老年人用藥講解

1、老年人合理用藥 outline1. overview2. character and theory of senility 3.The changes of physiological and biochemical action in elderly 老年人生理、生化功能變化4. The characteristic of Pharmacokinetics and Pharmacodynamics in the elderly老年人藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)5.Guidelines for geriatric prescribing 老年人用藥指導(dǎo)原則6.The commonly used drug

2、 for the elderly and side effects老年人常見病用藥及毒副反應(yīng)概 述為何要重視老年人用藥？社會(huì)老齡化加劇老年人用藥機(jī)會(huì)多藥物不良反應(yīng)隨年齡增長而增加 社會(huì)人口老年化加劇目前世界人口正呈現(xiàn)急速人口老齡化（population aging）趨勢。 我國已進(jìn)入老年社會(huì)（60歲以上老年人占總?cè)丝?0%以上或65歲以上達(dá)總?cè)丝?%）。到2035年我國人口將進(jìn)入老齡化高峰期。 結(jié)合美國中央情報(bào)局2012年1月，最新世界人口平均壽命數(shù)據(jù)世界人口平均壽命僅為67.07歲平均壽命超過80歲的有29個(gè)國家或地區(qū)平均壽命低于50歲的有8個(gè)國家或地區(qū)中國平均年齡：74.84，排名第95名

3、1 摩納哥 89.682 中國澳門 84.433 日本 83.914 新加坡 83.755 圣馬力諾 83.076 安道爾 82.507 格爾西島 82.248 中國香港 82.129 澳大利亞 81.9010 意大利 81.8695 中國 74.84排在前十名國家或地區(qū)的地理位置看，亞洲國家占50%，并且都在81歲以上。215 索馬里 50.80216 中非共和國 50.48217 阿富汗 49.72218 斯威士蘭 49.42219 南非 49.41220 幾內(nèi)亞比紹 49.11221 乍得 48.69 222 盧旺達(dá) 39.33223 博茨瓦納 38.93224 安哥拉 38.76后十名

4、的國家和區(qū)域的地理位置，主要集中在非洲和中東，并且不超過51歲按照世界衛(wèi)生組織(WHO)定的一般老人劃分標(biāo)準(zhǔn):6175歲為老年前期或年輕老人 (young aged)；7690歲為老年人（aged）； 90100歲為長壽老人（longevity aged） 老年人用藥機(jī)會(huì)多老年人患有許多慢性疾病，他們自然比任何其他年歲的人使用更多的藥物。藥物不良反應(yīng)隨年齡增長而增加 在住院患者中，年齡高于80歲的老年人不良反應(yīng)發(fā)生率為25，4150歲為11.8，1030歲僅3。 可見 “藥害” 已成為危害老年人健康生活的一大問題，重視老年人群的安全用藥是非常有必要的。如何重視老年人用藥？針對(duì)老年人機(jī)體的特點(diǎn)，

5、研究藥物的藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)和不良反應(yīng)的一門新興的藥理學(xué)分支學(xué)科。其研究目的：提高藥物對(duì)老年患者的治療效果，減少或避免藥物的毒副作用，解除老年人疾病的痛苦。11老年藥理學(xué)2022/8/6 衰老的特征與學(xué)說 衰老的特征形態(tài)表現(xiàn)功能表現(xiàn)1.皮膚松弛、發(fā)皺視力、聽力降低2.毛發(fā)變白、脫離、稀少記憶力、思維力逐漸減退3.老年斑出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、行為緩慢、適應(yīng)力下降4.牙齒脫落、齒骨萎縮心肺功能減退5.性腺和肌肉萎縮代謝失調(diào)、酶、激素活力下降6.血管硬化免疫功能下降7.肺和支氣管的彈力組織萎縮易罹患多種老年病：心血管病、慢性支氣管炎、糖尿病、癌癥及老年精神病等。14端?？s短學(xué)說(short-telomere t

6、heory)自由基學(xué)說(free radical theory)免疫學(xué)說(immunological theory)交聯(lián)學(xué)說(cross linkage theory)遺傳程序?qū)W說(genetic program theory) 衰老的學(xué)說 2022/8/6爬在染色體的盡頭端粒 Telomere 染色體末端（telos）的部分（meros），中文翻譯更是形象“末端的顆?！?，簡稱“端?！?。 端粒縮短學(xué)說染色體失去了末端這一坨（knob），就好像沒蓋蓋兒的膠棒，容易粘在一起，或者干脆折掉，然后細(xì)胞也遭殃了。端?？s短學(xué)說 端粒是由特定DNA構(gòu)成的結(jié)構(gòu)，使正常染色體末端之間不發(fā)生融合。諾貝爾獎(jiǎng)得主El

7、isabeth Blackburn還是一名初出茅廬的助理教授，整天和一些名叫“四膜蟲”的小生物打交道。四膜蟲通體透明，一身只有一個(gè)細(xì)胞（和你自己比比，你一身有10131014個(gè)細(xì)胞?。惠呑拥氖姑褪窃谒锊煌５赜蝸碛稳?，邊游邊張著大嘴，把一路能吃的全扒拉到嘴里去（如圖，是四膜蟲在追吃可憐的大腸桿菌）。端粒縮短學(xué)說端?？s短學(xué)說這位E.B.教授把可憐的四膜蟲搗爛，取出染色體，把末端的堿基全破譯出來（相當(dāng)于上圖黃色部分的DNA序列）。她發(fā)現(xiàn)這些末端只是TTGGGG這樣一段序列的不斷重復(fù)，卻并不記錄任何遺傳信息。這難道就是“端粒”的全部秘密么？好奇怪??！端粒縮短學(xué)說E.B.教授在開會(huì)的時(shí)候同另一位

