護(hù)理相關(guān)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用

1、關(guān)于護(hù)理相關(guān)的臨床抗菌藥物合理應(yīng)用第一張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月引 言1928年弗萊明的發(fā)現(xiàn)，造就了青霉素的誕生，這一年被視為“抗生素元年”，開啟抗生素時(shí)代。1940年錢恩、弗羅里正式提純生產(chǎn)青霉素二戰(zhàn)期間 大規(guī)模應(yīng)用第二張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月引 言從此結(jié)束了感染疾病控制的黑暗年代青霉素使外科手術(shù)死亡率60%15%相繼鏈霉素、金霉素、氯霉素、土霉素從放線菌和霉菌較上個(gè)世紀(jì)人類平均壽命增加了近20歲，其中10歲歸功于抗生素。第三張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月引 言濫用的現(xiàn)狀應(yīng)用范圍應(yīng)用類型有疑問(wèn)的應(yīng)用人類（50%）醫(yī)院（20%）社區(qū)（80%）20-

2、50%農(nóng)業(yè)（50%）治療（20%）預(yù)防或促生長(zhǎng)（80%）40-80%（BMJ 1998;317:609）第四張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月引 言懲罰-不良反應(yīng)氯霉素灰嬰綜合征鏈霉素耳聾四環(huán)素牙齒發(fā)育異常懲罰-耐藥的日益嚴(yán)重耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRSP）耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）及MRCNS超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBL）耐萬(wàn)古霉素的腸球菌（VRE）耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌VR-MRSA第五張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月目錄Contents第三章常用抗菌藥物的特征與應(yīng)用注意事項(xiàng)第二章靜脈給藥的注意事項(xiàng)第一章抗菌藥物基礎(chǔ)知識(shí)第六張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于202

3、2年6月目錄Contents第三章常用抗菌藥物的特征與應(yīng)用注意事項(xiàng)第二章靜脈給藥的注意事項(xiàng)第一章抗菌藥物基礎(chǔ)知識(shí)第七張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥物定義抗菌藥物：抑制或殺滅細(xì)菌，用于預(yù)防和治療細(xì)菌性感染的藥物，包括合成抗菌藥物和抗生素?？股兀菏俏⑸?細(xì)菌、真菌、放線菌)的代謝產(chǎn)物?？咕V：抗菌藥物的抗菌范圍，包括窄譜和廣譜抗菌藥物。抑菌藥：僅能抑制細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，而無(wú)殺滅作用的藥物。殺菌藥：既能抑制細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，且又有殺滅作用的藥物。第八張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥物的分類-按化學(xué)結(jié)構(gòu)按化學(xué)結(jié)構(gòu)b-內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、碳青霉烯類、單

4、環(huán)類）氨基糖苷類：阿米卡星、慶大霉素大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素、克拉霉素喹諾酮類：氧氟沙星、左氧氟沙星、諾氟沙星四環(huán)素類：多西環(huán)素、替加環(huán)素林可酰胺類：克林霉素、林可霉素糖肽類：萬(wàn)古霉素噁唑烷酮類：利奈唑胺硝基咪唑類：甲硝唑、奧硝唑、替硝唑第九張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥物的分類-按化學(xué)結(jié)構(gòu)抗真菌藥物吡咯類（三唑類、咪唑類）烯丙胺類（特比萘芬）多烯類（兩性霉素B）棘白菌素類（卡泊芬凈）第十張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥物的分類-按化學(xué)結(jié)構(gòu)青霉素、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林青霉素類頭孢菌素類非典型內(nèi)酰胺類一代頭孢：頭孢唑林、頭孢硫脒二代頭孢：頭孢替安、頭孢呋辛三

5、代頭孢：頭孢哌酮、頭孢曲松四代頭孢：頭孢吡肟頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑單環(huán)類：氨曲南碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南內(nèi)酰胺類五代頭孢：頭孢吡普、頭孢洛林第十一張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥物的分類殺菌劑、繁殖期殺菌劑：青霉素、頭孢等-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、萬(wàn)古霉素等；、靜止期殺菌劑：如氨基糖苷、磷霉素類。抑菌劑、速效抑菌劑：大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素類、林可霉素等；、慢效抑菌劑: 如磺胺類。按抗菌譜窄譜 異煙肼、夫西地酸、氨曲南廣譜 四環(huán)素、氟喹諾酮、碳青霉烯類、兩性霉素B第十二張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥物的分類 1+12 協(xié)同 1+12 累加 1+11

