圍術(shù)期鎮(zhèn)痛挑戰(zhàn)與思考麻醉科課件

1、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛：挑戰(zhàn)與思考星動(dòng)中國(guó)特耐上市會(huì)大會(huì)主席 骨科學(xué)會(huì)主任委員 張鐵良教授特邀講者 醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 藥劑科 李正翔教授 醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 麻醉科 于永浩教授 中華骨科雜志主編 胡永成教授對(duì)術(shù)后疼痛的重新認(rèn)識(shí)Pain can kill in the sense that it delays healing and contribute to complications that can be life-threatening. Unrelieved postoperative pain in itself must now be viewed and treated as a serious

2、complication of surgery, not as an acceptable consequence. 1995，IASP美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)(APS)主席聲明:“If pain were assessed with the same zeal as other vital signs are, it would have a much better chance of being treated properly.”1疼痛：第五大生命體征脈搏 血壓體溫呼吸疼痛:第五大生命體征1*1American Pain Society Web site.*Trademarks are the pr

3、operty of their respective owners.1Apfelbaum JL et al. Anesth Analg. 2003;97:534-540. 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛不足普遍存在術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量降低術(shù)后活動(dòng)度1延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間肌肉萎縮肺炎延長(zhǎng)住院時(shí)間1,2增加醫(yī)療費(fèi)用1,2占用更多醫(yī)療資源影響患者心理健康1降低患者滿意度11Cousins et al. Textbook of Pain. 1999:447-491.2Zimberg SE. Manag Care Q. 2003;11:34-36. 1Beauregard L et al. Can J Anaesth.19

4、98;45:304-311. 術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量從急性到慢性手術(shù)后疼痛手 術(shù)發(fā)生率（）參考文獻(xiàn)乳腺25-56Wallace et al. 1996:66-195 Pain腹肌溝疝19Callesen et al. 1999:188-355 JACS腹肌溝疝（補(bǔ)片）43Nienhuij et al. 2005.92:33 Brit.J.Surgery體外循環(huán)手術(shù)56Eisenberg et al .2001.92:11 Pain44Bar-El et al. 2005.1062:27 Euro.J.Cardio Thoracic Surgery骨盆創(chuàng)傷48Meyhoft et al.2

5、006.22:167 Clinical J.of pain髖關(guān)節(jié)成形28Nikolajsen et al.2006.50:495 Acta Anaesthesiologic Scandinarica急性疼痛治療不充分可能轉(zhuǎn)變成慢性疼痛從急性到慢性手術(shù)后疼痛Perkins和Kehlet研究表明，術(shù)后慢性痛形成的手術(shù)前因素包括：中到重度痛長(zhǎng)于1個(gè)月、精神易激，多次手術(shù)、術(shù)中和術(shù)后因素包括：損傷神經(jīng)、中到重度痛、放療、化療、精神抑郁，其中最突出的因素是術(shù)后痛控制不佳。周圍傷害感受器敏化并進(jìn)一步導(dǎo)致脊髓背根敏化是慢性神經(jīng)病理性疼痛的主要機(jī)制。急性疼痛治療不充分可能轉(zhuǎn)變成慢性疼痛內(nèi) 容 術(shù)后疼痛與危害

6、常用圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物作用特點(diǎn) 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念 帕瑞昔布中國(guó)注冊(cè)研究介紹臨床常用鎮(zhèn)痛藥物 阿片/弱阿片類藥物 NSAIDs類藥物選擇性COX-2抑制劑非選擇性NSAIDs局麻藥輔助藥物阿片類藥物作用特點(diǎn)與阿片受體結(jié)合，阻斷疼痛沖動(dòng)傳導(dǎo)1有效抑制重度疼痛1不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)1無封頂效應(yīng)2阿片類相關(guān)不良反應(yīng)嚴(yán)重2,3容易形成耐受性及成癮性3無抗炎作用不能抑制超敏，只能暫時(shí)阻斷疼痛，無法抑制術(shù)后疼痛根源1Moreland LW et al. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:153-191.2Atcheson R et al. Management of Acute an