8、Jack Szostak教授插科打諢，J.S.教授哭訴說：“科學(xué)難做！酵母不聽話，我把最喜愛的DNA塞給它們，結(jié)果不一會(huì)兒就被這些酵母給弄光了”E.B.教授頭腦風(fēng)暴了一下：“咦？不如把我新發(fā)現(xiàn)的末端奇怪序列安在你最愛的DNA兩端試試？”結(jié)果J.S.教授最喜愛的DNA在酵母中保住了，屢試不爽。 端?？s短學(xué)說我們得到了什么結(jié)論？一條DNA兩端的特殊重復(fù)序列端粒，可以守護(hù)整條DNA！端粒縮短學(xué)說端?？s短學(xué)說1.每次DNA復(fù)制均伴有端粒的縮短2.當(dāng)端粒縮短到一定程度,細(xì)胞會(huì)停止分裂,最終衰老與死亡3.端?？s短被認(rèn)為是細(xì)胞分裂的生物鐘 Chromosome：染色體Telomere:端粒Prolifera

9、tion:繁殖端粒縮短學(xué)說關(guān)于端粒酶 1989年,Morin在宮頸癌細(xì)胞中首次證實(shí)了它的存在。 端粒酶：細(xì)胞中負(fù)責(zé)端粒的延長的一種酶,以維持端粒長度的穩(wěn)定性。引出爭議：何種因素控制端粒酶 生殖細(xì)胞內(nèi)端粒酶活性長期維持在較高水平,但不會(huì)象惡性腫瘤細(xì)胞那樣無限制的分裂繁殖； 生殖細(xì)胞內(nèi)的端粒酶活性較高,體細(xì)胞中沒有較高的端粒酶活性, 端粒作為計(jì)數(shù)細(xì)胞分裂次數(shù)的“分子鐘”假說仍然是廣為接受的學(xué)說。遺傳程序?qū)W說(genetic program theory) 俗話說“龍生龍，鳳生鳳，老鼠生兒會(huì)打洞?！彼ダ弦惨粯邮怯蛇z傳基因控制表達(dá)的?？刂粕L發(fā)育和衰老的基因都在特定時(shí)期有序地開啟或關(guān)閉。遺傳程序像“生

10、物鐘”一樣，控制著生命的衰老。遺傳程序?qū)W說酵母和線蟲中發(fā)現(xiàn)了一個(gè)抗衰老基因，命名為SIR2的基因研究者發(fā)現(xiàn)擁有兩拷貝該基因的線蟲比只有一個(gè)拷貝該基因的線蟲的壽命長50%。 在人類中存在七個(gè)SIR2相關(guān)基因，但還需要鑒定這些基因在人類中的確切功能。 自由基學(xué)說(Free radical theory) 認(rèn)為衰老過程源于自由基對(duì)細(xì)胞及組織的毒害。在生物代謝過程中自由基不斷產(chǎn)生，其性質(zhì)十分活躍，在體內(nèi)很不穩(wěn)定，易與體內(nèi)蛋白質(zhì)、脂肪等發(fā)生反應(yīng)，生成蛋白質(zhì)、脂質(zhì)等物質(zhì)的氧化物或過氧化物，從而失去原來的作用，對(duì)自身產(chǎn)生損害作用，導(dǎo)致衰老。自由基學(xué)說是英國哈門（Harman）教授在1956年提出的自由基又稱

11、：“游離基”； 是細(xì)胞正常代謝過程中產(chǎn)生的 是指外層軌道中 具有奇數(shù)電子的原子、 原子團(tuán)游離基包括 單線態(tài)氧(1O2)超氧化陰離子基 團(tuán)(O2)羥基 (OH) 自由基學(xué)說(Free radical theory)自由基學(xué)說 自由基：不穩(wěn)定 、 活性強(qiáng) 可使細(xì)胞中的多種物質(zhì)發(fā)生氧化 對(duì)組織細(xì)胞有很強(qiáng)的攻擊性 與細(xì)胞膜上 的不飽和脂肪酸形成過氧化物 ，損害生物膜衰老自由基不斷累積清除過少生成過多體內(nèi)自由基平衡被破壞自由基學(xué)說實(shí)驗(yàn)證明，SOD（超氧化物歧化酶）與CAT(catalase,過氧化氫酶 )的活性升高能延緩機(jī)體的衰老。研究人員將SOD與CAT基因?qū)牍墸D(zhuǎn)基因果蠅中酶活性顯著升高，平均年