6、 無(wú)關(guān) 1+11 拮抗 協(xié)同 累加或協(xié)同 累加 可能拮抗、慢效抑菌劑: 如磺胺類。、繁殖期殺菌劑：青霉素、頭孢等-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、萬(wàn)古霉素等；、靜止期殺菌劑：如氨基糖苷、磷霉素類；、速效抑菌劑：大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素類、林可霉素等；第十三張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物相互拮抗藥理效應(yīng)拮抗案例 1：肺部感染 處方 N.S250 ml+克林霉素 0.6g，ivgtt，q12h （先用） N.S100 ml+氨曲南 2.0 g， ivgtt， q12h （后用）分析：氨曲南為繁殖期殺菌劑，克林霉素為速效抑 菌劑。先用抑菌劑，使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)， 使繁殖期殺菌劑不能發(fā)揮作用而

7、降低療效。 用藥先后順序不對(duì)，對(duì)繁殖期殺菌劑有干擾 作用，先靜脈滴注氨曲南1小時(shí)后再靜脈滴注 克林霉素。第十四張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月目錄Contents第三章常用抗菌藥物的特征與應(yīng)用注意事項(xiàng)第二章靜脈給藥的注意事項(xiàng)第一章抗菌藥物基礎(chǔ)知識(shí)第十五張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二章靜脈給藥的注意事項(xiàng)1234皮試相關(guān)知識(shí)點(diǎn)溶媒的選擇輸液速度及要求給藥次數(shù)第十六張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二章靜脈給藥的注意事項(xiàng)1234皮試相關(guān)知識(shí)點(diǎn)溶媒的選擇輸液速度及要求給藥次數(shù)第十七張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1皮試的定義皮試是皮膚（或皮內(nèi)）敏感試驗(yàn)的簡(jiǎn)

8、稱。某些藥物在臨床使用過(guò)程中容易發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，如青霉素、鏈霉素、細(xì)胞色素C等，為了防止過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，特別是嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，規(guī)定一些容易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物在使用前需要做皮膚敏感試驗(yàn)，這些需要做皮試的藥物被稱為皮試藥物. 第十八張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1變態(tài)反應(yīng) 發(fā)病機(jī)制：為外來(lái)的抗原性物質(zhì)與體內(nèi)抗體間發(fā)生的一種非正常的免疫反應(yīng)。此類反應(yīng)藥理學(xué)上難以預(yù)測(cè)，與劑量無(wú)關(guān)，減少劑量后癥狀不會(huì)改善，必須停藥。 臨床表現(xiàn)：皮疹、過(guò)敏性休克，藥物熱，血管神經(jīng)性水腫，嗜酸性粒細(xì)胞增多癥，溶血性貧血，再生障礙性貧血，接觸性皮炎等。第十九張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1皮膚過(guò)敏試

9、驗(yàn)的意義2005年版中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知規(guī)定：為保證青霉素的用藥安全，使用青霉素前必須進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，皮試陰性者方可使用。而對(duì)頭孢菌素和其他一內(nèi)酰胺類抗生素則無(wú)相關(guān)規(guī)定。在國(guó)外，目前美國(guó)和大部分歐洲國(guó)家不進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，原因是國(guó)外對(duì)頭孢菌素的高聚化合物含量進(jìn)行了控制，其過(guò)敏的發(fā)生率減少，而且國(guó)外專家普遍認(rèn)為“使用抗生素前進(jìn)行皮試缺乏有用性及實(shí)用性 ”第二十張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1為什么青霉素需要/可以做皮試?1、青霉素過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率較高，為1%-10%；2、過(guò)敏反應(yīng)的抗原主要決定簇-青霉噻唑決定簇與次要決定簇-青霉烯 酸決定簇非常明確；3、皮試符合率可達(dá)70%

10、; 4、皮試液的濃度與皮試方法均已定型；5、80%-90%青霉素過(guò)敏史者，再次皮試可為陰性,因IgE可逐漸消失。第二十一張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1為什么頭孢菌素類不需做皮試?1、頭孢菌素類過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率較低,為0.00010.1%；2、過(guò)敏反應(yīng)的半抗原主要決定簇與次要決定簇不明確；3、皮試準(zhǔn)確率僅達(dá)90%。延長(zhǎng)藥物輸注時(shí)間時(shí)，需考慮其穩(wěn)定性noTe第三十九張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常用抗菌藥物溶媒的選擇和穩(wěn)定性抗菌藥物最佳PH最佳溶媒穩(wěn)定時(shí)間（ h）青霉素67 NS，H200.51 氧哌嗪青霉素45 5%GS0.52 頭孢唑啉4.56 NS0.52頭孢噻肟鈉4