7、d Chronic Pain. 1998:23-50.3Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295. 作用機(jī)制 臨床優(yōu)勢(shì)主要限制大手術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛引發(fā)：惡心，嘔吐，鎮(zhèn)靜，皮疹及尿儲(chǔ)留I.M OpioidI.V PCA Opioid010203017%18.8%405032%Incidence (%)53.7%14.3%56.5%惡心鎮(zhèn)靜Epidural Opioid21.9%16.2%20.7%嘔吐3.4%16.1%14.8%皮疹尿潴留 13.4%15.2%Br J Anaesth. 2005 Nov;95(5):584-91. 阿片類

8、藥物相關(guān)不良反應(yīng)阿片類藥物不良反應(yīng)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間Adapted from Wheeler M et al. The Journal of Pain. 2002;3:160. Urinary RetentionGI Side Effectsfentanylhydromorphonemeperidinemorphinesufentanilbuprenephrine11%12%4%32%24%13%051015202530354045505531.6%37.3%22.3%14.2%37.7%52.2%Patients (%)阿片類導(dǎo)致尿潴留和惡心嘔吐發(fā)生率(Pooled results from

9、studies and case reports from 1990 to 2000)副作用便秘最常見；惡心、嘔吐30%；尿潴留 5-30%1眩暈6%；鎮(zhèn)靜與感覺異常1瘙癢、皮疹呼吸抑制。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡1 多數(shù)阿片類藥物只能暫時(shí)緩解疼痛癥狀，且鎮(zhèn)痛療效維持時(shí)間較短，患者不斷感覺到疼痛，不斷追加阿片類藥物，進(jìn)一步加重臨床副作用1特殊問題長(zhǎng)期應(yīng)用可使機(jī)體產(chǎn)生耐受性和成癮性1突然中斷使用可出現(xiàn)戒斷癥狀1 1 .麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn).2 .楊世杰. 藥理學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2001.阿片類藥物帶來的臨床問題?痛覺超敏是患者持續(xù)感到疼痛的原因神經(jīng)元細(xì)胞

10、膜活性增加前列腺素E鈉離子通道+神經(jīng)元疼痛閾值降低組織損傷P前列腺素E受體COX-2在中樞和外周 表達(dá)增加Woolf CJ et al.Seicence,2000；288:1765-8.正常疼痛感受曲線疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng) 傷害刺激強(qiáng)度異常痛敏刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng)刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度正常疼痛反應(yīng)痛覺過敏0.99.21、 Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5.2 、Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.疼 痛 強(qiáng) 度1068420痛覺超敏使患者對(duì)疼痛

11、的敏感性增強(qiáng)抑制超敏，完善鎮(zhèn)痛阿片類藥物只能緩解表面癥狀抑制超敏，才能完善鎮(zhèn)痛！NSAIDs類藥物作用機(jī)制Adapted from Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(Suppl 49):7. 花生四烯酸COX-1(基礎(chǔ)酶)COX-2(誘導(dǎo)酶)胃腸道腎臟血小板炎癥部位巨噬細(xì)胞滑液纖維細(xì)胞X選擇性COX-2抑制劑()傳統(tǒng)NSAIDs前列腺素前列腺素非選擇性NSAIDs作用特點(diǎn)同時(shí)抑制COX-1和COX-2，從而抑制前列腺素表達(dá)1具有抗炎作用1無阿片類相關(guān)不良反應(yīng)1降低運(yùn)動(dòng)性疼痛2多模式鎮(zhèn)痛1胃腸道不良反應(yīng)，尤其對(duì)于會(huì)發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的術(shù)后患者更加危險(xiǎn)1影

12、響血小板功能，增加圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)1封頂效應(yīng)3腎臟功能衰竭患者慎用1Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.2Grass JA, Sakima NT, Valley M, et al. Assessment of ketorolac as an adjuvant to fentanyl patient-controlled epidural analgesia after radical retropubic prostatectomy. Anesthesiology. 1993;78:642-648.3Atcheson R et a