12、齡和最高壽限有所延長。但也有研究對(duì)SOD等抗氧化因子對(duì)衰老的影響提出質(zhì)疑。例如，有學(xué)者將小鼠的谷胱甘肽過氧化物酶基因及SOD1、SOD2、SOD3基因中的一種剔除，結(jié)果并未引起衰老的加速。 免疫學(xué)說(immunological theory)衰老隨年齡增長 時(shí)常處于：病菌,病毒,異常細(xì)胞,毒素等不利因素的侵害和包圍之中免疫功能降低容易致病不易治愈器官,組織累積受損裸鼠 (nude mice) 是鼠類的一種，由于基因突變?cè)斐傻牟橛邢忍煨孕叵侔l(fā)育不良， 其T細(xì)胞免疫功能極度缺乏，用“nu”表示裸基因符號(hào)。這種小鼠如果飼養(yǎng)在普通條件下可致早期死亡，但是在無菌條件下飼養(yǎng)其壽命不低于正常鼠。如果在通常

13、的飼養(yǎng)條件下切除新生小鼠的胸腺，死于3月齡左右，若將其置于無菌的環(huán)境中，大多數(shù)可以活得更長久?？梢娒庖呦到y(tǒng)雖然對(duì)生存期可以產(chǎn)生影響，但并非決定因素。 交聯(lián)學(xué)說(cross linkage theory)衰老干擾細(xì)胞正常功能堆積在細(xì)胞內(nèi)形成巨大分子巨大分子難以酶解蛋白質(zhì)，核酸等大分子通過共價(jià)交叉結(jié)合這種交聯(lián)反應(yīng)也可以發(fā)生在 細(xì)胞外的蛋白膠原纖維 細(xì)胞與組織之間 老年人生理、生化功能變化神經(jīng)系統(tǒng)：腦細(xì)胞逐漸凋亡；腦循環(huán)血管阻力增加，大腦血流量下降；神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。內(nèi)分泌系統(tǒng)：內(nèi)分泌腺體重量減輕，激素分泌減少，激素受體減少泌尿系統(tǒng)：腎血流量、腎小球?yàn)V過率、腎小管排泄和重吸收功能均下降，致肌酐清除率

14、降低。心血管系統(tǒng)：脂肪與結(jié)締組織增加 ，心搏出量與心輸出量降低。 消化系統(tǒng)：胃黏膜變薄，胃腺胃腸運(yùn)動(dòng)減弱，胃腸道和肝血流量減少，肝重量及肝微粒體代謝酶活性降低。呼吸系統(tǒng)：肺泡膜變薄，肺小血管硬化，肺毛細(xì)血流量減少，彌散能力降低。肺組織彈性下降、呼吸肌肌力下降等。對(duì)CO2的敏感性下降。 免疫系統(tǒng)：老年人細(xì)胞免疫功能降低。血清中天然抗體減少而自身抗體 （autoantibody）水平明顯升高，易誘發(fā)嚴(yán)重感染性疾病或自身免疫系性疾?。ㄈ缂t癍狼瘡，風(fēng)濕?。?。對(duì)抗原刺激產(chǎn)生抗體比年輕人少。老年人藥效學(xué)與藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn) 老年人藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn) （一）藥物的吸收1. 胃pH影響 隨年齡增長而胃酸分泌量減少,胃液pH升

15、高，使弱酸性藥物的解離度增加, 吸收減少，弱堿性藥物則吸收增多。 但是老年人對(duì)它們的被動(dòng)吸收與青年人無差異？老年人由于胃pH升高而胃排空減慢，又因胃腸蠕動(dòng)減慢，藥物在胃腸中停留的時(shí)間延遲，而使吸收不減。 不過需經(jīng)主動(dòng)吸收的藥物吸收降低。2. 胃腸活動(dòng)度的影響老年人胃腸黏膜萎縮，胃及張力和括約肌功能下降，增加了小腸對(duì)藥物轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)間和吸收增加；不過，由于老年人小腸絨毛膜變厚變鈍，使吸收面積減少，或伴有腹瀉或長期使用通便瀉藥時(shí)，可減少藥物吸收。3. 腸胃道血流量心排出量減少，至胃腸道血流量下降，使如地高辛、哌唑嗪、奎尼丁、普魯卡因胺、氫氯噻嗪等藥物吸收速率和程度顯著降低。 老年人肝血流量的變化會(huì)通過

16、影響藥物的首過消除效應(yīng)影響藥物的血漿濃度，如普萘洛爾，可因肝血流量的減少而減輕首關(guān)效應(yīng)，使血漿濃度升高而易發(fā)生不良反應(yīng)。（二）分布 (distribution, D) 1老年人機(jī)體水分減少，體脂增多，脂肪組織占比重相對(duì)增加，從18歲到55歲，男性從18%增至36%，女性從33%增至48%，因此影響脂溶性藥物或水溶性藥物分布。 按公式（Vd=AC），當(dāng)用水溶性藥物時(shí)（地高辛、嗎啡、乙醇、哌替啶、西米替丁)由于老年人體內(nèi)總水分減少則分布容積(Vd)減少，是使血漿藥物濃度增加，易致中毒。 脂溶性藥物 (地西泮、利多卡因、氯丙嗪、苯巴比妥)Vd大，使半衰期延長，易發(fā)生蓄積性中毒。年輕人2030y 老年

17、人6080y 體水（占體重）% 61 53體脂（占體重）% 2633（女） 3845（女）1820（男） 3638（男） 血漿白蛋白(g/dl) 4.7 3.8腎重量（%）100 80 35% 腎小球?yàn)V過率或肌酐清除率 (CLcr）（2090歲） （平均下降） 肝血流量（%） 100 5560 不同年齡對(duì)藥物代謝的影響2血漿蛋白結(jié)合率改變的影響 老年人肝合成蛋白的功能下降，而使血漿蛋白含量減少，造成高蛋白結(jié)合率的藥物如（華法林、地西泮、氯丙嗪）等，游離型的藥物增多，而藥效增強(qiáng)。 如果老年人服用成年人劑量的抗凝藥（如華法林 Warfarin）或與阿司匹林合用，易導(dǎo)致出血，因此應(yīng)減量。（三）代謝

