎、類脂性肺炎等共五十三頁細菌性肺炎(fiyn)常見致病菌 - 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等。臨床特點 - 咳嗽、膿性痰、胸膜性疼痛。 - X線胸片見片狀、斑片狀浸潤影。痰培養(yǎng) - 門診常不作培養(yǎng)。痰培養(yǎng)有一定診斷價值。由于咳痰極易受口咽部菌群污染，分離到的細菌不一定能代表真正的下呼吸道病原菌。治療 - 常為經(jīng)驗性治療，根據(jù)(gnj)病人的基礎(chǔ)情況、疾病嚴重程度和 當?shù)氐募毦餍胁W(xué)和耐藥特點選擇抗生素。共五十三頁細菌性肺炎(fiyn)的臨床特點發(fā)熱、呼吸道癥狀突出，咳嗽(k su

4、)，有痰，并可有胸痛、呼吸困難等重癥者可有肺外臟器受累體格檢查：肺部濕羅音、實變征白細胞升高，中性粒細胞比例升高并發(fā)癥：膿胸、肺膿腫胸部X線：浸潤影、實變影、間質(zhì)性改變、胸腔積液，可并發(fā)肺膿腫、膿胸抗生素治療多有效共五十三頁不同病原菌感染所致(su zh)肺炎的臨床特點肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，咳鐵銹樣痰或膿痰，老年患者可隱匿起病葡萄球菌肺炎：全身中毒癥狀明顯、咳膿痰或膿血痰，可并發(fā)膿胸、膿氣胸、循環(huán)衰竭肺炎克雷白桿菌(gnjn)肺炎：咳磚紅色膠凍樣痰，可出現(xiàn)肺膿腫銅綠假單胞菌肺炎：咳黃綠色膿痰，可伴神經(jīng)精神癥狀、肺膿腫厭氧菌肺炎：痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大多有原發(fā)病及誘因共五十三頁解剖(

5、jipu)分類大葉性肺炎(肺泡性):肺泡間孔蔓延，肺實變，支氣管一般未累及小葉性肺炎(支氣管性):支氣管侵潤，無實變 間質(zhì)性肺炎:肺泡壁增生(zngshng)，間質(zhì)水腫 ，網(wǎng)狀共五十三頁大葉性肺炎的X線表現(xiàn)(bioxin)大葉性肺炎共五十三頁小葉(xioy)性肺炎的X線表現(xiàn)小葉(xioy)性肺炎共五十三頁間質(zhì)性肺炎(fiyn)的X線表現(xiàn)雙肺中下葉細網(wǎng)格狀( zhun)影共五十三頁非典型肺炎(fiyn)非典型肺炎是相對典型肺炎而言的典型肺炎通常是由肺炎鏈球菌等常見細菌引起的。癥狀比較典型，如發(fā)燒、胸痛、咳嗽、咳痰等，實驗室檢查血白細胞增高一般抗生素如青霉素、頭孢菌素治療(zhlio)有效。非典型

6、肺炎多由病毒、軍團菌、支原體、衣原體、立克次體等病原引起。癥狀、肺部體征、驗血結(jié)果、X線表現(xiàn)沒有典型肺炎感染那么明顯。一般抗生素如青霉素、頭孢菌素?zé)o效。共五十三頁非典型肺炎(fiyn)常見致病原肺炎支原體，肺炎衣原體、嗜肺軍團菌病原診斷病原體培養(yǎng)困難，主要(zhyo)依靠血清學(xué)診斷。急性期和恢復(fù)期血清抗體滴度升高4倍以上為陽性。血清學(xué)診斷有滯后性。軍團菌可檢尿中的軍團菌抗原，有助早期診斷治療大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮類等對非典型病原體有活性臨床特點：共五十三頁病毒性肺炎(fiyn)的臨床特點小兒多見，可有一定的流行性有上呼吸道(shnghxdo)感染的前驅(qū)癥狀以干咳為主，胸痛少見，常有呼吸困難肺部體