13、l. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.作用機(jī)制 臨床優(yōu)勢(shì)主要限制NSAID相關(guān)胃腸道不良反應(yīng)顯著增加醫(yī)療花費(fèi)用于治療注射用非選擇性NSAIDs所引發(fā)的胃腸道事件的花費(fèi)平均為0.91歐元/患者日1Sturkenboom MCJM et al. Arthritis Rheum. 2002;47:132-140. 非選擇性NSAIDs顯著增加出血時(shí)間降低血小板聚集能力2延長(zhǎng)出血時(shí)間2對(duì)于手術(shù)患者可能會(huì)引發(fā)嚴(yán)重后果2 1Data on file. Integrated Summary of Safety Information. Aug

14、ust 26, 2000. Pfizer Inc., New York, NY.2Noveck RJ et al. Clin Drug Invest. 2001;21:465-476. 通過特異性抑制COX-2從而抑制前列腺素的表達(dá)1抗炎作用，有效抑制運(yùn)動(dòng)性疼痛2不影響血小板功能3無阿片類相關(guān)不良反應(yīng)2更好的胃腸道安全性1多模式鎮(zhèn)痛2封頂效應(yīng)5腎臟功能衰竭患者慎用5 1Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(suppl 49):6-8. 2Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.3Noveck

15、 RJ et al. Clin Drug Invest. 2001;21:465-476.4FDA Web site.5Atcheson R, Rowbotham DJ. Pharmacology of acute and chronic pain. In: Rawal N, ed. Management of Acute and Chronic Pain. London, England: BMJ Books; 1998:23-50. 選擇性COX-2抑制劑作用特點(diǎn)作用機(jī)制 臨床優(yōu)勢(shì)主要限制 選擇性COX-2抑制劑術(shù)后鎮(zhèn)痛機(jī)制外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛選擇性COX-2 抑制劑抑制COX-2

16、過量表達(dá)降低術(shù)后痛覺超敏傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷1 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.選擇性COX-2 抑制劑抑制外周炎癥抑制痛覺超敏，更完善解除圍術(shù)期疼痛正常疼痛感受曲線1、 Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5.2、 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.刺激強(qiáng)度異常痛敏疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng)刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng)刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度正常疼痛反應(yīng)痛覺過敏COX-2抑

17、制劑疼痛反應(yīng)部分脫敏9.20.95.51086420疼 痛 強(qiáng) 度特耐：有效抑制中樞痛覺過敏腦脊液 PGE2 (pg/ml)Time from start of surgery (min)Rueben S. et al, Anesthesiology 2006injection酮硌酸帕瑞昔布（特耐）安慰劑Vascular surgery內(nèi) 容 術(shù)后疼痛與危害 常用圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物作用特點(diǎn) 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念 帕瑞昔布中國(guó)注冊(cè)研究介紹圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念2008年1月發(fā)表在中華骨科雜志的骨科常見疼痛處理專家建議中明確指出： 如在疼痛初始階段未有效控制，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，急性疼痛可能發(fā)展為

18、難以控制的慢性疼痛影響患者軀體和社會(huì)功能延長(zhǎng)住院時(shí)間增加醫(yī)療費(fèi)用影響患者正常生活和社交活動(dòng)并推薦術(shù)后鎮(zhèn)痛原則為： 盡早治療疼痛 提倡多模式鎮(zhèn)痛 注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì) 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的新理念圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛手術(shù)后鎮(zhèn)痛 圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的是緩解手術(shù)造成的疼痛及其帶來的不良反應(yīng)，實(shí)質(zhì)是防止外周及中樞敏化的發(fā)生。 預(yù)防性鎮(zhèn)痛（Preventive Analgesia） 采用持續(xù)的、多模式的、阻止痛敏感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛，以求取得完全的、長(zhǎng)時(shí)間的、覆蓋整個(gè)圍手術(shù)期的有效鎮(zhèn)痛手段。多模式鎮(zhèn)痛(multimodal analgesia) 能減弱中樞神經(jīng)系