18、(metabolism, M) 藥物代謝或生物轉(zhuǎn)化的主要器官是肝, 肝重量在50歲以后開始下降, 肝血流量減少4050%（65歲時(shí)），肝臟變小，對(duì)藥物代謝功能下降，尤其肝微粒體酶氧化作用則隨增齡而普遍減低，酶活性降低。藥物消除半衰期延長，如保泰松，老年人105h，而青年人為18h。45代謝(metabolism)2022/8/6（四）排泄 (excretion, E )老年人腎血流量及腎小球?yàn)V過率隨年齡增加而降低。因此，腎對(duì)藥物的排泄能力下降，排泄速度減慢，半衰期延長，易出現(xiàn)蓄積中毒。如地高辛、氨基糖苷類抗生素、苯巴比妥、磺酰脲類降血糖藥及別嘌醇等藥都會(huì)由于老年人腎排泄的減少而致半衰期延長。因

19、此，在用藥時(shí)應(yīng)酌情減量。老年人腎排泄減少的藥物抗生素 丁胺卡那霉素、慶大霉素、鏈霉素、妥布卡因心血管病藥 卡托普利、地高辛、依那普利、N-乙酰普魯卡因酰胺、喹那普利利尿劑 阿米洛利、呋塞米、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶其他 金剛烷胺、氯磺丙脲、西咪替丁、雷尼替丁、鋰排泄 (excretion, E )肌酐清除率（Ccr)是判斷腎功能的指標(biāo)，GFR，半衰期延長，藥物易蓄積中毒，因此應(yīng)用經(jīng)腎排除的藥物時(shí)必須測Ccr以調(diào)整劑量。由于衰老后肌肉質(zhì)量降低，內(nèi)源性肌酐減少, 用血清肌酐作為腎功能衡量易致誤導(dǎo)。因此，老年人應(yīng)慎用主要經(jīng)腎排泄或?qū)δI有損害的藥物。92歲，女，45公斤，因腦梗死，肺部感染住院。入院查體，體

20、溫39，血壓180/90mmhg，心跳85次/分，呼吸23次/分血生化：肌酐：75umol/L（85125 umol/L）尿素氮：5.3 mmol/L（3.97.14 mmol/L）根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)抗感染治療：頭孢他啶 2.0 q8h 依替米星2.0 qd案例分析Ccr=(140-年齡)體重(kg)/72Scr(mg/dl) 注：10dL=1L 或Ccr=(140-年齡)體重(kg)/0.818Scr(umol/L)注：女性按計(jì)算結(jié)果0.85。 Ccr（內(nèi)生肌酐清除率） Scr（血肌酐） Ccr正常值：成人 80120ml/min；新生兒 4065ml/min。調(diào)整后劑量方案：頭孢他啶 2.0 q

21、8h-1.0 q8h依替米星 2.0 qd-1.0 qd二 老年人藥效學(xué)特點(diǎn) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)（一）神經(jīng)系統(tǒng)功能改變與藥效動(dòng)力學(xué)老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的改變，不僅使老年人出現(xiàn)多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變，易患神經(jīng)衰弱、更年期抑郁癥、老年期癡呆癥及帕金森病等疾病，而且由于老年人腦血流量減少、腦內(nèi)酶活性減弱、一些受體數(shù)量及親和力發(fā)生變化以及伴隨增齡出現(xiàn)的神經(jīng)遞質(zhì)代謝及功能的改變也會(huì)對(duì)藥效產(chǎn)生影響。 這些退行性改變導(dǎo)致了老年人對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物敏感性的變化，例如：老年人對(duì)苯二氮類的敏感性高于年輕人，老年人服用地西泮后的宿醉不良反應(yīng)比年輕人多2倍。（二）心血管系統(tǒng)功能改變與藥效動(dòng)力學(xué)老年人血管感受器敏感性下降，

22、心臟本身和自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)障礙，故血壓調(diào)節(jié)功能不全。在使用利尿藥、受體阻斷藥、吩噻嗪類、抗高血壓藥、三環(huán)類抗抑郁藥等時(shí)，即使血藥濃度在正常范圍也可能引起長時(shí)間明顯的直立性低血壓，故老年人應(yīng)慎用這些藥物?？垢哐獕核?、抗精神病藥物抗抑郁藥物鎮(zhèn)靜安眠藥、利尿劑 引起老年人低血壓的常用藥物Title患者男性，84歲，離休干部，因?yàn)椋侯^暈，嘔吐2天住院。這個(gè)病人2天前午睡后突然出現(xiàn)頭暈，嘔吐，2h后緩解，晚7點(diǎn)半再次出現(xiàn)上述癥狀，且持續(xù)時(shí)間延長。入院查體的時(shí)候，血壓120/80mmHg，心率81次/分，核磁回報(bào)說左椎動(dòng)脈閉塞可能性大。高血壓、高血脂、痛風(fēng)、慢性腎衰。案例分析了解了一下以往的用藥史，可以看