7、征不明顯白細胞正常、稍高或降低，淋巴細胞比例增高或降低胸片多為間質(zhì)性病變、小片浸潤影抗生素治療無效共五十三頁SARS影像學(xué)表現(xiàn)(bioxin) SARS的X線和CT基本影像表現(xiàn)為磨玻璃(b l)密度影像和肺實變影像。共五十三頁SARS共五十三頁人禽流感影像學(xué)表現(xiàn)(bioxin)胸部影像學(xué)檢查(jinch) 重癥患者胸部X線檢查可顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎，少數(shù)可伴有胸腔積液等共五十三頁分類(fn li)-感染場所社區(qū)獲得(hud)性肺炎（CAP）是指在社區(qū)（醫(yī)院外）感染的感染性肺實質(zhì)炎癥, 包括入院時處于潛伏期而在入院后發(fā)病的肺炎。醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于入

8、院48 h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。共五十三頁社區(qū)和院內(nèi)肺炎(fiyn)病原體的差別社區(qū)獲得性肺炎（Community acquired pneumonia）肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、非典型病原體（支原體、衣原體、軍團菌）醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia HAP）革蘭陰性桿菌：包括銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌。革蘭陽性菌：金黃色葡萄球菌（耐甲氧西林(x ln)金葡菌多見）耐藥菌比例較高共五十三頁 社區(qū)獲得性肺炎嚴重(ynzhng)度評價 共五十三頁病情嚴重程度(chngd)評價常用的肺炎嚴重度評價系統(tǒng)CURB-65評分系統(tǒng)肺炎嚴

9、重度指數(shù)(PSI)評分系統(tǒng)用于鑒別(jinbi)門診患者（低?；颊撸@些評分系統(tǒng)的應(yīng)用必須結(jié)合醫(yī)生對其他臨界因素的判定，包括：患者具有安全、可靠的口服藥物的能力門診醫(yī)療支持資源的可及性IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27共五十三頁CURB-65 評分(png fn)系統(tǒng)意識障礙Confusion (對人、地點(ddin)、時間的認知障礙)腎功能不全Uremia (BUN7mmol/dl, 20mg/dl)呼吸頻速Respiratory rate ( 30次/分)低血壓low Blood pressure

10、 ( SBP 90, DBP 65歲 )IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27共五十三頁上述指標每項1分該評分系統(tǒng)與肺炎嚴重程度相關(guān)(xinggun)0-1分：門診治療2分需要住院治療3分需要入住ICUCURB-65 評分(png fn)系統(tǒng)IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27共五十三頁PSI 評分(png fn)系統(tǒng) 肺炎嚴重度指數(shù)Pneumonia Severity Index (PSI)評分系統(tǒng)PSI分級I 和I

11、I級的患者：門診治療PSI分級III級需要入住觀察病房或短期住院治療PSI分級IV 和 V 必須住院治療該評分與患者預(yù)后如死亡率相關(guān)，但與肺炎嚴重程度相關(guān)性不強評分系統(tǒng)包含20個變量，較復(fù)雜，難以快速完成(wn chng)，急診受限IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27共五十三頁兩種評分系統(tǒng)(xtng)與患者死亡率得分分級死亡率%130V26.7 CURB-65 PSI 得分死亡率%00.712.129.2314.5440557IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. C

12、ID 2007:44(Suppl 2).S27共五十三頁主要標準（滿足一項即可） 氣管插管機械通氣 感染性休克，需要血管收縮藥物 次要標準（滿足三項即可） 呼吸頻率 30次/分 PaO2/FiO2 250 多葉、段性肺炎 意識障礙/定向障礙 氮質(zhì)血癥（BUN 20mg/dl，7mmol/dl） 白細胞減少癥（WBC 4000/ul） 血小板減少癥（PLT 100,000/ul） 低體溫（中心體溫 36度） 低血壓，需要積極的液體(yt)復(fù)蘇 重癥肺炎(fiyn)(ICU)的標準 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2