19、統(tǒng)疼痛信號(hào)的阿片類藥和區(qū)域阻滯 主要作用于外周以抑制疼痛信號(hào)的觸發(fā)為目的非甾體類抗炎藥 (NSAIDs)，同時(shí)可以有效抑制外周和中樞的痛覺敏化 聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，或不同的鎮(zhèn)痛措施，通過多種機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，而使藥物副作用減少到最低。內(nèi) 容 術(shù)后疼痛與危害 常用圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物作用特點(diǎn) 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念 帕瑞昔布中國(guó)注冊(cè)研究介紹特耐TM（帕瑞昔布）全球第一種注射用COX-2抑制劑即將上市特耐TM簡(jiǎn)要信息適用于手術(shù)后疼痛的短期治療。規(guī)格： (1)20mg; (2)40mg 推薦劑量 ：40mgIV或IM，q12h日最大劑量：80mg特耐TM產(chǎn)品說明書。契合鎮(zhèn)痛新模

20、式，推動(dòng)鎮(zhèn)痛新理念強(qiáng)效鎮(zhèn)痛1：40mgIV優(yōu)于嗎啡4mgIV 40mgIM優(yōu)于嗎啡6mgIM;與嗎啡12mgIM相當(dāng)快速起效2：靜注7分鐘起效持久有效2：療效維持12小時(shí)特耐抑制術(shù)后痛覺超敏，完善鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物用量及其不良反應(yīng)3卓越的臨床安全性1、 Rasmussen GL, et al.Am J Orthop. 2002 Jun;31(6):336-432、特耐TM產(chǎn)品說明書.3、T. J. GAN, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: 1194-1207.術(shù)后鎮(zhèn)痛中帕瑞昔布鈉對(duì)嗎啡用量節(jié)儉作用和安全性前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲、

21、安慰劑對(duì)照、平行分組研究吳新民 岳 云 張利萍 王俊科 艾登科 于布為 薛張綱 黃文起中華麻醉學(xué)雜志 2007(27)1:7-10研究中心北京大學(xué)第一醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院北京大學(xué)第三醫(yī)院中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院青島市立醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院瑞金醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院入選標(biāo)準(zhǔn)1864歲，ASA或級(jí)擇期硬膜外腔阻滯下骨科手術(shù)患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前交叉韌帶修補(bǔ)的膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)擇期硬膜外腔阻滯下婦科手術(shù)患者經(jīng)腹縱切口的子宮切除或子宮次切除術(shù)除外子宮周圍組織擴(kuò)大切除術(shù)同意參加本研究并簽署知情同意書的患者給藥方案手術(shù)結(jié)束前30min硬膜外腔停止給予任何藥物手術(shù)手術(shù)結(jié)

22、束時(shí)首劑帕瑞昔布鈉40mgIV同時(shí)進(jìn)行患者自控鎮(zhèn)痛(PCIA)+結(jié)束手術(shù)結(jié)束時(shí)首劑生理鹽水2mLIV首劑藥物后12h,靜脈注射第二劑研究藥物2h4h6h12h24h術(shù)后嗎啡用量術(shù)后PCA總次數(shù)術(shù)后PCA有效次數(shù)術(shù)后疼痛強(qiáng)度(VAS)評(píng)分觀察項(xiàng)目 帕瑞昔布鈉對(duì)術(shù)后嗎啡節(jié)儉作用的有效性帕瑞昔布鈉的安全性給藥前和完成研究后的化驗(yàn)結(jié)果給藥前和完成研究時(shí)臥位的生命體征給藥后出現(xiàn)的任何有關(guān)的不良反應(yīng)患者一般資料的比較項(xiàng)目帕瑞昔布鈉組安慰劑組完成病例數(shù)114109年齡(歲)46114612體重(kg)66106611身高(cm)16471637骨科手術(shù)例，(%)58(50.9)56(51.4)婦科手術(shù)例，(%)56(49.1)53(48.6)兩組一般資料差