23、到， 氨氯地平5mg tid 特拉唑嗪4mg bid 單硝酸異山梨醇酯 20mg tid 后面還有治療痛風(fēng)的，抗血小板凝集的，降低血脂的藥 別嘌醇 0.1 g bid -酮酸4片 bid 阿司匹林0.1 g qid 辛伐他丁20mg qn診斷為：一過性腦缺血發(fā)作 氨氯地平5mg 一天3次 改為一天1次特拉唑嗪4mg 一天2次改為一天1次單硝酸異山梨醇酯 20mg 一天3次 改為一天2次修改治療后一周，病人的血壓從120/80mmHg升到了160/60mmHg，（三）藥物耐受性改變與藥效動(dòng)力學(xué)與年輕人相比老年人對(duì)藥物的敏感性增加而耐受性降低。老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)有些受體處于高敏狀態(tài)，小劑量即可引起

24、治療作用，常規(guī)劑量即可出現(xiàn)較強(qiáng)的藥理效應(yīng)，出現(xiàn)耐受性降低的現(xiàn)象。老年人用藥誤區(qū)1. 求新2. 求洋3. 求貴4. 保健品5. 中藥無毒活絡(luò)丹、補(bǔ)心丹、朱砂安神丸、冠心蘇合丸、安宮牛黃丸、蘇合香丸、至寶丹、冰硼散、磁朱丸、玉樞丹、牛黃清心丸等。均含有朱砂成分，含汞量超過食用標(biāo)準(zhǔn)。老年人安全合理用藥原則1.選藥合理明確診斷，合理用藥；慎用對(duì)肝腎功能毒副作用大的藥物；配伍用藥宜少。2選擇合適的劑量Use an adequate dose 劑型及給要途徑。開始小劑量應(yīng)用（成人劑量1/51/4），低起點(diǎn)，緩增量。慎用靜脈給藥途徑（劑量要減少，給藥速度要慢，輸液過程要觀察病情及癥狀調(diào)整用量 Adjust

25、dosage）。3.掌握用藥最佳時(shí)間一般是飯后給藥, 但有時(shí)宜飯前服藥如健胃藥、利膽藥、驅(qū)蟲藥、瀉藥、胃腸解痙藥。根據(jù)時(shí)間藥理學(xué)晝夜節(jié)律給藥可提高療效和減少不良反應(yīng). 例如糖尿病人胰島素治療上午10AM給藥較下午作用強(qiáng)。阿司匹林早餐后用藥血藥濃度升高，半衰期長，療效好。而鐵劑19:00點(diǎn)鐘的吸收率最大，故晚餐后用藥較合理4. 控制嗜好與飲食例如糖尿病人要限制飲食，高血壓、心臟病人要低鹽飲食；防止骨質(zhì)疏松補(bǔ)充鈣劑時(shí)要同時(shí)加Vit. D以促使鈣劑吸收。5. 控制療程，及時(shí)停藥一些鎮(zhèn)痛等對(duì)癥治療的藥物，宜癥狀消失后立即停藥，但高血壓病、慢性心功能不全、糖尿病、帕金森病、甲狀腺功能減退等，藥物治療后雖

26、已獲控制，但為防止復(fù)發(fā)，則仍需長期用藥或終身用藥。 6.簡化治療方案Simplify the therapeutic regimen提高對(duì)用藥的依從性compliance. 依從性是指病人遵照醫(yī)曯服藥的程度. 盡量簡化治療方案，如一天一次或一天兩次服藥較為理想once or twice-daily dosage is ideal ; 用藥標(biāo)簽清楚Lable drug containers clearly; 向病人或其家屬解釋為何要用這個(gè)藥 如何用藥 可能發(fā)生的藥物ADRs, 以做到依從性。老年人常見疾病及合理用藥（一）心血管系統(tǒng)疾病用藥1降壓藥應(yīng)用原則及用藥注意事項(xiàng)：1）高血壓是一種終身性疾病

27、，一旦患上, Bp/=140/90mm Hg，就應(yīng)及時(shí)治療，且須終身、長期服藥，以防止或延緩其合并癥發(fā)生例如高血壓心臟病、高血壓腦病、高血壓腎病等。因?yàn)檠獕航咏r(shí)如果停藥，血壓可波動(dòng)或重新升高，對(duì)重要器官損害可能繼續(xù)進(jìn)展。2）宜選用輕中度的降壓藥，過強(qiáng)或過快降壓易發(fā)生體位性低血壓。高血壓病人血壓宜控制在140/90mm Hg以下，即目標(biāo)血壓是138/83 mmHg。我國研究：收縮壓每降低9mmHg和舒張壓降低9mmHg，可使腦卒中 (中風(fēng)，stroke）發(fā)生率減少36%，冠心病減少3%，人群總的心血管事件減少34%。3）服用降壓藥時(shí)間宜在早晨7AM或下午2PM, 即起床后服藥及午后1小時(shí)服