13、).S27共五十三頁 社區(qū)獲得(hud)性肺炎抗生素選用 共五十三頁細菌學(xué)檢查(jinch)的評價 門診治療者可不行細菌學(xué)檢查住院患者應(yīng)行細菌學(xué)檢查根據(jù)指征行相應(yīng)的細菌學(xué)檢查應(yīng)在使用抗菌素之前采取標本痰涂片(t pin)意義很大細菌學(xué)檢查結(jié)果的判定及意義IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27共五十三頁細菌學(xué)檢查(jinch)的指征 檢查指征血培養(yǎng)痰培養(yǎng)尿軍團菌抗體尿肺炎鏈球菌抗體其他ICU收治的患者xxxx門診抗菌素治療失敗xxx空洞型肺炎xx白細胞減少癥xx酗酒xxxx:插管患者可以(ky)取氣管內(nèi)吸取物

14、，氣管鏡下/非氣管鏡下肺泡灌洗液:真菌或結(jié)核菌培養(yǎng)IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27共五十三頁細菌學(xué)檢查(jinch)的指征（續(xù)上） 檢查指征血培養(yǎng)痰培養(yǎng)尿軍團菌抗體尿肺炎鏈球菌 抗體其他脾缺如（解剖性/功能性）xx近期旅游史（兩周內(nèi)）x尿軍團菌抗原（+）xNA尿肺炎鏈球菌抗原（+）xxNA胸腔積液xxxx:結(jié)合其旅游史：如游船史需要考慮軍團菌、出游(chyu)東南亞及東亞需要考慮禽流感或SARS等:胸腔穿刺液培養(yǎng)IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 20

15、07:44(Suppl 2).S27共五十三頁CAP的常見(chn jin)致病原 門診患者非ICU-住院患者ICU患者肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎支原體金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌肺炎衣原體嗜肺軍團菌肺炎衣原體流感嗜血桿菌G- 桿菌呼吸道病毒嗜肺軍團菌流感嗜血桿菌吸入性細菌呼吸道病毒IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27共五十三頁抗菌素治療(zhlio)策略 分級經(jīng)驗性治療注意(zh y)某些特殊感染的罹患誘因不推薦針對單一病原體的治療推薦強有力的治療起病后8小時內(nèi)用藥IDSA/ATS Gu

16、idelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27共五十三頁不同人群常見病原體 初始治療抗生素的選擇青壯年、無基礎(chǔ)病肺炎鏈球菌、肺炎支原體，流感嗜血桿菌、肺炎衣原體青霉素類；大環(huán)內(nèi)酯類、第一、二代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類老年人或有基礎(chǔ)病 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、卡他莫拉氏菌等 二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；需住院治療但不需收住ICU 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、 肺炎支原肺炎、衣原體 、呼吸道病毒等二代頭孢菌素單用或聯(lián)合

17、大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類、；內(nèi)酰 胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；三代頭孢菌單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中華結(jié)核(jih)和呼吸雜志，2006，29（10）:651-655我國指南初始(ch sh)經(jīng)驗性抗感染治療的建議共五十三頁我國指南初始經(jīng)驗性抗感染治療(zhlio)的建議不同人群常見病原體 初始治療的抗菌藥物選擇需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單孢菌 肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金葡菌三代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖甙類； 內(nèi)酰胺類/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大

18、環(huán)內(nèi)酯類；厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單孢菌感染危險因素A組常見菌+銅綠假單孢菌 具有抗銅綠假單孢菌的內(nèi)?？股兀ㄈ珙^孢他啶、頭孢吡肟哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖甙類；具有抗銅綠假單孢菌的內(nèi)酰胺+ 喹諾酮類；環(huán)丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖甙類中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會社區(qū)(sh q)獲得性肺炎診斷和治療指南，中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）:651-655共五十三頁IDSA/ATS指南關(guān)于CAP抗菌素的選擇(xunz) 非住院者既往健康，3月內(nèi)未使用抗菌素者首選大環(huán)內(nèi)酯類，次選多西環(huán)素 存在合并癥如：慢性(mn