11、.57 NS，H2O0.51 頭孢哌酮35.5 NS，5%GS，RL0.52頭孢他啶3.55.5 NS，5%GS12 頭孢哌酮舒巴坦鈉3.55.5 NS，5%GS0.51 頭孢曲松鈉4.56.5 5%GS，NS0.51 美羅培南4.56.5 NS，GS，GNS0.56 卡那霉素4.56.5 GS， NS16 丁胺卡那霉素4.56.5 GS，NS1 妥布霉素4.56 GS，NS，GNS，RS，RL16 慶大霉素46 NS，5%GS，GNS1第四十張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常用抗菌藥物溶媒的選擇和穩(wěn)定性抗菌藥物 最佳 PH最佳溶媒穩(wěn)定時(shí)間（ h） 克林霉素35 GS， GNS，NS

12、，RL ，RS12 林可霉素4.56.55 GS，NS0.75 左氧氟沙星4.05 GS， GNS， NS11.5 四環(huán)素35 NS，GS，GNS16 阿奇霉素4.56.5 NS，5%GS13 乳酸紅霉素68 5%GS ，NS1 氟康唑4.8 NS，20%GS，GNS，RS1 氯霉素5.57 NS，5%GS1注：選用溶媒排列順序是按首選、次選順序排列。H2O：滅菌注射用水；NS：生理鹽水注射液；GS：葡萄糖注射液；GNS：葡萄糖氯化鈉注射液；RL：乳酸鈉林格注射液；RS：復(fù)方氯化鈉注射液。 在特定溶液中穩(wěn)定，或需調(diào)溶媒的pH值后再稀釋。 先用注射用水溶解后再用溶媒稀釋。第四十一張，PPT共五十

13、八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月亞胺培南西司他丁輸液注意事項(xiàng)亞胺培南對(duì)致病菌的殺菌活性呈時(shí)間依賴性，TMIC是評(píng)估此類藥物PK/PD的重要參數(shù)動(dòng)物研究顯示，當(dāng)碳青霉烯類藥物TMIC達(dá)給藥間隔的40%時(shí)，具有較好的殺菌活性另一項(xiàng)對(duì)重癥感染患者的研究顯示，當(dāng)血藥濃度達(dá)4MIC時(shí)，具有最佳殺菌活性第四十二張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月亞胺培南西司他丁輸液注意事項(xiàng)隨著MIC的增加，%T4MIC呈下降趨勢(shì)，當(dāng)MIC=3mg/L時(shí)，亞胺培南1g 2h輸注T4MIC的時(shí)間仍高于給藥間期的40%T4MICMIC 亞胺培南1g 2h輸注 q6h， T4MIC的時(shí)間均給藥間期的40%020406080100

14、1mg/L2mg/L3mg/L0.5g 0.5h輸注0.5g 2h輸注1g 2h輸注第四十三張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月亞胺培南西司他丁輸液注意事項(xiàng)與0.5h輸注相比，亞胺培南2h輸注TMIC的時(shí)間更長(zhǎng)對(duì)MIC較高的致病菌（如MIC=3mg/L時(shí)），亞胺培南1g 2h輸注T4MIC的時(shí)間仍高于給藥間期的40%研究表明，對(duì)于MIC=3mg/L的病原體感染，可采用亞胺培南1g 2h輸注 q6h治療.第四十四張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 分類 品名 滴速氨基糖苷類硫酸奈替米星每次滴注時(shí)間為1.5-2h大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素 滴注時(shí)間不少于60min萬(wàn)古霉素類鹽酸萬(wàn)古霉素給藥速

15、度不高于10mg/min鹽酸去甲萬(wàn)古霉素 每0.4-0.8g滴注時(shí)間大于1h林可霉素類 林可霉素 每0.6-1g藥物滴注時(shí)間不少于1h喹諾酮類 左氧氟沙星注射液每滴注時(shí)間至少1h氟羅沙星注射液每滴注的時(shí)間至少為45-60min莫西沙星注射液 滴注時(shí)間為90min加替沙星注射液 嚴(yán)禁快速滴注，滴注時(shí)間不應(yīng)少于60min環(huán)丙沙星注射液 每滴注時(shí)間至少在30min以上靜脈滴注時(shí)應(yīng)減慢滴速的藥物第四十五張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 分類 品名 滴速硝基咪唑類甲硝唑滴注速度宜慢，一次滴注時(shí)間應(yīng)超過(guò)1h替硝唑濃度為2mg/ml時(shí)，每次滴注時(shí)間不少于1h，濃度大于2mg/ml時(shí)，滴注速度宜再降

