常熟市醫(yī)療保障定點(diǎn)

1、常熟市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理申請(qǐng)表申請(qǐng)單位： 申請(qǐng)時(shí)間 ： 藥 店 名 稱(chēng)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼單位社保編號(hào)法 定 代 表 人公民身份號(hào)碼主 要 負(fù) 責(zé) 人公民身份號(hào)碼經(jīng) 營(yíng) 方 式連鎖 單體注冊(cè)資金（萬(wàn)元）注 冊(cè) 地 址經(jīng) 營(yíng) 范 圍聯(lián) 系 人聯(lián)系電話(huà)藥品經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)單位開(kāi)戶(hù)銀行銀行賬號(hào)銀行開(kāi)戶(hù)名連鎖公司或母公司名稱(chēng)員工數(shù)量職工總數(shù)（不含實(shí)習(xí)生） 人其中： 在職參保 人，退休（返聘） 人。藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員共 人，其中：執(zhí)業(yè)藥師 人，藥師 人。醫(yī)保管理人員共 人，其中：專(zhuān)職 人，兼職 人。營(yíng) 業(yè)（實(shí)用服務(wù)） 面 積 房 屋 產(chǎn) 權(quán)自有 租賃剩余租期 月經(jīng)營(yíng)藥品品種數(shù) 種（不含中藥飲片）上年度(本年

2、度開(kāi)業(yè)以來(lái))營(yíng)業(yè)情況合計(jì)營(yíng)業(yè)額（萬(wàn)元）藥品營(yíng)業(yè)額（萬(wàn)元）納稅額（萬(wàn)元）申請(qǐng)單位意見(jiàn)我單位自愿承擔(dān)常熟市基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，申請(qǐng)成為醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店，并對(duì)以下事項(xiàng)作出承諾：1.承諾知曉申請(qǐng)定點(diǎn)的相關(guān)流程和要求，所提供的資料及證明材料真實(shí)完整。2.承諾本零售藥店誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)，具備良好的商業(yè)道德，機(jī)構(gòu)法人及法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人無(wú)失信行為；不存在以下情況：（1）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿(mǎn)3年或已滿(mǎn)3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任 （2）因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿(mǎn)1年或已滿(mǎn)1年但未完全履行違約責(zé)任 （3）法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)零售藥店被

3、解除醫(yī)保協(xié)議，未滿(mǎn)5年 （4）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿(mǎn)3年 （5）國(guó)家、省、市規(guī)定的其它不得申請(qǐng)納入醫(yī)保定點(diǎn)的情形。如提供的材料與事實(shí)不符，將承擔(dān)提供虛假材料所造成的一切后果。3.如簽訂醫(yī)保協(xié)議，承諾嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策和協(xié)議要求，規(guī)范提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，如有違規(guī)行為，將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。申請(qǐng)單位蓋章法定代表人簽字： 年 月 日填 表 說(shuō) 明一、該表填寫(xiě)，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。二、零售藥店提交本申請(qǐng)表時(shí)，要攜帶以下材料：1.藥品經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；2. 零售藥店法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證復(fù)印件；3.常熟市市零售藥店員工名冊(cè)及人員參保信息（附表1）；

4、4.常熟市零售藥店藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員名冊(cè)（附表2）；5.藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員資格證、注冊(cè)證及其勞動(dòng)合同復(fù)印件；6.常熟市零售藥店醫(yī)保專(zhuān)（兼）職管理人員名冊(cè)（附表3）及其勞動(dòng)合同復(fù)印件；7. 與醫(yī)療保障政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度文本：醫(yī)保藥品管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度；8. 負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)管理、軟件維護(hù)等信息管理工程技術(shù)人員名冊(cè)（附表4）9. 計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備清單（附表5）；10.經(jīng)營(yíng)藥品品種價(jià)格清單（附表6）；11. 納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測(cè)性分析報(bào)告；12.申請(qǐng)單位江蘇省法人公共信用信息一體化查詢(xún)報(bào)告原件（可至常熟市香山北路9號(hào)政務(wù)服務(wù)中心2樓1

5、38號(hào)窗口查詢(xún)）；13.法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人江蘇省自然人公共信用信息一體化查詢(xún)報(bào)告原件（可至常熟市香山北路9號(hào)政務(wù)服務(wù)中心2樓138號(hào)窗口查詢(xún)）；14. 零售藥店所處地理方位圖、房屋權(quán)屬證書(shū)復(fù)印件,租賃的需另行提供租房協(xié)議書(shū)復(fù)印件。備注：上述材料均需加蓋申請(qǐng)單位公章。附表1常熟市零售藥店員工名冊(cè)序號(hào)姓名性別身份證號(hào)碼崗位專(zhuān)業(yè)技術(shù)參保狀態(tài)人員參保編號(hào)參保單位合同類(lèi)型勞動(dòng)合同(勞務(wù)協(xié)議)期限1自 年 月 日至 年 月 日2自 年 月 日至 年 月 日3自 年 月 日至 年 月 日4自 年 月 日至 年 月 日5自 年 月 日至 年 月 日6自 年 月 日至 年 月 日注：崗位：填寫(xiě)人

6、員崗位，如營(yíng)業(yè)員、質(zhì)量負(fù)責(zé)人等； 專(zhuān)業(yè)技術(shù)：填寫(xiě)人員持有的專(zhuān)業(yè)技術(shù)證件，如執(zhí)業(yè)藥師（執(zhí)業(yè)中藥師）、主任藥師、副主任藥師、主管藥師、藥師（士）等；參保狀態(tài)：退休人員填寫(xiě)退休，在職人員填寫(xiě)已參保繳費(fèi)或未參保繳費(fèi)； 參保編號(hào)、參保單位：退休人員不需填寫(xiě)，在職人員填寫(xiě)個(gè)人編號(hào)及參保單位；合同類(lèi)型：固定期、無(wú)固定期。單位名稱(chēng)（蓋章）： 申報(bào)時(shí)間 年 月 日附表2常熟市零售藥店藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員名冊(cè)序號(hào)姓名性別身份證號(hào)碼藥學(xué)服務(wù)資質(zhì)資格證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)注冊(cè)地123456789單位名稱(chēng)（蓋章）： 申報(bào)時(shí)間 年 月 日注：1.本表填寫(xiě)執(zhí)業(yè)藥師（執(zhí)業(yè)中藥師）、藥師等藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員情況； 2.藥學(xué)服務(wù)資質(zhì)填寫(xiě)主任藥師、副主任藥師、主管藥師、藥師（士）、執(zhí)業(yè)藥師等。附表3常熟市零售藥店醫(yī)保專(zhuān)（兼）職管理人員名冊(cè)序號(hào)姓名性別身份證號(hào)碼崗位專(zhuān)職或兼職主要職責(zé)123456789單位名稱(chēng)（蓋章）： 申報(bào)時(shí)間 年 月 日附表4常熟市零售藥店信息管理人員名冊(cè)序號(hào)姓名性別身份證號(hào)碼崗位主要職責(zé)123456789單位名稱(chēng)（蓋章）： 申報(bào)時(shí)間 年 月 日附表5常熟市零售藥店計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)設(shè)備清單序號(hào)設(shè)備名稱(chēng)型號(hào)