19、xng)心、肺、肝、腎疾病，糖尿病，酗酒，惡性腫瘤、脾缺如、免疫抑制狀態(tài)，應(yīng)用免疫抑制劑， 3月內(nèi)使用抗菌素者（推薦使用其他種類藥物）呼吸道喹諾酮-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯在耐大環(huán)內(nèi)脂肺炎鏈球菌(MIC16g/ml) 流行區(qū)域（耐藥率25%)考慮使用推薦的藥物IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27共五十三頁IDSA/ATS指南關(guān)于(guny)CAP抗菌素的選擇 非ICU患者呼吸道喹諾酮內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯兩種治療同樣有效，但應(yīng)根據(jù)患者(hunzh)既往用藥歷史選擇其一IDSA/ATS Guidelines for CA

20、P in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27共五十三頁IDSA/ATS指南(zhnn)關(guān)于CAP抗菌素的選擇 ICU患者 內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松、氨芐西林舒巴坦）阿奇霉素或內(nèi)酰胺類呼吸道喹諾酮青霉素過敏者：呼吸道喹諾酮氨曲南懷疑(huiy)社區(qū)獲得性MRSA感染：加用萬古霉素或者利奈唑胺 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27共五十三頁懷疑綠膿桿菌感染同時具備抗肺炎鏈球菌及綠膿桿菌活性的內(nèi)酰胺類（哌拉西林三唑巴坦，頭孢吡肟，亞胺培南，美羅培南）環(huán)丙沙星左氧氟沙星750上述

21、內(nèi)酰胺類氨基糖苷(tnggn)類阿奇霉素上述內(nèi)酰胺類氨基糖苷類具抗肺炎鏈球菌活性的氟喹諾酮類（青霉素過敏者：氨曲南替代上述內(nèi)酰胺類）IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27IDSA/ATS指南關(guān)于CAP抗菌素的選擇(xunz) ICU患者 共五十三頁靜脈(jngmi)/口服的續(xù)貫治療血流動力學(xué)穩(wěn)定病情明確好轉(zhuǎn)能口服(kuf)且胃腸道功能正常靜脈轉(zhuǎn)口服最好為同類藥物共五十三頁靜脈/口服的續(xù)貫治療(zhlio)的策略時 間口服(kuf)治療過渡治療策略包括臨床改善早期的判斷及靜脈抗生素改口服和早期出院兩部分IV治

22、療疾病嚴重程度住院改口服治療出院治愈住院病人治療門診病人治療共五十三頁?？虅?用于呼吸道感染序貫療法(lio f)的優(yōu)勢療效廣譜、均衡覆蓋(fgi)G+、G菌對呼吸道常見致病菌殺菌活性高 (HI,SP,MC)組織濃度高口服吸收率高(95%)安全胃腸道副作用低（僅為2.5%)無藥物間相互作用其他兒童劑型香甜口味，順應(yīng)性好對人體有免疫增強作用對人體內(nèi)環(huán)境影響小共五十三頁?？虅谠贑AP序貫療法(lio f)中的應(yīng)用多中心、隨機、對照研究治療方案：非序貫組，頭孢孟多靜脈注射7天序貫治療組：頭孢孟多靜脈注射2天，改頭孢克洛口服結(jié)果：兩組臨床改善情況(qngkung)、失敗和死亡病例無差別住院天數(shù)和醫(yī)療費用有顯著差別 Omidvari J G,Breiman RF ,Mandell LA ,et al. Community acquired pneumonia: duration of therapy ,clinical outcomes , and cost-analysis. Respir Med .1998;92 :1032共五十三頁序貫治療顯著縮短(sudun)住院時間住院時間7.3天9.1天P0.01?？虅谠贑AP序貫療法(lio f)中的應(yīng)用 Omidvari J