16、低1.2倍。奧硝唑濃度為2.5-5mg/ml,滴注時(shí)間不應(yīng)少于30min氟康唑濃度2mg/ml,滴速不宜超過(guò)10ml/min伊曲康唑靜脈滴注每次1h伏立康唑速度最快不超過(guò)3mg/(kg.h)稀釋后每瓶滴注時(shí)間須在1h以上。抗真菌藥兩性霉素B宜緩慢避光滴注，每劑滴注時(shí)間至少6h. 30 滴/分鐘 CMIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、惡唑烷酮類時(shí)間依賴型（長(zhǎng)PAE）AUC24/MIC鏈陽(yáng)霉素、四環(huán)素、萬(wàn)古霉素、替考拉林、氟康唑、阿奇霉素濃度依賴型AUC24/MIC or Cmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯、甲硝唑、兩性霉素B抗菌藥物的PK/PD分類第

17、四十八張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月時(shí)間依賴性抗菌藥物0102碳青霉烯類抗菌藥物：如亞胺培南、美洛培南等時(shí)間依賴性抗菌藥物，具有較長(zhǎng)的PAE，因此臨床應(yīng)用該類藥物時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng)藥物給藥間隔，采取每日2-3次的給藥方案。-內(nèi)酰胺類抗菌藥物如青霉素類、頭孢菌素類為時(shí)間依賴性抗菌藥物，一般推薦每日多次給藥。0102大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，但有較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)。如阿奇霉素可一日一次給藥。03第四十九張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4時(shí)間依賴性藥物，延長(zhǎng)TMIC的時(shí)間可達(dá)到最佳療效治療細(xì)菌感染時(shí)，除根據(jù)患者感染部位、感染嚴(yán)重程度和病原菌選用抗菌藥物外，應(yīng)參考藥物重

18、要的PK/PD參數(shù)制定給藥方案研究顯示，當(dāng)內(nèi)酰胺類藥物TMIC的時(shí)間達(dá)給藥間期的40%-50%時(shí)，預(yù)期可達(dá)85%以上的臨床療效。當(dāng)TMIC的時(shí)間達(dá)給藥間期的60%-70%時(shí)，則預(yù)期可獲得最佳細(xì)菌學(xué)療效。延長(zhǎng)TMIC的時(shí)間可達(dá)到最佳療效時(shí)間依賴性藥物汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版：73-75第五十張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月01氨基糖苷類屬于濃度依賴性抗菌藥物，單次給藥可以獲得較多次給藥更高抗菌活性和臨床療效。02氟喹諾酮類屬于濃度依賴性抗菌藥物，且具有較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)。多數(shù)為日劑量1-2次給藥。濃度依賴性抗菌藥第五十一張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于20

19、22年6月目錄Contents第三章常用抗菌藥物的特征與應(yīng)用注意事項(xiàng)第二章靜脈給藥的注意事項(xiàng)第一章抗菌藥物基礎(chǔ)知識(shí)第五十二張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月雙硫侖樣反應(yīng)雙硫侖樣反應(yīng):是指機(jī)體在接觸雙硫侖后飲酒出現(xiàn)的一系列醉酒癥狀，其臨床表現(xiàn)輕者可產(chǎn)生面部潮紅、頭痛、腹痛、惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)速和低血壓等，重者可導(dǎo)致呼吸抑制、心肌梗死、急性心力衰竭及死亡。雙硫侖:可抑制體內(nèi)乙醛脫氫酶，使乙醇在體內(nèi)氧化為乙醛后，不能再繼續(xù)分解氧化，導(dǎo)致乙醛蓄積中毒。目前，有研究認(rèn)為，發(fā)生此反應(yīng)與藥物中含有的甲硫四氮唑側(cè)鏈有關(guān)，易發(fā)生戒酒硫樣反應(yīng)的藥物包括：頭孢菌素類:頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢；硝基咪唑類:甲硝唑、替硝唑、奧硝唑；其他抗菌藥:呋喃唑酮、氯霉素、酮康唑、灰黃霉素等。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)提醒患者，使用以上藥物期間及給藥后至少1周避免飲酒 及使用含有乙醇的制品。第五十三張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月光敏反應(yīng) 表現(xiàn)：用氟喹諾酮類藥物同時(shí)受陽(yáng)光照射可出現(xiàn)皮炎，白色人種較多發(fā)