28、藥，因?yàn)楦哐獕翰∪搜獕涸诓∪怂押笊?8AM11AM) 和下午35時(shí)最高（時(shí)間藥理學(xué)）. 4) 應(yīng)用 -受體阻斷藥要防止體位性低血壓、抑制心臟、哮喘等發(fā)生，尤其高血壓合并心衰、哮喘病人，慎與鈣拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用。5)合理聯(lián)合用藥（作用機(jī)制不同的降壓藥聯(lián)合用藥）可提高降壓效果，減少單藥應(yīng)用產(chǎn)生藥物耐受現(xiàn)象及延長降壓藥作用時(shí)間；減少用量；減少副作用，如-受體阻斷藥美托洛爾 (metoprolol)與鈣拮抗劑硝苯地平(nifedipine, 心痛定 )合用可各自減量，較長期維持降壓效果。老年人常用降壓藥 1.首選: -受體阻斷藥 如安替洛爾.美托洛兒 (倍他樂克), 拉貝洛兒 ; 鈣拮抗劑如 如 硝苯

29、地平 （心痛定 ）, 非洛地平 （波依定）, 維拉帕米 （異博定）. 2.-受體阻斷藥與噻嗪類利尿藥（基礎(chǔ)降壓藥）如氫氯噻嗪 （雙氫克尿噻）合用；輕度高血壓也可單用非噻嗪類利尿劑吲噠帕胺（壽比山）.3 .血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI:如卡托普利 (captopril, 開博通），依那普利, 尤其高血壓心臟病者；腎功能不良時(shí)慎用 ?？人允浅Ｒ姷牟涣及l(fā)應(yīng)。4. 血管緊張素ll受體(AT1)拮抗藥 : 氯沙坦、厄貝沙坦。血壓應(yīng)降為多少？60歲以上的老年人收縮壓降至150mmHg 如果能夠耐受，還可以進(jìn)一步降低。為了減少心肌梗死、腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)老王血壓160/100mmHg，醫(yī)生給開了降壓藥，第二天

30、老王測血壓，見血壓下降不明顯，怎么辦呢？降壓速度并不是越快越好心率增快心肌缺血腦血管缺血腦卒中快速降壓大多數(shù)慢性高血壓病人應(yīng)該在幾周內(nèi)逐漸降低血壓至目標(biāo)水平這樣對(duì)遠(yuǎn)期事件的減低有益。所以選用和緩降壓的藥物很重要選用哪種降壓藥好呢？有些降壓藥每天服用23次，價(jià)格便宜適合長期服用，是不是這樣呢？短效降壓藥特點(diǎn)：藥物作用時(shí)間短，需要每天服用23次短效的降壓藥易導(dǎo)致血壓波動(dòng)血壓波動(dòng)易引起心腦血管事件：腦出血/腦梗塞冠心病/心肌埂塞腎功能的損害應(yīng)使用長作用制劑其作用可長達(dá)24小時(shí)每日服用一次，這樣可以減少血壓波動(dòng)、降低主要心血管事件的發(fā)生危險(xiǎn)和防治靶器官損害并提高用藥依從性。中國指南推薦：應(yīng)使用長作用制

31、劑，平穩(wěn)降壓建議選用日服一次的長效降壓藥氨氯地平真正的長效制劑療效不受患者胃腸道功能和食物影響可以掰成兩半服用緩釋劑/控釋劑短效藥物+ 特殊劑型療效受患者胃腸道功能影響 不可以掰開服用如何權(quán)衡降壓藥的副作用呢？普利沙坦噻嗪地平洛爾這些藥都有副作用該服用哪種呢？地平類藥物作用原理：擴(kuò)張小動(dòng)脈，血管擴(kuò)張，降低血壓。地平類藥物種類：硝苯地平，尼群地平，氨氯地平，左旋氨氯地平，非洛地平，貝尼地平。為鈣拮抗劑。XX地平?jīng)]有嚴(yán)重的副作用，主要為腳踝水腫、頭痛和潮紅，且這些副作用的發(fā)生率很低。在服用XX地平時(shí)需要注意什么呢？XX地平?jīng)]有絕對(duì)的禁忌癥。它對(duì)血糖、血脂、血尿酸都沒有影響因此糖尿病、血脂異常、痛風(fēng)

32、等患者都能服用。它是應(yīng)用最為廣泛的降壓藥。醫(yī)生XX噻嗪有什么副作嗎？利尿藥降壓機(jī)制：通過排水排鈉，擴(kuò)張血管，降低血壓。LOREM IPSUM XX噻嗪的副作用主要是引起血鉀/血鈉減低、血尿酸升高和血糖/血脂代謝紊亂。利尿劑，（噻嗪，如氫氯噻嗪)服用XX噻嗪時(shí)應(yīng)該注意什么呢？LOREM IPSUM XX噻嗪會(huì)引起血尿酸升高因此患有痛風(fēng)的患者不能服用； XX噻嗪會(huì)引起血糖/血脂代謝紊亂所以高血壓合并糖尿病、血脂異?；颊卟灰碎L期大量服用； XX噻嗪會(huì)引起血鉀/血鈉減低，因而長期服用需定期復(fù)查血鉀/鈉水平。血鉀降低會(huì)導(dǎo)致心律失常(嚴(yán)重時(shí)心室顫動(dòng))。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(普利,如卡托普利血管緊張素II

33、受體拮抗劑(沙坦,如纈沙坦)醫(yī)生，XX普利和XX沙坦類降壓藥有什么副作用？沙坦類作用機(jī)理：使血管緊張素不作用于其受體，從而降低血壓。沙坦類：氯沙坦，纈沙坦，替米沙坦，坎地沙坦，奧美沙坦普利類作用機(jī)理：使血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性受抑制得以降低血壓。普利類：依那普利，卡托普利，貝那普利，雷米普利。XX普利類降壓藥主要副作用是咳嗽、血鉀升高和血管性水腫（臉，口唇，舌頭，喉頭水腫）。XX沙坦類降壓藥主要是血鉀升高，血管性水腫發(fā)生罕見。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(普利,如卡托普利)血管緊張素II受體拮抗劑(沙坦,如纈沙坦)服用這兩類降壓藥時(shí)要注意什么呢？血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(普利,如卡托普利)血管緊張素II受

34、體拮抗劑(沙坦,如纈沙坦)妊娠、高血鉀和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的患者不能服用。 由于會(huì)引起血鉀升高，長期服用時(shí)要定期復(fù)查血鉀，血鉀升高會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過緩甚至心跳驟停。 糖尿病和腎病患者服藥前、服藥期間要監(jiān)測腎功能因?yàn)榕紶柨砂l(fā)生腎損害和腎損害加重。 偶爾可發(fā)生血管神經(jīng)性水腫，嚴(yán)重時(shí)累及舌部、聲帶以及喉部可危及生命。受體阻滯劑（洛爾，如阿替洛爾）醫(yī)生，XX洛爾類降壓藥有什么副作用？受體阻滯劑（洛爾，如阿替洛爾）這類降壓藥會(huì)引起支氣管痙攣、心功能抑制,還會(huì)影響血糖、血脂代謝.受體阻滯劑（洛爾，如阿替洛爾）2-3度房室傳導(dǎo)阻滯的患者不能服用; 哮喘及由慢性支氣管炎引起的慢性阻塞性肺病患者不能服用; 有些受體阻滯劑

35、可導(dǎo)致血糖升高因此糖尿病患者慎用降壓治療的目的是降低心腦血管事件2005中國高血壓防治指南治療高血壓的主要目的是最大限度的降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。選用臨床研究充分證明有效的降壓藥降壓藥目前常用降壓藥物已經(jīng)過多年臨床應(yīng)用，積累了數(shù)以千萬計(jì)的患者使用數(shù)據(jù)，療效確鑿保健品未經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的藥物/保健品不僅不能降壓并降低心肌梗死/腦卒中危險(xiǎn)甚至有可能損害肝、腎功能。理想降壓藥五要素1 要“和緩起效”2 要“平穩(wěn)降壓有效控制晨峰血壓”3 要“長效制劑”4 要“安全性好”5 要“證據(jù)充分”治療中注意事項(xiàng)1.血壓正常達(dá)標(biāo)了，是不是需要停藥或減量了？降壓治療的最終目的是降低心腦血管事件的發(fā)生。高血壓

36、患者一般須終身治療。若自行停藥或減量，血壓或遲或早還會(huì)回復(fù)到治療前水平。2.服藥時(shí)有點(diǎn)頭痛是不是要換藥/停藥/減量？只要不適癥狀能耐受，在密切觀察下，堅(jiān)持一段時(shí)間，癥狀一般會(huì)逐漸減輕和消失。有些不良反應(yīng)可能是“不適應(yīng)”。有些病人已適應(yīng)較高水平的血壓，一旦服藥血壓下降后可能不適應(yīng)正常的血壓，表現(xiàn)為一過性頭痛、頭暈等?！?.好”降壓藥長期吃會(huì)不會(huì)有耐藥性呢？是不是應(yīng)該留著病重時(shí)再吃呢？降壓藥物作用于人體的血管、心臟或腎臟不針對(duì)任何病原體，所以不會(huì)產(chǎn)生耐藥性。開始服藥血壓控制比較好，過了一段時(shí)間甚至過了幾年，降壓藥控制不好了。臨床研究證實(shí)：盡早使用“好”藥，早達(dá)標(biāo)早獲益。4.是藥三分毒”，是不是能不

37、吃就不吃啊？好處大于壞處好處：降低了腦出血/腦梗塞， 降低了冠心病/心肌梗死， 降低了腎功能損害， 降低了死亡率。盡量選用副作用小、無絕對(duì)禁忌癥、帶來潛在危害，風(fēng)險(xiǎn)小的藥物長期服用。5.高血壓伴糖尿病患者選用什么樣的降壓藥？優(yōu)選普利或沙坦類選一種，其次地平類普利或沙坦類保護(hù)糖尿病者的腎臟，地平類屬于中性的，其對(duì)血糖影響不大，但沒有前兩類那么好。6.高血壓伴冠心病者選用什么樣的降壓藥？優(yōu)選洛爾類的，其次地平類，或者兩者聯(lián)合使用。治療冠心病首先控制高血壓，洛爾類減慢心率，減少心肌收縮力，讓心臟節(jié)能。冠心病與心絞痛 一.冠心病占心臟病死亡率的1020%，我國有900萬患有冠狀動(dòng)脈疾病，每年死亡30萬

38、。該病是由于供應(yīng)心臟的動(dòng)脈血管壁出現(xiàn)了粥樣硬化、斑塊，使管腔狹窄阻塞，致使血流通受阻，造成心肌供血不足引起。心絞痛是冠心病發(fā)病時(shí)的綜合征。二. 及時(shí)確診，早期治療，避免老年心絞痛誤診老年心絞痛除典型心前區(qū)疼痛并向左肩反射外，有其特殊表現(xiàn)形式（特殊信號(hào)），應(yīng)該結(jié)合臨床癥狀及心電圖確診。1.頭痛：頭部一側(cè)或雙側(cè)跳痛，伴有頭暈感，多在勞動(dòng)時(shí)發(fā)生，休息35分鐘后緩解；2.牙痛 ：牙床一側(cè)或雙側(cè)疼痛。常用治療心絞痛藥物1.硝酸甘油 nitroglycerin：心絞痛發(fā)作時(shí)舌下含化0.6mg, 不能吞服（可嚼碎含化），12分鐘可發(fā)揮作用，因?yàn)榭诜?jīng)胃腸道吸收后在肝臟代謝大部分被分解失效即生物利用度(bio

39、availability) 低。舌下給藥直接吸收入血，藥效強(qiáng)。有冠心病史病人應(yīng)隨身備藥。2.硝酸異山梨醇酯（消心痛），口服，預(yù)防心絞痛發(fā)作,無效時(shí)可重復(fù)給藥12次。2. 鈣拮抗劑1)第一代鈣拮抗劑：硝苯地平（心痛定），維拉帕米（異博定），地兒硫卓緩釋膠囊 （合貝爽）2）第二代鈣拮抗劑 ：非洛地平緩釋片（波依定），尼群地平、尼莫地平等3）第三代鈣拮抗劑：普拉地平，氨氯地平等3. -受體阻斷藥 ：普萘洛爾 (心得安)，阿替洛兒，4. 冠心病人口服藥物宜在清晨，因?yàn)榍宄?8時(shí)是老年心臟病的危險(xiǎn)期，此時(shí)血壓最高，易發(fā)生腦卒中。 (時(shí)間藥理學(xué)）。（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物： 老年人對(duì)CNS藥物敏感，易出現(xiàn)血

40、壓改變、腦出血及精神紊亂。兩種以上CNS抑制藥合用時(shí)可引起鎮(zhèn)靜過度、共濟(jì)失調(diào)，精神模糊，在清晨及夜間尤為突出，嚴(yán)重中毒時(shí)可抑制呼吸或血管運(yùn)動(dòng)中樞。 1鎮(zhèn)靜催眠藥：老年人失眠發(fā)生率達(dá)26%，常用苯二氮卓類藥如地西泮（ diazepam, 安定）、艾司唑侖（舒樂安定，t 1/2 1030h），老年人CNS對(duì)地西泮敏感，易發(fā)生CNS抑制。由于地西泮脂溶性高，在老年體內(nèi)分布容積大，長期應(yīng)用半衰期延長 。例如地西泮在老年人t1/2 為50-110h為年輕人的4倍（年輕人t1/2 20-60h）, 因此不要長期服藥，長期用藥尚可產(chǎn)生依賴性 (dependence)或成癮性，停藥時(shí)可產(chǎn)生戒斷癥狀。替馬西泮

41、(temazepam )因其t1/2短(11h), 更適于老年人。2解熱鎮(zhèn)痛藥 每日口服小劑量阿司匹林aspirin（75mg150mg/d）有預(yù)防心肌梗塞或腦栓塞作用，但長期服藥要防止對(duì)胃刺激，有誘發(fā)胃潰瘍甚至胃出血傾向的可能性，因此要定期做胃窺鏡檢查。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎是老年人常見病，常用非甾體抗炎藥(NSAIDs)及糖皮質(zhì)激素，二者均可誘發(fā)胃潰瘍，宜短期用藥,如選用布洛芬( ibuprofen，芬必得）)、萘普生(naproxen)對(duì)胃刺激較少，吡羅昔康(piroxicam)和美羅昔康(meloxicam)不良反應(yīng)較少，患者耐受良好。新型NSAIDs-尼美舒利（nimesulide)

42、為選擇性COX-2抑制劑，其抗炎作用強(qiáng)而副作用小。 痛風(fēng)可用別嘌醇、秋水仙堿。 3鎮(zhèn)痛藥1）常用哌替啶（pethidine, 度冷?。乐贵w位性低血壓發(fā)生，宜減量，忌與其它中樞抑制藥合用，以免抑制呼吸或血壓下降 2）可待因?yàn)橹袠行枣?zhèn)咳劑，慎用于老年慢性氣管炎伴有咳嗽或哮喘患者。 3） 噴他佐辛 pentazocine ( 鎮(zhèn)痛新)為無成癮性鎮(zhèn)痛藥(非限制性鎮(zhèn)痛藥)，抑制呼吸也小，適用慢性疼痛病人。4）曲馬朵 tramadol：為阿片受體激動(dòng)劑. 適用于中重度急慢性疼痛, 如術(shù)后痛, 癌痛等,。4抗精神病及抗抑郁藥： 氟哌利多抗精神病作用強(qiáng), 降壓及抗膽堿弱, 治療老年精神分裂癥藥物較優(yōu)于氯丙嗪、氟奮乃靜.但易引起錐體外系統(tǒng)反應(yīng)。5.治療帕金森氏病: 左旋多巴 (levodopa, L-多巴)復(fù)方制劑即心寧美片劑 為左旋多巴125mg與卡比多巴12.5mg (10:1)合制成片劑.老年人中憂郁癥增多，常用藥物：1